RADIOGRAFIA DE TÒRAX DE TÒRAX

Radiología � Ciencia que estudia las radiaciones ionizantes, la

radiología clínica estudia el uso clínico, diagnóstico yterapéutico de las radiaciones ionizantes.

� La imagen se obtiene por impresión de una placa� La imagen se obtiene por impresión de una placafotográfica por los rayos que atraviesan a la persona.

� En 1896 se obtuvieron las primeras radiografías.

� En 1900 se empezó a usar como agente terapéutico.

Proyecciones Sistemáticas

� Proyección Postero-anterior (PA): el rayo entra por laparte posterior del paciente, escápulas abducidas, losarcos costales se ven horizontales, se observa lacámara gástrica.

� Proyección Antero-posterior (AP): paciente enposición supino, el rayo entra por la parte anterior,MMSS por arriba de la cabeza para dejar los campospulmonares libres, escápulas en ADD, arcos costalescon oblicuos.

Es una proyección complementaria realizada en niñospequeños y pacientes críticos para los que es difícilhacer la Rx en posición de PA.

� Los requisitos para una proyección diagnósticaadecuada en proyección AP:

� En la proyección PA paciente en bipedestación, con lasescapulas rotadas hacia delante. Paciente apoya elescapulas rotadas hacia delante. Paciente apoya elpecho contra el chasis con las manos ubicadas a nivelde las caderas y los hombros hacia delante. El haz entrapor la espalda.

� La exposición se efectúa al final de una inspiraciónprofunda, sin esfuerzo, el rayo central se centra a nivelde T6

� Proyección lateral: paciente de pie, MMSS cruzadospor encima de la cabeza, cara lateral del tórax apoyadasobre el chasis. Paciente realiza una inspiración máximay respiración sostenida.

Formación de la imagen radiográfica

Los siguientes son los mecanismos que influyen en la formaciónde la imagen radiográfica:

� Densidad radiográfica: es la cantidad de rayos que impresionala placa radiográfica que da un tono más oscuro mientras màsrayos recibe. Se presentan tres niveles de densidad:rayos recibe. Se presentan tres niveles de densidad:

1. Densidad del calcio: (hueso) que produce un color blanco.

2. Densidad del aire que da color negro.

3. Una gama de grises que no siempre permiten diferenciarcategóricamente los tejidos blandos, la sangre, los líquidos y lagrasa.

� Grosor del medio atravesado: la opacidad a rayos deuna estructura depende de su densidad y de la longituddel trayecto que los rayos deben atravesar dentro deella.

� Contraste de interfases: la opacidad a los rayos x deuna estructura no bastan por si sola para dar origen auna estructura no bastan por si sola para dar origen alas imágenes o sombras que se ven en los Rx.

Se necesita que la densidad se contraste con otradensidad diferente, formándose una interfaseperceptible. Ej: los bronquios son visibles en los Rxcuando el pulmón esta consolidad por relleno de susalvéolos por exudado, como en una neumonía, porcolapso como en la atelectasia

Si el parénquima está ocupadopor líquido o exudado los Bronquios llenos de aire

Contrastan y dan laContrastan y dan laimagen llamada de

Broncograma Aéreo.

Calidad de los Rx de tórax

Se debe tener en cuenta las siguientes característicaspara considerar la placa adecuada:

a. Extensión: la placa debe incluir la totalidad del tórax,desde los vértices pulmonares hasta los ángulos costodiafragmáticos. Se considera centralizada si seobserva:diafragmáticos. Se considera centralizada si seobserva:

� Tercios superiores de húmeros.

� Clavículas y escapulas

� Caja torácica completa

� Las tres últimas vértebras cervicales.

� Simetría: la radiografía central debe estar biencentrada. Se mide en el extremo central de la clavícula yla apófisis espinosa, la distancia debe ser igual o similara ambos lados.

� Penetración: se debe observar tenuemente lacolumna vertebral segmentada por los discosintervertebrales detrás de la sombra cardiaca.

