Radiologia del tórax 3
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Seminario de Radiología Torácica
RADIOLOGIA TORACICA
Seminario C.P. III
Dr. J.D. AquerretaServicio de Radiología Clínica Universitaria
Facultad de Medicina Universidad de Navarra
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Seminario de Radiología Torácica
PARTE III
NODULO PULMONAR
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Seminario de Radiología Torácica
NPS Definición• Opacidad intrapulmonar, circular, bien
definida, rodeada por pulmón ventilado, que mide < 3cm.
• Masas si > 3cm.
Lesiones pulmonares
solitarias
A B
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Seminario de Radiología Torácica
NPS Etiología• CONGENITA
– Quiste broncogénico– MAV– Atresia bronquial
congénita
• TRAUMATICA– Hematoma
• MISCELANEA– Granulomatosis
deWegener– AR– Amiloidosis– Atelectasia redonda
• INFECCIOSA– Tuberculosis (1º-granul)– Hongos– Hidatidosis– Neumonía organizada
• NEOPLASICA– Ca Broncogénico (2º)– Carcinoide– Hamartoma– Metastasis– Linfoma
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NPS Etiología
• 56% BENIGNAS
– 40% granulomas
• 44% MALIGNAS
– 75% ca. broncopulmonar– 25% metástasis
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Seminario de Radiología Torácica
NPS: Modalidades de Evaluación
• Radiografía simple (PA, lat)
• TC
– Simple
– Contraste IV
• PAAF/biopsia
• RM con GD-DTPA
• PET con FDG-F18
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NPS Evaluación
Dos principios básicos• Detección de la lesión
• Caracterización de la lesión
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NPS: Detección de la Lesión
• Ver el nódulo - es un factor variable dependiente de la experiencia del radiólogo
• Experiencia & Experto• Alto kV - mejora la detección• Radiografía digital - permite la manipulación en
un ordenador y supone una tasa más alta de detección
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Seminario de Radiología Torácica
NPS:Caracterización
Cuestión principal¡Es benigno o indeterminado !
• Historia clínica & Exploración física• Características de la lesión en Radiografía
simple• TC• Biopsia• Lesiones específicas
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Seminario de Radiología Torácica
NPSHistoria & Exploración
• HISTORIA– Edad– Sexo– Fumador– Historia familiar– Tumor primario extrapulmonar conocido
• EXPLORACION– A veces nódulos subcutáneos simulan NPSs
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Seminario de Radiología Torácica
Mujer de 18 años (A) mostraba un nódulo en el lóbulo superior izdo. La TC (B), mostró una masa sucutánea retroescapular correspondiente a un neurofibroma. Se trataba de un caso de neurofibromatosis.
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Seminario de Radiología Torácica
NPS: Caracterización de la Lesión• Confirmar la localización intrapulmonar
utilizando diferentes proyecciones o fluoroscopia
A B
Nódulo observado tanto en la Rx posteroanterior (A) como en la lateral (B), lo que confirma su localización intrapulmonar
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A B
C
La radiografía PA (A) muestra un NPS. Se realiza una proyección lordótica para confirmar su localización intrapulmonar. Se realiza una TC y se observan áreas de necrosis en el interior del nódulo.
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Topograma (A) muestra un NPS periférico que resultó ser en la TC una colección pleural calcificada antigua
A B
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NPSCaracterización
• Radiografía simple
• Estudiar
– Tamaño
– Márgenes
– Calcificación
– Patrón de crecimiento
– Lesiones satélites
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NPS: Tamaño
• < 5% de los nódulos pulmonares benignos son mayores de 3 cm de tamaño (con excepción del quiste hidatídico)
• Zerhouni y col. CT of the pulmonary nodule - a national co-operative study. Radiology 1986;16:319-327– 35 de 36 lesiones mayores de 3 cm eran
malignas– 42% of 177 nódulos malignos medían menos de
2 cm de diam (15% < 1 cm)
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Radiografía simple (A) y TC (B) muestran una gran masa maligna que mide más de 3 cm.
