ÁREA DE ASMA DE SEPAR

VOL. 4 / NO 1 / AÑO 2019

ÁREA DE ASMA DE SEPAR

Con la colaboración de

La broncoscopia diagnóstica en el asma de difícil controlTermoplastia bronquial

Monoclonales y biomarcadores en el asma graveManejo de la agudización de asma: coordinación y

seguimientoInmunoterapia en asma

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Coruña)

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(Barcelona)Rocío García García

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Respiratorias (TIR)Dr. David de la Rosa Carrillo

(Barcelona)Área de Trastornos Respiratorios

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AÑO 2019 / VOLUMEN 4 - NÚMERO 1

SUMARIO

IX INTRODUCCIÓN - METODOLOGÍA1 LA BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA EN EL ASMA DE DIFÍCIL CONTROL

1 Resumen

2 Introducción

3 Indicación de la broncoscopia

4 Complicaciones más relevantes de la broncoscopia

5 Agradecimientos

5 Bibliografía

6 TERMOPLASTIA BRONQUIAL6 Resumen

6 Introducción

8 Preguntas y resultados

10 Agradecimientos

10 Bibliografía

11 MONOCLONALES Y BIOMARCADORES EN EL ASMA GRAVE11 Resumen

11 Introducción

12 Biomarcadores para la selección del agente monoclonal en la inflamación eosinofílica

13 Broncoscopia para el estudio de la inflamación en el asma

14 Accesibilidad del esputo inducido para el estudio de la inflamación bronquial

14 Determinaciones de eosinofilia en sangre necesarias para el inicio de monoclonales

15 Tipo de exacerbaciones que se deben considerar al evaluar la respuesta a un agente monoclonal

16 Disponibilidad de protocolo de retirada de omalizumab

17 ¿Cuánto tiempo debemos esperar para evaluar la respuesta a un tratamiento monoclonal antieosinófilo?

18 Opciones de tratamientos monoclonales en pacientes con asma alérgica y eosinofilia significativa

18 Discusión

19 Agradecimientos

19 Bibliografía

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21 MANEJO DE LA AGUDIZACIÓN DE ASMA: COORDINACIÓN Y SEGUIMIENTO

21 Resumen

21 Introducción

22 Exploraciones complementarias en urgencias

23 Tratamiento administrado en los servicios de urgencias

24 Tratamiento al alta de los servicios de urgencias

24 Derivación al alta del servicio de urgencias

25 Agradecimientos

25 Bibliografía

26 INMUNOTERAPIA EN ASMA26 Resumen

26 Introducción

27 Uso de la inmunoterapia

28 Iniciación de la inmunoterapia

29 Futuro de la inmunoterapia

29 Discusión

29 Agradecimientos

29 Bibliografía

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AÑO 2019 / VOLUMEN 4 - NÚMERO 1

La broncoscopia diagnóstica en el asma de difícil control

– Carlos Martínez Riveraa

– Elena Bollo de Miguelb

– Felipe Andreo Garcíac

a Servicio de Neumología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona), España b Servicio de Neumología, Complejo Asistencial Universitario de León. León, Españac Servicio de Neumología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona), España

Termoplastia bronquial

– Francisco Javier Álvarez Gutiérrez

Unidad de Asma UMQER Hospital Virgen del Rocío. Sevilla, España

Monoclonales y biomarcadores en el asma grave

– Manuel Castilla Martíneza

– Rocío García Garcíab

a Facultativo especialista. Servicio de Neumología. Hospital Los Arcos del Mar Menor. Murcia, Españab Facultativo especialista. Servicio de Neumología. Hospital 12 de Octubre. Madrid, España

Manejo de la agudización de asma: coordinación y seguimiento

– Eva Martínez Moragón

Jefa de Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia, España

Inmunoterapia en asma

– Ana Gómez-Bastero Fernándeza

– Joan Serra Batllesb

a Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Vic. Vic (Barcelona), España b UGC Neumología, Hospital Virgen Macarena. Sevilla, España

Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de esta presen-tación refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de los autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con la opinión de los laboratorios propietarios/co-mercializadores de las correspondientes moléculas/productos. Se ha solicitado que el conteni-do sea veraz, preciso, equilibrado y no engañoso, y que se apoye en datos científicos relevantes.

Toda la información presentada es acorde en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridades sanitarias correspondientes.

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Introducción - MetodologíaCon el objetivo de conocer la opinión de un grupo de neumólogos españoles y tener una visión general de sus actitudes sobre varios temas que generan controversia en relación con el manejo de los pacientes con asma, en el ámbito de la pasada 26.ª Reunión de Invierno de Áreas de la SEPAR, desarrollada en Toledo los días 8 y 9 de febrero del 2019, se llevaron a cabo una serie de mesas de debate en las que se presentó la evidencia disponible y se debatió sobre distintos temas que crean discusión en el área de asma (termoplastia, broncoscopia, mo-noclonales y biomarcadores en el asma grave, agudizaciones en el asma grave e inmunoterapia en el tratamiento del asma).

Con el fin de sondear de una manera cuantitativa la opinión de los expertos asistentes a las mesas de debate se efectuaron varias preguntas multirrespuesta relacionadas con cada una de las temáticas que se acababan de debatir en las mesas. Se utilizó un sistema electrónico de televoto anónimo, con el cual los asistentes pudieron expresar su opinión indicando con qué respuesta a cada pregunta de las temáticas presentadas estaban más de acuerdo. Las respuestas emitidas fueron agregadas y los resultados fueron expresados en porcentajes sobre el total de las respuestas recibidas.

