Rcta médica C90starricense

Rcta médicaC90starricense

FUNDADA 1957

110

NúMERO 3) '¡-------_/

'-~-----------------~"

'1II

Heportes de casos

ENFERMEDAD DE WILSON EN UN PACIEN"mASINTOMÁ'l'tGO DE EDAD AvANZADA 115

Rodolfo Alfara MurilloJosé Joaquín Arguedas Quesada

I3IOPSIAS POR ASPIRACIÓNDE NÓI?JÚLOS-TIROIDEOS _

Alfonso Campos RojasJorge Boza Mora

HIPOGLICEMlA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS 104David Paniaglia LópezMaria paz León BrattlRocío Hernández CorderoRodolfo Fernández -FloresJoaquín Solano Calderón

SETIEMBRE 1990

Artículos de investigaciónCONFIRMACIÓN HISTOLóGICADEL DIAGNÓSTICO DE CÁNCERCtlN1CO UTf<;HlNO EN COSTA r<lCA 1982- 1984 94Mark. W. OberlcLuís Rosero BixbySaecd Mekbel Achít

Articulo de revisiónISQUEMIA MIOCÁRDICA SILENCIOSA 90

Pablo Felipe Mora MoraVarinia Jiménez Masís

CONTENIDO

EDITORIAL--------------89Baudilio Mora Mora

(VOLUMEN 33

NEFROPATÍA POR IG APresentación de 12 casosSergio A. Herra Sánehez

UTIUDAD DE LA TSI-l COMO I'I<UEI3A INICIALEN EL DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOSDE LA FUNCIÓN TIROIDEA _

José Agustín Arguedas QuesadaFrancisco Bermúdez CorderoLígía Pérez ArataFlor Quesada rríkut

99

iACALASIA ----------------- 1 J 8 iAlfonso campos Rojas I

¡

122 III

______________J

ACTA MÉDICACOSTARRICENSE

Publfcacf6n clentíflca del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica inscritaen los siguientes organismos:

• Index LatinoamelicanoBlREME/

• OrganizaciónPanamericana de la SaludOPSI

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• Biological Unit ThroughComunications/

• Swets SubscrfptlonsS ervice

coormlNADoR COMITE cIENTÍFlCODr. Fernando Ferraro Dobles

DIHECTORDr. Baudillo Mora Mora

COMISIÓN EDITORA

Dr. Claudio Cordero CabezasDr. Francisco Bennúdez C.Dr. Carlos Fonseca ZamoraDr. Jorge patiño MasisDr. Carlos Zamora ZamoraDr. Claudio Orllch CastelánDr. José Cascante Estrada

EDITORSr. Pedro Parra Sanhueza

Publicación cuatrimestral

Apartado 548-1000San José. Costa Rica.Teléfono 32-3433Fax: (S06) 32-2406

ACTA MEDICA COSfARRICENSE VOL. 33: N • 3; 1990

EDITORIAL

Cerramos con esta edición el ciclo de publicaciones del afio90. Es para nosotros motivo de satisfacción mirar hacia atrás yver los esfuerzos de los profesionales en ciencias médicas y delComité Editorial de la Revis taActa Médica Costarricenseplasmados en volúmenes que han aparecido con regularidad y con evidente mejoríaen la calidad del material que se edita. Una vez másagradecemos a todos aquellos que en unaforma u otra han colaborado con la revista.

Vemos ahora también con respeto y satisfacción los resultados obtenidos durante el Congreso Médico Nacional que se celebró a fmales del mes de Noviembre;- Indudablemente debemosaprovechar esta oportunidad parafeficitar a todas aquellas personas miembros del Comité Organizador de esta actividadpor todos sus esfuerzos. La. energía, la entrega absoluta y la guía inteligente que el Dr. Eduárdo Ftores dio a este Congreso merece unaespecialfelicitaci6n. Deseamos que esta actividad marque todauna nueva era en la concepción de Congresos Médicos y todosnuestros colegas sean conscientes de que aun existen en nuestrogremiopersonas queestán en disposición de sacrificar horas y beneficio personal en aras de un mejor nivel profesionalpara todos.Asimismo debemos resaltar el apoyo decidido y efectivo que lebrindó laJunta de Gobierno y la valiosísima ayuda de todos quienes laboran en el Colegio de Médicos.jactor detenninante para eléxito de esta actividad

Se vio con satisfacción la excelente calidad de las presentaciones de trabqjos libres. Esto refleja la respuesta que el médicodio en la dimensión de investigación y revisión al Congreso. También, como en ninguna otra actividad precedente, la inscripción

'fue particularmente numerosa. Reiteramos pues, nuestros deseode que este Congreso Médico Nacional genere muchos otros en elfuturo donde se conjuguen la excelencia académica con una masiva participación.

Finalmente queremos informar que el Comité Editorial. deAc~ta Médica Costarricense hará llegar la información sobre normasde publicación a centros asistencialesfuera de la Meseta Central.Esperamosparaestas actividades la misma respuesta quepalpa.mas en seminarios y talleres efectuados en el Colegio de Médicosy Cirujanos durante 1990.

Dr. Baudilio Mora MoraDirector

89

Ac:fA MEDICA COsrARRICENSE VOL. 33; N • 3; 1990 Articulo de Revisión

...ISQUEMIA MIOCARDICA SILENCIOSA

Pablo Felipe Mora Mora*Varinia Jiménez Masís*

RESUMENLa isquemia miocárdica silencio

sa ha emergido desde un campo de investigación pura hacia uno de importantes implicaciones clínicas para losmédicos. A pesar de que los mecanismosflSiopatológicos responsables de laausencia de dolor no son claros. es visible que los episodios de isquemia silenciosa sonfrecuentes y ocurren en muchos pacientes conenfermedadcoronaria tanto sintomática como asintomática.

Pese a que los datos de investigación sobre el impacto de la terapia sonincompletos parece seguro afr.rmar queel control de la actividad isquémica. yasea clínica o de presentación silenciosa. debe lograrse enforma efectiva enlos pacientes con enfermedad coronaria si se quiere disminuir los riesgos deeventomiocárdicoya seanecrótico. eléctrico ofuncional. La. terapia ideal no seha defrnido y parece aconsejable buscar el uso de uno o varios medicamentos anti-anginosos así como las técnicas invasivas quirúrgicas y no quirúrgi-

. caso

Actualmente se ha calculado que la isquemiamiocárdica silente ocurre en la quinta parte de todos los infartos y es común en los pacientes conhistoria de angina pectoris. así mismo también enel grupo de muerte súbita. (1.2)

"Sección de Medicina, Hospital Calderón Guardia

SVMMARYSilent myocardial ischemia has

emerged from the investigational setting toward the clinical practice. Eventhough the pathophysiological mechanisrns ,responsible forille absence ofpain are unclear. the evidence showsthat the episodes 01silent ischemia arefrecuent and they occur in maru¡ coronary heart disease patients.

Although the dataJrom researchon ille impact oJtherapy are still incomplete. ti is saJeto state that achievingcontrol ofthe ischemic activity. clínicalor silent, has to be dóne elfectively incoronary heari disease. to lower theriskJactors oJany myocardial event asa necrotic insulto electrical unstabilityor mechanical disfunction.

TIte ideal therapy '!ms not beendefrnied and ti seems wise to use one ormore therapeutic approa.ches. bothmedical and interventional.

Existe por 10 tanto un gran interés por la posibilidad de que los pacientes con enfermedad coronaria y angina típica puedan también experimentar períodos de isquemia durante actividadesdiarias que no están asociadas con angina o condemanda aumentada de oxígeno. Parece factibleque la mayoría de los episodios isquémicos en lavida cotidiana no están precedidos de aumentosenlas demandas de oxígeno sino másbien en cambios dinámicos en el flujo coronario. (3)

90

El estudio de los episodios de isquemia utilizando la técnica de monitoreo Holter ha demostrado que la mayoría de los episodios tienden a ocurrir durante mínimos esfuerzos. con leves aumentos de la frecuencia cardíaca, muy por debajo delos niveles de demanda de oxígeno requeridos para producir isquemia en pruebas formales de esfuerzo. En general. la mayoría de los eventos isquémicos en pacientes ambulatorios se deben auna combinación de estenosis limitante al flujocon elementos sobreimpuestos vasoactivos y/oüombóticos. (4)

Tres grupos de pacientes con isquemia silente han sido identificados:

1- Tipo 1: totalmente asintomáticos2- Tipo 2: período post-lMA (infarto de mio

cardio agudo)3- Tipo 3: pacientes sin infarto con angina e

isquemia silente. (5)

La evidencia actual sugiere que los oploidesendógen.os, particularmente las beta-endorfinasymet-encefalinas están involucradas en analgesiainducida por stress y control nocioceptivo del dolor. Se han efectuado numerosas investigacionespara evaluar el papel de los opioides en enfermedad miocárdica silente versus la sintomática.

Existe buena evidencia de que los pacientescon isqu emia asintomática' tienen alteraciones enla percepción del dolor comparados con los de angina. sin embargo. el papel de los opioides endóge-:nos no es claro aún. (6)

El hallazgo de isquemia transitoria asintomática tiene valor pronóstico independiente deotras variables tales como test de esfuerzo o datosde cateterismo cardíaco. (7)

Los pacientes con isquemia asintomática tienen una tasa más alta de eventos coronarios queaquellos sin isquemia. La tasa de eventos siguenun patrón simílarpara los pacientes con isquemiasilente, sintomática o mixta. sin importar la existencia previa del lMA. (8)

Existen reportes que enfocan sobre los cambios del nivel de stress mental como precipitantede isquemia miocárdica. frecuentemente de tipo

ACfA MEDICA COSTARRICENSE VOL. 33; N' 3; 1990

silente en los pacientes con enfermedad coronaria. (9)

Otros factores que contribuyen a la apariciónde isquemia inducida por ejercicio son las acciones del sistema nervioso central y niveles de catecalaminas, existiendo evidencia que el estimulo areceptores beta adrenérgicos pueda inducir aumentos en la demanda de oxígeno así como en eltono vascular. (10)

Métodos Diagn6sticosEl monitoreo EKG ambulatorio (Holter) ha

provisto la evidencia más objetiva de isquemia silente pero el fenómeno ha sido también detectadoen pacientes con enfermedad coronaria medianteel análisis de las alteraciones del segmento ST.losdefectos de perfusión con radionucleótidos (talio)y las anormalidades de la contractilidad de la pared ventricular cardiaco. (11.12.13)

Ajuzgarporlos estudios de monitoreo ambulatorio los episodios ocurren con variación circadiana más frecuentemente que la isquemia sintomática.

.Se ha dicho que los eventos isquémicos silentes durante monitoreo ambulatorio reflejan la actividad del proceso patológico de uno o varias lesiones ateroscleróticas coronarias. (6)

Cuando el diagnóstico se hace por test de esfuerzo.la isquemia miocárdica silente trae asociado compromiso significativo coronario. (6)

Otros reportes muestran que los estudioscon talio son más sensitivos que la electrocardiografía de esfuerzo para demostrar isquemia porque los defectos de perfusión ocurren más frecuentemente que la depresión del segmento ST yantes de la aparición de angina en la cascada isquémica. El estudio con talio puede realizarse para diferenciar una prueba positiva electrocardiográfica en pacientes con depresión del segmentoSTinducida por eiercicio sin an,gina.

En el campo de la: investigación el desarrollode los compuesto's de isonitrilos marcados contecnesio puede mejorar la sensibilidad de las imágenes de perfusión miocárdica. (2)

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ActA MEDICA COSfARRICENSE VOL 33; N • 3; 1990

En términos generales. la detección de isquemia silente asintomática está regida por la aplicación de procedimientos de tamizaje (prueba de esfuerzo) en dos poblaciones de p~cientes:

1. Subgrupos selectos de pacientes con altaprevalencia de enfermedad coronaria latente.

2. Pacientes post-IMA (Infarto Miocardio~udol sin complicaciones.

El peor pronóstico lo llevan los pacientes coninfarto previo. enfermedad coronaria de tres vasosy pobre tolerancia al ejercicio. El pronóstico es excelente en pacientes totalmente asintomáticoscon enfermedad de un solo vaso coronario. (19)

En los pacientes post-IMA (hasta un tercio deellos) la isquemia silente está asociada con mortalidad a 1 año. (20.22)

Consideraciones TerapéuticasTradicionalmente. el tratamiento con medi

camentos calcio-antagonistas. betabloqueadoresy nitratos de larga acción han sido orientados enreducir los períodos de angina pectoris. A pesar deuna reducción en los síntomas anginosos. es posible que los pacientes continúen experimentandoisquemia silente. particularmente durante el reposo y en actividades cotidianas.

La estrategia para el tratamiento de estos pacientes debe incluir la total abolición de la actividad isquémica. Por esto es concebible que la terapia anti-isquémica más agresiva pueda mejorar elpronóstico de eventos cardíacos futuros. Otrosbeneficios potenciales permiten prevenir el fenómeno de hibernación miocárdica. con lo que seevita disfunción transitoriay crónica del ventriculo izquierdo. que están asociadas con pobre pronóstico. (4.26)

En términos sencillos. la terapia médica.agente anti-anginosos y la disminución de factores de riesgo. puede mejorar la sobrevida. Cuando el compromiso isquémico es severo. como en laenfennedad de tres vasos. la cirugía puede ser requerida. aunque no esté presente angina acompañando a la isquemia. (23)

Un estudio comparativo entre mononitratode isosorbide y nifedipina en pacientes con episodios transitorios de isquemia (documentado porHolter) mostró respuestas individuales de granvartab1l1dad yen todos los períodos de t.ratamiento no más de la mitad de los pacientes estuvieroncompletamente Ubres de episodiOS isquémicos.(18)

Por otra parte. los estudios indican que la frecuencia Ytal vez la duración de los episodios de isquemia silente pueden ser modificados por el tratamiento con beta-bloqueadores y calcio-antagoDistasen forma combinada. (24.11)

Los calcio-antagonistas proveen una herramienta especial para redUCir las demandas míocárdicas de oxígeno y prevenir aumentos en el tono vasomotor coronario. Para los pacientes conangina de PrinZmetal. el dilt1azem. nifedipina yveraparoil son extremadamente efectivos en prevenir episodios de vasoespasmo coronario y sintomas de isquemia. La angtna inestable es un síndrome fisiopatológico más complej o donde semezclan episodios de isquemia debido a aumentos detono vasomotor. agregación plaquetarta intennitente o alteraciones en las placas ateroscleróticas.Cada uno de los calcio-antagonistas como rnonoterapia es efectivo en disminuir la frecuencia deangina en reposo. La nifedipma·es el único que seha estudiado encombinaciónconnitratos. (40,28)

El tratamiento ideal no ha sido establecidopero el alivio del dolor por sí solo es subóptimo.