A B
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Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un nódulo de 1.5 cm de aspecto benigno - granuloma calcificado
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Quiste hidatídico. Una situación rara: nódulo benigno >3 cm. Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un quiste bien definido.
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Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2 cm de diámetro (< 3.0cm) que resultó ser un adenocarcinoma en la biopsia.
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NPS: Márgenes
• Lobulaciones y espiculaciones sugieren malignidad
• Un borde bien definido no es concluyente
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NPS: carcinoma broncogénico: nódulo de 2.5 cm con bordes lobulados y espiculados
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NPS: nódulo de 1.5 cm de bordes bien definidos. Mtt neo vejiga
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A B
Márgenes lobulados: Carcinoma broncogénico mostrando márgenes lobulados en la radiografía simple (A) y TC (B)
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A B
Márgenes bien definidos: carcinoma broncogénico de bordes lisos en la Rx (A) y contornos ligeramente lobulados en TC (B)
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Márgenes irregulares: neumonia focal manifestada como un nódulo solitario de bordes irregulares - márgenes irregulares sugiere agresividad y tanto infecciones como neoplasias pueden manifestarse de esta manera.
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Seminario de Radiología Torácica
NPS: Calcificación
• Calcificación generalmente sugiere una etiología
benigna.
• Calcificación periférica, irregular y grosera puede
sin embargo, ocurrir en procesos malignos, como
parte del proceso (por necrosis o elaboración
intrínseca) o cuando el tumor engloba una
calcificación prexistente.
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NPS: Patrones de calcificación benignos
• Difuso
• Lamelar
• Palomita de maiz
• Central
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Granuloma + adenopatía hiliar
calcificada
Hamartoma
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Nódulo con calcificación: La alta densidad del nódulo no es muy obvia en la placa simple pero si muy aparente en la TC. Calcificación central, lamelada sugiere una lesión benigna.
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A B
Nódulo calcificado: No se aprecia muy bien en la placa simple, pero si en la TC
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Seminario de Radiología Torácica
El foco de calcificación en este nódulo, que resultó ser un carcinoma broncogénico, representa una calcificación preexistente, post-infecciosa, que fue englobada por la lesión tumoral en su crecimiento. Este tipo de calcificación no confiere benignidad al nódulo.
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Ca. células grandes en Rx y TC (calcificaciones amorfas)
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NPSCrecimiento
TIEMPO DE DUPLICACION– < 30 días y > 465 días - BENIGNO
– Entre 30 y 465 días - MALIGNO
• Se considera que un nódulo ha doblado su volumen
cuando el diámetro se ha incrementado en 1.25
veces en al menos dos dimensiones.
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A B
C
Tiempo de duplicación de 60 días, sugestivo de malignidad. La TC muestra un nódulo lobulado que se biopsió: adenocarcinoma
Mayo 99 Julio 99
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A B C
Abril 97 Junio 99
Nódulo sin cambios durante 2 años - granuloma calcificado benigno
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Seminario de Radiología Torácica
Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años de separación muestran una lesión que no ha sufrido cambios en la región suprahiliar izquierda. La lesión resultó ser un granuloma.
1994 1999
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Seminario de Radiología Torácica
NPSLesiones satélite
• La presencia de lesiones satélite
generalmente sugiere benignidad, aunque
ocasionalmente pueden aparecer en
lesiones malignas. Esto ocurre cuando el
tumor surge en el lecho de una infección
prexistente, antigua o reciente (adenoca.
Bronquiolo-alveolar, tumor de cicatriz).
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Tuberculosis: Nódulo cavitado con lesiones satélite en Rx y TC
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Seminario de Radiología Torácica
En efecto, los únicos criterios que podemos utilizar
para etiquetar una lesión como benigna son: • Calcificación• No cambios de tamaño en 2 años
El resto de lesiones ha de clasificarse como
indeterminadas y necesitan seguimiento
especialmente con TC.
