RADIOGRAFA DE TRAXNDULO PULMONAR SOLITARIO

Dr. Alberto J. Arranz EAP Replega. Portugalete. Spain

CONCEPTO

Un ndulo pulmonar solitario (NPS) es una lesin pulmonar nica, de morfologa esfrica, de dimetro inferior a 3 cm, rodeada de pulmn sano y sin adenopatas o atelectasia asociadas.

EPIDEMIOLOGASe estima que la incidencia de NPS en una radiografa de trax que se realiza por cualquier motivo es de un 0,09 a 0,2%, por lo que puede aparecer un caso por cada 500 radiografas. Con la TAC la incidencia es mayor. La incidencia es mucho ms alta en fumadores. El 50-60% son benignos y de estos el 80% son granulomas y un 10% hamartomas. En una poblacin no seleccionada de pacientes, los ndulos pulmonares solitarios son malignos en el 20-40% de los casos. De estos casos el 75% se corresponden con carcinomas broncognicos, siendo el ms frecuente el adenocarcinoma (Zwirewich CV). Los pacientes con NPS malignos, estadio T1N0M0, tienen un pronstico de supervivencia del 61 al 75% a los 5 aos, por lo que el su valoracin temprana debe suscitar un gran inters.

ETIOLOGA

TUMORES MALIGNOS PROCESOS BENIGNOS

TUMORES MALIGNOSPRIMARIOS CARCINOMAS BRONCOGNICOSAdenocarcinoma (el ms frecuente) Carcinoma epidermoide (el segundo ms frecuente) Carcinoma de clulas grandes Carcinoma de clulas pequeas

CARCINOIDE SARCOMA PULMONAR

METASTSICOS MAMA COLON CABEZA Y CUELLO RIN MELANOMA SARCOMA TUMOR GERMINAL

PROCESOS BENIGNOSGRANULOMAS INFECCIOSOS (Los ms frecuentes) Tuberculosis Histoplasmosis Paracoccidiodomicosis OTRAS INFECCIONES Absceso pulmonar Aspergilloma Nocardia TUMORES BENIGNOS Hamartoma (Solo son un 10 % respecto a los granulomas) Condroma Fibroma Lipoma Leiomiosarcoma Teratoma

PROCESOS BENIGNOSINFLAMATORIOS NO INFECCIOSOS Ndulo reumatoideo Granulomatosis de Wegener Sarcoidosis Fibrosis pulmonar masiva VASCULARES Marformaciones arteriovenosas Infarto pulmonar Hematoma CONGNITAS Quiste broncognico Secuestro pulmonar Atresia bronquial DIVERSAS Pseudotumor inflamatorio Amiloidoma Impactacin mucoide Atelectasia o neumona redonda

FACTORES DE RIESGOCLNICOS EDAD TABACO EXPOSICIN AMBIENTAL ANTECEDENTES DE CNCER TAMAO LOCALIZACIN PATRN DE CALCIFICACIN BORDES BRONCOGRAMA AREO NDULOS SATLITES ATENUACIN GRASA CAVITACIN CAPTACIN DEL CONTRASTE ESTABILIDAD DE LA LESIN DUPLICACIN DE LA LESIN

RADIOLGICOS

EDAD

La probabilidad de que un ndulo sea canceroso en menores de 35 aos es del 3% en pacientes con factores de riesgo y del 1% en pacientes sin factores de riesgo. El riesgo de padecer un NPS maligno se establece en pacientes mayores de 35 aos. El riesgo de que un ndulo pulmonar sea maligno aumenta con la edad, de modo que un 65% de los ndulos resecados en pacientes mayores de 50 aos son malignos (Balsalobre RM 2003)

TABACOEl riesgo de ndulo pulmonar solitario maligno se incrementa de modo importante si existe historia de tabaquismo. Este riesgo se computa por el nmero de cigarrillos fumados y los aos totales de tabaquismo. El riesgo es mayor en fumadores que en ex fumadores y mayor en ex fumadores que en no fumadores.

EXPOSICIN AMBIENTALEntre los agentes ambientales, el ms importante es el asbesto. El asbesto se comporta como un factor de riesgo sinrgico junto al consumo de tabaco e incrementa el riesgo de aparicin de NPS en 7 a 10 veces. Existen otras formas de exposicin ambiental que tambin pueden ejercer un riesgo adicional, como son el gas radioactivo, uranio, cadmio y cromo, nquel, slice y arsnico, as como la polucin ambiental.

