Radiologia_Toracica_NPS
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Seminario de Radiologa Torcica
RADIOLOGIA TORACICA
Seminario C.P. III
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Seminario de Radiologa Torcica
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PARTE III
NODULO PULMONAR
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Seminario de Radiologa Torcica
NPS Definicin
Opacidad intrapulmonar, circular, biendefinida, rodeada por pulmn ventilado, quemide < 3cm.
Masas si > 3cm.
Lesiones
pulmonaressolitarias
A B
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Seminario de Radiologa Torcica
NPS Etiologa
CONGENITA
Quiste broncognico
MAV
Atresia bronquial
congnita TRAUMATICA
Hematoma
MISCELANEA
GranulomatosisdeWegener
AR
Amiloidosis
Atelectasia redonda
INFECCIOSA
Tuberculosis (1-granul)
Hongos
Hidatidosis
Neumona organizada
NEOPLASICA
Ca Broncognico (2)
Carcinoide
Hamartoma
Metastasis
Linfoma
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Seminario de Radiologa Torcica
NPS Etiologa
56% BENIGNAS
40% granulomas
44% MALIGNAS
75% ca.
broncopulmonar
25% metstasis
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NPS: Modalidades de Evaluacin
Radiografa simple (PA, lat)
TC
Simple
Contraste IV
PAAF/biopsia
RM con GD-DTPA
PET con FDG-F18
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NPS Evaluacin
Dos principios bsicos
Deteccin de la lesin
Caracterizacin de la lesin
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NPS: Deteccin de la Lesin
Ver el ndulo - es un factor variable
dependiente de la experiencia del radilogo
Experiencia & Experto
Alto kV- mejora la deteccin
Radiografa digital - permite la manipulacin en
un ordenador y supone una tasa ms alta dedeteccin
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Seminario de Radiologa Torcica
NPS:Caracterizacin
Cuestin principal
Es benigno o indeterminado !
Historia clnica & Exploracin fsica
Caractersticas de la lesin en Radiografa
simple
TC
Biopsia
Lesiones especficas
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Seminario de Radiologa Torcica
NPSHistoria & Exploracin
HISTORIA
Edad
Sexo Fumador
Historia familiar
Tumor primario extrapulmonar conocido
EXPLORACION
A veces ndulos subcutneos simulan NPSs
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Mujer de 18 aos (A) mostraba
un ndulo en el lbulo superior
izdo. La TC (B), mostr unamasa sucutnea retroescapular
correspondiente a un
neurofibroma. Se trataba de un
caso de neurofibromatosis.
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NPS: Caracterizacin de la Lesin
Confirmar la localizacin intrapulmonarutilizando diferentes proyecciones o fluoroscopia
A B
Nduloobservado tanto
en la Rx
posteroanterior
(A) como en lalateral (B), lo
que confirma su
localizacin
intrapulmonar
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A B
C
La radiografa PA (A) muestra un NPS.Se realiza una proyeccin lordtica para
confirmar su localizacin intrapulmonar.
Se realiza una TC y se observan reas de
necrosis en el interior del ndulo.
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Topograma (A) muestra un NPS perifrico que result ser en
la TC una coleccin pleural calcificada antigua
A B
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NPS
Caracterizacin
Radiografa simple
Estudiar
Tamao
Mrgenes
Calcificacin Patrn de crecimiento
Lesiones satlites
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NPS:Tamao
< 5% de los ndulos pulmonares benignosson mayores de 3 cm de tamao (conexcepcin del quiste hidatdico)
Zerhouni y col. CT of the pulmonary nodule - anational co-operative study. Radiology1986;16:319-327
35 de 36 lesiones mayores de 3 cm eranmalignas
42% of 177 ndulos malignos medan menos de2 cm de diam (15% < 1 cm)
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Radiografa simple (A) y TC (B) muestran una gran
masa maligna que mide ms de 3 cm.
A B
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Radiografa anteroposterior (A) y TC (B) muestran un ndulo
de 1.5 cm de aspecto benigno - granuloma calcificado
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Quiste hidatdico. Una situacin rara: ndulo benigno >3 cm.