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NPSTC
• MULTIPLE v/s SOLITARIO
• HRCT– Densidad > 160 UH sugiere lesión benigna
– Calcificación sugiere benignidad con los mismos criterios que la radiografía simple
• TC DINAMICO CON CONTRASTE– Si la lesión no realza, es benigna
– Si el realce es > 20 UH, puede tratarse de una infección activa o de una lesión maligna.
![Page 43: Radiologia del tórax 3](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020116/559394ea1a28ab1c348b46c8/html5/thumbnails/43.jpg)
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TC de Alta Resolución/Corte fino
• HRCT es la técnica más específica y
sensible para examinar tamaño, forma,
calcificacióny borde de un nódulo.
• Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4
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Seminario de Radiología Torácica
La radiografía (A) muestra un nódulo único pero la TC (B) muestra dos. Esto cambia el enfoque por completo, sugiriendo metástasis o abscesos/granulomas, en este caso, granulomas. A
B
Nódulo solitario en Rx simple pero múltiple en TC
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Seminario de Radiología Torácica
Calcificación densa, central en un nódulo (A), sugiere un granuloma benigno, pero una calcificación excéntrica no (B)
A B
![Page 46: Radiologia del tórax 3](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020116/559394ea1a28ab1c348b46c8/html5/thumbnails/46.jpg)
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Seminario de Radiología Torácica
Realce moderado en un nódulo maligno. El realce puede ocurrir tanto en granulomas como en neoplasias.
Simple Post-contraste
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Seminario de Radiología Torácica
Granuloma con realce. Este nódulo no cambió de tamaño durante 5 años pero muestra áreas de realce y de necrosis.
![Page 48: Radiologia del tórax 3](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020116/559394ea1a28ab1c348b46c8/html5/thumbnails/48.jpg)
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Seminario de Radiología Torácica
Ausencia de realce: Casi siempre sugiere un proceso benigno, generalmente granuloma.
simple Post-contraste
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Seminario de Radiología Torácica
Ausencia de realce en este granuloma cavitado
simple contraste
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NPSHRCT/ Corte fino
Otros criterios que sugieren malignidad
• Espículas
• Broncograma
• Signo del vaso
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NPSPAAF/Biopsia
Guiada por TC
• PAAF
– Aguja 20 - 22 G
• Biopsia
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Seminario de Radiología Torácica
![Page 53: Radiologia del tórax 3](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020116/559394ea1a28ab1c348b46c8/html5/thumbnails/53.jpg)
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Seminario de Radiología Torácica
A
C
B
D
Biopsias en NPS:(A, C y D) muestan la aguja y su punta en el interior de la lesión (B) muestra hemorragia a lo largo del trayecto de la aguja de A.
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Seminario de Radiología Torácica
B E N I G N AC a l c i f i c a c i ó n
B E N I G N AL e s i ó n e x t e r n a
B E N I G N AT i e m p o d e d u p l i c a c i ó n f a v o r a b l e
B E N I G N AC a l c i f i c a c i ó n
N o r e a l c e
P A A F / B I O P S I AP E T
I N D E T E R M I N A D A
I N D E T E R M I N A D AT C
I N D E T E R M I N A D AR x
I N D E T E R M I N A D AE x a m i n a r a l p a c i e n t e
N P S
![Page 55: Radiologia del tórax 3](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020116/559394ea1a28ab1c348b46c8/html5/thumbnails/55.jpg)
55
Seminario de Radiología Torácica
Casos
![Page 56: Radiologia del tórax 3](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020116/559394ea1a28ab1c348b46c8/html5/thumbnails/56.jpg)
56
Seminario de Radiología Torácica
Quiste hidatídicoNPS de bordes bien definidos, sin realce tras contraste iv
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57
Seminario de Radiología Torácica
Pseudotumor InflammatorioSimula una neoplasia agresiva en la Rx
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58
Seminario de Radiología Torácica
Atelectasia redondacolapso pulmonar secundario a un derrame pleural previo, que muestra broncogramam aéreo en el interior y desplazamiento de las estructuras broncovasculares.