ANTECEDENTES DE CNCERUna historia previa de cncer aumenta el riesgo de malignidad de la lesin y ms en concreto de la aparicin de metstasis hasta en un 50-70%. Los tumores de cabeza y cuello son especialmente susceptibles de producir NPS malignos de origen metastsico. No obstante, slo el 4% de los NPS son lesiones metastsicas y menos del 0,4% de los pacientes con NPS tienen metstasis en que el tumor de origen es asintomtico.

TAMAOEl tamao guarda relacin directa con el riesgo de malignidad del NPS, a mayor tamao se observa mayor riesgo de malignidad. Un gran problema es que los ndulos menores de 8-10 mm de dimetro no son muy bien detectados por la Rx simple de trax (Kundel HL, 1981) Los ndulos mayores de 2 cm son mayormente malignos, mientras que los menores de 2 cm lo son en el 42%. Los ndulos que se acercan a 1 cm de dimetro suelen ser en su mayora benignos, mientras que los que se aproximan a los 3 cm de dimetro suelen ser malignos. Los menores de 10 mm son benignos en el 85% y los menores de 5 mm son benignos en el 95%.

LOCALIZACIN

Los ndulos solitarios benignos se distribuyen igualmente en lbulos superiores como inferiores, por lo que la localizacin no puede ser usada como predictor de malignidad (Swensen SJ 1997)

PATRN DE CALCIFICACINEl hallazgo mas importante que puede ser utilizado para distinguir un NPS benigno de uno maligno es la presencia de calcificacin en su interior, no obstante un 45% de los NPS benignos no estn calcificados (Erasmus JJ, 2000) La calcificacin de un ndulo se ha relacionado con mayor posibilidad de benignidad, sin embargo no todas la calcificaciones son benignas. Los patrones de calcificacin considerados clsicamente como benignos son el difuso, central, laminar y en palomitas de maz, este ltimo se relaciona con los hamartomas, donde aparece en una tercera parte de ellos. Cuando uno de estos 4 modelos es observado, la probabilidad de benignidad es cercana al 100% (Erasmus JJ, 2000) Las calcificaciones con patrn excntrico o puntado son ms comunes en los carcinomas broncognicos, aunque tambin pueden observarse en procesos benignos La TAC es ms sensible que la Rx simple para detectar calcificaciones nodulares y su patrn. Adems descarta un 7% de las lesiones consideradas como calcificadas con la Rx de trax.

PATRN DE CALCIFICACIN

PATRN DE CALCIFICACIN

Gmez L, Alcolea S, lvarez-Sala R, Prados MC. Ndulo Pulmonar Solitario. Medicine. 2006;9(66):4275-80. 5(2):95

CALCIFICACIN CENTRAL

Calcificacin central de un granuloma

CALCIFICACIN CENTRAL

CALCIFICACIN CENTRAL

Ndulo de bordes regulares con calcificacin densa central, patrn tpico en el histoplasmoma, qque tras la reseccin se confirm posteriormente, ver detalle de las lneas concntricas del ndulo extirpado (Ost D, 2003)

CALCIFICACIN CONCNTRICA

Calcificacin conctrica en un paciente con histoplasmosis.

CALCIFICACIN EN PALOMITAS DE MAZ

CALCIFICACIN EN PALOMITAS DE MAZ

Ndulo calcificado a modo de palomitas de maiz. Hamartoma

CALCIFICACIN EN PALOMITAS DE MAZ

Calcificacin en palomitas de maz en un Hamartoma

CALCIFICACIN EN PALOMITAS DE MAZ

CALCIFICACIN EXCNTRICA IRREGULAR

La presencia de calcificaciones principales excntricas o distrficas es propia de las lesiones malignas. Como la que aparece en la parte inferior de la siguiente imagen . Se trataba de un Adenocarcinoma pulmonar.

CALCIFICACIN EXCNTRICA

Calcificacin amorfa maligna en LSI de un carcinoma broncognico con metastesis ganglionares en el hilio izquierdo y pequeo derrame pleural.

CALCIFICACIN PUNTEADA

NPS de contornos lobulados que muestra una calcificacin difusa irregular, todo ello enrelacin con un tumor carcinoide (Erasmus JJ, 2000).