Radiografa anteroposterior (A) y TC (B) muestran un quiste
bien definido.
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Carcinoma broncognico. Pequeo ndulo de 2 cm de dimetro
(< 3.0cm) que result ser un adenocarcinoma en la biopsia.
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NPS: Mrgenes
Lobulaciones y espiculaciones sugierenmalignidad
Un borde bien definido no es concluyente
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NPS: carcinoma broncognico: ndulo de 2.5
cm con bordes lobulados y espiculados
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NPS: ndulo de 1.5 cm de bordes bien definidos.
Mtt neo vejiga
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A B
Mrgenes lobulados: Carcinoma broncognico mostrando
mrgenes lobulados en la radiografa simple (A) y TC (B)
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A B
Mrgenes bien definidos: carcinoma broncognico de bordes
lisos en la Rx (A) y contornos ligeramente lobulados en TC (B)
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Mrgenes irregulares: neumonia focal manifestada como un
ndulo solitario de bordes irregulares - mrgenes irregulares
sugiere agresividad y tanto infecciones como neoplasias pueden
manifestarse de esta manera.
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NPS: Calcificacin
Calcificacin generalmente sugiere una etiologa
benigna.
Calcificacin perifrica, irregular y grosera puede
sin embargo, ocurrir en procesos malignos, como
parte del proceso (por necrosis o elaboracin
intrnseca) o cuando el tumor engloba una
calcificacin prexistente.
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NPS: Patrones de calcificacin benignos
Difuso
Lamelar
Palomita de maiz
Central
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Granuloma +
adenopata hiliar
calcificada
Hamartoma
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Ndulo con calcificacin: La alta densidad del ndulo no es
muy obvia en la placa simple pero si muy aparente en la TC.
Calcificacin central, lamelada sugiere una lesin benigna.
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A B
Ndulo calcificado: No se aprecia muy bien en la placa
simple, pero si en la TC
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El foco de calcificacin en este ndulo, que result ser uncarcinoma broncognico, representa una calcificacin
preexistente, post-infecciosa, que fue englobada por la lesin
tumoral en su crecimiento. Este tipo de calcificacin no
confiere benignidad al ndulo.
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Ca. clulas grandes en Rx y TC (calcificaciones amorfas)
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NPSCrecimiento
TIEMPO DE DUPLICACION
< 30 das y > 465 das - BENIGNO
Entre 30 y 465 das - MALIGNO
Se considera que un ndulo ha doblado su volumen
cuando el dimetro se ha incrementado en 1.25
veces en al menos dos dimensiones.
S i i d di l T i
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A B
C
Tiempo de duplicacin de 60 das, sugestivo de malignidad. La
TC muestra un ndulo lobulado que se biopsi: adenocarcinoma
Mayo 99 Julio 99
S i i d R di l T i
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A B C
Abril 97 Junio 99
Ndulo sin cambios durante 2 aos - granuloma
calcificado benigno
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S i i d R di l T i
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NPSLesiones satlite
La presencia de lesiones satlite
generalmente sugiere benignidad, aunque
ocasionalmente pueden aparecer en
lesiones malignas. Esto ocurre cuando el
tumor surge en el lecho de una infeccin
prexistente, antigua o reciente (adenoca.
Bronquiolo-alveolar, tumor de cicatriz).
S i i d R di l T i
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Tuberculosis: Ndulo cavitado con lesiones satlite en Rx y TC
S i i d R di l T i
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En efecto, los nicos criterios que podemos utilizarpara etiquetar una lesin como benigna son:
Calcificacin
No cambios de tamao en 2 aos
El resto de lesiones ha de clasificarse como
indeterminadas y necesitan seguimiento
especialmente con TC.
S in ri d R di l T r i
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NPS
TC
MULTIPLE v/s SOLITARIO
HRCT
Densidad > 160 UH sugiere lesin benigna Calcificacin sugiere benignidad con los mismos
criterios que la radiografa simple
TC DINAMICO CON CONTRASTE
Si la lesin no realza, es benigna
Si el realce es > 20 UH, puede tratarse de una
infeccin activa o de una lesin maligna.
