Queratoplastia Pediátrica

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Sesión sobre el trasplante corneal en niños

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FINALIDADES DE LA QUERATOPLASTIA:

- Óptica: eje visual transparente.

- Terapéutica: eliminar patología corneal.

- Tectónica: perforación o adelgazamiento.

- Cosmética.

CONSIDERACIONES DE LA QUERATOPLASTIA PEDIÁTRICA:

- Falta de colaboración.(Imp. Parental)

- Ambliopía.

- Dificultad técnica:

-> Asocia otros procedimientos.

-> Córnea receptora muy elástica.

- Más endoftalmitis.

- Menor supervivencia: Sin signos de rechazo endotelial.

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INDICACIÓN ÓPTICA:

1.LATERALIDAD:

- Bilaterales:

* Tratamiento precoz.

* Simultáneo o no:

2 córneas

Tiempo anestesia prolongado

Riesgo de complicaciones

- Unilateral:

* AV < 1/10.

2. SEVERIDAD: < 1/10. (LC o iridectomías ópticas).

3. ETIOLOGÍA en NIÑOS:

FINALIDADES DE LA QUERATOPLASTIA:

- Óptica.

- Terapéutica.

- Tectónica.

- Cosmética.

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3. ETIOLOGÍA EN NIÑOS:

1. OPACIDADES CONGÉNITAS:

- Anomalía de Peters.

- Esclerocórneas.

- > 4 meses: Ambliopía deprivacional.

2. OPACIDAD POSTRAUMÁTICA:

- Cirugía compleja de reconstrucción.

- Causticación: mal pronóstico.

3. OPACIDAD ADQURIDA NO TRAUMATICA:

- Queratopatía postherpérica.

- Queratocono.

Peor Px

Mejor Px

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ANTES DE OPERAR:

1.ANOMALIAS DE IRIS:

- El iris protege de la trepanación.

- Sinequias iridocorneales: Glaucoma postQx.

Supervivencia.

2. PIO:

- Por si hay que combinar: Qplastia + Qx filtrante.

- Glaucoma Congénito 1rio: Mal Px.

- Medida: Tonómetro de Perkins (>25mmHg).

Tono-PenXL ( Córnea irregular).

3. CRISTALINO:

- Principal Problema: Cálculo de LIO:

-> Queratometría del ojo adelfo si es unilateral.

-> Fórmula SRK II: reducción según la edad.

- Evitar el implante en alteraciones congénitas.

4. RETINA Y VITREO:

- Oftalmoscopia.

- Ecografia.

- PEV.

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¿ TIPO DE DONANTE? 3 y 30 años.

¿ CÚANDO OPERAR? Congénitas < 2 meses.

¿ PREPARACIÓN?

PUPILA: FACO o VITRE: Ciclo 0.5%(<1año) + Fenilefrina 2.5%

QPLASTIA: Pilocarpina 2%. (No si es afáquico).

HIPOTENSIÓN OCULAR: Para evitar colapso durante la cirugía.

ANILLOS DE SOPORTE ESCLERAL.

HIPERVENTILACIÓN+ANTI-TRENDELEMBUG.

HIPOTENSORES OSMÓTICOS: Manitol 1gr/Kg 1/2 -1 h antes.

COMPRESIÓN CON BALON DE HONAN.

PROFILAXIS ENDOFTALMITIS:

POVIDONA YODADA 5%.

Calentar la córnea a Tª ambiente 1 hora antes.

Queratitis Bacteriana activa: CT tópico 24 horas antes.

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¿QUÉ INTRUMENTAL?

ANILLOS DE SOPORTE ESCLERAL: De diámetro pequeño (12mm)

TREPANOS:

- Respetar 1.5-2mm de Córnea receptora-> Trépano de (6mm).

- Trépanos de Vacío: Minimiza el efecto de la hiper o hipotensión ocular.

¿QUÉ DIÁMETRO DE BOTÓN DONANTE?

IDEAL: botón donante 1mm > trepanación receptora.

VENTAJAS:

- Suple una trepanación más grande de lo previsto.

- Aposición de bordes más fácil.

- Sinequias anteriores:Gl. PostQx Fracasos.

- Induce Miopía: Bueno en Afáquicos, Malo en Queratoconos.