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Neuroma IntercostalRx de tórax muestra una irregularidad en el borde inferior de la costilla por un NPS, que muestra una morfología elíptica y lobulada en TC.
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HamartomaNódulo completamente calcificado en el lóbulo inferior derecho.
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Bola de hongosNPS en el lóbulo superior derecho causado por una bola de hongos en el interior de una cavidad
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MAVNPS con una estructura curvilínes adyacente , densa de aspecto vascular en la RX lateral. La TC muestra la imagen típica de MAV con intensa captación de contraste.
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Aspergillosis: Cavidad de bordes finos con una tumoración densa en su interior (A )
(B y C) Paciente inmunodeprimido con una lesión de 3 cm rodeada por un infiltrado (signo del halo), que a pesar del tto antifúngico desarrolló una cavitación.
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Absceso. A: consolidación en campo medio, de contornos mal definido (neumonía). B: A las 2 semanas, destrucción pulmonar en el interior de la lesión, por abscesificación.
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Aspergillus: nódulo cavitado de pared fina.
Ca de células escamosas: Cavitación excéntrica y Paredes gruesas
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Atresia bronquial segmentaria
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Hematoma post-válvula
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Infarto pulmonar
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Malformación Arterio-Venosa (MAV): Rx, TC, arteriografía
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Neumonía redonda
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Quiste pulmonar
(Rx, TC, PET)
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NPS
• Fundamental: distinguir benigno/ maligno• Definición: Opacidad < 3cm
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• Malignos en el 40% de los casos• Entidad maligna más frecuente: – Carcinoma broncogénico
• Benigna: – Granuloma
• Lesiones benignas: nódulo reumatoideo, infarto, aneurisma pulmonar, granulomatosis de Wegener
NPS
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Resección precoz
• Se ha comprobado que la resección precoz supone una tasa de superviviencia a los 5 años del 50%
• Si el nódulo es < 1 cm, 80%• La supervivencia tras el diagnóstico de un
carcinoma broncogénico es 15% y de ahí la importancia del diagnóstico precoz.
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Crecimiento del nódulo
• Tiempo de duplicación:
– >2 años: benignidad
– <1 mes : proceso inflamatorio
– 1mes-2 años : dudoso-maligno
• Un incremento del 28% de su diámetro
indica duplicación del volumen
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Calcificación
• Lesiones benignas: calcificación central,
laminada (ojo de buey), difusa o en
palomita de maíz.
• Lesiones malignas: espiculada o excéntrica
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PET
• No invasivo
• Sensibilidad del 95% y especificidad del
85% para malignidad
• Falsos posotivos en lesiones que
contienen actividad inflamatoria.
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Ca. broncogénico (TC y PET)
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Seminario de Radiología Torácica
Biopsia
• Bx contribuye a determinar el Dx
• Broncoscopia no puede acceder a un nódulo
si es pequeño y periférico.
• Si la TC muestra un bronquio entrando en el
nódulo, muy sugestivo de malignidad.
• PAAF tiene una sensibilidad de entre 80% y
90%
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Seminario de Radiología Torácica
Cirugía
• Toracotomía para la resección de un nódulo maligna conlleva un riesgo de mortalidad de entre 3% y 4% y de 0.3% si el nódulo es benigno
• Toracoscopia supone mucha menor morbilidad y menos días de ingreso
• No hay diferencias en la supervivencia a los 5 años entre ambos abordajes.
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Seminario de Radiología Torácica
Benigno vs Maligno
• Edad<48
• Diámetro del nódulo<1.5
• No fumador
• Borde nodular tipo 1
• tiempo duplicación >500 d
• calcificación benigna
• PAAF: enferm. benigna
• PAAF: No específica
• >48
• >1.5
• Fumador
• Tipo 3
• 30 a 400 días
• Patrón indeterminado
• Enfermedad maligna
• Células sospechosas
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Seminario de Radiología Torácica
• Revisar todos los estudios previos de RX simple.
