Ramón Alberto Rascón Pacheco [email protected] Unidad de Investigación Epidemiológica y en...

Ramón Alberto Rascón Pacheco

[email protected]

Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud

Tel. 2 14 03 59Boulevard Rodríguez No. 118 altos,

esquina con San Luis Potosí

mailto:[email protected]

Tabaco

Ejercicio Comida grasosa

Estrés

Vino tinto

Terminales de

computadora

Guarderías

Café

Enfermedad cardiovascu

lar

Hipotermia

Sentimiento de

bienestar

Disfunción sexual

Depresión

Glaucoma

Remisión espontánea

Cáncer mamario

Niños

Familias con 2 ingresos

Hombres de 25 a 40 años

Fumadores con

sobrepeso

Gemelos

Ratas

7 de cada 10 mujeres

Sufridores de artritis

Noticiero

De acuerdo De acuerdo a un reporte a un reporte liberado el liberado el

día de hoy …día de hoy …

Puedecausar

En

Noticiero médico y epidemiológico “Random”Noticiero médico y epidemiológico “Random”De hoy mismo !De hoy mismo !

Un procedimiento solo para cuantificar Un procedimiento solo para cuantificar la salud y la enfermedadla salud y la enfermedad

Una rama de la medicina Una rama de la medicina

La aplicación de la estadística a los La aplicación de la estadística a los problemas de saludproblemas de salud

Una disciplina sin método propioUna disciplina sin método propio

El estudio de las “epidemias”El estudio de las “epidemias”

¿Qué NO es la epidemiología?¿Qué NO es la epidemiología?

Una disciplina científica que describe, Una disciplina científica que describe, cuantifica y postula mecanismos causales para cuantifica y postula mecanismos causales para los fenómenos de salud y enfermedad de los fenómenos de salud y enfermedad de poblacionespoblaciones

Es la ciencia “nuclear” de la salud públicaEs la ciencia “nuclear” de la salud pública

Su principal objetivo es desarrollar Su principal objetivo es desarrollar conocimientos de aplicación poblacional conocimientos de aplicación poblacional 11

En la práctica, la epidemiología estima el En la práctica, la epidemiología estima el riesgo de enfermar en la población, riesgo de enfermar en la población, NONO en lo en lo individual individual 22

¿Qué es la epidemiología?¿Qué es la epidemiología?

11 Hernández-A. Mauricio. Garrido-L. Francisco, López-M. Sergio. Diseño de Estudios Epidemiológicos. Sal Pub Mex 2000; Hernández-A. Mauricio. Garrido-L. Francisco, López-M. Sergio. Diseño de Estudios Epidemiológicos. Sal Pub Mex 2000; 42:144-15442:144-154

2 Holtzman, Neil. Conference “Genetics and Public Health”. 36th Graduate Summer Session in Epidemiology. Michigan 2 Holtzman, Neil. Conference “Genetics and Public Health”. 36th Graduate Summer Session in Epidemiology. Michigan University. Jul 11, 2001University. Jul 11, 2001

La palabra La palabra epidemiología epidemiología proviene de los proviene de los

términos griegos:términos griegos:

epi = sobre, encimaepi = sobre, encima

demos = pueblodemos = pueblo

logos = estudiologos = estudio

Es el Es el estudio estudio de la de la distribucióndistribución y y determinantesdeterminantes

de los de los procesos de salud-enfermedadprocesos de salud-enfermedad en en

poblaciones específicaspoblaciones específicas, y , y la aplicación de este la aplicación de este

estudio al controlestudio al control de esos procesos de esos procesos

1ra. aproximación a la definición 1ra. aproximación a la definición

3 3 ModificadoModificado de de Last M. John. A dictionary of epidemiology. 4Last M. John. A dictionary of epidemiology. 4eded. Oxford University Press. USA, 2001. pag. . Oxford University Press. USA, 2001. pag.

62.62.