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TC de Alta Resolucin/Corte fino
HRCT es la tcnica ms especfica y
sensible para examinar tamao, forma,
calcificaciny borde de un ndulo. Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4
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B
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La radiografa (A) muestra un
ndulo nico pero la TC (B)
muestra dos. Esto cambia elenfoque por completo,
sugiriendo metstasis o
abscesos/granulomas, en este
caso, granulomas.A
Ndulo solitario
en Rx simplepero mltiple en
TC
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45Calcificacin densa, central en un ndulo (A), sugiere un
granuloma benigno, pero una calcificacin excntrica no (B)
A B
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Realce moderado en un ndulo maligno. El realce puede
ocurrir tanto en granulomas como en neoplasias.
Simple Post-contraste
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Granuloma con realce. Este ndulo no cambi de tamao
durante 5 aos pero muestra reas de realce y de necrosis.
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Ausencia de realce: Casi siempre sugiere un proceso benigno,
generalmente granuloma.
simple Post-contraste
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Ausencia de realce en este granuloma cavitado
simple contraste
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NPS
HRCT/ Corte fino
Otros criterios que sugieren malignidad
Espculas
Broncograma
Signo del vaso
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NPS
PAAF/Biopsia
Guiada por TC
PAAF
Aguja 20 - 22 G
Biopsia
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A
C
B
D
Biopsias en NPS:
(A, C y D)
muestan la aguja
y su punta en el
interior de lalesin
(B) muestra
hemorragia a lo
largo del trayectode la aguja de A.
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BENIGNA
Calcificacin
BENIGNA
Lesin externa
BENIGNA
Tiempo de duplicacin favorable
BENIGNA
CalcificacinNo realce
PAAF/BIOPSIA
PET
INDETERMINADA
INDETERMINADA
TC
INDETERMINADA
Rx
INDETERMINADA
Examinar al paciente
NPS
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e o de d o og o c c
55
Casos
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g
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Quiste hidatdico
NPS de bordes bien definidos, sin realce tras
contraste iv
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g
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Pseudotumor Inflammatorio
Simula una neoplasia agresiva en la Rx
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g
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Neuroma Intercostal
Rx de trax muestra una irregularidad en el borde inferior de la
costilla por un NPS, que muestra una morfologa elptica y
lobulada en TC.
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g
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Hamartoma
Ndulo completamente
calcificado en el lbulo
inferior derecho.
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g
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Bola de hongos
NPS en el lbulo superior derecho causado por una bola
de hongos en el interior de una cavidad
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g
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MAV
NPS con una estructura
curvilnes adyacente ,
densa de aspecto
vascular en la RX
lateral. La TC muestra
la imagen tpica de
MAV con intensacaptacin de contraste.
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Aspergillosis: Cavidad de bordes finos con una tumoracin densa ensu interior (A )
(B y C) Paciente inmunodeprimido con una lesin de 3 cm rodeada
por un infiltrado (signo del halo), que a pesar del tto antifngico
desarroll una cavitacin.
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Absceso. A: consolidacin en campo medio, de contornos mal
definido (neumona). B: A las 2 semanas, destruccin pulmonar
en el interior de la lesin, por abscesificacin.
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Aspergillus: ndulo
cavitado de pared fina.
Ca de clulas escamosas:
Cavitacin excntrica y
Paredes gruesas
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Hematoma post-vlvula
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69Infarto pulmonar
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Malformacin Arterio-
Venosa (MAV): Rx, TC,
arteriografa
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Neumona
redonda
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Quiste pulmonar
(Rx, TC, PET)
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NPS
Fundamental: distinguir benigno/ maligno
Definicin: Opacidad < 3cm
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Malignos en el 40% de los casos
Entidad maligna ms frecuente:
Carcinoma broncognico
Benigna:
Granuloma
Lesiones benignas: ndulo reumatoideo,
infarto, aneurisma pulmonar,
granulomatosis de Wegener
NPS
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Reseccin precoz
Se ha comprobado que la reseccin
precoz supone una tasa de superviviencia
a los 5 aos del 50%
Si el ndulo es < 1 cm, 80%
La supervivencia tras el diagnstico de un
carcinoma broncognico es 15% y de ahla importancia del diagnstico precoz.