Por10 tanto. la terapia debe ser individualizaday se menciona al estudio Holter de utilidad para ajustar el tratamiento anti-isquérnico. (25)

Conclusf.onesReSumiendo a la mayoría de los autores con

sultados. los médicos deberán estar a la espera deque los datos sobre el fenómeno isquémico que seestán acumulando con rapidez. especialmente enpacientes luego de infarto de miocardio y en pacientes con angina inestable•. tendrán un efectoprofundo en la manera como se enfoque la terapiade los pacientes con enfennedad coronaria.

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ACfA MEDICA COsrARRICENSE VOL. 33; N' 3; 1990 Articulos de investigación

CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICADEL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER~

CERVICO UTERINO EN COSTA RICA1982-84

Mark. w. Oberle.*Luis Rosero Bixby.**Saeed Mekbel Achit.***

RESUMENUn panel de patólogos costarri

censes ejectuó un análisis histológicode las biopsias de 677 casos de cáncerde cuello de útero in situ e invasordiagnosticados en Costa Rica en 1982- 1984. El panel conjinnó el diagnóstico inicial del 81% de los casos de cáncer in situ y del 72% de los casos decáncer invasor. El panel redr.yo la severidad del diagnóstico a displasia uotra lesión no cancerosa en el 12% delos casos de cáncer in situ y en el 3%de los casos de cáncer invasor. El 8%de los casos de cáncer invasorfueronreclasifkados como in situ. Un 9% adicional podrían ser redasijkados en elmismo sentido, pero hay dudas sobreel diagnóstico deJinitivo. El error másgrave ocurrió en 3% de los casos inicialmente diagnosticados como de cáncer in sítu los cualesjueron reclasificados por el panel como cáncer invasor,pero este error probablemente no ajectó ellratamiento de las pacientes. LasmodYlCaciones en el diagnóstico obtenidos en el presente estudio puedenderivarse de un examen más cuidadoso ejectuado por elpanel o de la dijkultad propia del diagnóstico histológicodel cáncer de cuello de útero.

·Centers for Disease Control (CDC) Atlanta, E.U.A•• Instituto de Investigaciones en Salud lNISA, Universidad deCosta Rica••• Hospital México, Caja Costarricense de Seguro Social

SUMMARYA group ojcostarríCan pathologist carried out a hyslological analysis oj677biopsies .corresponding lo in situ andinvad.ing cervical cancer diagnosed inoUT countryjrom 1982 lo 1984. Theyconfll171ed the initial diagnosis in 81%01 in situ carcinOmas and in 72% ojthose showing invadingjeatures. Th.emedical team changed the severity oJthe diagnosis to displasia or other noncarcinomatous stages in 12% ojthe insitu cases and 3% oj the invading lessions. 8% ojthe invading cancers werereclassified as in situ cases. An additional 9% could be reclassified in thesame direction but some doubts stiUremain about thefinal diagnosis. Themayor misinter pretation occurred in3% ojthose cases initíCllly labeled as insitu carcinomas wich ajter jurtheranalysis were reclassyted as invading. Nevertheless this erroneous assessment did not aIfect the treatmentindicated lo these paiíents.

The modlflCations made in the diagnosis durlng this study might haue arisenJrom a more detaíled analysiS or theobvious diffkulties in the dilferentíaldiagnOsis in uterine cervical cancer.

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INTRODUCCIÓNDiversos estudios han demostrado la efecti

vidad de los programas de detección precoz mediante la citología exfoliativa para reducir la morbi-mortalidad porcáncerde cuello de útero (1-13),_Estos programas son especialmente importantesen países con una elevada incidencia de cáncer decuello de útero como es el caso de Costa Rica (14),Sin embargo, dado que la prueba de Papanicolaou no es cien por ciento específica, es importanteconfirmar las citologías positivas para evitar elriesgo de falsos positivos y guiar al médico en laidentificación del grado de avance de la enfermedad yen el manejo del paciente (15-17). Debe notarse, además, que los estudios epidemiológicospara detectar tendencias y factores de riesgo decáncer de cuello de útero dependen de la confiabilidad de los diagnósticos y de la calidad de los datos enviados a los registros de tumores (14,18-21).

Como parte de un estudio nacional de casosy controles, un panel de patólogos verificó lasbiopsias de cerca de 700 casos de cáncer de cuello de útero diagnosticados en 1982, 1983 Y parte de 1984. El presente artículo resume los resultados de esta verificación histológica e identificaposibles mejoras que podrian introducirse en aspectos del diagnóstico, archivo y seguimiento delas pacientes.

MATE~ESYMÉTODOS

Los casos de cáncer fueron identificados enel Registro Nacional de Tumores del Ministerio deSalud, el cual desde 1977 centraliza la información sobre diagnósticos y tratamientos de cáncerde todos los hospitales y patólogos del país (22). Elestudio incluyó todos los casos de cáncer de cuello de útero invasor o in situ diagnosticados deenero de 1982 a marzo de 1984 en mujeres de 25a 59 afias de edad y reportados al Registro antesde junio de 1984. Detalles sobre la metodologíadel estudio han sido publicados en otros artículos(20,21).

Las pacientes fueron entrevistadas en suscasas entre seUembre de 1984 y febrero de 1985por un equipo de entrevistadoras especialmenteentrenadas para este trabajo. Las entrevistas seefectuaron con un cuestionario estructurado quese adaptó de un estudio sobre cánce:y esteroideshormonales efectuado en los E.DA. (23)

ACTA MEDICA CosrARRJCENSE VOL. 33; N • 3; 1990

De las 583 pacientes con cáncer in situ identificadas en el Registro. se logró entrevistas a189%(Cuadro 1). En contraste, sólo el 67% de las 293pacientescon cáncer invasor pudieron ser entrevistadas debido principalmente a que el 19% deellas había fallecido antes o durante el periodo deentrevistas.

CUADRO 1DISTRIBUCIÓN PORCENl1JAL SEGúN LA ELEGIBILIDAD

DE LOS CASOS PARA LA ENrnEVISfAY LA VERIFICACIÓN DE LOS PATóLOGOS

CATEGORÍAS CÁNCER CÁNCERIN srru INVASOR

Elegibüidad para entrevista(Número casos elegibles) (583) (293)Entrevistadas 89.2 66.9Dirección desconocida 8.9 11.2Fallecidas 0.2 19.1Ausentes 0.7 0,7Rechazos 0.2 0.7Otra razón 0.8 1,4Total 100.0 100.0

Vertficacfoo de pat{,¿ogos(Número enlrcv1stadas) (520) (196)Incluidas en verificación 94,4 94.9Excluidas:TIpo no escamoso 0.8 4,6Edad fuera de rango 4,4 0.5Otra razón 0,4 0.0TOTAL 100.0 100.0(Número de casos verificados) (491) (186)

Los archivos del Registro de Tumores y losexpedientes clínicos de las pacientes fueron revisados para corregir posibles errores enla fecha deldiagnóstico y en la edad de la paciente. Los casosque no reunieron los criterios de edad y fecha deldiagnóstico fueron excluídos, al igual que las mujeres con un diagnóstico histológico de adenocarcinoma (último panel en el cuadro 1). Los restantes 491 casos de cáncer de cuello de útero in situy 186 casos de cáncer invasor fueron remitidos aun panel de tres experimentados patólogos costarricenses: los jefes de. patología de los hospitalesSanJuan de Dios. México y Calderón Guardia. Elpanel analizó nuevamente los especímenes de lasbiopsias de cuello de útero que habían sido obtenidas para la evalu\lción y tratamiento de las pacientes entreviStadás. Cuando el panel obtuvo unresultado diferente del diagnóstico original, nuevos análisis fueron requeridos hasta obtener unresultado confirmatorio.

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ACTA MEDICA COsrARRICENSE VOL. 33; N • 3; 1990

DISCUSIÓNLa revisión de los especímenes histológicos

hapermitido detectarvarios problemas en el diagnóstico del cáncer de cuello de útero yen el maneJo de las pacientes. A pesar de las mejoras en eloportuno reporte al Registro Nacional de Tumores, todavía algunos casos son reportados sólodespués de su segunda biopsia. Este atraso puede generar errores en los análisis de la incidenciay tendencia de esta importante eIÚermedad. Porotro lado, no se pudo localizar laminillas histológicas de 14 casos. Es posible que en otros casosmás no haya sido localizada la laminilla clave deldiagnóstico originaL Si las células cancerosas estuvieron localizadas en una pequeña área del especimen de la biopsia, la verificación efectuadapor el panel podría haber conducido a una errónea degradación de la severidad del proceso canceroso. Se hace. entonces, evidente la importancia de archivar adecuadamente los especímeneshistológicos y patológicos, tanto para un apropiado manejo clínico como para el control de calidad.

Las discrepancias más graves detectadas eneste estudio correspondieron a 16 casos de cáncerinvasor, originalmente clasificados como in situ.Estos diagnósticos divergentes pueden provenirde un examen más cuidadoso efectuado por el panel o de la dificultad propia del diagnóstico histológico del cáncer de cuello del útero (24). Debe notarse, sin embargo. que no hay evidencias de queun diagnóstico más severo habría afectado el tratamiento de las pacientes.

(%) NÚMERO (%)(81.3) 16 (8.6)(3.3) 133 (71.5)

(12.2) 6 (3,2)(1,2) 8 (4.3)(1.0) 6 (3,2)(1.0) O

17 (9.2)491 (100.0) 186 (100,0)

'JÚMERO3991660655

CUADRO 2COMPARACIÓN DEL DIAGNÓSTICO INICIAL

CON LA ClASIFICACIÓN DEL PANEL DE PATÓLOGOS

DIAGNÓSTICO INICIALCÁNCER CÁNCERIN SITU INVASOR

DIAGNÓSTICO

DEL PANELDE PATÓLOGOSCáncer in situCáncer invasorNo se observó cáncerEspecimcn extraviadoDiagnóstico sin biopsiaFecha no elegibleOtro (probableeáncer in situ)TOTAL

RESULTADOSEl panel de patólogos coIÚinnó el 81% de los

casos de cáncer in situ y el 72% de los casos decáncer invasor (cuadro 2). Por otra parte, cincocasos de cáncer in situ (1%) indicaron en la entrevista que el diagnóstico ocurrió antes de enero de1982. Después de investigar estos casos se encontró que una biopsia no había sido reportada alRegistro. No fue posible localizarlos especímenesdel 1% de los casos de cáncer in situ y del 4% delos casos de cáncer invasor, pese a la serie de búsquedas efecluadas cn la institución donde tuvolugar el análisis de la biopsia. En el 1% de los ca':sos de cáncer in situyen e13% !;:le los casos de cáncer invasor no se había efectuado una biopsia, yasea porque la paciente no fue localizada despuésdel diagnóstico citológico o ya sea porque ella rechazó nuevas evaluaciones o el tratamiento.

La revisión del panel de patólogos redujo laseveridad del diagnóstico a displasia u otra lesiónno cancerosa en el 12% de los casos de cáncer insitu y en el 3% de los casos de cáncer invasor. El8% de los diagnósticos originales de cáncer invasor fueron degradados por el panel a la categoríade in situ, mientras que el 3% de los casos in situfueron ascendidos a invasor. Otro 9% de los casosde cáncer invasor podrían ser reclasificados comoin situ de acuerdo con los especímenes examinados por el panel, pero estos casos tienen el problema de que la laminilla del diagnóstico original noestuvo disponible o que el diagnóstico no pudo sercOIÚinnado por un segundo miembro del panel.

El panel de patólogüs verificó sólo los casosque fueron entrevistados: es decir que no revisóese 19% de casos de cáncer invasor que fallecieronantes de las entrevistas. La totalidad de estos casos fallecidos probablemente murieron de cáncerinvasor. Por 10 tanto, una muestra representativa de todas las biopsias produciría ciertamenteuna proporción más alta de casos confirmadosque la encontrada en el presente estudio. Si lasbiopsias de todas las pacientes muertas se hubieran incluido en la revisión y el diagnóstico originalhubiera sido confirmado en todas ellas. la proporción confirmada de casos de cáncer invasor habría subido de 72% a 78%.

96

Debe notarse que un pequeño porcentaje delas muj eres con lesiones cancerosas en el examencílológico no [ueran localizadas o rehusaron regresar a la clínica. Esas mujeres. sin embargo.fueron localizadas por las entrevistadoras del presente estudio y concedieron la entrevista de casiuna hora de duración. Esto sugiere que mejorasen el sistema de archivo y seguimiento permitfrianllegar a este grupo problema.

Un alto porcentaje de costarricenses aprovechan el programa de detección precoz de cáncerde cuello de útero (25,26). En efecto, según unaencuesta nacional efectuada en 1986, el 94% delas mujeres no solteras de 20 a 49 años de edad'sehabían sometido una o más veces a la prueba dePapanicolaou. y el 57% lo habían hecho en el añoanterior a la entrevista (26). Adicionales mejorasen el maneJ o clínico de este importante tipo decáncer puedenlograrse con la cadavez mayor disponibilidad de la colposcopía (27), así con mejorasen los sistemas de archivo. seguimiento y controlde calidad en el laboratorio.