DistribuciónDistribución

Aplicación Aplicación para el para el controlcontrol

EstudioEstudio

Poblaciones Poblaciones específicasespecíficas

DeterminantesDeterminantes

Procesos de Salud yProcesos de Salud yenfermedadenfermedad



Aplicación para Aplicación para el controlel control

EstudioEstudio



Procesos de salud yProcesos de salud yenfermedadenfermedad

Uso de procedimientos:Observación

VigilanciaHipótesisInferencia

Experimentación

¿Cómo decidimos qué es importante

estudiar?

El método epidemiológico:

1. Observación

2. Recolección de información

3. Análisis

4. Inferencia

5. Hipótesis




Estudio




Descripción de un evento de salud o enfermedad de acuerdo a las variables:

TiempoLugar yPersona

¿Cuándo ocurrió?

¿En dónde sucedió?

¿Quiénes son los afectados?




Estudio




Factores capaces de generar Factores capaces de generar un cambio en el status de un cambio en el status de

saludsalud

Factores biomédicosFactores biomédicos Factores del ambienteFactores del ambiente

SocialSocial CulturalCultural

EconómicoEconómico PolíticoPolítico




Estudio




Todos los eventos que son Todos los eventos que son objeto de investigación objeto de investigación

epidemiológicaepidemiológica

• MorbilidadMorbilidad

• Patrones de mortalidadPatrones de mortalidad

• ConductasConductas

• Respuesta a regímenes Respuesta a regímenes

preventivospreventivos

• Acceso y uso de servicios de Acceso y uso de servicios de

saludsalud




Estudio



Procesos de Salud yProcesos de Salud yenfermedadenfermedad Grupos estudiados a quienes Grupos estudiados a quienes

se dirigirán la (s) intervención se dirigirán la (s) intervención (es)(es)

¿ El riesgo es igual para todos los ¿ El riesgo es igual para todos los

individuos?individuos?

¿Es útil la misma estrategia de ¿Es útil la misma estrategia de

intervención para todos los intervención para todos los

grupos?grupos?



Aplicación para Aplicación para el controlel control

Estudio



Procesos de Salud yProcesos de Salud yenfermedadenfermedad Propósito último de la Propósito último de la

epidemiología. epidemiología. Concreción de su métodoConcreción de su método

• PromociónPromoción

• ProtecciónProtección

• RestauraciónRestauración

SaludSalud

¿Cómo genera su propio conocimiento?¿Cómo genera su propio conocimiento?

El método epidemiológicoEl método epidemiológico

La observación de La observación de un fenómenoun fenómeno

LLa recolección de a recolección de información del información del

evento evento

Las inferencias que Las inferencias que se realicense realicen

El análisis que El análisis que se efectúe de élse efectúe de él

Las hipótesis que se Las hipótesis que se planteenplanteen

11

22

33

44

55

Clasificación de la investigación de salud

Investigación Biomédica

(nivel subindividual)

Investigación Clínica (nivel individual)

Investigación Pública (nivel poblacional)

INVESTIGACION DE SALUD

Investigación epidemiológica

Investigación en sistemas de salud

Investigación por determinantes

Investigación por consecuencias

Investigación en políticas de salud

(nivel macro)

Investigación en organización en sistemas

de salud(nivel micro)

Investigación en servicios de salud

Investigación en recursos para la salud

Historia natural de la enfermedad

Periodo prepatogénico

Patogénesis temprana

(incubación)

Temprana incipiente

Enfermedad avanzada

Complicaciones

Muerte

Estado crónico

Incapacidad

Recuperación

Periodo patogénico

Agente Huésped

Ambiente

Prevención primaria

Promoción de la salud

Protección específica

Prevención secundaria

Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno

Limitación de la incapacidad

Prevención terciaria

Rehabilitación

Desequilibrio

Horizonte clínico

Retrospectivo

Prospectivo

TransversalTransversal Transversal TransversalTransversal Transversal

EL ESTUDIO EPIDEMIOLOGICOEL ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO

AsignaciónAsignación SelecciónSelección

ExperimentalesExperimentales ObservacionalesObservacionales

Asignación

No aleatorios

Asignación

No aleatorios

Ensayos en la

comunidad

Ensayos en la

comunidad

Asignación

Aleatorios

Asignación

Aleatorios

Ensayos clínicos

Ensayos clínicos

Muestreo a partir de la población

Muestreo a partir de la población

Muestreo a partir de la

causa (exposición)

Muestreo a partir de la

causa (exposición)

Muestreo a partir del

efecto (enfermedad)

Muestreo a partir del

efecto (enfermedad)

TransversalTransversal CohorteCohorte Casos y controles

Casos y controles

+

-

+

-

-

-

-

-

-

-

--

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

--

--

-

-

Prueba positiva(falso positivo)

Prueba negativa(verdadero negativo)

Personas sin infección por

VIH

Pruebas de diagnóstico

Diagnóstico Estado final

Tiempo

Determinación de la evolución natural

Sin tratamiento eficaz

Tratamiento eficaz

Infección

Infección

Detección de anticuerpos

Detección de anticuerpos

Intervalo previo a la

enfermedad

Intervalo previo a la enfermedad

Tratamiento

Diagnóstico de la enfermedad

Diagnóstico de la enfermedad

Supervivencia con la enfermedad

Supervivencia con la enfermedad

Muerte

Tiempo

Comparación de la progresión clínica de una enfermedad con y sin tratamiento eficaz

Tan tan

Transversal






Rehabilitación




Horizonte clínico



(incubación)

Temprana discernible

Enfermedad avanzada

Complicaciones

Muerte

Estado crónico

Incapacidad

Recuperación

Periodo patogénico

Retrospectivo

ProspectivoAgente Huésped

Ambiente

AGENTE:Infecciosos

-Metazoarios:ArtrópodosHelmintosPlatelmintos

-Protozoarios-Bacterias-Hongos-Ricketsias-Virus

Físico-químicos-Radiaciones-Agentes mecánicos-Tóxicos-Alergénicos

Nutricionales-Excesos-Deficiencias

regresar

HUESPED

Factores del huésped-Genéticos-Edad-Sexo-Grupo étnico-Condición fisiológica-Enfermedad intercurrente-Inmunidad:

Activa: natural y artificialPasiva: natural y artificial

regresar

AMBIENTEFactores del medio ambiente

-FísicoClimaHumedadRadiacionesGeologíaAltura SNMPrecipitación pluvial

-BiológicosFlora y faunaFuentes alimentariasAgentes patógenosVectoresMedios de transmisión

AMBIENTEAmbiente socioeconómico

-Ocupación-Comunicación-Ingreso per capita-Consumismo-Industria-Urbanización-Comercio-Hacinamiento-Producción de alimentos-Contaminación-Vivienda-Higiene laboral

AMBIENTE

Cultural-Herencia cultural-Escolaridad-Conducta-Actitudes-Habitos-Supersticiones-Creencias

AMBIENTEPoliticas

-Partidos-Autoridades-Lideres-Grupos-Sistema-Organizacion-Recursos-Infraestructura-Tendencias-Instituciones de salud-Leyes-Objetivos-Normas-Programas

regresar






Rehabilitación




Horizonte clínico



(incubación)


Enfermedad avanzada

Complicaciones

Muerte

Estado crónico

Incapacidad

Recuperación

Periodo patogénico

ProspectivoAgente Huésped

Ambiente






Rehabilitación




Horizonte clínico



(incubación)


Enfermedad avanzada

Complicaciones

Muerte

Estado crónico

Incapacidad

Recuperación

Periodo patogénico

Retrospectivo

Agente Huésped

Ambiente

TransversalTransversal Transversal






Rehabilitación




Horizonte clínico



(incubación)


Enfermedad avanzada

Complicaciones

Muerte

Estado crónico

Incapacidad

Recuperación

Periodo patogénico

Agente Huésped

Ambiente

Expuestos

No expuestos

Expuestos

No expuestos

Casos

Controles

Comienzo del estudio

Tiempo

Pregunta: “¿Qué pasó?”

