RCIU
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Transcript of RCIU
José Derby Mejía FernándezGinecólogo
Ex – Residente Instituto Nacional Materno Perinatal - Lima
CRECIMENTO EMBRIO FETAL NORMAL . CRECIMENTO EMBRIO FETAL NORMAL . DIVISION Y CRECIMIENTO CELULAR.DIVISION Y CRECIMIENTO CELULAR. FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES, FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES,
EN EL EMBARAZO, AMBIENTALES Y DE EN EL EMBARAZO, AMBIENTALES Y DE COMPORTAMIENTO.COMPORTAMIENTO.
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL:Debemos diferenciar al RN prematuro del feto con RCIUDebemos diferenciar al RN prematuro del feto con RCIU
Todo RN de bajo peso al nacer (< de Todo RN de bajo peso al nacer (< de 2500gr) puede subclasificarse como :2500gr) puede subclasificarse como :
Recién nacido prematuroRecién nacido prematuroRecién nacido sano,constitucionalmente Recién nacido sano,constitucionalmente
PEGPEGRecién nacido con restricción del Recién nacido con restricción del
crecimiento intrauterino (RCIU)crecimiento intrauterino (RCIU)
Boletín Perinatal. Volumen 2, año 2002, www.cedip.cl
DEFINICIÓN
El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), define RCIU como aquella condición en la que el feto posee una estimación de peso menor al percentil 10 para esa población a una determinada edad gestacional.
Definición
RCIU se refiere a un feto que no ha logrado alcanzar una biometría específica o un nivel de peso estimado para una determinada EG
Mejor Definición Feto que Feto que
presenta una presenta una disminución disminución de su de su velocidad de velocidad de crecimiento crecimiento ecográfica, ecográfica, luego de por luego de por lo menos 2 lo menos 2 semanas de semanas de observaciónobservación
Otras definicionesDEFINICIONDEFINICION ESTUDIOESTUDIO
PrenatalPrenatal
CA < p2.5 ; 3.5 ó 10 en tablas stdCA < p2.5 ; 3.5 ó 10 en tablas std Cetin y col (1996)Cetin y col (1996)
Sin aumento de CA o CC en 2 semanasSin aumento de CA o CC en 2 semanas Spinillo y col (94)Spinillo y col (94)
CC/CA > 2 desviaciones stdCC/CA > 2 desviaciones std Spinillo y col (94)Spinillo y col (94)
Tasa de crecimiento fetal < p10 de una Tasa de crecimiento fetal < p10 de una población de referencia apropiadapoblación de referencia apropiada Peeters (1994)Peeters (1994)
DEFINICION: según ACOG, la RCIU es concepto perinatológico,que identifica a un feto con una estimación de peso <p10 para una población definida a una determinada edad gestacional. El término PEG es concepto de uso pediátrico para casos de RN pequeños pero sanos.
CLASIFICACIÓN de la RCIU:
I.Según la severidad : RCIU leve = p5 - p10 RCIU moderado = p2 –
p5 RCIU severo = < p2
II.Según momento de instalación:
RCIU precoz = <28 semanas
RCIU tardío =después de las 28 sem.
III.Según proporción corporal fetal: RCIU simétrico (tipo I)-aparición precoz,etiología
fetal ,normal o constitucional y los fetos patológicos secundarios a genopatías,virosis ,drogas
-Ecografía demuestra HC,CA,F, disminuidos, líquido amniótico normal,sólo anomalias congénitas frecuentes en fetos <p2
RCIU asimétrico (tipo II)-aparición
tardía,desproporcionado,asociado a hipoxemia de origen placentario
-Ecografía demuestra DBP,HC,F normales y CA , líquido amniótico disminuidos y envejecimiento precoz placentario.
CLASIFICACION POST NATAL DE LOS RECIEN NACIDOS BAJO EL PERCENTIL p10
Boletín Perinatal. Volumen 2, año 2002, www.cedip.cl
PrevalenciaPrevalencia global: 8 - 10%
(incluyendo todos los fetos con peso <p10)52% de óbitos fetales se asocian a RCIU10% de la mortalidad perinatal es
consecuencia de RCIU
ETIOLOGÍA
Etiología del RCIUFetal: cromosómica (13,18) sindromes genéticos embarazo multiple infecciones
Materna (MHO) enfermedades crónicas malnutricion (hipoglicemia) tóxicosAlturas, Cardiopatías, EPOC
FETOS FETOS PEQUEÑOS PEQUEÑOS
SANOSSANOS
Insuf Placentaria:• implantacion anomala• Circunvalata, Desprend. Parcial.• Hemangioma
Br. Silvia Adrianza
TRISOMÍAS : 13, 18 Y 21CROMOSOMAS EN ANILLO: 1,9,18,21
ALTERACIONES CROMOSÓMICAS
Br. Silvia Adrianza
TRASTORNOS GENÉTICOS
Br. Silvia Adrianza
ALTERACIONES HORMONALES FETALES
CAUSAS INFECCIOSAS
Br. Silvia Adrianza
Talidomida. Cumarina.