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Crecimiento del ndulo
Tiempo de duplicacin:
>2 aos: benignidad
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Calcificacin
Lesiones benignas: calcificacin central,
laminada (ojo de buey), difusa o en
palomita de maz.
Lesiones malignas: espiculada o excntrica
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PET
No invasivo
Sensibilidad del 95% y especificidad del85% para malignidad
Falsos posotivos en lesiones que
contienen actividad inflamatoria.
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Ca. broncognico (TC y PET)
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Biopsia
Bx contribuye a determinar el Dx
Broncoscopia no puede acceder a un ndulo
si es pequeo y perifrico.
Si la TC muestra un bronquio entrando en el
ndulo, muy sugestivo de malignidad.
PAAF tiene una sensibilidad de entre 80% y
90%
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Ciruga
Toracotoma para la reseccin de un ndulo
maligna conlleva un riesgo de mortalidad de
entre 3% y 4% y de 0.3% si el ndulo es
benigno
Toracoscopia supone mucha menor
morbilidad y menos das de ingreso
No hay diferencias en la supervivencia a los
5 aos entre ambos abordajes.
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Benigno vs Maligno
Edad48
>1.5
Fumador Tipo 3
30 a 400 das
Patrn indeterminado Enfermedad maligna
Clulas sospechosas
Seminario de Radiologa Torcica
-
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Revisar todos los estudios previos de RX simple.
Hacer una TC
Si la posibilidad de cncer es
-
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Si los resultados no son concluyentes:
Toracotoma, PAAF y PET son iguales en
trminos de supervivencia a los 5 aos.
PET es ligeramente ms efectivo, no invasivo
Si PET es + pero el resto de los criterios no son
indicativos de malignidad, es necesaria una
PAAF para descartar un procesos inflamatorio.
Qu hacer?
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Protocolo de deteccin precoz del cncer de
pulmn (ELCAP)
> o = 45 aos
antecedentes de tabaquismo
sin antecedentes de cncer
consulta en Neumologa (espirometra)
citologa de esputo
Rx de trax AP y Lat
TC helicoidal de baja dosis de radiacin
Extraccin de sangre
Criterios de inclusin
Exploraciones
Seminario de Radiologa Torcica
TAC H li id l d
-
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TAC Helicoidal de
Screening
Ndulos detectados
(cualquier caracterstica)
No hay ndulos
TAC de screening
ANUALTACdiagnsticoCalcificaciones de
caractersticas benignas
Sin calcificaciones o con
caractersticas sospechosas de
maligniddad
Ndulo =< 5mm Ndulo = 6-9 mm Ndulo >= 10mm
Repetir TAC (cortes
finos del ndulo/s) en
3, 6, 12 y 24 meses)
Decidir caso a caso en
sesinmultidisciplinar
Prueba diagnstica:
-PAAF
-VATs
NODULO BENIGNO
Si se produce crecimiento en
cualquiera de los TACS de
controlNo hay crecimiento en 24 meses
Seminario de Radiologa Torcica
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Prueba
diagnstica:
-PAAF-VATs
Cncer dePulmn
Ndulobenigno
Reseccin
Quirrgica
TAC de
screening
ANUAL
En casos de
duda
diagnstica ysospecha clnica
alta
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Ndulos pulmonares mltiplesEtiologa
FRECUENTE
Metstasis
Granulomas
Quistes hidatdicos
Abscesos hematgenos
Linfoma
Infartos
MENOS FRECUENTES
Hamartomas
Bullas infectadas
Fstulas arteriovenosas Artritis reumatoide
Granulomatosis Wegener
Impactos mucoides
Amiloidosis
Leiomioma benigno metast
Neumona sarampionosa atpica
Papilomatosis difusa
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Nd l l l i l
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Ndulos pulmonares mltiples
Metstasis
La causa ms frecuente
Ndulos redondeados, de bordes bien definidos,
perifricas, distintos tamaos. A veces cavitadas o
calcificadas.