Cuando esta poco penetrada se observa laCuando esta poco penetrada se observa laplaca blanca y muy penetrada de color negro.Se debe observar los cuerpos vertebrales de T1a T4; > T4 se observan los esbozos de loscuerpos vertebrales.

Placa poco penetrada

Placa muy penetrada

� Inspiración: la placa debe corresponder a inspiraciónprofunda sostenida. Se debe ver en adultos 7 a 9 arcoscostales completos, en niños de 8 a 9, a partir de laprimera o segunda costilla. Si se observa menos númerose encuentra espirada.

� Apófisis espinosas (AE), Esternón (ET), Clavícula (C), Esc ápulas (E). cúpuladiafragmática derecha (DD),Cúpula diafragmática izquier da (DI) senoscostofrénicos laterales (CF), Burbuja de aire del estómago (G), los senoscostofrénicos posteriores (CFP), Tráquea ( th) bronquios d erecho (BD),Bronquio izquierdo (BI), Lóbulos superiores de ambos pulmo nes (BSD y BSI),Vena cava superior (VCS), Aurícula derecha (AD),Vena cava i nferior (VCI) botónaórtico (BA),Tronco de la arteria pulmonar (AP), Ventrícul o izquierdo(VI),Ventrículo derecho (VD),Cayado aórtico (CA),Arteri as (A), Cisuras mayoresu oblicuas (CO)

� Esternón (ET), los senos costofrénicos posteriores (CFP), Tráquea (T),Lóbulos superiores de ambos pulmones (BSD y BSI), Cayado aór tico(CA), Cisuras mayores u oblicuas (CO).

Paredes del tórax

� Columna Vertebral: los cuerpos vertebrales se ven en formaborrosa o de esbozos, las apófisis espinosas a lo largo de la líneamedia se ven mejor en la parte alta del tórax y pierden definicióndetrás del corazón.

� Costillas: por su trayecto oblicuo, los arcos posteriores seproyectan más arriba que sus extremos anteriores.

� Esternón: se ve en su totalidad en la proyección lateral, en laregión frontal se ve la zona del manubrio.

� Clavícula - Escàpula: se debe observar las clavículas y escàpulascompletas, aspecto de importancia para verificar que las placasestén bien centradas.

� Diafragma: en inspiración profunda la parte más alta de la cúpuladiafragmática derecha coincide aproximadamente con el extremo anteriorde la 6ª costilla. Debido al peso del corazón, la cúpula izquierda está 1,5 a2,5 cm más abajo en el 90% de los sujetos normales.

A ambos lados contactan con las paredes costales formando un ánguloagudo o seno costofrénico. Hacia la línea media, la cúpula derecha terminaformando con el corazón el ángulo cardiofrénico.

A dos centímetros bajo el diafragma izquierdo se observa la burbuja de airedel estómago, relación que sirve para identificar este hemidiafragma en lasradiografías laterales.radiografías laterales.

Contenido toráxico

� Tráquea: en la placa frontal se ve como una columna aérea quebaja por la línea media, desviándose ligeramente a la derecha anivel del cayado aórtico. En la radiografía lateral es levementeoblicua de delante a atrás y de arriba abajo.

� Bronquios principales : un poco por debajo del nivel del botón� Bronquios principales : un poco por debajo del nivel del botónaórtico se separan las columnas aéreas de los bronquios derecho eizquierdo, formando una Carina de ángulo variable entre 50 y 100°.Las ramas bronquiales lobulares y sus subdivisiones no son visiblespor estar rodeadas de pulmón lleno de aire.

� Mediastino: los órganos centrales del tórax forman una siluetacaracterística en la placa frontal, cuyo borde derecho está formadosucesivamente de arriba abajo por el tronco braquiocefálicoderecho, la vena cava superior, la aurícula derecha y una pequeñaparte de la vena cava inferior.

� Parénquima pulmonar: el aire, los tabiques alveolares y elintersticio normales no dan imagen radiográfica notoria. El dibujoque se ve en los campos pulmonares corresponde principalmente alos vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con elparénquima aireado. Los bronquios intrapulmonares no se ven porconstituir prácticamente una interfase aire-aire.