AGRADECIMIE/lITOSLos participantes en el estudio sobre Anticoncep

cióny Cáncer en CostaRíca fueron: Investigadores principales: L. Rosero Bixby y M.W. Oberle. Coordinadoresdel proyecto: C. Grimaldo. M. Fallas y D. Femández.Procesamiento de los datos: A.S. Whatley. H. Caamaño.E.Z. Rovira, A.H. Rampscy y S. Kinchcn. Investigadores asociados: O. Fallas, N.C. Lee. K. ltwin. J. Fortney.C.S. Crubb,yM. Bonhornme. Asesores del proyecto: R.ruggione. M. Gómez, P.A. Wingo. G.L. Rubin. H.W. Ory.P.M. Layde.J. ArthuryE.M. León. Registro Nacional deTumores: G. Mut'ioz de Brenes. Asesores de laboratorio:M.E. Guinan, J. Ramírez. S. Larson. A.J. Nahmias. J.Schachter. Panel de patólogos: S. Mekbe1. J. Salas y L.Tropper. La recolección de la información se efectuó enla Asociación Demográfica Costarricense. financlada enparte por Family Health Intematlonal con fondos de laAgencia para el Desarrollo Internacional de los EstadosUnidos (AlO). Las opiniones expresadas no necesariamente reflejan puntos de vista de la AlO.

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98

ACI'A MEDICA CosrARRICENSE VOL. 33; N' 3; 1990

UTILIDAD DE LA TSH COMO PRUEBA INICIALEN EL DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS..

DE LA FUNCION TIROIDEA

José Agustín Arguedas Quesada *Francisco Bermúdez CorderoLigía Pérez Arata.Flor Quesada Kikut.

RESUMENEl presente estudio se realtzó con

el objetivo de determinar la utUidad dela determinación del nivel sanguíneode tirotropina (TSH). como prueba inicial de tamizaje de lajunci6n tiroidea.

Para ello se analizaron los resultados de 724 pacientes. sin patologíahipoftstaria. en quienes se había medidopor radíoinmuno-ensayo los nivelesde TSH sérico. en ellaboratoTiD de Medicina Nuclear del Hospital San Juande Dios. El estado de la]unción tiroidea se estableció según el valor de T4T,FTIyT3T.

Los resultados indican que nuestra medición de TSH no es óptimaparala detección de los casos de tirotoxicosiso lo que obliga conJrecuencia a combínarlacon otraspruebas deJunción tiroidea parapoder establecer ese diagnóstico. Se discuten algunos aspectosque pueden haber influido en la bajaespecljkidad y sensibUidad del TSHpara el diagnóstico de hipertiroídismo.

Sin embargo, la determinación deTSH sérica como prueba única sí. es

• Servicio dc Mcdicina Nuclear, Sección de Medicina, HospitalSan Juan de Dios.

SUMMARYThe purpose OJ this study was to

determine the useJulness oJthe serumthyrotropin (TSH). as a screening testJor thyroidjunction.

We analized the results oj 724patients, without pituitary pathology,in whom the levels o] TSH had beenmeasured by immuno-radiometric assays at the Laboratorio de MedicinaNuclear. Hospital San Juan de Dios.The thyroid status was assessed bythe resulis oJT4T. F1T and T3T.

The results show that our TSH isnot an optímal testJor the detection oJpatients with thyrotoxicosis. and it isusually necessary. to perJorm otherthyroidfunction tests rr:rr. TRH test).in arder to establish that diagnosis.We discuss several aspects that couldhave influenced in the poor specificityand sensitivity ofourTSHfor the diagnosis oJ hyperthyroidism.

However, the thyrotropin assayis very usejul as a single test when thediniclan wants to conftITTl that there isno alteration in the thyroid functton,and also in the diagnosis of prtmaryhypothyroidism.

99

P.c:rA MEDICA COsrl\RRlCENSE va\- 33; N • 3; 1990

muy útil cuanao se quiere confmna~jque no existe alteración en laJunción ti-midea, y también en el diagnóstico delhipotimidismo primario.

'--------------------

Se consideraron como valores normales lossiguientes:

excluyeron del estudio catorce de ellos porque tenían patología de hipófisis.

Todas las mediciones se hicieron por radioinmunoanálisis, por los siguientes métodos: In.MA-Count TSH de DPC, Coat-A-Count Total T4de DPC, Coat-A-Count Total T3 de DPC y Coat-A-Count T3 Uptake de DPC.

Dado que el valor mínimo de TSH detectadopor este método es de 0,15 ¡.LUI/mL, se determinótambién si los valores no detectables de TSH (menores de 0,15 ¡.LUI/roL) permitían diferenciar aúnmejor los casos de hipertiroidismo.

de 4,5 a 12,5 ¡.Lg/ dL;de 3,8 a 14,6;de 52 a 160 ng/dL;de 0,4 a 4,5 ¡.LUI/roL.

El estado de la función tiroidea se detcrrnLTlóen la forma tradicional, según los niveles de T4T,FTl y, en algunos casos, de T3T. Se compararon,entonces, esos resultados con los valores obtenidos de TSH y se procedió a calcular, en ]a [onnausual, de acuerdo con los postulados del teoremade Bayes (8), la sensibilidad, la especificidad y losvalores predictivos, positivo y negativo, de la detem1inación de TSH en las tres situaciones clínicas (hipo, hiper y eutiroidismo) definidas por lasotras pruebas de función tiroidea.

T4T:IT1:T3T:TSH:

OBJETIVOAl disponer, desde febrero de 1988, de una

técnica "hipersensible" para determinar los niveles de TSH, en el Laboratorio de Medicina Nuclear del Hospital San Juan de Dios, se decidió valorar su utilidad como prueba de tamizaje de la fun,clón tiroidea.

Los niveles altos de TSH se han usado desdehace varios años para el diagnóstico de hipotiroidismo primario. Más recientemente, la disponibilidad de técnicas llamadas "hiperscnsibles" hapermitido medir con exactitud las concentraciones bajas de dicha hormona (l,2), de manera quepuedan separarse, con certeza, los valores de TSHque se encuentran por debajo del límite inferiornom1al y diferenciar así los pacientes hipertiroideos de los eutiroideos.

Por lodo lo anterior, en la literatura médicade los últimos años se propone que la determinación de la TSH sérica debe ser la prueba inicial quemida la función tiroidea (3,4,6,7).

INTRODUCCIÓNLa tirotropina sérica (TSH) es la hormona in

termediaria involucrada en la regulación y el funcionamiento normal del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. Sus niveles se alteran en los trastornos primarios de la función tiroidea y varían en relación inversa a los de las hom10nas tiroideas circulantes (T3 y T4); por 10 tanto, se correlacionancon el estado de función de la glándula tiroides.

MATERIALES Y MÉTODOSSe analizaron los resultados de TSH con la

técnica "hipersensible", T4 total (T4Tl. índice de:r4libre (ITl) yT3 total (T3T) , realizados entre mar~y octubre de 1988 en el Laboratorio de Medicina Nuclear del Hospital San Juan de Dios.

Se seleccionaron 738 pacientes en los que se~abíamedido TSH sérica por el método "hipersen~ible"y otras pruebas de función tiroidea, pero se

RESULTADOSExcluidos los catorce casos con patología hi

pofisiaria, la población de estudio quedó constituida por 724 pacientes, de los cuales 205 (28,3%)tenían TSH inferior a 0,4 ¡.LUI/rnL; 348 (48,1%)presentaban niveles dentro del rango normal yen171 (23,6%) los niveles eran elevados. Para facilitar el análisis de los datos, los resultados específicos de cada uno de esos grupos se prescnta...ipor separado.

100

ACTA MEDICA COSTARRICENSE VOL. 33; N' 3; }99C

CUADRO 1DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SECÜN EL

RESULTADO DE TSH Y DE LAS PRUEOAS DE FUNCIÓNTIROIDEA T4T Y FTI

PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA

ALTAS NORMALES BAJAS TOTAL

1. Grupo con TSH bajo

De los 205 pacientes con TSH bajo. que hubiera sugerido tirotoxicosis. únicamente 53(25.9%) teman valores de T4Ty FI1 elevados;en la mayoría (67.8%) los niveles de T4Ty FTIeran normales (cuadro 1). Esta cantidad importante de falsos positivos para TSH en eldiagnóstico de hipertiToidismo determinó quesu especificidad fuera de 77.1% Y que su valor predictivo positivo fuera muy bajo.

Enel subgrupo de pacientes conTSH bajo. enlos que también se midió T3T. la frecuenciade pacientes hipertiroideos aumentó a 58.8%(Cuadro 2).

TSH bajo

TSH nonnaTSH alto

TOTAL

53

16O

59

139

32777

543

13

15

94122

205

348

171

724

CUADRO 2

CASOS CON TSH DISMINUIDO. SEOÜN

EL RESULTADO DE T4T. FTI Y T3T,

Por otra parte. en seis de los pacientes hipertiroideos. el TSH estaba normal (cuadro 1).Por lo tanto. la sensibilidad de la prueba para el diagnóstico de hipertiroidismo fue de89.8%.

Si se consideran losvalores no detectables deTSH como parámetro para el diagnóstico dehipertiroidismo.la sensibilidad fue de 88.7%.pero la especificidad fue de 26.3%. ya que delos 159 pacientes con TSH menor de 110,15VI/rnL. 103 (64.7%) tenían pruebas de función tiroidea normales (cuadro 3).

2. Grupo con TSH normal.

T4T Y FI1 altos, T3T altoT4T y FIl nonnales, T3T altoT4T y FIl nonnales, T3T norma!T4T y rn. T3T bajo

TOTAL

NÜMERO

9

11

14

O

34

%

26,5

32.3

41.20,0

100,0

De los 348 pacientes de este grupo. 327(93,9%) estaban realmente eutiroideos, según las pruebas convencionales de funcióntiroidea (cuadro 1). Sin embargo, se detectaron 216 pacientes que, a pesar de estar euUroideos por T4T. FTI YT3T, teman TSH alterado: 139 con TSH bajo y 77 con TSH alto.

La sensibilidad para el diagnóstico de eutiroidismo fue de 60,2% y la especificidad fue de88,4%.

3. GILlpO con TSH alto

Se encontróTSH alto en 17lpacientes. de loscuales 94 estaban con hipotiroidismo franco(cuadro 1). Los restantes 77 presentabannormalidad en las otras pruebas de fUI\ción

tiroidea, a pesar de la elevación del TSH, locual corresponde al eutiroidismo hipertirotrófico o hipotiroidismo subclínico.

Ningún paciente con TSH elevado estaba hipertiroideo (cuadro 1).

DISCUSIÓNLos resultados de este estudio indican que el

método utilizado en el Hospital San Juan de Diospara la determinación de TSH es menos sensible.que otrosreportados en la literatura (9-11). No sepuede Considerar adecuado para el diagnósticodel hipertirOidlsmo, ya que el 41% de los pacientes con valor bajo de TSH son eutiroideos. segúnlas pruebas tradicionales de función.

101

ACTAMEOlCACOsrARRlCENSEYOl.. 33; N' 3; 1990

CUADRO 3CASOS CON TSH DISMINUIDO,

SEGÚN VALORES DE TSH, rr4T, FTl YT311

puede ocurrir una fase transitoria con TSHalto y tiroxfna normal (17).

TSHMenor de 0,15De O, 15 a 0,40TOTAL

PRUEBAS DE FUNCIÚN TIROIDEAALTAS NQRMALES BAJAS TOTAL

47 103 9 1596 36 4 4653 139 13 205

Para evitar la influencia de esos factoresmencionados anteriormente, seria importante separar las poblaciones de pacientes hospitalizados y de consulta externa y analizarlas características de la prueba de TSH en ca.da una de ellas.

Además. se ha descrito que en la fase de recuperación de enfermedades no tiroideas

CUADRO 4.CAPACIDAD DIAGNÓSTICA DE LA DETERMINACIÓN DE

. TSH

Existen varios factores que pueden haber in.f1uido en la baja sensibilidad y especificidad de laprueba para hipertiroidismo en este estudio. Entre ellos tenemos:

1. Algunos de los pacientes con TSH bajo ypruebas de función tiroidea normales pueden en realidad corresponder a casos de hiperttroidismo temprano o subclínico. Parademostrar ese estado de hiperfunción. habría que comprobar la falta de respuesta aTRI-! (7).

UnTSH dentro del rango normal se asocia, enel 94% de los pacientes. con otras pruebas de función tiroidea normales, de manera que es unaprueba inicial útil cuando se quiere descartar alteración en la función tiroidea.

Si se considera el eutiroidismo hipertirotrófico como un hipotiroidismo subclínico temprano.la prueba tiene una especificidad del 100% para eldiagnóstico de hipottroidismo.

Para fmes prácticos. unTSH alto es diagnóstico de hipotiroidismo primario muy tempra.TJo(TSH alto con T4 normal), o hipotiroidismo ya establecido (TSH alto con T4 bajo).

.UnTSH elevado o normal prácticamente descarta hipertiroidismo, excepto en el caso extremadamente raro de hipertiroidismo por hiperproduccióndeTSH.

Los valores de TSH no detectables (menoresdeO,15 UI/rnL) nodiscriminanmejoralos pacientes hipertiroideos que los valores comprendidosentre 0.15 y 0.40 JlUI/rnL.

Por otra parte, es evidente la necesidad demedtrT3Ten los pacientes que tengan un TSH bajo. pues una tercera parte de ellos representa casos de hipertiroidismo porT3, según los datos expuestos en el cuadro 2.

3. Se ha determinado que los pacientes que reciben tratamiento sustitutivo con hormonastiroideas pueden estar sobredosificados. conTSH no detectable a pesar de T4Ty T3T normales (l8, 19). En nuestro estudio no se hiro separación entre los pacientes que tomaban y los que no recibían hormonas tiroideas exógenas.