VOL. 4 / No 1 / AÑO 2019

| 1Martínez Rivera C, Bollo de Miguel E, Andreo García F. Rev Asma. 2019;4(1):1-5

Autores

Carlos Martínez Riveraa, Elena Bollo de Miguelb, Felipe Andreo Garcíac

a Servicio de Neumología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona), España b Servicio de Neumología, Complejo Asistencial Universitario de León. León, Españac Servicio de Neumología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona), España

Correspondencia

Carlos Martínez Rivera Servicio de Neumología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona), España Universitat Autònoma de Barcelona, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES). Barcelona, España. E-mail: [email protected]

Elena Bollo de Miguel Servicio de Neumología, Complejo Asistencial Universitario de León. León, España. E-mail: [email protected]

Felipe Andreo García Servicio de Neumología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona), España Universitat Autònoma de Barcelona, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES). Barcelona, España. E-mail: [email protected]

La broncoscopia diagnóstica en el asma de difícil control

Resumen

El asma bronquial de difícil control es un asma grave que no está controlada debido a factores externos, como mala adherencia tera-péutica o comorbilidades, entre otras causas. Se cree que un 3,9% del asma grave no está controlada, y la fibrobroncoscopia (FBC) puede tener un papel a la hora de descartar determinadas comorbilidades, como la disfunción de cuerdas vocales, la aspiración de cuerpos extraños, tumoraciones endobronquiales o la traqueobroncomalacia, o bien puede ser útil para el estudio de asma acompañada de infiltrados pulmonares, como es el caso de vasculitis como la granulomatosis eosinofílica con poliangitis, previamente conocida como síndrome de Churg-Strauss, o la aspergilosis broncopulmonar alérgica. Pero, además, puede tener utilidad en el asma refractaria, especialmente cuando hemos de decidir un tratamiento biológico y no disponemos de esputo inducido, pues permite valorar si hay eosinofilia en la vía aérea. También nos puede servir si el paciente presenta episodios repetidos de infección y no puede expectorar, para constatar la presencia o ausencia de colonización bacteriana. Por otra parte, la broncoscopia ha sido utilizada en investigación para describir el patrón inflamatorio, el remodelado bronquial y la respuesta después de provocación con alérgenos. Está demostrado que es una técnica segura no solo en general sino también en el asma grave, y de hecho no hay ninguna contraindicación establecida a la misma por ninguna sociedad científica; como máximo se aconseja precaución, especialmente cuando se realice un lavado broncoalveo-lar (BAL). Todas estas cuestiones se debatieron en la Reunión de Invierno celebrada en Toledo en febrero del año 2019, en una sesión conjunta entre las áreas de asma y de técnicas y trasplante de SEPAR.

VOL. 4 / No 1 / AÑO 2019

2 | Martínez Rivera C, Bollo de Miguel E, Andreo García F. Rev Asma. 2019;4(1):1-5

Introducción

El asma bronquial de difícil control queda encuadrada en el asma grave no controlada (AGNC) debido a factores externos como mala adherencia al tratamiento, mala técnica inhalatoria, presencia de comorbilidades o factores desencadenantes no bien evaluados y tratados1, 2. El asma bronquial grave representa entre un 18 y un 32% de la totalidad del asma, dependiendo del país3. En un estudio realizado en España se estimó que la prevalencia del AGNC sería de un 3,9% sobre el total de asmáticos4. En el proceso de evaluación y tratamiento del AGNC hay una serie de pasos que es necesario cumplir. Inicialmente hemos de estar seguros de que el paciente tiene asma y no otra entidad que pueda revestir una sintomatología parecida. Una vez confirma-do el diagnóstico de asma tenemos que valorar aspectos externos que puedan hacer que esta asma no esté controlada, como la mala adherencia o una técnica inhalatoria incorrecta, y además descartar desencadenantes no bien controlados y valorar la pre-sencia de comorbilidades. Una vez tenidos en cuenta todos estos aspectos, si el paciente está mal controlado es cuando estaremos ante un asma refractaria al tratamiento.

En el asma de control difícil se nos plantean comorbilidades en que la FBS tendría un papel importante. Así, ante un pa-ciente en que consideramos la posibilidad de una disfunción de cuerdas vocales, la evaluación mediante FBS nos puede propor-cionar el diagnóstico. También nos ayudará si el paciente tiene un cuerpo extraño o una tumoración endobronquial. En la tra-queobroncomalacia (TBM) es la herramienta principal para el diagnóstico y nos permitirá distinguir entre TBM (Figura 1) y colapso dinámico excesivo de la vía aérea (ECDVA), que sabe-mos que son entidades diferentes, con diferentes prevalencias. La prevalencia de la primera estaría en torno a un 9% y la de la segunda alrededor del 30%, según Dal Negro et al.5. Además, sería importante distinguir entre ambas, pues se ha visto que la trascendencia clínica es diferente. La TBM es siempre patológi-ca y el ECDVA puede representar en algunos casos cierto grado fisiológico de colapsabilidad, por ejemplo en pacientes obesos o en pacientes con asma o EPOC. Por otro lado, el enfoque terapéutico tiende a ser más conservador en el ECDVA que en la TBM. Otros casos de asma de control difícil donde la FBS es obligada serían aquellos donde objetivamos la existencia de infiltrados pulmonares. En estos casos podríamos estar ante una aspergilosis broncopulmonar alérgica, una neumonía eosinófila crónica o una granulomatosis eosinofílica con poliangitis como ejemplos de pacientes que pueden tener entidades asociadas al asma, pero también podría tratarse de diagnósticos alternativos al asma que no hemos contemplado, como una neumonía orga-nizativa criptogenética.

Figura 1. Fibrobroncoscopia en paciente con traqueobron-comalacia en inspiración profunda

Fibrobroncoscopia en paciente con traqueobroncomalacia en espiración

Pero no solo en el asma de difícil control, sino también en el asma refractaria puede tener un papel la FBS. Así, un trabajo de Good et al.6 estudió mediante broncoscopia diferentes fenotipos de asma y demostró su utilidad para el diagnóstico y posterior tratamiento de los diferentes subgrupos. De este modo, en un estudio en 58 pacientes con asma refractaria a los que se some-tió a FBS se establecieron cinco fenotipos. El primero, reflujo gastroesofágico, se estableció en 22 pacientes que tenían una puntuación del índice subglótico > 10, muchas veces acompa-ñado de un índice de bronquitis elevado. El índice subglótico venía determinado por una puntuación obtenida en una escala de severidad de ocho ítems basada en hallazgos durante la FBS7. La puntuación varía entre 0 y 26 y las preguntas son sobre ede-ma en cuerdas vocales, obliteración ventricular, eritema, edema laríngeo difuso, hipertrofia de comisura posterior, tejido de gra-nulación o mucosidad endolaríngea excesiva. Otro fenotipo se denominó índice subagudo de infección, basado en un cultivo o PCR positiva para algún germen, que se pudo encontrar en 13 pacientes. El tercer subgrupo fue el de pacientes con eosinofilia


tisular en base a > 10 eosinófilos por campo en biopsia bron-quial, con 4 pacientes. El cuarto fue el de un grupo de pacientes que tenían alguna combinación de los tres fenotipos previos, con 13 pacientes. Finalmente, en 6 pacientes no se pudo ob-tener ninguna de las características anteriormente descritas. Lo que añade interés al trabajo es que posteriormente se aplicó un tratamiento específico para cada fenotipo y se objetivó mejoría en síntomas midiendo con el ACT y el FEV