Hilios pulmonares : anatómicamente son el paquete de vasos,� Hilios pulmonares : anatómicamente son el paquete de vasos,bronquios, nervios y ganglios que unen al pulmón con elmediastino. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cmmás bajo que el izquierdo.

� Pleuras: en la mayor parte de su extensión, estas membranas seencuentran en contacto con la superficie interna del tórax, formandouna interfase sólido-sólido, que no da imagen radiográfica.

Tamaño del pulmón

•El tamaño del pulmón se aprecia en la radiografía a través de l aposición del diafragma y la conformación de la caja torácica .

•Varía ampliamente con la contextura y talla de la persona.

•En posición de pie y en inspiración profunda, el vértice de lacúpula diafragmática derecha coincide con el extremo anter iorde la 5ª a 6ª costillas.

•Al lado izquierdo la base pulmonar está, hasta 2,5 cm más bajo.

Tamaño del corazón:

� Es de difícil valoración, se tiene en cuenta el índicecardiotorácico para su medición.

� Este índice es la relación entre el diámetro transversodel corazón y el diámetro transverso del tórax.

� Su valor normal es <0.5cm en adultos y <0.6 en niños.

� Un índice mayor sería indicativo de cardiomegalia.

TAMAÑO DE LA SILUETA CARDIACATAMAÑO DE LA SILUETA CARDIACADIÀMETRO DE LA CAJA TORÀCICA

IMAGENES RADIOGRÀFICAS PATOLÒGICAS

Las imágenes anormales de la radiografía de tórax se generan pordos mecanismos:

� Modificación de imágenes normales en cuanto a densidad, forma,tamaño, situación, etc.tamaño, situación, etc.

� Aparición de elementos nuevos.

Los patrones radiológicos representan también un co njunto de datos semiológicos detectables en una Rx y que pueden ser comunes en un

grupo determinado de enfermedades.

1. PATRÒN DE INFILTRADOS

A. Sombras de relleno alveolar o Patrón alveolar:

� Se deben al reemplazo del aire por transudado, exudado, tejidoneoplásico, etc., dando origen a una opacidad de extensiónneoplásico, etc., dando origen a una opacidad de extensiónvariable, de bordes inespecíficos.

� Su unidad básica es la sombra acinar que representaría elcompromiso de la estructura anatómica acino, o sea, el conjuntode espacios aéreos dependientes de un bronquiolo terminal.

� Cuando el proceso de relleno se inicia en los alvéolos conmaterial relativamente fluido, como sucede en la neumonía y eledema pulmonar, la condensación se extiende por lascomunicaciones inter alveolares sin ceñirse a los límites de lossegmentos pulmonares.

� Puede haber escasa o nula pérdida de volumen.

� A veces es posible apreciar broncograma aéreo.

� No distribución segmentaría.

� El patrón alveolar difuso se puede presentar encasos de Edema pulmonar, EMH.

� El patrón alveolar localizado se puede presentaren casos de Neumonía.

Se observa una condensación no homogénea que compromete ellóbulo superior derecho, limitando parcialmente por abajo con lacisura horizontal (H). Dentro de la condensación es posibleobservar algunas sombras lineales ramificadas (B), más oscuras enla placa, que corresponden a un broncograma aéreo.

En este caso, es posible seguir el borde cardíaco izquierdo que sedestaca con claridad sobre la sombra de condensación, indicandouna falta de contigüidad. Esto significa que la condensación está enel lóbulo inferior.

En la región subclavia derecha hay numerosa sombras acinaresque, a diferencia de las anteriores, sólo confluyen parcialmente. Sonfrecuentemente de naturaleza inflamatoria y una causa frecuente,que debe siempre investigarse con otros exámenes, es latuberculosis.

B. Imágenes Intersticiales o Patrón Intersticial

� Son generadas por el engrosamiento inflamatorio, infiltra tivo o fibroso del intersticio.

� Afectan la mayoría de área pulmonar, distribución no necesa riamente simétrica.