BORDESUn contorno de la lesin redondeado y bien definido indica benignidad. Los bordes lobulados se encuentran en un 25% de las lesiones benignas y en un mayor nmero de lesiones malignas. La espiculacin de los bordes tiene un valor predictivo de malignidad del 90%. Otro signo radiolgico muy sugestivo de malignidad es el signo de la corona radiante (Ost D, 2003). En ocasiones lesiones benignas como la neumona organizada, la neumona lipoidea o la fibrosis masiva progresiva, pueden tener bordes irregulares. Mientras que unos bordes suaves no siempre indican benignidad ya que hasta una tercera parte de las lesiones malignas tienen un margen as y muchas de stas pueden ser metstasis.

BORDES LOBULADOS

Varn de 58 aos con lesin de contornos redondeados lobulados de 2,9 cm, en LMD que tras la puncin biopsia con aguja fina result ser un adenocarcinoma bronquial.

BORDES ESPICULADOS

TACAR ampliado de un paciente de 75 aos con ndulo parcialmente slido con bordes espiculados, se observa tambin alguna ramita en direccin pleural.

BORDES ESPICULADOS

TACAR de paciente de 75 aos, con lesin inicial de 2 cm, con puncin biopsia negativa, que a evolucionado al cabo de meses a una lesin parcialmente slida, de bordes espiculados (algunos de ellos se proyectan a la pleura), broncograma areo e imgenes `pseudoqusticas, que al repetir la puncin result ser un carcinoma broncoalveolar.

CORONA RADIANTE

El signo de la corona radiante es una acentuacin de los bordes espiculados. Suele relacionarse casi siempre con malignidad.

CORONA RADIANTE

Signo de la corona radiante, estriaciones mltiples perpediculares a la superficie del ndulo

BRONCOGRAMA AREOLa imagen de broncograma y bronquiograma areo en el interior de un NPS es ms frecuente en los carcinomas pulmonares que en los ndulos benignos (Zwirewich CV, 1991) En concreto es ms frecuente en el carcinoma broncoalveolar y en el adenocarcinoma. En la imagen se ve arriba un broncograma areo, con el bronquio en su seccin longitudinal y abajo una pseudocavitacin a modo de imgenes lucentes a modo de burbuja, que suelen coincidir con el broncograma y parecen corresponder con bronquiolos distorsionados por una reaccin desmoplsica

PSEUDOCAVITACIN

NPS con aspecto cavitado que en realidad no fue una cavitacin tras la extirpacin, correspondiendo en realidad a una pseudocavitacin por un carcinoma broncoalveolar. Son imgenes lucentes pseudocavitadas a modo de burbujas (Pathios D, 2007)

PSEUDOCAVITACIN

NPS con pseudocavitaciones a modo de burbujas, que se correspondi con un adenocarcinoma pulmonar (Beigelman-Aubry C, 2007).

CAVITACIONTanto los ndulos benignos como los malignos pueden cavitarse. La cavitacin es ms frecuente en los procesos malignos En la medida que aumenta el grosor de la pared cavitada aumenta tambin el riesgo de que la lesin sea maligna. Las cavitaciones finas con un grosor de pared de 1 mm son al 100 % benignas, las de 2-4 mm los son en un 92 %, entre 5 y 15 mm un 51% son benignas y por encima del 15 mm el 95% son malignas. (Wooding JH)

Erasmus J J et al. Non-small cell lung cancer in a 61-year-old woman. Radiographics 2000;20:43-58

CAVITACIN

NPS en lbulo superior izquierdo con calcificacin central y cavitacin excntrica. Erasmus JJ, 2000

NDULOS SATLITES

La presencia de pequeos ndulos que acompaan al ndulo de mayor tamao suele ser significativo de benignidad con un valor predictivo cerca del 90%

GRASALa demostracin de grasa puede ser difcil si el ndulo es pequeo La TAC tambin es la prueba radiolgica ms sensible para determinar su presencia. Si puede determinarse que la grasa est presente, las causas ms frecuentes son hamartoma o lipoma (Zwirewich CV 1991) Aunque tambin puede contener grasa metstasis de un liposarcoma o de un carcinoma de clulas (Muram TM, 2003)

