Ramon Balius Gil Rodas
Transcript of Ramon Balius Gil Rodas
Ramon Balius
Gil Rodas
Xavier Alomar
Carles Pedret
Marc Blasi
Ricard Pruna
José Peña
http://www.lesionesmuscularesdeporte.com/
¿CÓMO SE HA DE ENTENDER LA LESIÓN MUSCULAR A DÍA DE HOY?
¿QUÉ DEBE TENERSE EN CUENTA PARA REALIZAR
UN PLAN DE TRATAMIENTO CORRECTO DE UNA LESIÓN MUSCULAR?
SEMANAS POST - LESIÓN
1
1s
1
2s
1
3s
1
4s
Regeneración FibrosisInflamación
PROCESO DE REPARACIÓN MUSCULAR
Degeneración
SEMANAS POST - LESIÓN
1
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2s
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3s
1
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Regeneración
Fibrosis
Inflamación
Degeneración
PROCESO DE REPARACIÓN MUSCULAR
SEMANAS POST - LESIÓN
1
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Regeneración
Fibrosis
Inflamación
PROCESO DE REPARACIÓN MUSCULAR
Degeneración
Lesion by rupture of muscle sarcolemma: Necrosis-inflammation-regeneration process
1 2 3
4 5 6
7 8 (Images x10)
Staining: Hematoxylin-eosin
0 h 12-24 h
24-48 h 3-5 dias 5-7 dias
12-14 dias 21-28 dias
6-12 h
Marotta M, et al. Neuromuscul
Disord. 2007.
EN MENOS DE 3 SEMANAS UNA LESIÓN
MUSCULAR NO PUEDE ESTAR
COMPLETAMENTE REPARADA
Clasifica en grados de 0 a 4 y en localización a: miofascial; b: músculo-tendinosa y c: intratendinosa
Fascia profunda
Fascia superficial
Balius R, Pedret C. Lesiones Musculares en el deporte. Editorial Panamericana. 2013.
Balius R, Pedret C. Lesiones Musculares en el deporte. Editorial Panamericana. 2013.
Fascia profunda
Fascia superficial
Fascia
Profunda
Epimisio
Tendón o
Aponeurosis
Fascia SuperficialParatenon
Fasciaprofunda
Tendón oaponeurosis
Epimisio
UMT
UMF
UMC
Distintos grados de
afectación
anatomopatológica:
- Desinserción exacta de la unión mioconectiva, quedando la fibra muscular separada
de su anclaje conectivo tendinoso (flecha continua).
- Con rotura de la fibra muscular en relación a la UMC, quedando una parte variable de
la fibra anclada en la expansión aponeurótica (flecha discontinua).
Preparación histológica de rotura en UMT(Taylor, 1993)
TIPOS DE LESIÓN EN FUNCIÓN
DE LA AFECTACIÓN DE LA
MATRIZ EXTRACELULAR
a. Tendinosa. Se observa un gap en
el tejido conectivo (aponeurosis o
tendón)
b. Musculotendinosa. La fibra
muscular queda separada de su
anclaje conectivo tendinoso.
c. “Intramuscular”. La rotura de fibras
está tan alejada de la unión
musculotendinosa que se
considera «intramuscular».
d. Lesión Miofascial. El nivel de la
lesión se encuentra tan distal a la
aponeurosis que la
Tendinosa
UMT
UMF
UMC
Musculotendinosa
“Intramuscular”
Miofascial (?)