• Hacer una TC
• Si la posibilidad de cáncer es <10% esperar y
controlar
• Si es altamente sugestivo de malignidad:
toracoscopia
• Broncoscopia y PAAF reservadas para pacientes
reacios a la cirugía antes del diagnóstico.
¿Qué hacer?
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Seminario de Radiología Torácica
• Si los resultados no son concluyentes:
Toracotomía, PAAF y PET son iguales en
términos de supervivencia a los 5 años.
• PET es ligeramente más efectivo, no invasivo
• Si PET es + pero el resto de los criterios no son
indicativos de malignidad, es necesaria una
PAAF para descrtar un procesos inflamatorio.
¿Qué hacer?
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Seminario de Radiología Torácica
Protocolo de detección precoz del cáncer de pulmón (ELCAP)
• > o = 45 años• antecedentes de tabaquismo• sin antecedentes de cáncer
• consulta en Neumología (espirometría)• citología de esputo• Rx de tórax AP y Lat• TC helicoidal de baja dosis de radiación• Extracción de sangre
Criterios de inclusión
Exploraciones
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Seminario de Radiología TorácicaTAC Helicoidal de
Screening
Nódulos detectados (cualquier característica)
No hay nódulos
TAC de screening ANUAL
TAC diagnósticoCalcificaciones de características benignas
Sin calcificaciones o con características sospechosas de
maligniddad
Nódulo =< 5mm Nódulo = 6-9 mm Nódulo >= 10mm
Repetir TAC (cortes finos del nódulo/s) en 3, 6, 12 y 24 meses)
Decidir caso a caso en sesión multidisciplinar
Prueba diagnóstica:-PAAF-VATs
NODULO BENIGNO
Si se produce crecimiento en cualquiera de los TACS de
controlNo hay crecimiento en 24 meses
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Seminario de Radiología Torácica
Prueba diagnóstica:
-PAAF-VATs
Cáncer de Pulmón
Nódulo benigno
Resección Quirúrgica
TAC de screening ANUAL
En casos de duda
diagnóstica y sospecha
clínica alta
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Seminario de Radiología Torácica
Nódulos pulmonares múltiplesEtiología
FRECUENTE• Metástasis
• Granulomas
• Quistes hidatídicos
• Abscesos hematógenos
• Linfoma
• Infartos
MENOS FRECUENTES• Hamartomas• Bullas infectadas• Fístulas arteriovenosas• Artritis reumatoide• Granulomatosis Wegener• Impactos mucoides• Amiloidosis• Leiomioma benigno metast• Neumonía sarampionosa atípica• Papilomatosis difusa
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Seminario de Radiología Torácica
Nódulos pulmonares múltiplesMetástasis
• La causa más frecuente
• Nódulos redondeados, de bordes bien definidos, periféricas, distintos tamaños. A veces cavitadas o calcificadas.
• Generalmente se detectan en la Rx, no siendo necesarias otras pruebas si se conoce un tumor 1º
• Si no hay tumor 1º conocido TC
• Si se descartan otras causas (F A-V, Q hidat) PAAF
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Seminario de Radiología Torácica
Metástasis de ca laríngeo. Nódulos de diferentes tamaños, más abundantes en campos inferiores, algunos con cavitación.
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Seminario de Radiología Torácica
Nódulos pulmonares múltiplesCaracterísticas
• Número: – escaso: hidatidosis, F a-v, ciertas TBC, AR, micosis,
silicosis, hematomas, embolia séptica, leiomiomatosis)– elevado: metástasis (ca.pa.tiroides), TBC miliar,
neumoconiosis, sarcoidoss, amiloidosis difusa, neumonía varicelosa
• Tamaño y uniformidad:– nódulos muy pequeños ....uniformes: miliar, sarcoidosis,
algunas metást, silicosis simple.– Nódulos no uniformes....Procesos con diseminación
hematógena (emboliz periódic y recidiv de los vasos pulm): mtt, infartos, TEP séptica)
![Page 92: Radiologia del tórax 3](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020116/559394ea1a28ab1c348b46c8/html5/thumbnails/92.jpg)
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Seminario de Radiología Torácica
Granulomatosis de Wegener: Nódulos mal definidos en una mujer con tos, disnea, dolor torácico y hemoptisis
![Page 93: Radiologia del tórax 3](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020116/559394ea1a28ab1c348b46c8/html5/thumbnails/93.jpg)
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Seminario de Radiología Torácica
Nódulos cavitados
A y B: Quiste hidatídico
C: nódulos reumatoideos
![Page 94: Radiologia del tórax 3](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020116/559394ea1a28ab1c348b46c8/html5/thumbnails/94.jpg)
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Seminario de Radiología Torácica
NPM: Hemosiderosis
pulmonar secundaria:
nódulos escasos de
diferentes tamaños y de
alta densidad
radiológica (osificación
pulmonar).
