Radioterapia Hipofraccionada en el Tratamiento del Cáncer de Recto · 2018-01-02 · Conclusión...
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Radioterapia Hipofraccionada en el Tratamiento del Cáncer de Recto
Dr. Moisés Russo
Oncólogo - Radioterapeuta
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Un esquema muy estudiado
• Hasta el 2016 8 estudios randomizados – 3 estudios comparan radioterapia preoperatoria vs cirugía sola
• Stockholm 1, Stockholm 2, Estudios Sueco
– 3 estudios comparan radioterapia preoperatoria vs radioterapia selectiva postoperatoria • Uppsala, TME Holandés, MRC CR07
– 2 estudios comparan radioterapia corta vs radioquimioterapia • Estudio Polaco, TROG 0104
• Todos con cirugía dentro de la semana posterior a la radioterapia (3 – 8 días)
• Todos los estudios utilizaron el mismo esquema de dosis de radioterapia hipofraccionada (25 Gy en 5 Fracciones)
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Estudio Autor Revista Año N randomizado
Stockholm 1 Cedermark Cancer 1995 949
Stockholm 2 Martling Cancer 2001 557
Estudio Sueco Folkesson JCO 2005 1168
Uppsala Pahlman Annals of Surgery 1990 471
TME Holandés Kapiteijn NEJM 2001 1861
MRC CR07 Sebag-Montefiore
The Lancet 2009 1350
Grupo Polaco Bujko British Journal of Surgery
2006 312
TROG Ngan JCO 2012 326
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Características
Factor RT Hipofraccionada RT convencional
Dosis 25 Gy 45-50,4 Gy
Fracciones 5 25-28
Duración 1 semana 5 – 6 semanas
BED aguda 37,5 37,5 – 44,4
BED tardía 66,7 72-84
Tiempo total de tratamiento
10 días 10-14 semanas
Uso de recursos Mínimos Moderados
Quimioterapia No Si
Toxicidad Aguda Mínima Moderada
Toxicidad Tardía Similar Similar
Down-staging No Sí
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Toxicidad con Tecnología
Convencional Actual
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• 79 tumores distales
• Diferencia de 0% falla local en RTQT y 12,5% en radioterapia corta (no
significativo)
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Y las guías clínicas....
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Avances
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Estudio Autor Revista Año N randomizado
Stockholm 1 Cedermark Cancer 1995 949
Stockholm 2 Martling Cancer 2001 557
Estudio Sueco Folkesson JCO 2005 1168
Uppsala Pahlman Annals of Surgery 1990 471
TME Holandés Kapiteijn NEJM 2001 1861
MRC CR07 Sebag-Montefiore
The Lancet 2009 1350
Grupo Polaco Bujko British Journal of Surgery
2006 312
TROG Ngan JCO 2012 326
Grupo Polaco Bujko Annals of Oncology 2016 515
Stockholm 3 Erlandsson Lancet 2017 840
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• cT4 o cT3 fijos palpables
• Invasión de fascia mesorectal no fue un criterio de inclusión
• End point principal fue resecciones R0
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¡Sin diferencias en downstaging!
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• Este es un estudio negativo en cuanto a su end point principal
• Los resultados sin embargo son aceptables en pacientes con enfermedad localmente avanzada con un uso limitado de recursos
• Este estudio muestra la factibilidad de un esquema corto de radioterapia seguido de terapia sistémica de dosis completa
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Cáncer de Recto hasta 15 cms
RT 50 Gy
RT Corta cirugia inmediata
RT corta cirugia tardia
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• El estudio tuvo modificaciones en la etapificación de
pacientes, cálculo de potencia y ramas de randomización
• Aproximadamente 20% de los pacientes recibieron
quimioterapia adyuvante
• 15 años de reclutamiento
• En mi opinión, este estudio no es interpretable desde el punto
de vista de resultados oncológicos de los tratatamientos,
quizás es útil desde el punto de vista de las toxicidades
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• > 70 años • ASA III • Tumores 5 cm con menos de 60% de compromiso cirunferencial • cT1-4 N0-3 M0 rectal accessible a tacto rectal • Elegibles para TME
• 30 pacientes con RT corta • 20% de ellos con respuesta clínica completa (6 pacientes) • 1 paciente con recurrencia en seguimiento a 20 meses
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¿Cómo hacerlo?
La radioterapia 3D es perfectamente aceptable, y hace de este un tratamiento ideal para ambientes de recursos limitados
Hay potenciales beneficios del uso de nuevas tecnologías
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Hacia donde Vamos
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Características
Factor RT Hipofraccionada RT convencional
Dosis 25 Gy 45-50,4 Gy
Fracciones 5 25-28
Duración 20 semanas 5 – 6 semanas
BED aguda 37,5 37,5 – 44,4
BED tardía 66,7 72-84
Tiempo total de tratamiento
10 días 10-14 semanas
Uso de recursos Mínimos Moderados
Quimioterapia Secuencial Si
Toxicidad Aguda Mínima Moderada
Toxicidad Tardía Similar Similar
Down-staging Si Sí
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Conclusión
• La radioterapia hipofraccionada preoperatoria en cáncer de recto es un
esquema altamente estudiado, particularmente útil en tumores de recto que no
requieren down-staging y que tienen un bajo riesgo de margenes +
• Su utilización futura probablemente se de en un paradigma de terapia
neoadyuvante total, disminuyendo el tiempo total de tratamiento al incluir la
terapia sistémica en forma preoperatoria
• El tratamiento tiene excelentes resultados con ténicas de 3D convencional, pero
nuevas tecnologías es probable que disminuyan la toxicidad y permitan mejor
cobertura de dosis en el GTV
• Probablemente con cirugía inmediata, no es recomendable en tumores de recto
inferior de gran tamaño si no se tiene una RNM de buena calidad previo al inicio
de tratamiento