ATENUACINA diferencia de la RX que solo determina los ndulos slidos, la TAC, por medio de la realizacin de cortes finos, permite distinguir tambin los de contenido no slido (opacidad en vidrio esmerilado) y los parcialmente slidos. Los NPS ms frecuentes son los slidos. Los NPS con mayor riesgo de malignidad son los parcialmente slidos y de estos en particular los tienen la parte slida localizada en el centro (Henschke CI 2002), le siguen los no solidos y finalmente los slidos.Paciente 68 aos con un NPS visto por magnificacin de un TACAR que muestra un ndulo parcialmente slido pendiente de biopsia. La flecha de arriba indica un vaso, la del medio un bronquio y la de abajo un rea qustica o enfisematosa.

CAPTACIN DEL CONTRASTELa captacin de contraste est directamente relacionada con la vascularizacin del ndulo y el flujo sanguneo, que generalmente es mayor en las lesiones malignas. Una captacin de contraste menor de 15 HU es altamente predictiva de benignidad (Swensen SJ, 2000), aunque pueden encontrarse falsos positivos en casos de necrosis central y adenocarcinomas (especialmente carcinoma bronquioloalveolar). Aunque un realce de ms de 15 HU detecta el 98 % de los tumores malignos posibles, slo el 58% de los ndulos detectados con estas caractersticas son malignos. En algunos casos de enfermedades inflamatorias puede haber tambin captacin de contraste debido al hiperaflujo sanguneo. La captacin de contraste es una tcnica con alta sensibilidad pero baja especifidad. La administracin de contraste no debera realizarse en aquellos ndulos menores de 10 mm, ni en las lesiones cavitadas o con necrosis central

ESTABILIDAD DE LA LESINLa estabilidad o ausencia de crecimiento en el tamao de la lesin durante un periodo de 2 aos es un criterio clsico de benignidad. Si retrospectivamente, con estudios radiogrficos anteriores, se evidencia que existe una estabilidad durante ms de dos aos, el ndulo probablemente ser benigno y no habr que hacer ms estudios (Tan BB, 2003) . Sin embargo solo tiene un factor predictivo positivo del 65 %. Los ndulos pequeos llegan a doblar el tamao sin apenas evidenciarse en la Rx de trax, recordemos que en una lesin esfrica basta con incrementar un 26 % en dimetro para doblar el volumen. Si de modo restrospectivo, con estudios radiogrficos anteriores se observa estabilidad en dos aos, el ndulo probablemente sea benigno y no precise ms estudios. La TAC es la tcnica ms adecuada para medir el ndulo y se ha convertido en la tcnica de eleccin.

DUPLICACIN DE LA LESIN

Para ello se utiliza la tasa de duplicacin del volumen de la lesin. Tener en cuenta que para ello basta con incrementar un 26% el dimetro. Las lesiones malignas suelen tener un tiempo de duplicacin entre 20 y 400 das, con la excepcin del coriocarcinoma y osteosarcoma que tienen un periodo de duplicacin ms prolongado. Por todo ello, para evitar errores, es recomendable realizar el seguimiento con la TAC.

DIAGNSTICORX SIMPLE DE TRAX TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES FIBROENDOSCOPIA PUNCIN TRANSTORCICA CON AGUJA FINA CIRUGA VIDEOTORACOSCPICA TORACOTOMA DIAGNSTICA

RX SIMPLE DE TRAXLa mayor parte de los NPS se descubren en una radiografa de trax, la mayora de las veces en pacientes asintomticos. Sigue siendo una excelente prueba de imagen en el manejo inicial del NPS. Aporta informacin til del tamao, densidad, conformacin y tasa de crecimiento. Sirve tambin para valorar la existencia de posibles calcificaciones y su patrn. Siempre hay que investigar la existencia de anteriores radiografas en las que ya pudiera existir el ndulo. Si en ellas se confirma que el ndulo no ha sufrido variaciones en un perodo mayor de dos aos, no sera necesario ningn otro estudio. Tampoco se necesitaran ms estudios en aquellos ndulos que presentan de forma inequvoca un patrn de calcificacin central (Tan BB, 2003). Sin embargo, la radiografa simple de trax tiene sus inconvenientes, y la tipificacin precisa de las lesiones nodulares es limitada. Pueden pasar desapercibidos ndulos pequeos, aparentes calcificaciones vistas en la radiografa no se comprueban en la TAC y en ndulos pequeos es difcil valorar su crecimiento en volumen a lo largo del tiempo.