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TÉCNICA:

1. Suturar anillo de soporte escleral: limbo-musculos que rote y no comprima.

2. Procedimientos previos si es Qx Combinada.

- Perforado: Estabilizar córnea con Cianoacrilato (2mm)

- Qx Filtrante: Peritomía + Suturar Válvula+ Colgajo escleral.

3. Medir la córnea: Determinar el diámetro.

4. Trepanar donante: Comprobar estado de la córnea donante.

5. Trepanar receptor: Centrado interno, fijar y trepanar.

6. Procedimientos asociados (“a cielo abierto”)

- Cirugía de catarata: < 4años vitrectomía retrocapsular.

- Qx Filtrante: Introducir tubo 2-3 mm con bisel hacia endotelio.

- Iris: Iridectomía periférica a todos (Por la inflamación postoperatoria violenta).

Seccionar sinequias de iris a córnea en la A.Peters.

Recosntrucción del iris y liberar sinequias.

- Vitrectomía vpp con queratoprótesis temporal

7. Suturar: XII, VI, III y IX. Y luego en meridianos hasta 16 o 24 (ptos sueltos 2:1)

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POSTOPERATORIO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ABsistémico: Amox-Clav 15mg/Kg cada 8 h 2 días.

ABtópico: Fluoroquinolona cada 4-6 h o reforzados cada 1-2 h.

CT tópica: 1-2h durante día y pomada por la noche->1 semana.

4h -> 2ª semana.

Reducir una instilación por semana.

Dejar una instilación: meses/ vacunas/indefinida en afáquicos.

CT sist.: Inflamación incontrolable o Rechazo.

Cicloplejia: <1 año ciclo 0.5% 6-8h (no atropina).

>1 año ciclo 1% 6-8h o atropina 0.5% 12h.

Atropina no en queratocono: Pupila dilatada y fija por atrofia isquemica del esfinter.

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POSTOPERATORIO: TRATAMIENTO OFTALMOLÓGICO

REVISIONES: 1ª semana: días 1, 2, 4 y 7.

1er mes: semanalmente.

1er año: mensuales.

2do años: 2-3 meses.

RETIRADA SUTURAS:

<1 año: semana 4-6

1-2 años: semana 6 y 8

2-3 años: semana 8 y 10

4-6 años: 3º-4º mes.

> 7 años: >6º mes.

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85% de rechazos en primer año

Cicatrización rápida:- Más pequeños.- Más vascularización

Sutura suelta ¡¡quitarla lo antes posible!!

-Erosiones-Frotamientos.-Vascularización-Moco-Papilas

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POSTOPERATORIO: TRATAMIENTO OFTALMOLÓGICO

REFRACCIÓN Y QUERATOMETRÍAS: Frecuentes:

- Viligar el astigmatismo y planificar la retirada de suturas.

- Refracción definitiva al quitar el último punto.

OCLUSIONES: Fundamental en las QPP unilaterales y siempre que se sospeche AMBLIOPÍA de algún ojo en las bilaterales.

Sino mejora buscar:

- Opacidades corneales significativas.

- Astigmatismo irregular.

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POSTOPERATORIO: COMPLICACIONES.

DEHISCENCIA DE LA HERIDA: Por manipulación y fricción del niño.

- Queratopatía filamentosa.

- Defecto epitelial.

- Sutura suelta.

DEFECTOS EPITELIALES POR HERPES:

INFLAMACIÓN POSTQUIRÚRGICA PROLONGADA: más frec. en niños.

ENDOFTALMITIS: 2% (Muy superior a la del adulto).

RECHAZO: 25% de casos el primer año.- Perdida de transparencia y edema sin signos típicos.- Sólo 10% son reversibles.

GLAUCOMA: 30% de casos.- Por disgenesias previas (Frec en la Anomalía de Peters).- Sinequias anteriores periféricas.

GAFAS PROTECTORAS

ACICLOVIR SISTÉMICO

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RESULTADOS:

SUPERVIVENCIA DEL INJERTO:

CONGÉNITOS: 55% a los 5 años.

ADQUIRIDAS: 75% a los 5 años.

AGUDEZA VISUAL:

AV media: “contar dedos”.

AV adquiridos: 0.1

AV congénitos: percepción de luz