VPN98,842,694,9

VPP25,994,055,0

E77,188,487,0

S89,860,277,0

2. La población de este estudio comprendía pacientes tanto de consulta externa como hospitalizados. En los pacientes hospitalizadosse ha detectado que los valores de TSH pueden ser anormales sin que exista una patología en el eje hipófisis-tiroides. debido a la presencia y severidad de enfermedades concomitantes no tiroideas. o bien por el uso deciertas drogas como los esteroides. dopamina y otras (3. 12. 13. 14. 15. 16). En todasesas situaciones puede encontrarse una supresión de la tirotropina aún cuando los niveles de tiroxlna sean normales o bajos.

Para hipertiroldismoPara eutlroldismoPara hípotiroidismo

s: SensibilidadE: EspecifiCidadVPP: Valor predictivo positivoVPN: Valor predictlvo negativo

L02

ConclusionesL Nuestra dclcrrnlnaclón de T3H:

a) Es muy útil como prueba única en el diagnóstíco de hipotiroidismo primario.

b) Se debe complementar con un 1.'4 para diferenciar el hipotiroidismo franco del subclínico.

e) Es una prueba muy buena para corroborar la sospecha clínica de eutiroidismo.

d) Un valor elevado prácticamente descartahipertiroidismo.

el Es claramente inadecuada como pruebaúnica para diagnosticar hipertiroidismo y.con frecuencia. requiere complementarsecon un 1.'31.' o con una prueba de TRH.

2. Debemos proseguir los intentos por conseguir un ensayo de TSH que discrimine mejorlos valores bajos y que, por 10 tanto. sea realmente útil como prueba inicial de la funcióntiroidea.

3. Consideramos necesario que se realicen otrostrabajos Con grupos de población más definidos, que sirvan de complemento a este estudio ú'Lí.cíal.

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103

lACrA MEDICA COSTi\RRlCENSE VOL 33; N' 3; 1900

HIPOGLICEMIA EN PACIENTES HOSPITALlZA~DOS

David Paniagua López*María paz León BrattiRocío Hernández. CorderoRodolfo Fernández FloresJoaquín Solano Calderón

RESUMENSe analiZó eTljonna retrospecLiva

la totalidad de reportes de bioquímicasanguínea que incluían detenninaciónde glucosa en elLaboratorio Clínico delHospital México, CCSS, en un peTiodode tíes meses. Se identificaron 83 casos con niveles de glicemia promedioen 48 mg/dl: 48 por ciento eran mujeres y 52 por ciento hombres con edadpromedio de 51 años. El42 por cientode los casos eran diabéticos y de estosel 33 por ciento presentaban evidenciadc neJropatía y 4 Opor ciento retinopaLía. Solo el 22 por ciento de los pacicntes cursó sintomático. En la mitad delos casos se ídentljkó algúnjactor desencadenanie ( ayuno, drogas o ambos). Solo unpacicntejaUeció debido acarcinoma de cérvix esiadío N, insuficiencia renal crónica, encejalopatía Ilipoglicémica.

SUMMARYWe analyzed in a retrospecLive

jashion. the reports ojblood chemisiryincluding bloood glucose carried out aLthe dinicallaboratory, 01 the HospitalMexico (CCSS) during a six monthspenod 83 cases had h.ypoglicemia(blood.. glucose 60 mg/ dU with anaverage level 0148 mg/dI; 48 per centjemales and 52 per cent males.

The average age wa.s 51,42 percent were diabetics and 33 per cent oJthem had sorne evidencc ojnephropai!ty and40pcrcentoIreUnophathy. II.sonly 22 per cent 01 all patienis weresympLornatic. A causíng factor wasidentified in haljoj ihe cases (fasting,drugs or OO(11). Only one paUent dicd,oj a cervical carcinoma (stage IV) ,chronic renalfaüure and hypoglicemicencephalopathy. Twenty per cent 01thepatienis studied received sorne typeoj treatment to correct the hypoglicemia.

-----_._-----~--------'-----------

INTRODUCCIÓNDefinido en ténninos cuantitativos, hlpoglI

lItII1ia es la presencia de un nivel sanguíneo del1ucosa menor al límite infeIior normal del méto.D utilizado. En tél-minos clínicos la hipoglicemia• un síndrome clínico resultante de un nivel de11lcemia bajo que promueve la secreción de cate-

laminas o altere la función del sistema nervioso~tral. De estas dos respuestas dependen lasmanifestaciones clínicas que se producen en la 11i-

~cio de Medicina Interna, Hospital México.

poglicemia, a saber: adrenérgicas {palidez, ansiedad, palpitaciones, nerviosismo, diaforesis, írioJ ylas debidas a neuroglucopenia (excitación, somnolencia, psicosis, coma). El tipo de sint.omatología que se presente no depende de un determinado nivel de glucosa sanguínea, síno de la velocidddcon que éste se establezca. (1.2,3).

Hipoglicemia hospitalaria es definida arbitrariamente como aquella que acontece 21 horasdespués del ingreso del paciente al hospilal.

104

Algunos consideran que la hipoglicemia esun evento clínico inusual, excepto en personasque: usan cierlos mcdlcéUncnlos, parUculannenteen diabéticos insulina dependientes (4). Sin embargo otros investigadores han encontrado frecuencias anuales mínimas de hasta el 9% en ciertos grupos poblacionales (5,6). Estudios realizados con pacientes hospitalizados han evidenciadoque no es un cuadro infrecuente, especialmenteen diabéticos y nefrópatas. Han llegado a la conclusión de que usualmente son cuadros iatrogénicos asociados con una alta mortalidad en pacientes severamente enfermos (4). Sin embargo sonpocos los trabajos que existen en la literatura queanalizan este tema.

El presente estudio pretende conocer la frecuencia con que se presentan episodios de hipoglicemia en una determinada población hospitalariaen el país. Constituye un intento por caracterizara los pacientes que sufren hipoglicemias intrahospilaJarias y detenninar las situaciones en queocurren, así como los factores de riesgo relacionados y determinar las medidas terapéuticas usualmente empleadas.

'MATERIALES Y MÉTODOSSe analizó en forma retrospectiva todos los

reportes de bioquímica sanguínea que incluíanglicemia glucosa, realizados en el Laboratorio Clínico del Hospital México, Caja Costarricense deSeguro Social, SanJosé, Costa Rica; de noviembrede 1986 a abril de 1987, con el fin de seleccionaraquellos reportes inferiores o iguales a 60 mg/dl.Este valor ha sido definido arbitrariamente comoel límite inferior normal del método de la glucosaoxidasa enzimática utilizado en el Hospital México.

Se identificaron 83 pacientes con glicemiasmenores o iguales a 60mg/dl durante el internamiento en el período de seis meses estudiado.

Se analizaron los expedientes clínicos de lospacientes a quienes correspondían los reportes deglicemia bajo 60 mg/dl con el propósito de conocer las principales características epidemiológicasdescriptivas de esta población.

AcrA MEDICA CosrARRlCEN5E VOL. 33; N • 3; 1990

Para la recolección de la información se diseñó una hoja recopiladora en la cual se incluía:identificación del paciente, diagnóstico, motivo yservicio hospitalario de ingreso, antecedentes patológicos, cuadro clínico, ayuno, medicamentos,número de eventos, cifras de glicemia, duración ytratamiento del cuadro.

RESULTADOSEn este periodo se identificaron ochenta y

tres pacientes hospitalizados con reportes de glicemia menores o iguales a 60 mg/dI; correspondiendo a una incidencia de 6.10 por mil, con respecto a todos los ingresos que hubo en el hospitalen ese lapso. La tasa mensual es muy variable,siendo la más alta la de febrero con 9.01 por mil yla más baja la de diciembre con 4.10 por mil pacientes ingresados.

En cuanto a los diagnósticos y motivos de internamiento de los casos estudiados, la causa másfrecuente fue Diabetes mellitus, que se asoció especialmente con: sepsis, problemas cardiovasculares, insuficiencia renal y hepatopatía. El segundo diagnóstico en orden de frecuencia fueron problemas infecciosos a diferentes niveles, y el tercerlugar 10 compartieron los problemas cardiovasculares, las neoplasias y los traumas.

La edad promedio de 10s83 casos fue de 51.9años, con una desviación standard de 19.3 años;la edad mínima fue de 18 añosyla máxima de 85.

El valor promedio de glicemia en los reportesestudiados correspondió a 47.86 mg/dI, con unadesviación standard de 11.70 mg/dI, la glicemiamás baja reportada fue de 17 mg/dl.

Del total de pacientes estudiados, 48.2%eran mujeres y 51.8% hombres.

La distribución por edad mostró que 58% delas hipoglicemias ocurrieron en pacientes mayores de 81 años (cuadro 1). Esta distribución podría estar condicionada por el tipo de poblaciónque tiene el centro donde se realizó el estudio, porser este un hospital de adultos.

De los 83 pacientes estudiados, 50 estuvieron internados en los servicios de Medicina

105

AcrA MEDICA COsrARR!CENSE VOL.. 33; N' 3; 1990

CUADRO 1

HIPOGLlCEMlAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

DlSTRIBUCION PQR EDAD

Grupo clarlo Númcro PorccnlaJe

11 a 20 5 6.02

21 a 30 10 12.04

31 a 40 12 14.46

41 a 50 8 9.64

51 a 60 17 20.47

61 a 70 11 13.25

71 a 80 14 16.86

810 mús 6 7.23

TOTAL 83 100.00

Hospital México

GRAFICO 1HlPOGLICEMIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Distribución según servicio de ingreso

SERVICIO DE INGRESO

(60.98%), 24 en los servícios de Cirugía (29.27%)y 8 (9.76%) en los servícios de Cuidados Intensivos(emergencias quirúrgicas. unidad de terapia intensiva médica y neuroquirúrgica). (gráfico 1).

O 20 40

Cuidado intensivo

~ Cirugía

IEl Medicina

60 80PORCENTAJES

Treinta y cuatro pacientes eran diabéticos(41.46%); si se consideran solo los casos con glicemias menores de 50 mg/dl .. el porcentaje correspondiente a pacientes diabéticos aumenta enaproximadamente 10%. pasando a ser 52.50% delos 40 pacientes con glicemias menores o igualesaSO mg/dl. Es importante recalcar que solo 3 delos 43 pacientes diabéticos que incluyó el estudiotuvieron reportes entre 51 y 60 mg/ dI (gráfico 2).

Del grupo de pacientes diabéticos (34 casos),40% presentaban retinopatía diabética y 32.35%mostraban algún grado de nefropatia. Tres pacientes más no diabéticos presentaban algún tipode 'nefropatia (cuadro 2).

GRAFICO 2IlIPOGLlCEMIA EN PACIENTES 1l0SlJ [TAUZADOS

Dlsllibuc1ón según presencia de Dlalx:l.cs

En 41 pacient.es de los 83 estudiados (49.4%)se describió la presencia de algún factor desencadenante. En 15 pacientes de estos 41. el cuadrohlpoglJcémlco fue atribuido a ayuno. en 11 casosse atribuyó a drogas yen 14 casos a ambos y enuno no se especificaba. Si estratificamos el grupode estudio a pacientes con glícemias menores o

• Diabéticos

~ No Diabéticos

En lo que respecta a la presencia o no de sintomatología asociada al episodio de hipoglicemia.de los 83 casos estudiados. sólo 22 la presentaronlo que constituye un 26.5% del total. Si se consideran solo los pacientes con glicemias menores oiguales a 50 mg/dl. el porcentaje de casos sintomáticos novaría. Siconsideramos solo los pacientes diabéticos. vemos como en ellos los episodiosde hipoglicemia fueron mucho más frecuentemente sintomáticos. clcvúndose a 47%) el porcentaJe de pacientes que evidenciaron algún tipo desintomatología (gráfico 3).

o 20 40 60 80PORCENTAJES

106

GRAFICO 3l-llPOGLlCEMIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Distribución según cuadro clínIco

CUADRO 2HIPOGLICEMIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOSD1srnmucloN SEGUN PRESENCIA RETINOPATIA

RETlNOPATIA

Exudativa

Prolifcratlva

Sin rdlnopalia

No valorable

TOTAL

NUMERO

11

214

8

35

PORCENTAJE

31.43

5.71

40.00

22.86

100.00

AcrA MEDICA COSTARRICENSE VOl. 33: N' 3: 1990

La gran mayoría de los pacientes presentaron un solo evento hipoglicémico durante el periodo en estudio: 10 casos presentaron dos eventos,5 pacientes presentaron 3 episodios y solo en uncaso se describen 4 hipoglicemias.

Analizando los valores de glicemia de los 83pacientes estudiados, la mitad (5001Ú. 42 casos) registraron valores entre 51-60 rng/dI, tratándosede cuadros muy leves. Una cuarta parte más registraron glicemias entre 41 y 50 mg/dI, y el otro25% se distribuyó en valores inferiores a 4 mg/dl.encontrándose valores de 10 a 20 mg/dI solo en 3pacientes.

De todos los pacientes estudiados por hipoglicemia intrahospitalaria, solo uno falleció durante el internamiento. Se trató de una pacientediabética 'Cuyas causas de muerte fueron: encefalopatia hipoglicémica. carcinoma de cérvbc estadía IV e insuficiencia renal crónica.

Veinte por ciento de los pacientes recibieronalgún tratamiento o medida para corregir el cuadro de hipoglicemia.

mi Asintomátlcos

~ Sinlomútlcos

iguales. aSO mg/dl. el porcentaje de eventos ocurridos que se relacionaron directamente con algúnfactor precipitante aumenta a 53%, y si se analiza el subgrupo de pacientes diabéticos el mismoporcentaje se eleva a 79%.

Con respecto a los factores precipitantes o relacionados con los eventos de hipoglicemia. un30% de los pacientes (26 casos) estaban guardando ayuno previo al evento por algún motivo: (generalmente tenía programada una clrugía o estudioese día) y 42% de los pacientes (35 casos) estabanrecibiendo algún tipo de terapia hipoglicemiante,23 recibían hipogllcemiantes orales. 10 insulina y2 ambos. Veinlidós pacientes no tenían un factorprecipitante aparente.

o 20 40 60 80PORCENTAJES

DISCUSIÓNDebido a las variabilidades individuales no

es posible predecir en fonna absoluta en términosde un valor la glicemia plasmática debajo del cualtodos los pacientes presentan síntomas clínicos,ya sea por descarga adrenérgica neuroglucopenia(3).