TACLa TAC es la prueba de imagen ms sensible para la deteccin de NPS. La TAC helicoidal de baja radiacin tiene una sensibilidad y especificidad similar a la TAC convencional. La TAC convencional tiene una serie de ventajas: 1. Descubre ndulos desapercibidos en la Rx de trax. 2. Es ms sensible que la radiografa en la deteccin de calcificaciones. 3. Reconoce mejor patrones de benignidad y puede hacer innecesarios ms estudios. 4. Es capaz de detectar grasa en el interior del ndulo, que es tpico de los hamartomas. 5. Permite visualizar la imagen de burbujas en el interior del NPS que orientara hacia un adenocarcinoma. 6. La TAC es la tcnica de eleccin en el seguimiento y control de los ndulos pulmonares con baja probabilidad de malignidad. La TAC con contraste intravenoso aporta an ms informacin. Mediante esta tcnica se puede medir el realce que consigue el ndulo en un tiempo determinado. Un realce menor a 15 unidades Housfield se asocia en un 99% de los casos con benignidad. Esta tcnica tiene una sensibilidad y especificidad del 98 y 58% respectivamente. Pero tiene limitaciones en ndulos menores de 1 cm o que estn cavitados o con necrosis en su interior.

TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONESLa tomografa por emisin de positrones (PET) para el estudio del NPS alcanza una sensibilidad para detectar malignidad del 80 al 100%, y una especificidad menor del 78 al 90%. La PET permite demostrar la hiperactividad metablica de los NPS malignos por medio del rastreo de un trazador con Fluor 18 que unido a la glucosa forma fluordeoxiglucosa, lo que es muy til para investigar pequeas lesiones malignas. Los falsos positivos corresponden a procesos infecciosos o inflamatorios, incluyendo micosis, tuberculosis, ndulos reumatoideos y sarcoidosis. Los falsos negativos suelen producirse en carcinoma bronquioloalveolar, tumores carcinoides, adenocarcinoma mucinoso y en lesiones menores de 1 cm (no usar en NPS menores de 1 cm). La PET es ms til cuando existe discordancia entre la probabilidad clnica pretest de malignidad y los resultados de la TAC, siendo en estos casos ms costoefectiva. Y puede ser especialmente de ayuda cuando existe riesgo para la ciruga, evitando resecciones.

FIBROBRONCOSCOPIAEl beneficio de la broncoscopia para el diagnstico del NPS es limitado. Las lesiones suelen ser perifricas y no visibles con la fibrobroncoscopia. Tradicionalmente el acceso a estas lesiones se ha realizado con broncoscopio flexible guiado por radioscopia. En las lesiones perifricas la rentabilidad diagnstica de la prueba depende mucho del tamao y de la localizacin de las lesiones. En lesiones perifricas menores de 2 cm de dimetro la rentabilidad es del 10 a 50% y es preferible realizar una puncin aspiracin transtorcica con aguja fina (PAAF) para el diagnstico. Se obtienen mejores resultados en lesiones mayores de 2 cm situadas a ms de 5 cm del hilio pulmonar. En estos casos se pueden realizar biopsias y punciones transbronquiales guiadas radiolgicamente (radioscopia o TAC). Si en la TAC se observa que existe un bronquio que llega a la lesin, la rentabilidad puede llegar al 70%. Tambin se han usado fibrobroncoscopios ultrafinos que permiten visualizar de forma directa lesiones localizadas en vas areas perifricas a las que no se puede llegar con los fibrobroncoscopios normales.

PUNCIN TRANSTORCICA CON AGUJA FINASu utilidad en el NPS es mayor que la fibrobroncoscopia. Llega a identificar un ndulo como maligno o benigno en el 95%. Rendimiento de hasta un 60% en lesiones malignas menores de 2 cm. Su sensibilidad es del 8095% para lesiones malignas y su especificidad es del 50-88%. El porcentaje de falsos negativos de esta tcnica oscila entre el 3 y el 29%. La principal complicacin de la PAAF es el neumotrax, que aparece en un 25-30% de los pacientes y slo se requiere la colocacin de un tubo de trax en un 5% de los casos. Otra posible complicacin es la hemoptisis.