1. Se sugiere, por

tanto, la utilidad de la FBS, pues nos permitirá en casos de asma grave refractaria poder obtener un diagnóstico mejor y, como consecuencia de ello, una mejor aproximación terapéutica. Es-pecialmente en centros en los que no se puede obtener esputo inducido puede servir para, de manera definitiva, confirmar o descartar la presencia de eosinofilia en tejido o en BAL, ade-más de descartar también otras causas de mal control del asma. Es importante, particularmente, en el caso de dudas de manejo terapéutico, cuando nos planteamos tratamientos tan costosos como pueden ser los biológicos anti-IgE, la antiinterleucina 5 o los antieosinófilos.

También es fundamental el papel de la FBS en investigación, pues ha contribuido a un mejor conocimiento de la fisiopatolo-gía del asma. La investigación mediante FBS ha permitido iden-tificar células inflamatorias y mediadores asociados con asma, caracterizar la respuesta inflamatoria dirigida por linfocitos TH1 versus TH2, obtener las diferentes características inflamatorias de los distintos fenotipos clínicos de asma, profundizar en el estudio del remodelado bronquial, estudiar las características de las respuestas celulares y de citoquinas a la provocación con alérgenos, estudiar los efectos del tratamiento del asma y apor-tar evidencia de la participación del parénquima pulmonar en la inflamación en el asma8. Esto se ha podido hacer gracias a la utilidad del BAL, de la prueba de provocación segmentaria, del cepillado bronquial, de la biopsia bronquial y de la biopsia transbronquial.

Además, la FBS y las técnicas utilizadas durante la misma se han mostrado seguras en el asma. Es sabido que, en general, es una técnica segura9, pero hay diversos estudios que lo confirman también en los pacientes con asma grave. Elston et al. objetiva-ron 34 eventos adversos en 159 pacientes con asma en los que se llevaron a cabo 273 procedimientos, la mayoría cuando se reali-zaba simultáneamente BAL y biopsia bronquial. El más frecuen-te fue el broncoespasmo (en 13 ocasiones) durante o después de la FBC y la fiebre o síntomas gripales (en 9)10. En estudios en asma grave tampoco se ve una repercusión importante. Así, Be-llinger et al. apreciaron en 92 sujetos (12 controles, 56 con asma no grave y 24 con asma grave) que en los dos grupos con asma el FEV

1 disminuyó un 20%, aunque los no severos se recuperaron

antes. No se detectaron diferencias en cuanto a hospitalizaciones o visitas a urgencias11. Moore et al., en un estudio en el marco de 436 FBS realizadas con fines de investigación, de las cuales 143 fueron en asma grave, también confirmaron que la FBS es segura y bien tolerada. No hubo diferencias en el cambio de FEV

1% antes y después, y solo en el caso de pacientes con asma

muy grave (pacientes con FEV1 < 60%, hospitalización en los

últimos 6 meses o UCI en el último año, > 6 exacerbaciones en

el último año o requerimiento de corticoides sistémicos > 20 mg / 24 h) había más presencia de tos o dificultad respiratoria12.

Esto se ve reflejado en las recomendaciones de la British Thora-cic Society para la FBS en el asma, pues en ningún momento la contraindican y solo se hace la recomendación de que el control del asma se debe optimizar antes de la FBS, especialmente en el caso de realizar un BAL13.

Indicación de la broncoscopia

En primer lugar (Figura 2) se pregunta a los asistentes si realizan FBC en pacientes con asma de difícil control y casi un 60% de los 186 asistentes afirman que sí. Esto de alguna manera avala lo que las guías ya recomiendan en el algoritmo diagnóstico del asma grave no controlada. Y es que, en determinados casos de asma grave no controlada donde se sospechan determinadas co-morbilidades, la FBC tiene un papel fundamental, siempre des-pués de haber descartado o tratado otras comorbilidades, como son obesidad, SAHS, rinitis, rinosinusitis con o sin poliposis o síndrome de ansiedad/depresión, entre otras.

Figura 2. ¿Indica o realiza broncoscopias a los pacientes con asma de difícil control? (186 votos)

En la tercera pregunta (Figura 3) se sugieren cinco situaciones en las que consideramos la realización de una FBC. Como era de esperar, se tiene en cuenta su realización para estudiar comor-bilidades del asma y para descartar otras patologías en la mayoría de las ocasiones: un 53,5% en el primer caso y un 25,4% en el segundo. Pero sorprenden dos aspectos. Uno es que un 2,7% nunca la realizarían, cuando en una pregunta anterior un 42% no la indica. Esto puede querer decir que no la hacen actual-mente pero que quizás debieran realizarla en más ocasiones en asma de difícil control. El otro dato llamativo es que solo un 7% la haría para identificar el fenotipo en asma refractaria, aunque este resultado puede estar condicionado al tratarse de pregun-tas con una única opción de respuesta. En nuestra opinión, en pacientes con asma refractaria tendría un papel fundamental en tres casos. El primero es el de pacientes con sospecha de asma eosinofílica cuando no disponemos de esputo inducido, espe-

4 | Martínez Rivera C, Bollo de Miguel E, Andreo García F. Rev Asma. 2019;4(1):1-5

cialmente para valorar la eosinofilia en la vía aérea. También ante el fracaso de tratamientos biológicos para el estudio de la celularidad y descartar la presencia de traqueobroncomalacia o secreciones abundantes antes de indicar una termoplastia. La

otra indicación sería en pacientes con infecciones respiratorias de repetición con dificultad para obtener esputo. En este caso la obtención de patrón inflamatorio celular y cultivos puede ser fundamental para orientar el manejo posterior del enfermo.