La cifra de 6Omg/dI se tomó en este trabajopor ser la considerada "cifra límite inferior normal" por el método que utiliza el laboratorio clínico en la medición de glucosa plasmática. Las anteriores razones explican el que se presentaran relativamente pocos casos sintomáticos dentro de lapoblación estudiada. envista de que cada organismo reacciona diferente a niveles iguales o similares de glicemia (7).

Estudios previos que analizan las hipoglicemias en pacientes hospitalizados han demostradoque este es un problema común. usualmente iatrogénico, que ocurre con mayor frecuencia en lapresencia de insuficiencia renal y que se relacio-

107

Ac:rA MEDICA COsrARRICENSE VOL.. 33; N • 3; 1990

na con una alta mortalidad en pacientes severamente enfermos (3).

En el caso de los pacientes éon insuficienciarenal. se ha visto que están más propensos al desarrollo de hipoglicemia por varios factores: disminución de la gluconeogénsis durante ayunoprolongado. poco sustrato para gluconeogénesis ymalnutrición. Además sise trata de pacientes diabéticos con insuficiencia renal tienen el agravante de la tendencia a disminuir sus requerimientosde insulina. probablemente por alteración en lade~radaciónde la misma. (3.8,9.10).

Obtuvimos una incidencia de nefropatía de20.5% lo cual corresponde a menos de la mitad delo reportado en otras series (2).

Existe amplia difusión. respecto a que lasdrogas son factores precipitantes de hipoglicemiaen forma frecuente, particularmente en los pacientes diabéticos (1.3.4,5). En nuestra serie seencontró como factor precipitante en 30% de loscasos.

En la muestra estudiada. ocurrió hipogliceIIlla principalmente en pacientes diabéticos, quienes correspondieron a la mitad de los casos y presentaron los cuadros más severos y más sintomáticos.

Se citan en la literatura múltiples factores dehipoglicemia. tanto en pacientes diabéticos comono diabéticos (9, 15). En este estudio. solo enlamitad de los casos se logró identificar un factor pre-ipitante. siendo los más frecuentes el uso de me

dicamentos y una baja ingesta de carbohidratos.La hipogliéemia por medicamentos fue la causaplás frecuente en este grupo. especialmente la re-acionada con pacientes diabéticos. a quienes sees estaba ajustando la dosis de insulina o hipogliemlantes orales.

Deseamos mencionar que. en cuanto a losDiagnósticos que presentaban los pacientes, estosreflejan la gravedad de los casos. tratándose por logeneral de pacientes con una patología seria derondo. como diabetes. neoplasias. trauma o pro-lemas cardiovasculares. a los cuales se les sumaa un proceso agravante, el cual en la mayoría de

los casos fue de índole infecciosa. Esto corrobora10 expuesto en trabajos previos (4).

Hemos de anotar que el bajo porcentaje depacientes que recibieron algún tipo de terapia serelaciona directamente con el porcentaje de casossintomáticos que encontramos. El tratamientorecibido por los pacientes consistió en la administración parenteral u oral de glucosa, así como enalgunos casos, a variación en la dosis de medicamentos hipoglicemiantes que recibían (21).

Aunque en nuestro estudio solo un pacientefalleció. Es importante recalcar que su muerte estuvo directamente relacionada con una patologíasistémica grave (neoplasia terminal). este hechorefuerza 10 encontrado por otros autores, quienescitan que la mortalidad por hipoglicemia generalmente ocurre en pacientes severamente enfermos(4).

La población estudiada se comporta en forma similar a lo encontrado en trabajos previos encuanto a frecuencia y grupos usualmente afectados por episodios hipoglicémicos, Se corroboróque las hipoglicemias se presentaron con mayorfrecuencia y severidad en pacientes diabéticos, especialmente en aquellos que ya presentaban complicaciones por su enfermedad. y por lo general serelacionaron con terapia hipoglicemiante y períodos de ayuno prolongados,

Finalmente consideramos importante aclarar que, debido a que se utilizaron exámenes realizados por el laboratorio clínico del hospital parala selección de los pacientes. es probable que varios episodios de hipoglicemia ocurridos en pacientes hospitalizados, hayan quedado fuera delestudio por habérseles diagnosticado cintillas demicrométodos,

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109

~MEDICA COsrARRICENSE VOL.. 33; N • 3; 1990

,

BIOPSIAS POR ASPIRACIONDE NODULOS TIROIDEOS

Alfonso Campos Rojas *Jorge Boza Mora

RESUMENEl estudio de citología por aspira

ción de los nódulos tiroideos constituyeun procedimiento díagnóslico de granutilidad y certeza en manos experúnentadas. que permüe seleccionar los pacientes para cirugía.

Su úlocuidad y fácil realizaciónconstituyen también características importantes. En el Hospital México en unperíodo de 15 años se han llevado acabo 272 biopsiasporaspiración en nódulos tiroideos, procedimiento realizado en el Servicio de Hematología. A todos los pacientes se les había realizadopreviamente gamagra.fz.a tiroidea anterior a la biopsia. Se encontró que 64%correspondían a un nódulo tiroideofríoúnico, mientras que en el restante 36%,a un bocio mullmodular con un áreaafuncional predomú1ante.

De este grupo de pacientes. 94.3%correspondían al sexofemenmo y sóloel 5.6% al masculino.

En 53 casos los resultados obtenidos nofueron satisfactorios, por lo quefueron excluidos.

En el 25% de las citologías estudiadas se planteó el diagnóstico certero o "probable" de carcinoma, que correspondía al resultado obtenido en 55pacientes, todos los cuales fueron sometidos a cirugía.

De estos 55 pacientes con sospecha o certezapor biopsia por aspiración

• Servicio de Cirugía General N" 1, Hospital México. ccss.

SUMMARYThe need1e aspiratiDn cytology of

thyroid nodules is a diagnostic procedure ofgreat va1ue and diagnostic accuracy when is peTjormed by welltrained hands and aUows the selectionofpatients who requiere surgery.

We present the clinical experiencein 272 patients who underwent biopsyofthe thyroidgland by needlepuncture,over aperiod of 15 years in the MexicoHospital, and the retrospective resultsoJ the same procedure in 202 patientswilh carcinoma of the thyroid glandseen at lhe Mexíco Hospiia~. (94.396females and 5.6% males)

The procedure was carried out atU<e Haemalology UniL

AU patients underwent thyroidscarmiJlg before the needle biopsy wascarried out and a cold solitary nodulewas reported in 64% ofaH cases. Mullínodular goitres were found in the remaming 36%.

In 53 patienis the material obtainedfrom the cytology aspiration wasirzadequate and therefore these caseswere not included m the diseussion.

The diagnosis oJ carcinoma orprobable malignamcy wa.s made in 55out ojthe 219 needle aspiration cytologies peTjormed.

Inonly 33%ofthe 55 palients Whounderwent surgery the formal biopsydemonsirateda carcinomaofthe thyroid

110

de carcinoma y que fueron operados.sólo en 19 de eUos, (33%). se corroborópor biopsiaformal el dff1gnÓstlco de neoplasia. Los restantes 36 pacientes resultaron serfalsos-positivos y el dtagnósUco histológico oblenido lofue de haciD multinodular, tiroiditis o nódulo tiroideo.

En 28 de estos 55 casos operadosfue realizada biopsia por congelación.para probar su utilidad diagnóstica enpacientes con nódulo tiroideo frio. obteniendo un 10ClJ¡6 de con'~'Qcióncon labiops informal.

La biopsiaporaspiración con aguja de nódulos tiroideos es un procedimiento inocuo que en manos experimentadas da unporcentaje muy alto dediagnóstico conjlflblepreoperatoriamente y que contribuye enormemente a seleccionar los pacientes sometidos a cirugía.

INTRODUCCIÓNDesde hace ya casi setenta años en el Hospi

tal Memorial de Nueva York, el Dr. James Ewing(1). Jefe de Patologia de ese Hospital y algunos desus colaboradores deseosos de referir para tratamiento con radioterapia al Dr. Hayes Martin pacientes portadores de tumores con un diagnósticopreciso, iniciaron el empleo de biopsias por aspiración, evitando así el empleo de la biopsia incisional, temerosos de provocar con ella su diseminación.

Edward Ellis (1) con particular devoción apoyó el empleo de este método, practicándolo en cadáveres primero, hasta conseguir la experiencianecesaria como para recomendarla como un método asequible de diagnóstico para cualquier clínica, bajo circunstancias apropiadas.

Ellis y Martin (1) contaron, asimismo. con laexcepcional ayuda del Dr. Stewart, con quien discutían el diagnóstico cito1ógico de los casos particularmente difíciles, como los de tiroides.

ACfA MEDICA CDSrARRICENSE VOL. 33; N • 3; 1990

gland.. The remainÚ1g 36 biopsies wereconsidered 'Jalse positives" andcorresponded to multÚ10dular goltres,thyroiditis or benign thyroid nodules.

Frozen biopsy was pciformed Ú1several cases with a 10096 diagnostlcaccuracy.

La experiencia inicial del Hospital Memorialllamó la atención de los países europeos, donderápidamente se extendió el procedimiento. Suecia. Holanda y posteriormente Gran Bretaña 10acogieron rápidamente y con algunas modificaciones ampliaron su uso.

En la actualidad y dada la alta frecuencia denódulos tiroideos en la población general. la biopsia por aspiración constituye un método asequible, bastante seguro y de baja morbilidad. para untipo de patología que como la tiroidea es frecuente en nuestro medio.

Mortensen (2) ha encontrado hasta un 49.5%de nodularidad en la glándula tiroides en estudiospostmortem en los Estados Unidos.

El ultrasonido. la gamagrafiay la exploraciónclínica, han aportado nuevos elementos de selección yen manos experimentadas la interpretacióndel aspirado ha dado índices de certeza diagnóstica realmente sorprendentes.

111

.cJ'A MEDICA CosrARRICENSE VOL. 33; N' 3; 1990

Crile en la Cleveland Clinic (3), reporta cifrase95%de acierto. Lowhagen(4) en el Instiluto Ka

IOUnska de Suecia, ha obtenido un 98% de correlación, mientras que Miller (5), en el HospitallIerny Ford, refiere que la citología por aspiración,In pacientes con nódulo tiroideo con diámetroIIaIlsverso mayor de 2 cm, es en el 91% de los ca• os de diagnóstico preciso.

El ultrasonido recientemente ha agregado un"ctor de selección, puesto que en algunos estu

ios hasta en un 60% de los casos se encuentranfomo formas quísticas (6).

Sin lugar a dudas la gramagrafia ha estable-ido el criterio de selección más adecuado para el~pleo de la citología por aspiración, como méto110 diagnóstico en nódulos tiroideos fríos únicos,In donde se señalauna alta incidencia de carcinomas.

De acuerdo al criterio de Hamolsky (7), nóduofrío único debe definirse como la ausencia com

,leta de captación, en una determinada área de laBlándula, cuyo resto capta uniIormemente.

En nuestro medio Campos A. (8) en 1980 enn estudio sobre nódulos tiroideos fríos, estable

l:i6 que en los pacientes portadores de nódulo tiroideo frío en el Hospital México que luego fueronpperados, en el 28.5% éstos eran portadores decáncer.

Resultados semejantes han sido obtenidostn otros lugares del mundo, variando las cifras enlre un 15% y un 65%, según estudios semejantes9}.

De esta manera, la biopsia por aspiración representa un procedimiento inocuo, de muy bajalIlorbilidad y que en manos de un citólogo cxperilIlentado constituye un método adecuado para sceccionar la operación o evitarla en otros.

MATERIAL Y MÉTODOSDos estudios son incluidos en el presente

rmálísis. El primero es el resultado retrospectivokle biopsias por aspiración en pacientes en los que"e obtuvo mediante cirugía el diagnóstico evidenle de carcinoma tiroideo. yen segundo lugar, el re-

sultado como procedimiento diagnóstico de 1:::1.biopsia por aspiración en pacientes portadores denódulo tiroideo frío único.. vistos en el SeI'vicio deCirugía General Nºl del Hospital México. previo~a su intervención. En algunos de estos casos se realizó también biopsia porcongelación transoperatoria, ultrasonido previo y gamagrafia en todosellos.

La técnica de la biopsia por aspiración constituye un procedimiento relativamente sencillo.Se coloca al paciente en decúbito supL.lo con elcuello descubierto y preferentemente en hiperextensión. Se delimita el nódulo a biopsiar, el cualdebe corresponder al área afuncional o fria previamente detectada.

Después de limpiar la zona con solución antiséptica, se introduce una aguja de calibre delgado, número 19 a 23, conectada a una jeringa deFranzen o corriente, con la cual se extraer el contenido del nódulo, por lo general de 1 a 3 cms, cuyo material se fija sobr·e una laminill<:. de vidrio(técnica de Geinsa o Papanicolau) y es ob~ervada

de imnediato por el citólogo que detenrcina la naturaleza del material.

Otros tipos de procedimientos Lan sido también utilizados en el pas<ldo. como lo son la ~drm

biopsy",la aguja de Menghini, la aguja de Vim-Sílverman,la biopsia inci5iol1.al, etc.. pero con mayormorbilidad, riesgo y no mejores resultados.

RESULTADOSEn el estudio de los primeros 80 casos de

cáncer de tiroides, publicado en 1978 por Camposy Pucci (10), no se habían realizado biopsia.s poraspiración, previas a la intervención quirúrgir;a.ReCientemente hemos realizado una recopilaci6ntotal del número de casos de carcinoma tiroideo,vIstos en el Hospital Mblco desde su inaug'_lración en setiembre de 1969 al mes de mayo de1990. Fueron recopilados retrospecUvam{'nte202 casos, excluyendo aquellos que Íueron catalogados como anapláslccs o indlferencladus.