Estudio de caso-control

Dirección de la indagación

regresar

Estudio transversal

Con resultado

Sin resultado

Inicio del estudio

Tiempo

Indagación sin dirección

Sujetos seleccionados para el estudio

Pregunta: “¿Qué está pasando?”regresar

Con resultado

Sin resultado

Con resultado

Sin resultado

Expuestos

No expuestos

Cohorte seleccionada para

estudio


Tiempo


Pregunta: “¿Qué pasará?”

Estudio de cohorte

Con resultado

Sin resultado

Con resultado

Sin resultado

Expuesto

No expuestos

Registros seleccionados para el estudio


Tiempo



Estudio de cohorte histórico

regresar

Con resultado

Sin resultado

Con resultado

Sin resultado

Sujetos en experimentación

Controles

Sujetos que cubren los

criterios para participar


Tiempo



Prueba clínica aleatoria

XXXXIntervención

regresar

El Perfil del epidemiólogo

“El epidemiólogo debe ser imaginativo e ingenioso…con la fina sensibilidad del artista científico y la amplia percepción del escultor comunitario…[con el propósito] de interpreter la interrelación de los factores que resultan en enfermedad”.

Thomas Francis Jr. Fundador de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Michigan

La primera definición que se basó en el La primera definición que se basó en el objeto de estudio fue propuesta por objeto de estudio fue propuesta por Kleinbaum y cols. en 1982:Kleinbaum y cols. en 1982:

““Epidemiología es el estudio de la Epidemiología es el estudio de la saludsalud y la y la enfermedad enfermedad en las en las poblaciones humanaspoblaciones humanas””

Salud: Estados de bienestarSalud: Estados de bienestar

Enfermedad: procesos patológicosEnfermedad: procesos patológicos

Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic Research. Principles and quantitative methods. Belmont; Lifetime Learning, 1982

El enfoque biomédico

• La enfermedad es resultado de la exposición a agentes infecciosos, toxinas, genes o factores de riesgo de la conducta individual

• El foco de atención son las causas inmediatas o próximas

• Centra sus intervenciones en la reducción de la exposición a los agentes causales de la enfermedad, o directamente tratando a los individuos enfermos

El enfoque biomédico

• Ha permitido el entendimiento de mecanismos biológicos de varias enfermedades

• Ha generado el desarrollo de intervenciones medicamentosas e inmunológicas para controlar diversas patologías

• Su principal limitación es el poco interés para estudiar causas subyacentes o mediatas

• Ejemplo: Tabaquismo y cáncer pulmonar. Tuberculosis pulmonar

El enfoque poblacional

• Estudio de las causas mediatas o subyacentes:– factores ambientales – sociales – culturales– económicos – y aún políticos

• Para explicar las diferencias en la frecuencia de enfermedad o eventos de salud entre las poblaciones humanas.

El enfoque poblacional

• Su fin último es estudiar el marco social en el cual la salud y el bienestar de la población como un todo, puedan ser mejoradas

Cuestionamientos

• ¿Es este el enfoque que debe adoptar el epidemiólogo?

• ¿Es misión de la epidemiología la erradicación de esas causas subyacentes?

• ¿Cómo abordar p.e. el problema del tabaquismo y la mortalidad infantil debido a infecciones?

• ¿Hemos estudiado el problema subyacente del tabaquismo (producción)?

• ¿La epidemiología ha considerado el papel de la pobreza en la mortalidad infantil?

La epidemiología es integral

• La epidemiología difiere de otras ciencias biomédicas por su perspectiva poblacional de la salud y la enfermedad...