Figura 3. La broncoscopia en el asma de difícil control considera que debe realizarse para… (184 votos)

Complicaciones más relevantes de la broncoscopia

En la siguiente cuestión (Figura 4) se pregunta sobre la compli-cación de la broncoscopia que más preocupa en estos pacientes. En la línea de lo publicado en diferentes trabajos, lo que más preocupación suscita es el broncoespasmo, y además esta es la complicación más referenciada en estudios donde se valora el papel de la FBC y sus complicaciones en asma. En el trabajo

de Elston et al., en el cual se realizaron 273 procedimientos, de los 34 eventos adversos objetivados el más frecuente fue el broncoespasmo, que se vio en 13 ocasiones10. Bellinger et al. observaron una caída en el FEV

1 en los pacientes con asma y

asma grave respecto a controles, aunque sin repercusiones clí-nicas posteriores en forma de ingresos o exacerbaciones11. Es llamativo que solo un 5% de los asistentes mencione la fiebre, pues en la serie de Elston et al. fue el segundo evento adverso, aunque únicamente en 9 ocasiones de los 273 procedimientos10.

Figura 4. ¿Cuál de las siguientes posibles complicaciones de la broncoscopia le preocupa más en un paciente con asma de difícil control? (185 votos)


Agradecimientos

Agradezco al coordinador del área de Asma, el doctor Francisco Álvarez y al del área de técnicas, el doctor Andreo, por haberme invitado a participar en esta sesión tan interesante.

Bibliografía

1. Guía Española para el manejo del Asma. GEMA 4.3. 2018. Disponible en: https://www.semg.es/images/documentos/docs_varios/GEMA_43.pdf.

2. Cisneros Serrano C, Melero Moreno C, Almonacid Sánchez C, Perpiñá Tordera M, Picado Vallés C, Martínez Moragón E, et al. Guidelines for severe uncontrolled asthma. Arch Bronconeumol. 2015;51:235–46.

3. Rabe KF, Adachi M, Lai CK, Soriano JB, Vermeire PA, Weiss KB, et al. Worldwide severity and control of asthma in children and adults: the global asthma insights and reality surveys. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:40–7.

4. Quirce S, Plaza V, Picado C, Vennera M, Casafont J. Prevalence of uncontrolled severe persistent asthma in pneumology and allergy hospital units in Spain. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21:466–71.

5. Dal Negro RW, Tognella S, Guerriero M, Micheletto C. Prevalence of tracheobronchomalacia and excessive dynamic airway collapse in bronchial asthma of different severity. Multidiscip Respir Med. 2013;8:32.

6. Good JT Jr, Kolakowski CA, Groshong SD, Murphy JR, Martin RJ. Refractory asthma: importance of bronchoscopy to identify phenotypes and direct therapy. Chest. 2012;141:599–606.

7. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope. 2001;111:1313–7.

8. Busse WW, Wanner A, Adams K, Reynolds HY, Castro M, Chowdhury B, et al. Investigative bronchoprovocation and bronchoscopy in airway diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:807–16.

9. Leiten EO, Martinsen EM, Bakke PS, Eagan TM, Gronseth R. Complications and discomfort of bronchoscopy: a systematic review. Eur Clin Respir J. 2016;3:33324.

10. Elston WJ, Whittaker AJ, Khan LN, Flood-Page P, Ramsay C, Jeffery PK, et al. Safety of research bronchoscopy, biopsy and bronchoalveolar lavage in asthma. Eur Respir J. 2004;24:375–7.

11. Bellinger C, Bleecker ER, Peters S, Pascual R, Krings J, Smith R, et al. Effects of bronchoscopy on lung function in asthmatics. J Asthma. 2017;54:866–71.

12. Moore WC, Evans MD, Bleecker ER, Busse WW, Calhoun WJ, Castro M, et al. Safety of investigative bronchoscopy in the Severe Asthma Research Program. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:328–36.

13. Du Rand IA, Blaikley J, Booton R, Chaudhuri N, Gupta V, Khalid S, et al. Summary of the British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults. Thorax. 2013;68:786–7.

6 | Álvarez Gutiérrez FJ. Rev Asma. 2019;4(1):6-10

Autor

Francisco Javier Álvarez Gutiérrez

Unidad de Asma UMQER Hospital Virgen del Rocío. Sevilla, España

Correspondencia

Francisco Javier Álvarez C/ Alcalde Manuel del Valle, edif. Cónsul, portal 6, 1.º A, 41008 Sevilla Tel.: 95 435 10 66. E-mail: [email protected]

Termoplastia bronquial

ResumenLa termoplastia es una técnica que tiene como objetivo mejorar el control del asma y reducir las exacerbaciones mediante la reducción de la cantidad y la contractilidad del músculo liso bronquial a través de la aplicación, mediante broncoscopia flexible, de un catéter que transmite calor generado por radiofrecuencia. La eficacia y seguridad de esta técnica se ha demostrado a través de los resultados de varios ensayos clínicos y posteriormente se han publicado algunas series de casos estudiando su efectividad en la práctica clínica habitual. La experiencia con este tratamiento es todavía limitada y existen algunas dudas por resolver, como quiénes serían los can-didatos idóneos, dadas las indicaciones reducidas, la complejidad de la técnica y las complicaciones subyacentes. Por otro lado, no se han demostrado beneficios claros en la función pulmonar, como tampoco en la reducción del tratamiento farmacológico. Por último, no se conocen indicadores o predictores de una buena respuesta al tratamiento que permitan mejorar su coste-beneficio. Actualmente las guías de práctica clínica consideran la termoplastia en aquellos pacientes que se encuentran en el último escalón terapéutico, con historia previa de mal control del asma pese a seguir un tratamiento farmacológico correcto, bajo unos criterios de selección adecuados y realizada bajo la supervisión de equipos altamente cualificados en técnicas broncoscópicas. Todas estas cuestiones fueron debatidas en la Reunión de Invierno celebrada en Toledo en febrero del año 2019, sesión conjunta entre las áreas de asma y de técnicas y trasplante de SEPAR.

VOL. 4 / No 1 / AÑO 2019

IntroducciónLa termoplastia es una técnica que consiste en la aplicación de calor generado por radiofrecuencia mediante un catéter que se introduce en el árbol bronquial con un broncoscopio flexible para reducir la cantidad y contractilidad del músculo liso bron-quial1. El objetivo del tratamiento consistiría, por tanto, en re-ducir las exacerbaciones, disminuir los síntomas y mejorar el control del asma y la calidad de vida.