De los 202 casos de carcinoma t~oideo biendiferenciado, en 42 casos se había realizado citología por aspiración de las cuales en 22 pacientesfue reportada como positiva por tumor, o SC8, el

112

AcrA MEDICA COSTARRICENSE VOl.. 33: N • 3; 1990

El resultado de la biopsia formal en estos 109casos fue el siguiente:

El resto de los pacientes permanece bajo control en los servicios de EndOCrinología y CirugíaGeneral. en tratamiento por bOCio multinodular.quiste tiroideo o tiroiditis.

mando como criterio de selección en 55 de ellos. lacitología positiva por carcinoma o sospecha deella. las características ultrasono~ncaspor tratarse de nódulos sólidos o mixtos. y finalmente.las características clínicas como la dureza. aparición súbita. edad, sexo. fijación a las estructurasvecinas. etc.

De los 55 pacientes con citología positiva osospechosa de neoplasia sólo en 19 de ellos. o sea. en el 33% de los casos. fue corroborado el carcinoma anatomopatológicamente. Los restantes36 pacientes resultaron falsos positivos y eranportadores de bocio multinodular. tiroiditis o simples nódulos tiroideos en la biopsia fonl1al.

# DE CASOS PORCENTAJEDIAGNOSTICO

En este estudio el 94.3% de los pacientes correspondieron al sexo femenino y sólo un 5.6% lofueron del masculino. con un 80% del grupo comprendido entre los 20 y 60 años de edad.

La biopsia por aspiración se utilizó en 272pacientes en un periodo de 15 años comprendidoentre 1973 y 1988 Y fue llevado a cabo en el Servicio de Hematología del Hospital México. Del total de 272 pacientes a todos los cuales se les había realizado gamagrafia previa. se encontró queen el 64% eran portadores de nódulo tiroideo friaúnico. mientras que en el 36% restante la imagengamagr<ifica correspondió a un bocio multinodular con un área funcional predominante.

10.8%. En 8 casos la citología resultó sospechosa (3.9%) yen 12 casos como negativa. o sea, en el5.9%) el rcsullado fue de falsos negativos.

Es importante resaltar que estos datos se obtuvieron de material seleccionado previamente.con la certeza de que se trataban de carcinomas.y que en los primeros a11.os no se realizó cItología por aspiración de nódulos tiroideos. en el Hospital México.

Del total de 272 pacientes inicialmente seleccionados. fueron excluidos 53 pacientes. por haberse obtenido material insuficiente o no adecuado par<:l el estudio.

El reporte obtenido de las 219 citologías poraspiración fue el siguiente:

Bocio multinodularBocio uninodularCarcinoma tiroideoTiroiditis crónicaAdenomaQuiste coloideTlroiditis subagudaTIrolditis agudaLinfoma de Hodgkln

40271910

63211

38.025.019.08.65.72.81.80.90.9

REPORTE

Quiste tiroideoProbable carcinomaCarcinoma tiroideoBocio nodularTiroiditis

# DE CASOS PORCENTAJE

133 60.730 13.625 11.423 10.3

8 4.1

Con el fm de probar la utilidad y la certezadiagnóstica de la biopsia por congelación o transoperatorla en nuestro medio. analizamos el procedimiento en 28 de los 55 casos portadores de nódulo tiroideo frio único gamagráficamente. y concitología evidente o sospechosa de malignidad.

De esta manera el 75% de las citologías correspondieron a patología benigna y sólo en el 25%a carcinoma evidente o sospechoso.

En 6 casos ésta fue reportada como positivapor carcinoma. lo cual fue posteriormente corroborado en la biopsia formal. para un 1000/Ú de certeza diagnóstica.

De los 219 casos portadores de nódulo tiroideo frío después de habérseles realizado la biopsiapor aspiración. 109 fueron sometidos a cirugía to-

En22 casos las biopsias por congelación fueron reportadas como negativas y la biopsia formalpostoperatoria confirmó el carácter benigno de la

113

ACTA MEDICA COSfARRlCENSE VO[.. 33; N' 3; 1990

lesión como bocio multinodular. tiroiditis. adenoma, etc.

DISCUSIÓ:SEl diagnóstico preoperatorto de carcinoma ti

roideo debe hacerse en base a un estudio que incluya la historia clínica. los datos de exploración.la imagen gamagráfica. el estudio ultrasonográfico y la biopsia por aspiración.

La biopsia por congelación y el reporte histológico formal. establecen o corroboran en formadefinitiva el diagnóstico.

Lamentablemente en nuestro medio y deacuerdo a este estudio la citología por aspiraciónde nódulos tiroideos. nonos ofrece aún unporcentaje con confiabilidad que sirVa de base para excluir la cirugía.

Es necesaria la preparación de personal idóneo y experimentado en la interpretación de las citologías tiroideas. para que el procedimiento establezca resultados satisfactorios y confiables.

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114

Reportes de Casos ACTA MEDICA CDSrARRlCENSE VOL. 33; N • 3; 1990

ENFERMEDAD DE WILSON EN UN PACIENTE~

ItSINTOMATICO DE EDAD AVANZADA

Rodolfo Alfaro lrIurillo*José Agustín Arguedas Quesada*

RESUMENSe presenta el caso de unpacien

te masculinO de 70 años de edad quepadece la enfermedad de Wilson.

EL paciente estaba dsintomático yfue internado en Hospital San Juan deDios como parte de un estudiofamiliaren busca de dicha enfennedad.

Seconj'rrrnbeldiagT?bsticoconprueba.s de laboratorio paraceruloplasminasérica. cobre sérico y excreción urinariade cobre.

La determinación de la concentracwn de cobre en una biopsia de hígadose encontró dentro de los valores normal o Ttoml(1.l para los pacientes homo-cigotos con cUcho trastorno. .

No se encontró evidencia clínlca nide laboratorio que sugiriera alteract.ónen lafunción hepátú::a. neurolágica. renal o hematológica atribuible a dichopadecimiento.

Este es un caso inusual de la enfermedad de Wilson. debido a la avanzada edad del paciente en el momentode hacerel diagnóstico y porencontrarse asintoméLtico a pesar de ser un harnocigoto.

'Servicio de Medicina Interna, HospItal San Juan de DIos.

SUMMARYWe discuss the case ola 70 years

old malepatient with Wilson 's Disease.

He was asymptomaüc when wasadmitted to Hospital San Juan de Dios.as part 01afamilial study in connectionwith this particular entity.

Laboratory evaluation 01 the semm ceruloplasmtn, serum copper andurinary excretionofcopper corroboratedthe diagnosis. The concentration 01copper in a liver biopsy was wíthin therange acceptedfor homozygotes.

There were no clinical or laboratory data sugestive oJ distI.Lrbances inthe hepaüc. neurologic, renal or hematologicjunctíons.

This i.s anunusual case oJWilson'sdiseasebecause oIthe ad:vances ageofthis pattent when the diagnosis wasmude, and' also because he had nosymptoms even thoughhe was nomozygote in spite ofbeing a homozygote.

INTRODUCCIÓNLa enfennedad de Wilson es un trastorno he

reditario, que se transmite con carácter autosómica recesivo, de manera qne sólo los p"(~icntcs1\0-

115

Ac:rA MEDICA CosrARRICEN5E VOL. 33; N • 3; 1990

mocigotos presentan los síntomas; los heterocigotos son portadores asintomáticos.

El diagnóstico se hace. por lo general. en niños. adolescentes o adultos jóvenes. pues la enfermedad suele manifestarse en edades tempranasde la vida.

El defecto fundamental parece ser una alteración en la c..'Ccreción del cobre por los lisosomashepáticos. El depósito progresivo de cobre produce la disfunción del hígado. el sistema nerviosocentral. el sistema hematopoyético. el riñón yotros órganos.

La historia natural de esta enfermedad se hadividido en tres etapas (1), y su evolución se haconsiderado inevitablemente progresiva y fatal (2).

Los exámenes de laboratorio más significativos son: la ceruloplasmina sérica baja. el cobre sérico bajo. el cobre urinario elevado y el cobre hepático aumentado. La diferenciación entre los individuos homocigotos y los heterocigotos se realiza mediante los estudios con radiocobre y al determinar la concentración de ~obre hepático.

El propósito de este ariículo es presentar elcaso de un paciente con la elúem1edad de Wilson.homocigoto. que es inusual por haberse diagnosticado a los 70 años de edadysinhabertenido sigIlOS Ili síntomas de dicho padecimiento.

CASO CLíNICOPaciente masculino. de 70 años de edad.

agricultor. vecino de Rosario de Desamparados.Costa Rica. Había estado internado 6 años antespor neumonía. anemia hipocrómica y parasitosisintestinal. Fue etilista hasta los 50 años.

En esta nueva ocasión fue internado en elServicio de Medicina Interna del Hospital SanJuan de Dios. estando completamente asintomálico. con el propósito de realizarle exámenes. puesse había dinp:nostlcado enfermedad de Wilson en4 de sus hijos. No había consanguirúdad entre lospadres del paciente y ninguno de sus hem1anoshabía padecido por problemas hepáticos o neurológicos.

En la exploración flSica se le encontró enbuen estado general; no había déficit neurológicoy el único hallazgo positivo fue el hígado palpablea 2 cm bajo el reborde costal derecho. pero sin ningún estigma de hepatopatía crónica. No se hallóanillo de Kayser-Fleischer en la valoración por oftalmología. El psiquiatra consideró que únicamente tenía retardo mental leve. pero sin ningunaalteración psicológica.

Los resultados de hemograma. glicemia, nitrógeno ureico. electrol1tos y orina general fueronnormales. Las pruebas de función hepática dieron los siguientes resultados: TP. 93 Y 100%. TPT42 seg.. proteínas 7.0 g/dL (albúmina 3.9 g/dLyglobulinas 3.1 g/dL), bilirrubina total 0.6 mg/dL.TSGO 22 URF/roL. TSGP 12 URF/roL. fosfatasaalcalina 29 DI/L. La serología por hepatitis viralA. B Y no A- no B. fue negativa.

La determinación de ceruloplasmina séricapor el método enzimátlco fue de 9 unidades por 11tro (siendo 10 normal de 55 a 150 U/L}. La cupremia fue de 33 ug/dL (normal de 70 a 140 ug/dLj.La cuprurta basal fue de 33 ug/24 horas (lo normal es de O a 67 ug/24 horas). Otras determinaciones posteriores dieron valores similares: ceruloplasmina en 9 y 10 U/L. con cupremia en 21 y29 ug/dL.

La biopsia hepática mostró la presencia de fibrosis portal leve, cambios regenerativos moderados e inflamación y necrosis focal parenquimatosa, compatibles con hepatitIs crónica activa k"Ve amoderada. La cuantificación de cobre en tejidohepático fue de 680 ug por cada gramo de tejidoseco. La centellografía hepatoesplénica con 99mTcS.C. fue normal.

Se inIció tratamiento con D-penjcllarnin;l adosIs de 750 a 1000 mg por día, mantenj{;ndoscclínica y bioquínlicamente estable en controlesposteriores realizados en la consulta externa. Conel tratamiento la cupruria aumentó hasta 1061 ugen 24 horas. Después de haber recibido tratamIento por varios años. las pruebas de función hcpátIca. el electroencefalograma y los esludios gamagráficos de cerebro y h,:pato-(;spJh"H(J) é,~~u':n

siendo normales.

116

DISCUSIÓNEl diagnóstico de enfermedad de Wilson con

arácter homoclgota se basó en los siguientes parronetros: ceruloplasmina sérica baja, cuprerniabaja, cupruria significativamente elevada al recibir tratamiento con penicilamina, y cobre hepático en 680 ug/gramo de tejido seco, lo cual supe¡;ra los 250 uglg. t.S. aceptado por la mayoría de los

utores como índice para diferenciar un homocigota de un heterocigota del gen de la enfermedadde Wilson (3.4.5). El estudio con radiocobre hubiera servido para confirmar aún más el carácterhomocigota de este paciente, pero no se pudo realizar porque en nuestro país no se cuenta con dicho recurso.

Los reportes en la literatura sobre el diagnóstico de la enfermedad de Wilson en edad avanza- .da, son escasos (6,7,8). El paciente de mayor edadfue uno reportado por Werthemann (9), con 66años, pero el diagnóstico se hizo en la autopsia.Además, en esos reportes los pacientes eran yasintomáticos, con afección hepática o neurológlcaal momento del diagnóstico. En el presente casoes llamativo no sólo la edad avanzada a la que sehizo el diagnóstico, sino también que el pacientefuera asintomático. Stem1ieb y Scheimberg (4) reportaron 53 pacientes asL.'1tomáticos al momentodel diagnóstico, de los cuales ninguno era mayorde 31 años. En la serie de Strickland y col. (lO),la máxima edad en la cual se presentaron los síntomas fue en la cuarta década de la vida.

Otro aspecto de relevancia es el hecho de queeste paciente. a pesar de ser homocigota, sea elprogenitor de una familia con enfermedad de Wilson.

Su condición clínica y el resultado de los exámenes realizados en este caso, hacen pensar quese trata de un paciente con tolerancia a la acumulaef(Jl'1 d(; cobre: en hígado (fase III A) (8).

Si realmente el paciente tiene enfermedad deWilson tipo homocigota. podríamos pensar queexiste un grupo de ellos que logra defenderse en alguna forma del trastorno básico que caracteriza aeste padecimiento. lo cual puede ser evitando laacumulacJón tisular de cobre a niveles que sean

AcrA MEDICA cosrARRICENSE VOL. 33; N· 3; 1990

sintomáticos, o siendo tolerantes a dicha acumulación. El nivel de cupruria basal bajo sugiere que.en caso de existir tal mecanismo de escape, este nosería por aumento en la excreción urinaria de cobre.

Este caso nos recuerda también que, no obstante que se trate de pacientes en edad avanzada.no debe olvidarse a la enfermedad de Wilson en eldiagnóstico diferencial de los pacientes con afección hepática o del sistema nervioso central.