Tetraciclinas.
Metotrexato.
Aminopterina.
Hidantoínas.
Trimetadiona.
Trimetadiona.Br. Silvia Adrianza
FARMACOS
SINDROME DE ALCOHÓLICO FETAL
EL RETRASO DEL CRECIMIENTO PRODUCIDO POR EL ALCOHOL NO ES MUY MARCADO (unos 200g de promedio), A NO SER QUE SE ASOCIE A MALA ALIMENTACIÓN, COMO OCURRE FRECUENTEMENTE.
FARMACOS
Br. Silvia Adrianza
Br. Silvia Adrianza
DOSIS DE 1 A 15 CIGARRILLOS AL DÍA PRODUCEN UNA REDUCCIÓN MEDIA DEL PESO FETAL EN UNOS 100g, MIENTRAS QUE DOSIS SUPERIORES A 16 CIGARRILLOS AL DÍA PRODUCEN REDUCCIONES MEDIAS DE PESO DE UNOS 150g. (Dougherty, 1982).
TABACO
REDUCIR LA INGESTA DE CAFÉ A NO MÁS DE 1 Ó 2
TAZAS AL DÍA
CAFEINA
Br. Silvia Adrianza
Br. Silvia Adrianza
ENFERMEDADES MATERNAS
Br. Silvia Adrianza
FACTORES UTEROPLACENTARIOS
Br. Silvia Adrianza
ALTERACIONES DEL CORDÓN UMBILICAL
DiagnósticoSe deben considerar 4 hechos importantes
al utilizar los métodos antes mencionados:Es un prerequisito tener una
estimación precisa de la EGLa mayoría de métodos intentan
dx.fetos PEQUEÑOS PARA LA EG (PEG) mas que fetos con RCIU
La mayoría de estudios utilizan una sola medición para el dx.siendo que la tendencia (curva) es de mayor valor
La mayoría no contempla importantes fact.px: talla materna, peso, raza, paridad y sexo fetal
Circunferencia Abdominal < p10 tiene la > SENSIBILIDAD DX.Peso fetal Estimado < p10 tiene el > OR
DiagnosticoHistoria médica y obstétrica:
Se ha demostrado que la historia clínica aislada resulta en el subdiagnóstico de un tercio de los casos de RCIU. De acuerdo a la experiencia de Galbraith et al (1979), 273 de 395 casos de RNPEG nacidos entre 8030 partos, nacieron de madres con factores de riesgo para RCIU, y 122 nacieron de madres sin factores de riesgo en su historia médica.
DiagnosticoAltura Uterina
En general, una altura uterina (AU) inferior a 4 cm bajo la edad gestacional en semanas (hasta las 29-32 semanas), obliga a descartar RCIU.La sensibilidad diagnóstica de la AU en distintas publicaciones varía de 46 a 86% (X = 67%), con 7% de falsos negativos
Valoración ecográficaDesde el punto de vista ecográfico no existe
ninguna medida biométrica o Doppler que diagnostique o excluya RCIU
Sin embargo el hallazgo de una biometría fetal por debajo del percentil 2.5 da pie a una sospecha y amerita controles seriados cada 2 semanas
Valoración biométricaDe los parámetros biometricos utilizados
en el II Trimestre (DBP/CC/CA/LF) la CA por debajo del p10 se considera criterio de sospecha diagnostica de RCIU
El peso fetal estimado por debajo del p10 en base a estos 4 parámetros tiene el mejor valor predictivo positivo: 50% (*)
Baschat AA, Weiner CP. Umbilical artery Doppler screening for detection of the small fetus in need of antepartum surveillance. Am J Obstet Gynecol. Jan 2000;182:154-8.