En cuanto a la técnica, se realiza mediante un electrodo de cua-tro brazos expandibles situado en el extremo distal del catéter, que contacta con la mucosa de forma circunferencial y mediante

el que se aplican pulsos de radiofrecuencia de 10 segundos que transmiten calor a la superficie bronquial. El catéter está conec-tado a un generador de radiofrecuencia, que transmite los im-pulsos de forma automática al ser activado mediante un pedal. El tratamiento completo se reparte en tres sesiones (para lóbulo inferior derecho, lóbulo inferior izquierdo y ambos lóbulos su-periores), separadas entre sí por unas tres semanas. El número de aplicaciones varía entre sesiones según la tolerancia, las caracte-rísticas anatómicas de los pacientes, etc. La cifra de aplicaciones por sesión suele oscilar entre 40 y 100, y la duración del proce-dimiento, entre 45 y 70 minutos (Figuras 1 y 2)2.

| 7Álvarez Gutiérrez FJ. Rev Asma. 2019;4(1):6-10

Figura 1. Conjunto de electrodos expandido con contacto suave con la pared de la vía aérea (flechas)

Figura 2. Blanqueamiento posterior al tratamiento en la mucosa (flechas)

La evidencia de la eficacia y seguridad de la termoplastia en el asma se basa en los resultados de tres ensayos clínicos aleatoriza-dos. Dos de ellos, el Asthma Intervention Research (AIR)3 y el Research in Severe Asthma (RISA)4, compararon la termoplas-tia bronquial con la atención habitual, mientras que el tercero (AIR2) comparó la termoplastia con un procedimiento simula-do5. Este último ensayo encontró mejoría en las puntuaciones del cuestionario de calidad de vida, reducción de exacerbaciones graves y disminución de las visitas a urgencias tras el tratamien-to5, si bien a corto plazo, durante la fase de tratamiento, esta técnica se asoció a un aumento de los síntomas de asma y a un mayor número de ingresos hospitalarios5,6.

Los estudios de seguimiento a largo plazo respaldan su seguri-dad7,8. Una revisión sistemática de la Cochrane9 concluyó que había un modesto beneficio clínico en la calidad de vida y una

reducción en la tasa de exacerbaciones doce meses después de la realización de la técnica.

Posteriormente se han publicado series que estudian la efectivi-dad en la práctica clínica, con pocos casos recogidos en diversos países10-12. Más recientemente se publicaron los resultados pro-visionales correspondientes a los primeros 190 pacientes del es-tudio clínico postautorización que evalúa la termoplastia bron-quial en el asma persistente grave durante tres años (PAS2)13. Se trata de un estudio multicéntrico, observacional, prospectivo, abierto y ordenado por la FDA que servirá para evaluar la du-rabilidad del efecto del tratamiento y su eficacia a corto y largo plazo. Desde 2011 se ha incluido a 284 pacientes provenientes de 27 centros de EE.UU. y Canadá. Se espera que el último paciente complete los cinco años de seguimiento en enero del 2020. Las características demográficas y clínicas iniciales de los participantes en este estudio sugieren que tenían una enferme-dad más grave que las reclutadas para el ensayo AIR2. Los resul-tados parciales de eficacia a los tres años de tratamiento fueron similares a los del AIR2. Así, en el PAS2 la proporción de pa-cientes con exacerbaciones graves, visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones se redujo en un 45%, un 55% y un 40%, respectivamente, en comparación con los doce meses previos al tratamiento. Sin embargo, durante el tercer año de seguimiento el 40% de los pacientes incluidos presentaron al menos una exa-cerbación grave, y no se observaron cambios significativos en la espirometría antes y tras el broncodilatador durante los tres años de seguimiento. Por último, los efectos adversos graves durante la fase del tratamiento fueron mayores en el estudio PAS2, en comparación con el AIR2, para exacerbaciones graves (55,8% vs 40,5%), así como las visitas a urgencias (15,8% vs 5,3%). Las tasas de reingresos hospitalarios respiratorios (dentro de los 30 días de la termoplastia) fueron del 13,2% en el estudio PAS2 y del 8,4% en el AIR2.

En resumen, la experiencia con este tratamiento es todavía li-mitada y existen dudas por resolver, como quiénes serían los candidatos idóneos, considerando, los criterios de exclusión, las indicaciones, la complejidad de la técnica y las complicaciones asociadas a esta. No se han demostrado beneficios claros en la función pulmonar ni en la reducción del tratamiento farmaco-lógico. Por otra parte, el mecanismo de acción (reducción del músculo liso bronquial) no se ha podido evaluar completamente en los pacientes, ya que la única forma de estudiar invasivamen-te, por ahora, es mediante biopsias bronquiales, y no se conocen los indicadores o predictores de una buena respuesta al trata-miento que permitan mejorar su coste-beneficio. Actualmente las guías de práctica clínica consideran la termoplastia en aque-llos pacientes que se encuentran en el último escalón terapéuti-co, con historia previa de mal control de su enfermedad pese al tratamiento farmacológico correcto, con criterios de selección adecuados y realizada bajo la supervisión de equipos altamente cualificados en técnicas broncoscópicas. Por otro lado, el uso cada vez mayor de productos biológicos para tratar a pacientes con asma grave asociada a inflamación T2 puede aconsejar la termoplastia bronquial principalmente en pacientes con asma grave y un perfil T2 bajo14.


Se presentan y analizan, mediante cuatro preguntas de respuesta única y anónima, algunos aspectos controvertidos acerca de esta técnica que fueron planteados a los asistentes a la Reunión de Invierno de SEPAR, celebrada en febrero de 2019 en Toledo. Exponemos las respuestas del público perteneciente a las áreas de asma y de técnicas y trasplante, formado principalmente por neumólogos de todo el territorio nacional especialmente intere-sados en el tema. Por último, se comentan brevemente los resul-tados de esta encuesta presencial, que contó con una participa-ción muy destacable, por lo que se considera que los resultados pueden ser bastante significativos en relación con la opinión que tiene este colectivo.