NIVEL DE LA LESIÓN MUSCULAR
• DESINSERCIÓN / AVULSIÓN• LESIÓN MIOCONECTIVA
PERIFÉRICAMÚSCULOTENDINOSAMIOFASCIAL
• LESIÓN DEL TENDÓN CENTRAL
UMT
UMF
UMC
NIVEL DE LA LESIÓN MUSCULAR
• DESINSERCIÓN / AVULSIÓN• LESIÓN MIOCONECTIVA
PERIFÉRICAMÚSCULOTENDINOSAMIOFASCIAL
• LESIÓN DEL TENDÓN CENTRAL
NIVEL DE LA LESIÓN MUSCULAR
• DESINSERCIÓN / AVULSIÓN• LESIÓN MIOCONECTIVA
PERIFÉRICAMÚSCULOTENDINOSAMIOFASCIAL
• LESIÓN DEL TENDÓN CENTRAL
NIVEL DE LA LESIÓN MUSCULAR
• DESINSERCIÓN / AVULSIÓN• LESIÓN MIOCONECTIVA
PERIFÉRICAMÚSCULOTENDINOSAMIOFASCIAL
• LESIÓN DEL TENDÓN CENTRAL
A. DESINSERCIÓN - AVULSIÓNDesinserción (si fragmento óseo: avulsión).
UMT
UMF
UMC
Ej: Rectus Femoris, Isquiosurales, Aductor Longus
• Afecta la UMC del téndon/aponeurosis
• Patrón US y RM característico
• Hematoma musculotendinoso y/o edema
• Ej: Isquiosurales, Rectus Femoris, Aductor Longus
B. LESIÓN DE LA UNIÓN MUSCULOTENDINOSA
Lesión de la unión músculotendinosa
Es una lesión mioconectiva “evidente”
No interesa el tejido laxo miofascial (no disección)
Posible hematoma músculo-tendinoso de instauración rápida
Lesión del tendón conjunto de los isquiosurales.
Lesión de la unión músculotendinosa
Es una lesión mioconectiva “evidente”
No interesa el tejido laxo miofascial (no disección)
Posible hematoma músculo-tendinoso de instauración rápida
Lesión del tendón proximal del aductor largo.
t
mt
Lesión del tendón conjunto de los isquiosurales.
Valorar la afectación de la matriz extracelular.
La rotura de fibras está tan alejada de la unión mioconectiva que se considera «intramuscular».
im im
Valorar la afectación de la matriz extracelular.
En una misma lesión coexisten diversos patronesde afectación de la matriz extracelular.
Valorar la afectación de la matriz extracelular.
C. LESIÓN DE LA UNIÓN MIOFASCIAL
Suelen ser de buen pronóstico.
Hematoma demorado y/o enquistado.
Cicatriz laminar fibrosa.
Ej. Rectus Femoris, Gastrocnemio, aductor largo.
Lesión musculotendinosaLesión miofascial
La lesión muscular por mecanismo indirecto SIEMPRE es mioconectivaEn función de la unión mioconectiva afectada:
Lesión MÚSCULO-TENDINOSA (tejido conjuntivo denso): hematoma en músculoLesión MIOFASCIAL (tejido conjuntivo laxo entre aponeurosis y epimisio): hematoma miofascial
La lesión MT y la MF tienen comportamientos clínicos y patrones de imagen diferentes
Lesión Miofascial.
Suele ser pequeña lesión mioconectiva (buen pronóstico)
Tejido laxo miofascial permite disección
El hematoma es demorado y puede ser de tamaño variable (condiciona el pronóstico)
Lesión Miofascial.
Suele ser pequeña lesión mioconectiva (buen pronóstico)
Tejido laxo miofascial permite disección
El hematoma es demorado y puede ser de tamaño variable (condiciona el pronóstico)
Lesión Miofascial.
Evolucionan a hematoma enquistado
Evolucionan a cicatriz laminar fibrosa
Eje Corto
Eje Largo
09.01.2013
20.11.2012
13.11.2012
Lesión Miofascial.
Evolucionan a hematoma enquistado
Evolucionan a cicatriz laminar fibrosa
D. LESIÓN DEL TENDÓN CENTRAL
Lesión del Tendón Central o Aponeurosis Central.
Patrón US y RM característico.
Pueden ser de mal pronóstico
Ej. Rectus Femoris, Soleus, Adductor Longus, Gracilis
Lesión Tendón Central: Patrón US/RM. Valorar Septal vs. Paraseptal
RM: Pluma de ave, Ojo de buey
US: Alteración ecotrama alrededor del TC
Lesión Tendón Central: Patrón US/RM. Valorar Septal vs. Paraseptal
RM: Pluma de ave, Ojo de buey
US: Alteración ecotrama alrededor del TC
Lesión Tendón Central: Patrón US/RM. Valorar Septal vs. Paraseptal
RM: Pluma de ave, Ojo de buey
US: Alteración ecotrama alrededor del TC
Lesión Tendón Central: Patrón US/RM. Valorar Septal vs. Paraseptal
RM: Pluma de ave, Ojo de buey
US: Alteración ecotrama alrededor del TC
Afectación septal Afectación paraseptal
No es sinónimo el concepto de GRADO de lesión muscular con
el concepto de PRONÓSTICO de la lesión muscular.