AGRADECIMIENTOQueremos expresar nuestro agradeclntiento al señor Alfredo Artavia Solís, Técnico de laboratorlo de AnálisisClínicos de la Universidad de Costa Rica, Hospital SanJuan de Dios,

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117

AcrA MEDICA COSTARRICENSE VOL. 33; N' 3; 1990

ACALA8IA

Alfonso Campos Rojas *

RESUMENConsiderada aún como tu1Q enfer

medadde etiología desconocida, laacatasia se caracteriZa por la ausencia deperistalsis en el cuerpo del esófago y derelajación a nivel del esfrnter esofágicoinferior.

Se conoce también con el térmínode cardio-espasmo. nombre usado para una condición en que. a pesar de noencontrarse obstrucción orgánica demostrable. existe dilataclón del esófagoy alteraciones francas en la deglución.

Aunque relativamente infrecuenteen nuestro medio, presentamos la experiencia acumulada en unperiodo de 20años y 8 meses en el Hospital México,desde su inauguración el 1 setiembre1969 hasta el mes de mayo de 1990.

Un total de 25 pacientes han sidoestudiados y tratados por la enfermedad; médica y quirúrgicamente.

De los 25 pacientes 16 correspondían al sexofemenino y 9 al masculino.con una edad promedio de 44.2 años.

El síntoma predominante por elcual los pacientes habían acudido a laconsultaJue la disfagia, siguiendo enorden de frecuencia, la regurgitación,pérdida de peso, hematemesis, epiga..stralgia, odiJ1ofagia y síntomas respiratorios.

El tiempo promedio de evoluciónde los síntomas fue de 7.9 años.

• Servicio Cirugía General N2 l. Hospital México. C.C.S.S.

SUMMARYAchalasia is stOI regarded as a

disease of unknown etiology, characterized by the abscense ofpeíistalsis inthe body ofthe esophagus. andJailureofthe lower asophagfC sphtnter (LES) torelax.

Jt is also known as cardiospasmcondition in whfCh, without a demostrable obstructive pathologic change.the esophagus undergoes dilatationandno alteraíiDns are fouOO in it.s motorfunctions.

We present the experience in thetreatment oflhis disease in t.he MexiLoHospiJa1 over a period 01 lwenty yearsandeightmanths.fromSeptember 1969to Muy 1990 this is a condition rarelyJound Ú1 OUT country.

TInenty fwe paLienls haue beentreatedandfoUowed-up dwing thís period of time.

Síxteenpatients werefemales andfl.ine were males with an average of44.2 years.

T11e main symptom reported byour patlents was disJagia. Jollowed byregurgitatiort. loss ofweight haematemesis. eplgastrtc pain, odinOfagia andrespiratory symptoms.

These symptoms had been presentfor several years before the diagnosis was made.

Esophagoendoscopy was pcrJonned in allpattents. A mild achalaslawas present 16 patients. and a mOíesevere condition in the 9.

118

La. esofagoscopíafue realizada entoc1..I)S los pacientes. encontrándose unaacalasta considerada como moderadaen 16 casos y severa en los otros 9.

En 18pacientes serealizaron diLataciones esofágicas. obteniéndose mejoría de los síntomas en 7, lo que corresponde al 28% del total de pacientes estudiados.

Dieciocho pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico y en rodos ellos el procedimiento empleadof uela esofagocardiomiotomia tipo Heller.

Los resultados del tratamientoquirúrgico fueron satisfactorios en casi todos ellos. Se considera que solamente en 3 de los 18 casos operadoshubo recurrencia de la enfennedadvarios años después de la cirugía.

INTRODUCCIÓNLa vrimera descripción conocida de la enfer

~edad í~le producto de la observación clínica deplOmas Wi1lis en 1674 (1), quien la describió enfonna sorprendente en un paciente residente enOxiord. Inglaterra, 150 años antes de que dichadescripción clínica fuera dada a conocer aparen-emente por Purton en el año 1821.

En 1866 Wílks (2) describió los hallazgos deautopsí<Js en un paciente cuyo esófago se conser¡Va en el Museo del Cuy's Hospital de Londres.

Zcnker y Von-Ziemssen. en el año de 1878,recopilaron 17 casos que podrían ser considerados como acalasia y en 1915 Ceppert consideróque aproximadamente 140 casos habían sido reportados a esa fecha.

En 1962 F.C. Ellis (2) en el Royal College ofSurgeons de Inglaterra, presentó una recopilaciónsobre los crmcx:irnlentosy teorías que se tenían sobre la eliopatogenla de la acalasia. entre ellos la

ACTA MEDICA COSTARRICENSE VOL. 33; N' 3; 1990

In 18 patients dilatation of theesophagus was carried out with finprovement oJ the symptoms in 7.

Also, 18 patients underwent surgicaI treabnent.

The Heller procedure was thesurgical techntque chosen and in mostpatients the results have been good.Three out oJ eleven patients operatecLdeveloped achalasia. againfew yearslatero

posible relación del trauma a la misma, postuladapor Purton y el papel del diafragma en su desarrollo, creencia sustentada especialmente por Jackson.

En la actualidad se considera a al acalasiacomo una enfermedad intrínseca del esófago, en elcual existe un defecto en la inervación colinérgica del mismo que provoca disfunción neuromuscular, como consecuencia de la escasez o ausencia de células ganglionares en el plexo de Auerbach. Esle defecto anatómico provoca disfuncióne incoordinación en los movimientos del esófago yse han considerado como agentes provocantes delmismo, a las deficiencias nutricionales y los trastornos afectivos.

MATERIALES Y MÉTODOSSe revisaron retrospectivamente los expe

dientes clínicos de 25 pacientes admitidos en elHospital México con el diagnóstico de acalasia,durante un período de 20 años y 8 meses, entre1969 y 1990.

119

ACTA MEDICA COSTARRICENSE VOL. 33; N' 3; 1990

Se analizan los síntomas que presentaron lospacientes. el tiempo de evolución de los mismosantes del diagnóstico y los procedimientos endosCópicos y radiológicos ll&ados a cabo.

11l1:lgen radiológica ele un csofagogram<l practicado a unpaciente porlador de aealasia de esófago en la cual se puedenotar la dilatación del mismo

El sexo. la edad y el tiempo de evolución de lasmolestias. también son recopilados.

Especial análisis se realiza del procedimiento quirúrgico empleado. así como a la evoluciónpostoperatoria y a la recurrencia de la enfem1edad.

RESULTADOSSon analizados un total de 25 pacientes ad

mitidos en el Hospital México durante el períodode tiempo comprendido entre el 1 de setiembre de1969 y el 30 de mayo de 1990.

De los 25 pacientes. 16 correspondían al sexo femenino. (64%) y 9 al sexo masculino (36%).

El paciente de mayor edad fue un hombre de75 añosyla de menor edad una mujer de 20 aflos,para una edad promedio en este grupo de 44.2años.

Los síntomas más frecuentemente encontrados fueron: disfagia en 24 de los 25 pacientes.(86% de los casos): regurgitación en 10 l);)cicntcs(40%), pérdida de peso en 14 pacientes [5m,'o) yenmenor grado hematemesis. epigastralgia. odL.lofagía y síntomas respiratoriOs.

En 6 pacientes (24%) la edad de aparición (Jelos síntomas fue entre los 40-50 años de edad; en5 casos (16%) entre los 20-30 años yen 4 C2.S0~;,

en la segunda. cuarta. sexta y sétima década. respectivamente. Finalmente. en dos pacientes lossíntomas se presentaron a temprana edad anlesde que cumplieran los 20 años.

El tiempo promedio de evolución de los síntomas fue de 7.9 años.

El período de sintomatología mínimo fue de 6meses y el máximo de 22 días. con períodos L.'1termitentes de remisión y exacerbación de los síntomas.

Se realizó esofagoscopía en la toi<:l1idad de lospacientes. considerándose en 16 de los ca~:>os

(64%) como acalasia moderada y en el resto. 9 pacientes (36%). como de grado severo.

Como método preoperatorio de tratamientofueron realizadas dilataciones esofágicas en 18pacientes. de los cuales se obtuvo mejoria en 7. locual corresponde a un 28% del total ele pacieni.esestudiados.

Con el diagnóstico endoscópico y radiológicode acalasia fueron sometidos e intervención quirúrgica 18 pacientes. de los cuales 11 (44%) correspondían al sexo femenino y 7 al sexo maS1~l.l

lino.

En todos los casos el procedimiento quirúrglca empleado fue la esofagocardiomiotomía tipoHeller. En 3 pacientes el procedimiento se asocióa vaguectomía con plloroplaslía y en un easo se realizó una colecistectornía simultánea a la intervención.

120

La vía del abordaje fue transtoráxica en 13 delos casos. En 4 pacientes se realizó por vía abdominal pura y en un caso combinada tóraco-abdominal.

No fueron intervenidos en nuestro grupo 7pacientes: 5 mujeres y 2 hombres, por remIsión delos síntomas. mediante tratamIento con dilatación.

Durante el acto quirúrgico se abrió accidentalmente la mucosa en 3 casos. la cual se suturóy como complicaciones postoperatorias se presentaron dos casos de derrame pleural izquierdo, unode los cuales con neumonía basal derecha asociada.

La evolución postoperatoria ha sIdo satisfactoria en 22 de los 25 casos estudiados.

En 3 de los 18 casos operados, se ha considerado que la emermedad recurrió postoperatorlamente. En un caso. 3 afias después de la intervención; en el segundo caso 4 años después y finalmente en un tercer caso 10 años después de laesofagoca rd1omiotomía.

En un paciente se ha reportado esofagitispéptica por la presencia de una hernia hiatal conreflujo y en otro caso persistencia esporádica decrisis de disfalgia.

DISCUSIÓNLa acalasia es un desorden neuromuscular,

de acuerdo al concepto de Casella (3). por degeneración o ausencia del plexo mientérico. Hemos tenido la oportunidad de observar en 25 pacientesen el Hospital México, en un período de 20 años y8 meses.

El sexo femenino predominó sobre el masculino encontrándose una proporción de 3:2 a favordel primero. Semejantes resultados han sido reportados por Effier (4) y Sawyers (5) en estudiossobre acalasia, y la edad promedio en nuestra se~

ríe fue de 44.2 años.

El síntoma predominante fue la distagia yenmenor grado la pérdida de peso. regurgitaciones,hematemesis, epigastralgia, etc.

Spencer Payne (6) ha señalado que los estudios manométricos de motilidad esofágica. constituyen el método más sensitivo y confiable en eldiagnóstico de la acalasia.

ACTA MEDICA COSfARRJCENSE VOL. 33; N' 3; 1990

En nuestros pacientes el mismo fue realizado mediante endoscopía, estudios radiológicos ehistoria clínica.

A todos los pacientes intervenIdos se les realizó una esofagocardiomiotomía tipo Hel1er y en 3de los pacientes operados recurrieron los síntomas. EIlis (7) ha señalado que el fallo en la operación de Heller se debe, fundamentalmente, a undefecto en la miotomía (8), o bien, a esofagitis porreflujo yen nuestra serie se encontró un paciente operado que presentaba una hernia hiatal conesofagitis por reflujo, y otro con crisis esporádicasde disfalgia.

Es importante recordar que algunas otrasemermedades. de acuerdo a Rees (9), pueden semejar a la acalasia. Entre ellas se encuentran elespasmo esofágico difuso, la esclerodermia y elpresbiesófago.

Imagen radiológica de un esofagograma practicado a un paciente portador de acalasla de esófago en la cual se puede notar la dilatación del mismo.

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121

ACTA MEDICA COSfARRICENSE VOL. 33; N' 3; 1990

#

NEFROPATIA POR IG APresentación DE 12 CASOS

Sergio A. Herra Sánchez*

RESUMENSe realizó revisión retrospectiva

de los 12 casos de Nefropatía por Ig Aen el Hospital San Juan de Dios.

Se encuentra que esta entídad. sepresenta en gentejoven predominantemente varones conJactores desencadenantes más frecuentemente de tipo infeccioso.

Se analizó la presentación clínicay de laboratorio, factores asociados ylos hallazgos anatomopatolágicos. asícomo la evolución posterior.

Se concluye que esta entidad representa un bajo porcentaje de los hallazgos anatomopatológicos renales ytiene unapresentación y curso relativamente benignos, sin ningún casodemostrado de evolución a insuficienciarenal crónica.

INTRODUCCIÓNEn 1968 Bergcr e Hinglais describieron el de

pósito de IgAy complemento en el mesangio renalde niños con hematuria (1), conociéndose desdeentonces esta entidad como Ncfropatía por Ig A oEnfermedad de Berger.

Esta entidad es Ulla glomerulopatía, con hematuria y el diagnósUco se establece al demostrarla presencia de depósitos de Ig A granulares, mesangiales y difusos, pudiendo existir también depósitos de Ig G, Ig M Ycomplemento. Lo anterior

*Nefrótogo Servicio Urgencias Hospital San Vicente de Paul,Heredia

SUMMARYThis es aretrospective study of12

cases ofIg A nephropathy seen at theSan Juan de Dios HospitaL

71lisentityespredominanilyfoundin young male patients. The tr.ggt:ringfactors iñudved are basically irifections.

The clinical presentalion, thepatool09Y reporls were anallzed.

This conditiG." represents onIy a6% among the 200 biopsies studiedand shocos a benígn cl inical coursesince we did not Jmd chroni.c renr.L{faiture associated to the Tg Anephropathies studied.

en ausencia de otra enfermedad. ya que se ha reportado depósitos de Ig A en el riñón de pacienkscon cirrosis hepática (2,3,4,5), hepatitis aguda (51,enfermedad celiaca. cortocircuitos portales (3.7).púrpura de Henoch Scholein (2,7), lupus eritematoso sisténlico (2.8.9), dermatitis herpetiforrne,neoplasias, espondilitis anquilosante (2). infecciones poryersinia enterocolíUca. hemosiderosis pulmonar (2), garnrnapatia rnonoclonal benigna, enfennedad de Chron, micosis fungoidc (1,6,7,10) Yescleritis (2).

MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó un estudio retrospectivo de los pa

cientes con el diagnóstico de Nefropatía por IgA de

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1979 a 1986 en el material del Departamento dePatología del Hospital San Juan de Dips. Encontramos doce casos con dJagnóstico histológico deesta entidad, y estudio de inmunofiuorescencia.Se analizó en todos los casos la presentación clínica, hallazgos de laboratorio, histológico y de inmunoDuorescencia, así como el tratamiento y laevolución.

RESULTADOSDe un total de 200 biopsias renales realiza

das en el período comprendido entre enero de1979 y diciembre de 1986 en el Hospital SanJuande Dios, 12 (6%) corresponden a Nefropatía por IgA

En los 12 casos encontrados. la edad promedio fue de 27.5 años (22.5 para los hombresy 37.5para las mujeres), con rangos comprendidos entre14 y 68 años (recordemos que se trata de un hospital de adultos)' el sexo predominante lo fue elmasculino con un 75% de los casos. En 5 pacientes se encontró que habían famJ1Jares con antecedentes de hematuria. aunque en ninguno se pudoconstatar el tipo o la causa.

Los factores desencadenantes más importantes lo fueron los procesos infecciosos (faringoamigdalitis en 7 pacientes, cuadros virales en víasrespü atorias en 5 casos), ejercicio en 2 yen un caso cada uno piodermitis y bronconeumonía (algunos pacientes presentaron más de un factor desencadenante) .

Siete pacientes presentaron episodios previos de hematuria, con un promedio de duraciónde 23 meses antes de realizar la biopsia renal (rango entre 10 mesesy 4 años). En 9 pacientes se describe la aparición de la hematuria y el cuadro desencadenante previo, siendo concomitante en 1 yen los siguientes cuatro días en los restantes ocho.

Cinco pacientes refirieron episodios de hematuria macroscópica. en cuatro hubo ademáspresencia de edemas y en uno disuria.

Como patología asociada en estos pacientes,en 1 se documentó pielonefritis, en otro infecciónurinaria baja yen otra una anemia hemolítica.

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Unicamente dos de los pacientes (16.5%)eran hipertensos (cifras mayores de 150/100 mmHg). utili7..ándose en ambos tlacidicos y alfa metildopa.

Los hallazgos de la histología fueron variables, 5 pacientes (41,6%) presentaron, según losreportes de patología, proliferación mesangioendotelial mínima. 3 pacientes (25%) con glomerulonefritis difusa proliferativa mesangiocapilar discreta, 2 (16.5%) con glomerulonefriUs proliferativa esclerosante focal y segmentaria y 2 pacientescon glomerulonefritis proliferativa focal.

Aparte de los depósitos de IgA, se observarondepósitos de C 3 (6 casos), Ig M (3 casos) e Ig G (1caso).

Cuatro pacientes fueron tratados duranteperíodos mayores de 2 años (2-3.5) con penicilina(oral o benzatínica), en 2 pacientes fueron utilizados los antihipertensivos mencionados, en 2 seutilizó prednisona y en 1 paciente ciclorosramirla.

Cuatro pacientes dejaron de asistir a las citasen los últimos 3 años. 1 paciente se controla enotro Hospital y los restantes han continuado control en el Hospital San Juan de Dios, manteniéndose estables.

Respecto a los hallazgos de laboratorio. 3 pacientes presentaron anemia leve y elevación de lacreatinina sérica entre 1.5-2 mg/dI. 10 pacientespresentaron proteinurias elevadas, 6 con nivelesentre 250 y 500 mg/día.. 1 entre 500 mg y 1 gramo y 3 con cifras mayores de 1 gramo, quienesademás presentaron elevación de creatinina.

A todos los pacientes se les realizó pielograma intravenoso. encontrándose en 1 caso defectode llenado de cáliz inferior izquierdo. los restantesfueron normales. A 3 pacientes se les realizó cistoscopía. la cual fue normal.

DISCUSIÓNLa nefropatía por Ig A es una de las fomlas

más frecuentes de glomerulopatia, teniendo incidencias tan altas C0mo 11.7 a 43.4% en Francia.España, Italia, Japón, Australia ll,2.4,10), por

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otro lado es baja en Estados Unidos, Inglaterra.Hungría, Canadá, Irlanda. China, con tasas entre2.5 Y5%. En nuestro país no se conoce su incidencia, encontrando en esta revisión un ()O/o del totalde pacientes sometidos a biopsia renal. Debe tenerse presente la diferencia de criterios para realizar la biopsia renal de un lugar a otro. En nuestro medio. ante la sospecha clínica y debido a laausencia de un tratamiento especifico. algunosprefieren no someter al paciente a dicho procedimiento, También debenmencionarse diversas variaciones genéticas y ambientales que pueden influir en la diferente incidencia (4).

Se asocia la aparición de esta entidad con infecciones respiratorias de diversas etiología! micoplasma pneumoniae. virus Epstein-Barr. herpes einfluenza (3). antígenos virales (11,12), antígenosde la fibra intestinal (11,13), mononucleosis, brucelosis (2), osteomielitis (2), y otros menosfrecuentes situación que se presentó en nuestroscasos.

Generalmente el periodo de aparición de lahematuria. posterior a la infección es rápido, sepresenta concomitantemente en el 50% de los casos (13), o con diferencia de 12-24 horas, sin embargo puede aparecer hasta 6-15 días posteriores(7), tal y como se observa en la glomerulonefriUspostestreptococica. Se ha planteado que la aparición de Nefropatía por Ig A asociado a infeccionesde vías respiratorias (altas y bajas) es frecuente,por tener estas zonas y el pulmón mucosas protegidasporIgA, IgM einmunidadcelular(11.13.14).

La nefropatía por IgA es una entidad de gentejoven (80% entre 16 y 35 años (1) y es más común en hombres (2), situaciones ambas que sepresentan en nuestros casos.

La hematuria es el síntoma más importante(2), siendo el principal también en nuestros casos.Se reporta proteinuria leve en el 93% de los pacientes (1-10), con síndrome nefrótico en el 3.6 a11% (2,15), en nuestros casos se encontró protelnuria menor de 1 gramo en el 83% de los pacientes, ninguno en rango nefrótico. La incidencia dehipertensión arterial es de 30-40% en nuestrogrupo dicha incidencia fue muy baja (16%). 8 a50% de los pacientes tienen cuadros similares a laglomerulonefritis aguda postestreptococica (16,17).

La mitad de los pacientes tienen más de 1 episodio en su vida (7).

.Se encuentra elevación de la creatinina enpacientes con Nefropatia por Ig A, mayor de 1.5mg/dl hasta en el 70% de los que presenta síndrome nefrótico, en comparación con el 20% cuandola proteinuria es leve (7). La trombosis de vena renal es rara. así como la insuficiencia renal aguday lá glomerulonefriUs rápidamente progresiva (10).

El dato de laboratorio más frecuente es la hematuria. dismórfica (10) que puede llegar a sermacroscópica. así como la proteinuria mencionada anteriormente. Los niveles de Ig A sérica estánelevados en el 30-50% de los casos (7,13,18,19)(no fueron medidos en ninguno de nuestros casos)y el complemento sérico es habitualmentenonnal.

Respecto a la patogenia de esta entidad, sepueden observar complejos inmunes circulantes0.3,8,11.18,20.21,22), mencionándose fd.ctoreshereditarios asociados (18.23.24), se ha visto relación con HlA BW35 (sobre todo cuando hay hipertensión arterial asociada). HU B 12 Y Dr 4 en60% de los casos (1,18,19.25,26,27). El 60% delos familiares de los pacientes con Nefropatía porIg A tienen aumento de la producción de Ig A polimérica por los linfocitos de sangre periférica (28).

. Se cree que dicho aumento está dado por hiperreactividad de células B (13.29) y/o déficit de linfocitos T supresores (13.18). hay además aumentode la relación OKT 4/0KT 8 (7. 19), aumento de launión de Ig A a linfocitos (30). producción de Ig Apor células linfoideas del intersticio renal (19) ydisminución de la actividad de células T supreso-

. ras específicas contra Ig A (19).

El papel del complemento no es claro, aunque se cree que participa en la activación de la IgA (11,20.31) Y se ha encontrado depósito de loscomponentes terminales del complemento (C5-D9)en el mesangio y capilares glomerulares de estospacientes (32,33). Se considera que este depósito está dado por retraso en el aclaramiento de loscomplejos. debido a saturación o disfunción delsistema mononuclear fagocítico o del sistema nepato biliar (33).

En la histología renal. Hogg (34) divide los hallazgos en 3 grupos. a saber:

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1. Glomérulos normales (33%)2. Hipercelulartdad mesangial pura (25%)3. Glomerulonefritis difusa proliferativa o seg

mentaria focal (42%)

Además se reportan cambios de esclerosis focal y segmentaria. medias lunas. adherencias ynecrosis (2,4). En lesiones crónicas puede encon~arsefibrosis intersticialy atrofia tubular (16.18).también lesionesmínimas. Prácticamente se pue-

e encontrar cualquier tipo de alteración histoló~ica (7.35).

La característica que define esta entidad es elhallazgo de depósitos mesangiales de IgA, pudiendo encontrarse además Ig G (12%). C 3 (82%) (6,7),también Ig M (25%) YC lq (14%). También se haencontrado depósitos granulares que envuelven el

esangio de C3 y fibrina (10).

Con microscopía electrónica (no utilizada enueslros casos) se ha reportado presencia de de

pósitos electrodcnsos mesangiales yen ocasionessubendoteliales, más raramente intramembrano,os o subepiteliales (4), también en un 40% de loscasos pueden aparecer depósitos tubulares (36).

El pronóstico de estos pacientes no pareceser tan bueno como se creía en un inicio. Se ha reportadú insuficiencia renal crónica en 10-48% delos adultos (4], es peor cuando hay hipertensiónarterial y proteinuria importantes asociados. Seha visto que 10-15% de los pacientes sometidos atrasplante renal tienen depósitos de IgA en el mesangio de sus riñones terminales (2.7.29). Wanzl(37) en su estudio de 312 pacientes con enfermedad renal después de los 12 años, encuentra10.9% de Nefropatía por Ig A, solo superada porenfermedad de cambios mínimos (21%) Y LES(17.3%). Recientemente Combalia-Soriano y col(5) en 100 autopsias realizan inmunofluorescencia renal, encontrando 35% con depósitos renales,delos cuales 22 casos (62.8%) correspondían a depósitos mesangiales de Ig A sin ningún caso deNefropatía por Ig A, pero sí una alta incidencia depatología hepática.

900/<) de los pacientes con Nefropatia por Ig Aa los 20-30 años de evolución llegan a tener creaHnma mayor de 1. 5 mg/dI. 30% desarrollan in-

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suficiencia renal crónica en este mismo período(l6). El pronóstico es peor cuando la enfermedadse manifiesta en mayores de 25 años. así comocuando se encuentran lesiones segmentarlas ymedias lunas (7). aunque su evolución exacta esdesconocida.

Dada su lenta evolucióny la ausencia de tratamiento específico. las medidas empleadas en laactualidad no parecenjustificadas. Se ha planteado el uso de esteroides (7.17). laamigdalectomía(que disminuye el número de episodios de hematuria. la proteinuria y los niveles de Ig Al. aunqueno se relaciona con mejoría histológica (7.16).

La difenilhidantoina. que disminuye los niveles séricos de Ig A no ha demostrado tener efectosbenéficos sobre la histología y no se recomiendapara casos individuales (1,4,38), ya que no tieneefecto sobre los depósitos granulares o la actividadde la enfermedad. Esto sugiere que el aumento delos niveles séricos de IgA no tiene importancia patogénica primaria (2,3). También se ha utilizadoanllinflamatorios no esteroideos. y antiagregantes plaquetartos. así como danazol. sin buenos resultados (5.16).

La tetraciclina pareciera disminuir la hematuria, aunque faltan más estudios. Ni los citotóxicos ni el clofambucUjuegan papel benéfico (1,7).La plasmaferesis brinda una mejoría transitoria.no justificada por sus riesgos.

Los antibióticos profilácticos no han podidobrindar ningún efecto benéfico (2).

Finalmente debe tenerse presente que a pesar de la recurrenCia de esta entidad en pacientesque son sometidos a trasplante renal entre 3-5años (2.3.39,40.41). esto no contraindica dichoprocedimiento, dado que su evoluciónes lenta y larecurrencia de enfermedad no implica recaída eninsuficiencia renal crónica terminal.

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CASO EDAD SEXO CLÍNICA CAUSA DESENCADENANTE1 27 M Hematuria Amlgdalltis

S. NcfriUeo2 22 M HematUria Arrúgdalitis3 37 F S. nefrítico Arrúgdalitis viral

AnemIa hemoIítiea4 22 F Edemas-hematuria PiodernúUs

Faringoamlgdalitls5 22 M Hematuria-edemas Gripe-ejerclc1o6 25 M Hematuria-edcmas Gripe-amigdalitis7 68 F Hcmaturia-edemas Bronconeumonía8 35 M Hematulia Arrúgdalitis-virosis9 16 M Hematulia Ejercieios-v1rosis

lO 19 M Hematuria Arrúgdalitis11 14 M Edemas Arrúgdalitis12 23 F Disuria Virosls

CUADRO NQ 2HALlAZGOS DE LABORAroRIO E HIsroLóGICOS

EN J2 PACIENTES CON NEFROPATÍA POR 10 A

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PROTElNURIA(MG/24 HRS)

500741

1746186

1654492101280333338486

1220

CREATINlNA(MG/DL)

0.81.30.91.11.21.01.61.3 .1.61.31.11.6

HISTOLOGÍA

Proliferación mesangial endotc1lalGNPEFS (0)GNPEFS (0)Hipercelularidad mesangio capilarProliferación mesanglal endotelialProliferación focalProliferación mesan¡,tlalProllferaclón difusaProliferación difusaProliferación focalProliferación difusaProliferación difusa

1234

5.6.7.8.9.JO1112

CASO

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