Preguntas y resultados

A pesar de las dudas en cuanto a qué pacientes tendrían indi-cación de esta técnica, las dificultades para su realización, los efectos secundarios a corto plazo y las dudas sobre la efectividad a largo plazo referidas anteriormente, la mayoría de los encues-tados estuvieron a favor de realizarla, al menos en algunos pa-cientes seleccionados con asma grave no controlada (Figura 3).

Figura 3. ¿A día de hoy está a favor del tratamiento con termoplastia en algunos casos de asma grave no controla-da? (184 votos)

Además, el resultado de la siguiente pregunta, referida a su indi-cación en el futuro, fue prácticamente idéntico. Es presumible que en el futuro dispongamos de nuevos tratamientos dirigidos tanto a pacientes con fenotipo T2 como a los no T2, pero a pe-sar de esta circunstancia la opinión es que esta técnica podría te-ner alguna indicación en el asma grave no controlada (Figura 4).

Figura 4. ¿Cree que en el futuro la termoplastia tendrá alguna indicación para el asma grave no controlada? (184 votos)

La siguiente pregunta planteaba la indicación y el posiciona-miento de esta terapia: si antes o después de tratamiento previo con monoclonales, antes de tratamiento con esteroides orales o solo en fenotipo no alérgico no eosinofílico (no T2). En este caso las respuestas estuvieron más divididas, sobre todo en cuan-to a posicionarla tras el fracaso de tratamientos con monoclona-les (actualmente indicados para fenotipo T2) o en pacientes con fenotipo no T2. Es cierto que ambas respuestas fueron lógicas y razonables, pero también es curioso que en los ensayos clíni-cos pivotales sobre este tratamiento (básicamente AIR7, AIR28 y RISA15) la mayoría de los pacientes precisamente presentasen un fenotipo alérgico (62% en el AIR, 54% en el AIR2 y 67% en el RISA), mientras que una proporción muy escasa (solo el 1,1% del AIR2) habían realizado tratamiento previo con omalizumab. Además, en el AIR solo el 34% de los pacientes presentaban un asma grave (frente al 82% en el AIR2 y al 100% en el RISA). En el estudio de seguimiento PAS213 no se indica el porcentaje de pacientes con fenotipo alérgico y hay una mayor proporción (15,8%) de pacientes que habían recibido tratamiento previo con omalizumab. Por tanto, el posicionamiento, por otra parte bas-tante lógico, que se indica en las respuestas no parece estar avalado por los ensayos clínicos efectuados hasta ahora (Figura 5).

| 9Álvarez Gutiérrez FJ. Rev Asma. 2019;4(1):6-10

Figura 5. La termoplastia es una opción terapéutica para asmáticos graves no controlados, no hipersecretores, con LCFA. Indique en qué caso considera más indicada esta técnica (188 votos)

La última pregunta planteada a los asistentes fue en relación con el posible lugar de realización de esta técnica (Figura 6). Las respuestas estuvieron bastante divididas, sobre todo entre las opciones “solo en centros de referencia designados por cada comunidad autónoma”, que fue la más votada, y “solo en va-rios centros de referencia a nivel nacional”. Por otro lado, la opción “en todos los hospitales con unidades especializadas de asma de alta complejidad”, aunque fue la tercera más votada,

también tuvo un resultado significativo. Considero que todas las opciones votadas son bastante razonables, pero es cierto que hay unanimidad, en las guías de práctica clínica y en las indicaciones publicadas, de que, sea cual sea el criterio elegido, debe realizarse en centros con equipos altamente cualificados en técnicas bron-coscópicas y que dispongan, por el volumen de pacientes, de una adecuada experiencia en su realización.

Figura 6. La termoplastia considera que debe realizarse… (184 votos)


Agradecimientos

El autor quiere agradecer a los doctores Marina Blanco Aparicio y Luis Puente Maestu sus aportaciones y discusión en la mesa de debate.

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| 11Castilla Martínez M, García García R. Rev Asma. 2019;4(1):11-20

Autores

Manuel Castilla Martíneza, Rocío García Garcíab

a Facultativo especialista. Servicio de Neumología. Hospital Los Arcos del Mar Menor. Murcia, Españab Facultativo especialista. Servicio de Neumología. Hospital 12 de Octubre. Madrid, España

Correspondencia

Manuel Castilla Martínez Hospital Los Arcos del Mar Menor. Murcia, España C/ Canciller de Ayala, 5, M1 V8. 30205 Cartagena (Murcia), España Tel.: 692 731 793. E-mail: [email protected]

Rocío García García Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid, España C/ Andrómeda, 52. 28918 Leganés (Madrid), España Tel.: 637 854 211. E-mail: [email protected]

Monoclonales y biomarcadores en el asma grave

Resumen

El manejo terapéutico del paciente con asma grave sigue siendo un importante reto asistencial. El desarrollo de los nuevos agentes monoclonales, dirigidos a mecanismos fisiopatológicos específicos, ha supuesto un transcendental avance en este sentido.

Simultáneamente a la aparición de estos fármacos, ha surgido la necesidad de disponer de marcadores biológicos que permitan dife-renciar los tipos de respuesta inflamatoria que acontece en la vía aérea y seleccionar el monoclonal más adecuado para cada situación. Así, los niveles de IgE total y eosinófilos en sangre periférica se han situado como parte fundamental del algoritmo decisional para la indicación de estos tratamientos en la práctica clínica. Otros biomarcadores, como la determinación de eosinofilia en esputo o mues-tras de tejido pulmonar, o los niveles de óxido nítrico exhalado o de periostina en sangre, también han demostrado su utilidad, y su papel puede aumentar en importancia en los próximos años.

No obstante, existen diversos aspectos referentes a la indicación, monitorización y retirada de estos tratamientos que siguen suscitando controversias que son frecuente motivo de debate entre los expertos en el manejo del asma. Comentamos los resultados de una encues-ta realizada durante la 26.ª Reunión de Áreas de SEPAR, en la que se plantearon diferentes cuestiones a los asistentes en referencia al uso de monoclonales y sus biomarcadores.

VOL. 3 / No 3 / AÑO 2018

Introducción

El asma grave no controlada supone una proporción reducida del total de la población asmática que, sin embargo, genera cos-tes elevados y consume buena parte de los recursos sanitarios destinados a esta patología1. Pese al avance logrado en los últi-mos años con el desarrollo de nuevas moléculas y dispositivos

de inhalación, el tratamiento convencional no ha logrado pro-porcionar una respuesta terapéutica eficaz para este conjunto de pacientes.