Valoracion biometricaLas mediciones seriadas de la CA y el PEF
(velocidad de crecimiento fetal) son superiores a las estimaciones aisladas de la CA y el PEF en la predicción de RCIU
Hablar de mediciones seriadas Hablar de mediciones seriadas implica hablar de CURVAS DE implica hablar de CURVAS DE CRECIMIENTO FETALCRECIMIENTO FETAL
Curvas de Crecimiento
TIPO 1:BASADAS EN EST. POBLACIONALES
Deben basarse en est. LongitudinalesTienen alta tasa de falsos positivos
Mujer inglesa
Mujer hindú
Curvas de CrecimientoTIPO 2:
PERSONALIZADASAjustan según una serie
de variables fisiológicas independientes, como:Peso y talla maternosGrupo étnicoParidad
Tienen > Sens.para dx PEG
< tasa de F+ y > predicc RA
http://www.gestation.net/register/grow_dl.htm
Criterios Ecográficos AdicionalesCriterioCriterio SS EE VPPVPP VPNVPN
CC/CA elevadaCC/CA elevada 8282 9494 6262 9898LF/CA elevadaLF/CA elevada 34-4934-49 78-8378-83 18-2018-20 92-9392-93DBP pequeñoDBP pequeño 24-8824-88 62-9462-94 21-4421-44 92-9892-98Grado Plac.avanzadGrado Plac.avanzad 6262 6464 1616 9494DBP peq + GºPlac.A DBP peq + GºPlac.A 5959 8686 3232 9595Tasa de Crec DBP Tasa de Crec DBP 7575 8484 3535 9797PFE bajoPFE bajo 8989 8888 4545 9999Disminución del LADisminución del LA 2424 9898 5555 9292
LIQUIDO AMNIOTICORCIU: REDISTRIBUCIO DEL GATO
CARDIACO FETAL – DISFUNCIO PLACENTARIA – HIPOXEMIA FETAL: DISMINUCION DE LA PERFUSION RENAL – OLIGURIA – OLIGOAMNIOS.
POZO MAYOR - INDICE LIQUIDO AMNIOTICO.
MADUREZ PLACENTARIA
VELOCIMETRIA DOPPLEREVALUAR CENTRALIZACIONDE FLUJO
(REDISTRIBUCION SANGUINEA).ATERIA UMBILICAL.ACM, AORTA , DUCTUS VENOSO.AYUDA IMPORTANTE EN DIAGNOSTICO,
SEGUIMIENTO Y TOMA DE DECISIONES.!!NO DECISIONES APRESURADAS –
CLINICA!!!!
ACM: Cambios patológicos
Aumento de la diástoleDisminución del IP (<p5)Indica redistribución de flujo
Normalización de la diástoleAumento del IP (entre p5 y 95)Indica edema cerebral
AA. CEREBRAL MEDIALos cambios se inician con una disminución
del IP, pero al contrario del lo que ocurre a nivel umbilical al agravarse el cuadro se observa un aparente retorno a la normalidad (aumento del IP)
Este efecto se debe al edema cerebral que se produce por efecto combinado de la vasodilatación cerebral mas la hipoxemia
PVS DE ACM: MEJOR PREDICTOR DE MORTALIDAD EN RCIU.
DV y RCIU
DV CON FLUJO INVERTIDO
DV NORMAL
EstadiajeEstadiajeSegún las alteraciones doppler en los vasos fetalesETDIO I: IP AU o ACM anormalETDIOII: AU diastole ausente o reversa, ACM aumento PVS, DV IP anormalETDIO III: DV flujo reverso, VU flujo reverso, Regurgitacion Tricuspidea
J Ultrasound Med 2007; 26:1469–1477
EstadiajeEstadiajeSegún la escuela española (Dexeus)
Criterios Doppler para RCIUCriterioCriterio SS EE VPPVPP VPNVPN
Aa.Uterina IRAa.Uterina IR> > 0.580.58 6767 6464 1717 9494
Vv.Umbilical flujo <p10Vv.Umbilical flujo <p10 7171 7979 2828 9696
Aa.Umbilical IP>2sdAa.Umbilical IP>2sd 9393 9191 5454 9999
Aa.Umb y Ut (1 ó 2 aN)Aa.Umb y Ut (1 ó 2 aN) 8080 2929 1111 9393
Aa.Umb y Ut (amb aN)Aa.Umb y Ut (amb aN) 3636 9797 5757 9393
Otras consideraciones Ecograf.
Instestino HiperecogénicoAsoc.con RCIU grave y
de cmzo.temprano16% de casos = T-2116% de casos = RCIU
Otras consideraciones Ecograf
Diámetro cerebelar transverso (DCT)No tiene valor en
la práctica clínica (difícil de ev.en III Trim)
OLIGOHIDRAMNIOS asociaciado a RCIU.
Composición Corporal del Feto (Indice Ponderal, grasa subcutánea cara, abdomen, brazo y muslo).
Marcadores Bioquímicos: eritropoyetina fetal y aminoácidos.