![Page 95: Radiologia del tórax 3](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020116/559394ea1a28ab1c348b46c8/html5/thumbnails/95.jpg)
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Seminario de Radiología Torácica
NPMTumor primario conocido
Sin tumor primario conocido
Alta prob. de Metástasis
Valorar semiología y otros datos
Nº escaso
Nº abundanteIndeterminados
Alta Prob. de Dx. específico benigno
Valorar resección
Stop
Tto. si procede Búsqueda de T. Primario
(PAAF, Bx)Control posterior
![Page 96: Radiologia del tórax 3](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020116/559394ea1a28ab1c348b46c8/html5/thumbnails/96.jpg)
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Seminario de Radiología Torácica
TEP séptico. A: Nódulos múltiples de predominio periférico y bordes mal definidos en un paciente drogadicto con fiebre alta y disnea sugestivos de infartos. B: A los 6 días evolucionan hasta la formación de lesiones nodulares, algunas cavitadas (abscesos hematógenos 2º a endocarditis por S. aureus)
![Page 97: Radiologia del tórax 3](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020116/559394ea1a28ab1c348b46c8/html5/thumbnails/97.jpg)
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Seminario de Radiología Torácica
Nódulos pulmonares múltiplesCaracterísticas
• Densidad: – Calcio: TBC, hemosiderosis, silicosis, sarcoidosis,
amiloidosis, neumonía varicelosa, mtt (tiroides)• Definición:– bien definidos: mtt, hidatidosis, F a-v, AR,
varices...– Mal definidos: les. Isquémicas (infartos, TEP
séptica, Wegener), componente hco(mtt, hematomas), les. Inflamatorias (TBC, nocardiosis)
![Page 98: Radiologia del tórax 3](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020116/559394ea1a28ab1c348b46c8/html5/thumbnails/98.jpg)
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Seminario de Radiología Torácica
Nódulos pulmonares múltiplesCaracterísticas
• Cavitación:
– hidatidosis, TEP séptica, TBc, AR, micosis, hematomas, mtt (epidermoides de cabeza y cuello, sarcomas y metástasis tratadas)
• Distribución:
– superiores: mejor ventilación/perfusión: TBC, silicosis
– inferiores: disem hematógena mtt, hidatidosis, infartos, TEP séptica
![Page 99: Radiologia del tórax 3](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022020116/559394ea1a28ab1c348b46c8/html5/thumbnails/99.jpg)
Seminario de Radiología Torácica
Masas pulmonaresEtiología
FRECUENTE• Ca. broncogénico• Metástasis• Quiste hidatídico• Absceso agudo• Linfoma• Conglomerado silicótico
MENOS FRECUENTES• Ca bronqioloalveolar• Secuestro pulmonar• Mieloma• Sarcoma pulmonar• Hematoma• Infarto• Bulla infectada• Adenoma• Quiste broncogénico
ESPUREAS
• Derrame pleural
• Mesotelioma
• Masa de la pared torácica
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Seminario de Radiología Torácica
Pseudomasas
• Lesiones que simulan una masa intra-pulmonar:– Pseudotumor: líquido loculado en una cisura
debido a adherencias (márgenes bien definidos y densidad agua)/ repliegues diafragmáticos/unión gastroesofágica