Generalmente se detectan en la Rx, no siendo
necesarias otras pruebas si se conoce un tumor 1
Si no hay tumor 1 conocido TC
Si se descartan otras causas (F A-V, Q hidat)
PAAF
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Metstasis de ca larngeo. Ndulos de diferentes
tamaos, ms abundantes en campos inferiores,
algunos con cavitacin.
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Ndulos pulmonares mltiples
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Ndulos pulmonares mltiples
Caractersticas
Nmero:
escaso: hidatidosis, F a-v, ciertas TBC, AR, micosis,
silicosis, hematomas, embolia sptica, leiomiomatosis)
elevado: metstasis (ca.pa.tiroides), TBC miliar,
neumoconiosis, sarcoidoss, amiloidosis difusa, neumona
varicelosa
Tamao y uniformidad:
ndulos muy pequeos ....uniformes: miliar, sarcoidosis,algunas metst, silicosis simple.
Ndulos no uniformes....Procesos con diseminacin
hematgena (emboliz peridic y recidiv de los vasos
pulm): mtt, infartos, TEP sptica)
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Granulomatosis de
Wegener: Ndulos mal
definidos en una mujercon tos, disnea, dolor
torcico y hemoptisis
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Ndulos cavitados
A y B: Quiste hidatdico
C: ndulos reumatoideos
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NPM: Hemosiderosis
pulmonar secundaria:
ndulos escasos de
diferentes tamaos y de
alta densidad
radiolgica (osificacin
pulmonar).
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NPMTumor primario
conocido
Sin tumor
primario conocido
Alta prob. de
MetstasisValorar semiologa y
otros datos
N escaso
N abundanteIndeterminados
Alta Prob. de Dx.
especfico benigno
Valorarreseccin
Stop
Tto. si procede Bsqueda deT. Primario
(PAAF, Bx)Control posterior
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TEP sptico. A: Ndulos mltiples de predominio perifrico ybordes mal definidos en un paciente drogadicto con fiebre alta y
disnea sugestivos de infartos. B: A los 6 das evolucionan hasta
la formacin de lesiones nodulares, algunas cavitadas (abscesos
hematgenos 2 a endocarditis por S. aureus)
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Ndulos pulmonares mltiples
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Ndulos pulmonares mltiples
Caractersticas
Densidad:
Calcio: TBC, hemosiderosis, silicosis, sarcoidosis,
amiloidosis, neumona varicelosa, mtt (tiroides)
Definicin:
bien definidos: mtt, hidatidosis, F a-v, AR,
varices...
Mal definidos: les. Isqumicas (infartos, TEPsptica, Wegener), componente hco(mtt,
hematomas), les. Inflamatorias (TBC,
nocardiosis)
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Ndulos pulmonares mltiples
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Ndulos pulmonares mltiples
Caractersticas
Cavitacin:
hidatidosis, TEP sptica, TBc, AR, micosis,
hematomas, mtt (epidermoides de cabeza y
cuello, sarcomas y metstasis tratadas)
Distribucin:
superiores: mejor ventilacin/perfusin: TBC,
silicosis
inferiores: disem hematgena mtt, hidatidosis,
infartos, TEP sptica
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Masas pulmonares
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Masas pulmonaresEtiologa
FRECUENTE
Ca. broncognico
Metstasis
Quiste hidatdico
Absceso agudo
Linfoma
Conglomerado silictico
MENOS FRECUENTES
Ca bronqioloalveolar
Secuestro pulmonar
Mieloma
Sarcoma pulmonar
Hematoma
Infarto
Bulla infectada
Adenoma
Quiste broncognico
ESPUREAS
Derrame pleural
Mesotelioma
Masa de la pared torcica
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Pseudomasas
Lesiones que simulan una masa intra-pulmonar:
Pseudotumor: lquido loculado en una cisura
debido a adherencias (mrgenes bien definidos ydensidad agua)/ repliegues
diafragmticos/unin gastroesofgica