Diagnóstico DiferencialEl hallazgo de una circunferencia abdominal
pequeña puede deberse a:ERROR DE FURFETO PEQUEÑO SANOFETO PEQUEÑO ANORMALFETO PEQUEÑO DESNUTRIDO (RCIU)
ERROR DE FURNo esta segura de su FUR, tiene ciclos
irregulares o ha tomado ACO hasta hace 3 meses o esta dando de lactar
Todas las medidas son simétricamente pequeñas
No existen defectos anatómicos obviosLa placenta se correlaciona con la EG por
biometríaEl ILA y la actividad fetal son normales
ERROR DE FURUn segundo
examen ecográfico 2 semanas después revela un incremento en las medidas del feto y la tasa de crecimiento es normal
FETO PEQUEÑO SANOExiste seguridad en la FURLa madre es pequeña (principal determinante
del tamaño fetal)La biometría fetal esta x dbjo del p10 en
forma simétricaPlacenta, ILA y actividad fetales : OK2 ss después sigue creciendo x dbjo del p10
FETO ANORMALMENTE P.Se observan defectos anatómicos sugerentes
de anomalías cromosómicas (triploidía, trisomía, etc.)
La placenta puede ser normal o molarEl L.A. Puede estar normal, aumentado o
dsiminuídoPuede existir hydrops y anomalías cerebrales
en casos de infección congénita
• <24 SEMANAS
• >32 – 34 SEMANAS
• ENTRE 24 Y 32 SEM
• INTERRUPCION?
• CONSERVADOR?
Manejo: RCIU hipóxico
RCIU <24 semanas% Supervivencia en RN <24 sem.
<10% en el Reino Unido0 % en Chile0 % en Perú
No hay nada que ofrecer en estos casos
RCIU 32-34 semanas% de superviviencia de RN >32 ss:
> 95% en el Reino Unido> 90% en Chile> 80 % en Perú
Alta probablidad de supervivencia Menor riesgo fuera del útero que dentro
RCIU entre 24 y 34 semanas
InmediatoInmediato(296)(296)
DiferidoDiferido(291)(291)
EG al partoEG al parto 30 - 3430 - 34 29 - 3429 - 34
Peso Nac.Peso Nac. 12001200 14001400
MFIUMFIU 2 (0.68)2 (0.68) 9 (3.09)9 (3.09)
Muerte NeoMuerte Neo 23 (7.77)23 (7.77) 12 (4.12)12 (4.12)
RCIU entre 24 y 34 semanas
GRIT Trial: long-term outcomes in a randomized trial of timing of delivery in fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2011
Pronostico postnatalmayor morbilidad perinatal por asfixia
intraparto, acidosis, y aspiración meconialmayor morbilidad neonatal por hipoglicemia,
hipocalcemia, hipotermia y policitemiamayor frecuencia de anomalías genéticas,
presentes en 9 a 27% de los casosriesgo de daño intelectual y neurológico, y
mayor frecuencia de parálisis cerebralmayor mortalidad perinatal
Pronostico a largo plazoAdulto: Adulto: (Barker y Osmond. Lancet. 1986)(Barker y Osmond. Lancet. 1986)
HTA (oligomeganefronia)HipercolesterolemiaEnfermedad coronariaIntolerancia a CHO y diabetes
ResumenEl dx.de RCIU es básicamente ecográficoLa definición mas usada es PFE <p10La mejor forma de dx RCIU es evaluando la
curva de crecimiento fetalLa valoración ecográfica incluye biometría,
líquido amniótico y flujometría El manejo depende de la EG y la valoración
del bienestar fetal mediante Doppler
CLINICA
UltrasonografíaUltrasonografía
RCIURCIU
Curva de crecimiento y Doppler
AdecuaAdecuadodo
Control hasta el términoControl hasta el término
DOPPLERDOPPLER
UMBILICALUMBILICAL
ANORMALANORMAL
Crecimiento Crecimiento ANORMALANORMAL
DOPPLER DOPPLER NORMALNORMAL
Evaluación Evaluación estricta de estricta de unidad unidad
fetoplacentarifetoplacentariaa
Controles con Controles con curva de curva de crecimiento y crecimiento y
DopplerDoppler Evaluar Evaluar momento momento de de interrupcióinterrupciónn
MANEJO DEL MANEJO DEL RCIURCIU
Guía de Manejo (RCOG)
DX. RCIU
IP AU normal
Feto pequeño sano
Doppler c/2 ss
Manejo Ambulatorio
IP AU elevado
Doppler en 1 ss(flujo diastólico)
Guía de Manejo (RCOG)
AU Flujo diastólico
Presente
CTG/PBF
Normal
Doppler semanalCTG/PBF 2 v/s
Ausente/Invertido
Parto a las 37 ss
HospitalizarCTG/PBF/DV/VU diario
AnormalNormal
<34 ss
Diferir hasta 34 ss
>34 ss
Parto
Anormal
Cesárea Inmediata
GRACIAS