• Pero también difiere de otras ciencias sociales y ecológicas por la incorporación de métodos y procedimientos biomédicos dentro de su proceso de investigación

Ibrahim Michael (editor). Issues in epidemiology and health services research. In ERIC Notebook. University of North Carolina, School of Public Health. 1999. I: 1 – 4


• “...tenemos que buscar tanto río arriba, en los mecanismos de la sociedad, como río abajo, en los mecanismos de la biología humana y los aspectos clínicos, para saber como la gente hace frente a la enfermedad y discapacidades”

Diderichsen F., Evan T., Whitehead M.. The social basis of disparities in health. In in: Evan T., Whitehead M., Diderichsen F., Buyia A., Wirth M. (eds): Challenging inequities in health. Oxford: Oxford University Press, 2001, pp. 13-23


• El arte de esta ciencia epidemiológica consiste en la

combinación sensata de métodos y procedimientos

científicos, así como de la aplicación juiciosa de la

perspectiva biomédica y poblacional a los eventos

que estudia.

La epidemiología observacional

• El investigador no manipula el evento

• Puede ser descriptiva o analítica

• La epidemiología descriptiva:

– Examina eventos a través de datos

– Caracteriza de acuerdo a tiempo-lugar-persona

• La epidemiología analítica:

– Identifica diferencias entre las poblaciones

– Establece hipótesis de asociación utilizando el

paradigma clásico de agente-huésped-ambiente

La epidemiología experimental

• El investigador realiza un intento

activo por modificar los factores

determinantes

• Son en su diseño mas complejos que

los estudios observacionales al tener

que controlar muchas variables

• Tiene limitaciones de carácter ético

Tiempo, lugar y persona

Casos centinela:

Son los primeros pacientes afectados en quienes se identifica el brote de una

enfermedad.

Epidemia:

Aumento repentino y de gran cuantía en la incidencia de una enfermedad en una

población.

Pandemia:

Surgimiento rápido de una enfermedad que afecta a un amplio rango de poblaciones

distribuidas en zonas geográficas.

Características de los casos centinela de SIDA en los Ángeles (1981)

Características de los casos centinela

Atributos personales

Edad Tercer decenio

Sexo Hombres

Salud previa Buena

Preferencia sexual Homosexual

Lugar Los Ángeles

Tiempo 19 de octubre de 1980 al 19 de junio de 1981

Vigilancia epidemiológica: Información oportuna para la acción inmediata.

• Ayuda a identificar un nuevo brote de una enfermedad

• Considerar los grupos de población más afectados por la enfermedad

aporta indicios acerca de las posibles causas del padecimiento.

• Puede usarse para proponer estrategias de control o prevención de

la diseminación del trastorno

• Sirve para medir el impacto de las medidas de prevención y control

de la enfermedad.

• Aporta información sobre la gravedad de la enfermedad, requerida

para determinar las necesidades de servicios médicos y de salud.

Los cambios en el conteo de nuevos casos pueden

recibir influencia de diversos factores entre los que

se incluyen:

1) Frecuencia con que ocurre la enfermedad.

2) Definición de la enfermedad

3) Tamaño de la población en la que ocurren los

casos

4) La integridad de la notificación de casos.

Grafica de la tendencia de alguna enfermedad en Sonora

Tasa de incidencia:

Medida de la rapidez de ocurrencia de una enfermedad.

Se determinan para grupos definidos por área geográfica para

determinar cómo se originan las enfermedades.

Mapa de México de la distribución de una enfermedad por regiones

Factores determinantes para desarrollo de la enfermedad. Asociación

entre esas características y la ocurrencia de la enfermedad puede

deberse a la coincidencia, a relaciones no cuasales con otros rasgos o

a relaciones de causa y efecto.

La identificación de éstos puede llevar a una mejor comprensión de los

mecanismos que llevan a adquirir una enfermedad y, por consiguiente,

mejores estrategias para su prevención.

Introducción a la epidemiología

Epidemiología es una discipolina que se enfoca a la distribución y

determinantes de la frecuencia de enfermedad en poblaciones humanas.

Examina patrones de enfermedad en las poblaciones y luego intentan

establecer por qué una enfermedad determinada ocurre en ciertos grupos o

individuos, no así en otros.

Con el fin de prevenir una enfermedad, los profesionistas de la salud deben

poder identificar a las personas que están en alto riesgo de enfermarse

como resultado de sus características personales o de su entorno, además

de tener la capacidad de intervenir para disminuir ese riesgo

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