La gran diversidad de entidades clínicas unificadas bajo el tér-mino de “asma bronquial” podría ser en parte responsable de estos problemas de manejo, haciendo necesario el desarrollo de

12 | Castilla Martínez M, García García R. Rev Asma. 2019;4(1):11-20

nuevos tratamientos dirigidos a aspectos diferenciadores de unos subgrupos de asmáticos respecto a otros2.

En este sentido, en los últimos años hemos asistido al nacimien-to de una nueva era terapéutica más “personalizada” para los pacientes con asma grave refractaria3. El desarrollo de los nuevos agentes monoclonales, dirigidos a vías patogénicas específicas, ha mejorado enormemente nuestras expectativas. Al mismo tiempo, ha surgido la necesidad de identificar los mecanismos inflamatorios u otros aspectos fisiopatológicos que nos permi-tan seleccionar el monoclonal más adecuado en cada paciente y contexto clínico4.

Han sido numerosos los marcadores biológicos que se han estu-diado, pero pocos los que finalmente han obtenido resultados satisfactorios para su aplicación rutinaria5. La demostración de la presencia de inflamación eosinofílica en las vías aéreas se ha convertido en uno de los elementos clave para identificar el en-dotipo T2, bien mediante mediciones indirectas, más sencillas y menos invasivas, como la eosinofilia periférica, bien con el estudio directo de muestras procedentes de la vía aérea (esputo inducido) o del tejido pulmonar (biopsias bronquiales). En la actualidad, tanto la eosinofilia periférica como los valores de IgE total se han convertido en los pilares del algoritmo decisional para la indicación de estos tratamientos en la práctica asisten-cial. Otros marcadores aceptados de esta vía son el óxido nítrico exhalado y la periostina sérica.

Además de lo anterior, existen muchos aspectos controvertidos en relación con la monitorización de la respuesta y las posibi-lidades de retirada de estos fármacos que siguen suscitando un intenso debate.

En la pasada Reunión de Invierno del Área de Asma de SE-PAR se discutieron algunos de estos aspectos y se plantearon cuestiones referentes a los mismos a los asistentes, mediante el sistema de televoto. A continuación, procedemos a exponer los resultados que se obtuvieron, con el objetivo de conocer mejor la opinión general del clínico acerca de estas “controversias” y detectar posibles focos de debate para el futuro.

Biomarcadores para la selección del agente monoclonal en la inflamación eosinofílica

Dado el gran número de mediadores implicados en la fisiopato-logía del asma, es difícil poder disponer de un único elemento que nos permita predecir la respuesta a un agente monoclonal. Entendiendo que no existe ese biomarcador “perfecto”, además de su capacidad para demostrar la existencia de un mecanismo inflamatorio concreto debemos valorar otras características, como su sencillez, la rapidez en disponer de un resultado o su aplicabilidad en la mayoría de los entornos clínicos.

Con esas bases, la eosinofilia periférica se ha convertido en los últimos años en herramienta fundamental para la identifi-cación de algunos subtipos de asma grave6. No obstante, esta no deja de ser una medida indirecta de la eosinofilia pulmonar, y la correlación entre ambas ha llegado a ser cuestionada en los últimos años7. Así, cada vez son más numerosas las voces que reclaman disponer de la infraestructura necesaria para la realiza-ción de esputo inducido con este propósito8. Otros autores, sin embargo, consideran que las limitaciones del esputo inducido harían recomendable, en algunos casos, el análisis de muestras de tejido pulmonar mediante estudios invasivos9,10.

La primera de las cuestiones planteadas hace referencia a esta situación (antes de iniciar un tratamiento biológico por asma grave y eosinofilia elevada en sangre) (Figura 1).

Según los resultados obtenidos, parece que la eosinofilia en san-gre aún sigue siendo el marcador preferido por los clínicos para la identificación de inflamación eosinofílica, bien por conside-rar suficiente su concordancia con los valores a nivel pulmonar (Figura 1), bien porque, aun reconociendo sus limitaciones, la consideran preferible por ser una opción no invasiva, sencilla y accesible en todos los ámbitos asistenciales (Figura 1).

Figura 1. Biomarcadores para la selección del agente monoclonal en el paciente con inflamación eosinofílica (167 votos)


Broncoscopia para el estudio de la inflamación en el asmaLa broncoscopia puede ser una herramienta útil en el manejo del paciente con asma grave. Su uso cada vez es más frecuen-te, especialmente para descartar comorbilidades asociadas o que planteen un diagnóstico diferencial. El reciente nacimiento de la termoplastia es un ejemplo de aplicación de esta técnica en el asmático grave11.

También puede aportarnos información adicional o más precisa que otras opciones no invasivas acerca de la respuesta inflamato-

ria que acontece en los pulmones. La infiltración por eosinófilos activados de la mucosa bronquial o la integridad de esta podrían estar más relacionados con el control del asma que los niveles totales de eosinófilos en esputo o en sangre12.

No obstante, los riesgos que pueden presentar estos pacientes, especialmente en lo referente a complicaciones por broncoespas-mo, generan temor e inseguridad en el clínico para su aplicación rutinaria.

La segunda de las preguntas (Figura 2) aporta otro matiz com-plementario a la cuestión anterior y plantea un doble interro-gante.

Figura 2. Broncoscopia para el estudio de la inflamación en el asma (166 votos)

En primer lugar, si el clínico considera conveniente la realización de la broncoscopia para el estudio de la inflamación bronquial. Casi un 40% de los asistentes no contemplaron esta prueba como una opción en ese sentido (Figura 1, respuesta 1), y ni siquiera valoraron como excepción la realización de la broncoscopia por otro motivo, como el estudio de comorbilidades.

En segundo lugar, entre el 60% que consideró el empleo de la broncoscopia como apoyo para la elección de un monoclonal, no existió un consenso en cuanto al perfil de los pacientes que podrían beneficiarse de este estudio, distribuyéndose las respuestas casi por igual entre los que lo contemplaban solo si se realizaba broncoscopia por otro motivo (Figura 2, respuesta 2) y los que lo harían en pacientes bien seleccionados con el estudio de la inflamación como objetivo (Figura 2, respuesta 3). Un porcentaje muy bajo de los asistentes consideraron la opción de realizar broncoscopia de forma reglada a todo paciente antes del inicio del tratamiento con monoclonales (Figura 2, respuesta 4).