� Patrón Intersticial granular (vidrio esmerilado): consiste en una discreta veladuradifusa de los pulmones con micromódulos de tamaño de 1mm.

� Patrón Reticular fino: pequeñas opacidades irregularidades lineales difusament edistribuidas.

� Patrón Reticular Grueso: (panal de abejas) imágenes irregulares de densidad aéreade 5 a 10mm. Estas corresponden a dilataciones bronquiolare s causadas por laretracción fibrótica terminal del territorio alveolar.

� Ejemplos: Edema pulmonar intersticial, TBC, Fibrosis, Enf ermedades del tejidoconectivo, LES, fibrosis quística.

En ambos pulmones se observa un compromiso difuso constituidopor áreas irregulares de predominio periférico y basal que muestranelementos lineales de diferente grosor que forman un retículoirregular con escasa imágenes nodulillares poco definidas. En elángulo cardiofrénico derecho se esbozan algunos elementosareolares de panal de abejas.

En esta radiografía, ambos pulmones están sembrados en formadifusa de múltiples nódulos de pequeño tamaño, con elementosreticulares y lineales escasos. Esta imagen micrododular puede serexpresión de granulomas de diversas etiologías (TBC, silicosis, etc.)o de neoplasias metastásicas.

2. PATRÒN PLEURAL

� Imagen radiológica que produce ocupación de la cavidad pleural porlíquido, aire o ambos.

� Se presenta en casos de Derrame Pleural, Neumotórax, Hemotórax,Hidroneumotòrax.

DERRAME PLEURAL

� La acumulación de líquido en la pleura o derrame pleural se traduce porun velamiento (radiopaco ) homogéneo que se distribuye de acuerdo ala ley de gravedad.

� La acumulación del trasudado o exudado pleural se inicia entre eldiafragma y el pulmón y cuando se sobrepasa un volumen de 300-400ml pasa ocupar primero los senos costo diafragmáticos que son la partemás pendiente de la cavidad pleural.

� Cardiomediastino se desplaza hacia el lado contrario.

En la radiografía frontal se aprecia que el ángulo costo frénicolateral izquierdo ha dejado de ser agudo y aparece ocupado oborrado por una sombra homogénea. En la placa lateral se ve elmismo fenómeno en relación al ángulo costo frénico posterior,donde se ha acumulado primero el líquido por su posición más baja.

En este caso se observa un velamiento homogéneo total delhemitórax izquierdo y un desplazamiento del mediastino Y corazónhacia la derecha, todo lo cual indica un derrame pleural masivo

NEUMOTÒRAX

� La penetración de aire en la cavidad pleural por ruptura del pulmón o poruna herida parietal se traduce por la formación de una cámara aérea entrela pared torácica y el pulmón que, al disminuir la presión negativaintrapleural, se retrae por efecto de su elasticidad.

Algunas características son:

� Espacios intercostales aumentados.

� Desplazamiento hacia abajo del hemidiafragma.

� No hay borramiento de ángulos diafragmáticos.

� Colapso del pulmón.

� Hiperinsuflaciòn del lado afectado.

� Desplazamiento del cardiomediastino hacia el lado contrario al afectado.

Al lado derecho hay una franja avascular entre la pared torácica y elpulmón reducido de volumen, debida a la presencia de aire en lapleura (neumotórax). La pleura visceral es visible como una finalínea con el aire del neumotórax por un lado y el del pulmón por elotro. Al lado izquierdo además de aire hay líquido(hidroneumotórax). La existencia de una interfase aire-líquido haceque el límite superior del derrame pleural se vea horizontal comorealmente es.

La placa corresponde a un neumotórax derecho a presión en el cualel pulmón de ese lado está colapsado totalmente hacia el hilio y elmediastino se está desplazando hacia la izquierda.

3. PATRÒN DE PÈRDIDA DE VOLUMEN (Atelectasia)

� La disminución del contenido de aire de los alvéolos sin que seareemplazado por sólido o líquido, conduce a una disminución devolumen de la zona pulmonar comprometida que se denominaatelectasia (ateles= incompleto; ektasia= distensión).atelectasia (ateles= incompleto; ektasia= distensión).