RESECCIN QUIRRGICA VIDEOTORACOSCPICALa toracoscopia videoasistida (VATS) es una tcnica menos invasiva que la toracotoma, con menos complicaciones postoperatorias y menor estancia hospitalaria. Suele realizarse si el NPS est localizado en el tercio externo del pulmn. En un 24% de los casos debe ampliarse hasta una toracotoma. En lesiones menores de 1 cm o alejadas ms de 5 mm de la superficie pleural deberan usarse tcnicas de localizacin como azul de metileno o arpones, guiadas por TAC, previo a la ciruga. La VATS es mnimamente invasiva con una sensibilidad y especifidad cercana al 100% y una mortalidad en torno al 1%. Adems permite el anlisis histolgico intraoperatorio y la conversin a toracotoma si fuera necesario. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que el anlisis intraoperatorio de la muestra mediante corte en fresco tiene limitaciones para diferenciar carcinoma bronquioloalveolar de hiperplasia adenomatosa atpica, hiperplasia reactiva y en el caso de tumores carcinoides. La CVT estara indicada en pacientes con moderado o bajo riesgo de malignidad o en aquellos pacientes funcionalmente limitados en los que no es posible realizar una mayor reseccin.

TORACOTOMA DIAGNSTICA

La toracotoma diagnstica suele realizarse cuando el ndulo no es accesible mediante VATS, broncoscopia o PAAF. La toracotoma diagnstica tiene el mismo rendimiento que la VATS, pero con mayor morbilidad y estancia hospitalaria. Tiene la ventaja de que podra realizarse una reseccin mayor, junto con linfadenectoma en el caso de confirmacin de malignidad del NPS en el anlisis intraoperatorio (Balsalobre RM, 2003), por lo que est indicada en enfermos con riesgo elevado de cncer.

CONCLUSIONES1. 2. 3.4. 5.

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A mayor edad se produce mayor riesgo de padecer un NPS. El tabaco supone el mayor riesgo de aparicin de NPS. El asbesto aumenta el riesgo de NPS y tiene un riesgo aditivo junto al tabaco. Los antecedentes previos de cncer incrementan el riesgo de NPS, especialmente del metastsico. El tamao guarda relacin directa con el riesgo de malignidad del tumor, a mayor tamao se observa mayor riesgo de malignidad. A partir de 2 cm de grosor los tumores son mayormente malignos. La localizacin no puede considerarse como un predictor de malignidad. El patrn de calcificacin benigno tradicional (difuso, central, laminar y en palomitas de maz) se confirma con proceso benigno prcticamente en la totalidad de los casos. El patrn de calcificacin maligno (punteado y excntrico) tambin puede producirse en procesos benignos.

CONCLUSIONES9.

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Los bordes espiculados o en corona radiada se asocian con un riesgo de malignidad entre el 85 y 100%. La presencia de broncograma areo en el interior de un NPS es ms comn en los carcinomas pulmonares que en los ndulos benignos. Tanto los ndulos benignos como los malignos pueden cavitarse. La cavitacin es ms frecuente en los procesos malignos. En la medida que aumenta el grosor de la pared cavitada aumenta tambin el riesgo de que la lesin sea maligna. La presencia de pequeos ndulos que acompaan al ndulo de mayor tamao suele ser significativo de benignidad con un valor predictivo cerca del 90%. La presencia de grasa en las lesiones suele relacionarse con la benignidad, aunque no se excluye malignidad. Los ndulos ms frecuentes son slidos, tambin son los que tienen menor riesgo de malignidad. El riesgo de malignidad es mayor en los semislidos y en los no slidos.

CONCLUSIONES15. La captacin de contraste est directamente relacionada con la vascularizacin del ndulo y el flujo sanguneo, que generalmente es mayor en las lesiones malignas. Una captacin de contraste menor de 15 HU es altamente predictiva de benignidad. La estabilidad o ausencia de crecimiento en el tamao de la lesin durante un periodo de 2 aos es un criterio clsico de benignidad. Las lesiones malignas suelen tener un tiempo de duplicacin entre 20 y 400 das, para duplicar el volumen basta con que incrementen un 26% el dimetro. La TAC es con seguridad mucho ms efectiva que la Rx simple de trax para realizar el diagnstico y seguimiento de un NPS.

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