La longitud de la lesión muscular (eje mayor longitudinal) NO
significa siempre peor pronóstico.
Medidas de la lesión ¿Qué se mide realmente?
TERMINOLOGÍA / CONCEPTOSNINGÚN FACTOR PARECE ESTAR RELACIONADO DIRECTAMENTE CON EL RTP y/o RE-LESIÓN
67% de las lesiones de isquiosurales clínicamente recuperadas no se encuentran
“isocinéticamente” recuperadas en el momento del RTP.
89% de las lesiones de isquiosurales clínicamente recuperadas no se encuentran
“edematosamente” recuperadas en el momento del RTP.
42% de las lesiones de isquiosurales clínicamente recuperadas muestran fibrosis
en el momento del RTP (este hecho implica una mayor probabilidad de re-
lesión).
El déficit isocinético no parece guardar relación con el
aumento de % de re-lesiones
El incremento de señal en forma de edema en la RM no
parece guardar relación con el aumento de % de re-lesiones
La presencia de fibrosis en RM sí parece estar
asociada a un aumento de % de re-lesiones
TERMINOLOGÍA / CONCEPTOSNINGÚN FACTOR PARECE ESTAR RELACIONADO DIRECTAMENTE CON EL RTP y/o RE-LESIÓN
La medida de la aponeurosis proximal de la
porción larga del BF es altamente variable en
función de los sujetos estudiados.
No está relacionada con la medida del músculo
ni con la fuerza flexora de la rodilla.
Sujetos con una aponeurosis proximal
relativamente pequeña se encuentran
potencialmente con mayor riesgo de lesión.
INTRODUCCIÓN DEL CONCEPTO DE LA IMPORTANCIA
DE LA ESTRUCTURA CONECTIVA / MIOCONECTIVA
2015
7
Los estudios recientes sobre las lesiones en los distintos
grupos musculares ya categorizan estas lesiones en
función de la localización anatómica (incluso más que en
función del grado de lesión).
6
Proximal
Medio
Distal
Inserción tendino-perióstica.
Proximal
Distal
Unión músculo-tendinosa.
Proximal
Distal
Unión mio-fascial.
Proximal
Distal
Muscular.
Proximal
Distal
Las diferentes propiedades musculares vienen
determinadas por su arquitectura, especialmente el tejido
conectivo y la matriz extracelular.
5
La lesión del tendón central del RF a
nivel proximal se asocia a un RTP
más largo que la misma lesión a nivel
distal y que otras lesiones en el RF.
La ecografía es útil para predecir el
pronóstico para las lesiones agudas
a nivel del RF.
4
Lesiones que afectan el
tendón proximal en cualquier
punto de su trayecto tienen un
pronóstico significativamente
peor que aquellas lesiones
que afectan únicamente fibras
musculares, las miofasciales o
las de la UMT.
Am J Sports Med January 2013 41 111-115
42-109 días
3
Se clasifican las lesiones en función de la localización y de su longitud según la RM
Las que afectan el tendón (C) tienen un mayor RTP y un mayor % de relesiones.
Se reconoce la importancia de las lesiones intratendinosas musculares. 2
La cantidad de tejido conectivo afectado en las lesiones del complejo del tríceps sural puede
ser usado para estimar el pronóstico de la lesión y guiar el proceso del RTP.
Axial PD fat saturated and coronal PD fat saturated images of a 23-
year-old male athlete showing grade 1 muscle injury of the soleus.
There is myofibril detachment without any change to the central
intramuscular tendon. His time to return to play was 14 days.