� Cuando se produce un colapso alveolar completo se observa unaopacificación radiográfica detectable = Signos directos.

� Cuando es parcial, puede detectarse por el desplazamiento dealgunas estructuras torácicas debido al menor volumen del focoatelectásico: ascenso del hemidiafragma del lado afectado;desviación del cardiomediastino y tráquea hacia el lado afectado,disminución de espacios intercostales = Signos indirectos.

Detrás del corazón se distingue una sombra triangular paravertebralque corresponde al lóbulo inferior derecho colapsado. Aunque no seviera esta imagen directa del lóbulo retraído, la existencia de laatelectasia sería detectable por el desplazamiento del corazónhacia la derecha y el ascenso diafragmático.

4. OTROS

Nódulos y masas :

� En el análisis radiográfico se denomina nódulos a las opacidadesde menos de 30 mm de diámetro y masas, a las mayores.

� Su base morfológica es variada: neoplasias malignas y benignas,quistes con contenido líquido, inflamaciones crónicas,malformaciones.

� Usualmente es necesario complementar el estudio con unatomografía axial computarizada (TAC) que permite precisar estascaracterísticas con mucho mayor precisión.

Imágenes de nódulos y masas. 1. Nódulo solitario. 2. Nódulo conespículas. 3. Nódulo excavado. 4. Nódulo con calcificación. 5.Masa.

En la base derecha se observa un nódulo redondeado de 30 mm dediámetro. Sus bordes presentan salientes agudas radiadas oespículas que son más frecuentes en procesos neoplásicosmalignos.

La sombra irregularmente redondeada del 1/3medio izquierdo tieneun diámetro mayor de 5 - 6 cm, constituyendo una masa. Susbordes son irregulares y probablemente existe en el hilio izquierdouna imagen nodular de unos 2 cm que podría ser una adenopatía.El conjunto es sugerente de neoplasia y obliga a completar elestudio con los exámenes que permitan comprobar o descartar estahipótesis.

SISTEMA DE ESTUDIO DEL TÒRAX

Se debe tener en cuenta:

1. Técnica Radiológica:

� Proyección-Rotulación:

� AP: se rotula arriba y a la derecha del paciente.� PA: se rotula abajo y a la derecha del paciente.

� Diferencias AP y PA:

1. Las escàpulas se observan en ABD en una proyección PA y enADD en una proyección AP.

2. Se observa mayor oblicuidad de clavículas y arcos costales enuna placa AP.

3. Silueta cardíaca magnificada en una placa AP.

� Rotación: se debe trazar una línea imaginaria a través de lasapófisis espinosas de las vértebras. Se tiene en cuenta ladistancia entre la línea imaginaria y las carillas de las clavículas.

AP: la rotación será hacia la carilla clavicular que más se aleje de lalínea media.

PA: la rotación será hacia la carilla clavicular que más se acerca a lalínea media.

� Centralización: se debe apreciar,

1. Caja torácica completa.2. Medio superior de los húmeros.3. Las tres últimas vértebras cervicales.4. Las clavículas y las escàpulas.

� Penetración : Cuando esta poco penetrada se observa la placa� Penetración : Cuando esta poco penetrada se observa la placablanca y muy penetrada de color negro. Se debe observar loscuerpos vertebrales de T1 a T4; > T4 se observan los esbozos delos cuerpos vertebrales.

� Inspiración: Se debe ver en adultos 7 a 9 arcos costalescompletos, en niños de 8 a 9, a partir de la primera o segundacostilla. Si se observan menos de 7 arcos costales esta espiraday màs de 10 arcos costales hiperinsuflada.

� Para el análisis de los Rx adicionalmente se debe tener en cuenta:

2. Tejidos blandos y óseos.

3. Tráquea.

4. Hemidiafragmas y ángulos.

5. Volumen pulmonar.

6. Patrones anormales.

BIBLIOGRAFIA

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� Robert L. Siegle. Md. Diagnóstico por la imagen en medicinainterna. Salvat-editores.S.A.