Axial PD fat saturated and sagittal PD fat saturated images of a 29-
year-old professional player showing grade 3 muscle injury of the
soleus. There is myofibril detachment. There is lateral intramuscular
aponeurosis defect with retraction (arrow in B). His time to return to
play was 70 days.
1
TERMINOLOGÍA / CONCEPTOS
¿QUÉ SE VALORA EN UNA LESIÓN MUSCULAR?
1. Sangrado perifascial, subfacial o intramuscular.
2. Localizar el edema muscular.
3. Localizar la rotura y la existencia o no de retracción fibrilar miotendinosa.
4. Si depende del tendón proximal o distal (distancia a inserción).
5. Existencia de callo blando o fibroso previo.
6. Caracterizar la afectación de la MEC (matriz extracelular).
NINGÚN FACTOR PARECE ESTAR RELACIONADO DIRECTAMENTE CON EL RTP y/o RE-LESIÓN
5. EXISTENCIA DE CALLO BLANDO O FIBROSO PREVIO.
19-01-2018
Lesión aguda
16-02-2018
Reparando
Le dan el alta
20-02-2018
Relesión
09-03-2018
Reparando
6. CARACTERIZAR LA AFECTACIÓN de la MEC (matriz extracelular).
TENDINOSA MUSCULOTENDINOSA MIOFASCIAL
Fibras de tejido conectivo organizadas en un tendón.
CONCEPTO: LESIÓN MIOCONECTIVA
6. CARACTERIZAR LA AFECTACIÓN de la MEC (matriz extracelular).
Rotura mioconectiva TRANSVERSAL
Control 2 meses
6. CARACTERIZAR LA AFECTACIÓN de la MEC (matriz extracelular).
Rotura mioconectiva LONGITUDINAL
CICATRIZ (2 meses)
6. CARACTERIZAR LA AFECTACIÓN de la MEC (matriz extracelular).
Rotura mioconectiva MIXTA
Control 30 días.
Callo semifibroso
6. Caracterizar la afectación de la MEC (matriz extracelular).
Lesión
muscular por
mecanismo
indirecto
Roturas
Parciales
Roturas
Completas
Lesión
muscular por
mecanismo
directo
Contusión
Laceración
Mínimas
Moderadas
Totales/Sub
Desinserciones
Avulsiones
Roturas músculotendinosas(periféricas, centrales, miofasciales)
Roturas miofasciales
SEGÚN
MECANISMO LESIONALSEGÚN
MORFOLOGÍA
SEGÚN
AFECTACIÓN
MATRIZ EXTRACELULAR
LESIONES CON MECANISMO
TRAUMÁTICO DEFINIDO
Roturas
Tendinosas
Transversal
Longitudinal
Mixta
Completa
A varios
niveles
Parcial
SEGÚN AFECTACIÓN MATRIZ EXTRACELULAR
Con retracción
Sin retracción
Roturas
Intramusculares
Lesión
muscular por
mecanismo
indirecto
Roturas
Parciales
Roturas
Completas
Lesión
muscular por
mecanismo
directo
Contusión
Laceración
Mínimas
Moderadas
Totales/Sub
Desinserciones
Avulsiones
Roturas músculotendinosas(periféricas, centrales, miofasciales)
Roturas miofasciales
SEGÚN
MECANISMO LESIONALSEGÚN
MORFOLOGÍA
SEGÚN
AFECTACIÓN
MATRIZ EXTRACELULAR
LESIONES CON MECANISMO
TRAUMÁTICO DEFINIDO
Roturas de tendón
o aponeurosis
central
Paraseptales
Septales
Roturas
miofasciales
SEGÚN AFECTACIÓN MATRIZ EXTRACELULAR
CONCLUSIONES
Las lesiones musculares NO deben estandarizarse (en tratamiento y
pronóstico), ni por grupo muscular ni tan siquiera dentro de un mismo músculo.
El mejor factor pronóstico y lo que más información nos aporta es la localización
exacta de la lesión en el músculo y las estructuras que afecta dentro de éste.
Gran importancia del esqueleto mioconectivo músculo – tendinoso.
Especialmente en cuanto al pronóstico de la lesión.
Importancia del control de los factores de riesgo a todos los niveles.