Accesibilidad del esputo inducido para el estudio de la inflamación bronquial

El estudio de la celularidad en muestras obtenidas mediante es-puto inducido generó inicialmente grandes expectativas, pues representaba una medición poco invasiva pero fiable para el es-tudio de la inflamación pulmonar8.

Como se comentó en un apartado anterior, la irrupción de la eosinofilia en sangre periférica como alternativa disponible en todos los centros y con resultados casi inmediatos ocupó en la práctica clínica el espacio reservado para la determinación de la eosinofilia en esputo.

Sin embargo, estudios recientes sugieren que la correlación exis-tente entre los valores de eosinófilos en sangre y en esputo po-

dría no ser tan buena como se consideró inicialmente, y que la determinación de los primeros podría incrementar el número de falsos positivos y negativos7.

Pese a lo anterior, parecen ser pocos los centros que han podido contar con los medios técnicos y materiales para realizar el espu-to inducido en los últimos años13. Con esta pregunta (Figura 3) se pretendía indagar si esa situación ha variado en la actualidad.

Más de la mitad de los encuestados respondieron que “no dis-ponen o no creen que puedan disponer de esputo inducido” en su centro de trabajo (Figura 3, respuesta 1) y casi un 14% más que solo tendrán acceso a esta herramienta para su empleo en tareas de investigación (Figura 3). Un tercio de los asistentes consideraron que “cuentan o contarán a corto-medio plazo” con la determinación de esputo inducido para este fin en su práctica asistencial (Figura 3).

Figura 3. Accesibilidad del esputo inducido para el estudio de la inflamación bronquial (166 votos)

Determinaciones de eosinofilia en sangre necesarias para el inicio de monoclonales

El papel de la eosinofilia en sangre como predictor de respuesta para el tratamiento con los fármacos anti-IL5 y anti-IL5R no parece discutible14. Asimismo, los contajes de células capaces de producir una respuesta clínica significativa para cada uno de estos fármacos han sido establecidos en base a varios estudios14,15.

Existe evidencia de que el fenotipo inflamatorio puede variar con el transcurso del tiempo, especialmente con el empleo de glucocor-ticoides10. También que los valores de eosinófilos en sangre pueden verse afectados por fármacos o por diversas situaciones clínicas, pudiendo dificultar la interpretación de sus resultados y condicionar una mala selección terapéutica.

La cuarta cuestión planteada (Figura 4) hace referencia a las dudas existentes en lo referente al número de determinaciones y al periodo en el que estas deben obtenerse para considerar justificado el inicio de un determinado biológico. Los resultados obtenidos son muy similares entre las cuatro opciones propuestas, predominando discretamente la necesidad de disponer de “al menos dos determinacio-nes elevadas en el histórico del paciente” (Figura 4).


Figura 4. Determinaciones de eosinofilia en sangre necesarias para el inicio de monoclonales (154 votos)

Tipo de exacerbaciones que se deben considerar al evaluar la respuesta a un agente monoclonal

La guía GEMA define las exacerbaciones (agudizaciones, ata-ques o crisis) como episodios de empeoramiento de la situación basal del paciente que requieren modificaciones en el tratamien-to16. Las crisis se pueden clasificar según su gravedad en leves o de moderadas a graves, en función de su evaluación inicial, incluyendo una medida de función pulmonar (Peak Expiratory Flow, PEF, o Forced Expiratory Volume, FEV

1) y dependiendo

de la evolución según la respuesta al tratamiento inicial.

En la mayoría de los ensayos clínicos o estudios en los que se mide la respuesta de estos fármacos en la reducción de exacer-baciones se habla de que estas sean clínicamente relevantes. En general se definen por empeoramientos que hayan requerido

atención en un servicio de urgencias o bien hospitalización17. O, en la mayoría de los estudios, como aquellas que hayan requeri-do corticoides sistémicos o bien aumentar la dosis si estos ya se tomaban previamente15,18-21.

Sin embargo, para evaluar la respuesta al tratamiento mono-clonal planteamos la pregunta de qué tipo de exacerbaciones se consideraban, y en más de un 42% la respuesta fue que ha-bría que tener en cuenta todas las agudizaciones, no solo las que requirieron corticoides sistémicos o atención en urgencias (Figura 5). En la valoración del control del asma la presencia de exacerbaciones se considera un factor de riesgo de nuevas exacerbaciones. Además, están incluidas en la esfera de riesgo futuro dentro de la valoración global de control del asma16. Esta respuesta indica que la mayoría de los presentes le dan impor-tancia a cualquier tipo de exacerbación para considerar que el asma no está bien controlada.

Figura 5 . Tipos de exacerbaciones a tener en cuenta al evaluar la respuesta a agentes monoclonales (154 votos)


Cuantificación de la cifra de eosi-nófilos al evaluar la respuesta de un tratamiento monoclonal antieosinó-filo

En los estudios de los tratamientos biológicos con mepolizu-mab, reslizumab o benralizumab, se observa descenso signifi-cativo de la eosinofilia desde las primeras dosis de tratamien-to15,19-21. Esto correspondería a la esperada repuesta biológica al tratamiento, dado su mecanismo de acción antieosinófilo me-diante el bloqueo, bien de la IL-5, bien del receptor de la IL-5. Sin embargo, de momento no está claro que un mayor descenso de eosinófilos en sangre tras iniciar el tratamiento, o una mayor velocidad en este descenso, se pueda considerar un predictor de mejor respuesta al tratamiento en síntomas, reducción de exa-

cerbaciones, reducción de corticoides sistémicos o mejoría de función pulmonar.

En la evaluación de estos tratamientos, la mayoría de los pre-sentes en la reunión no consideraba imprescindible obtener la cifra de eosinófilos durante el seguimiento, aunque todos decían cuantificarlos en algún momento, al parecer sin un protocolo establecido, si bien hasta un 30% establecían en tres meses el momento de hacer una determinación (Figura 6). La eosinofi-lia, por otro lado, se obtiene fácilmente en cualquier analítica, y parece razonable realizar una analítica general en los primeros meses tras iniciar un nuevo tratamiento, también para descartar algún efecto adverso. En cualquier caso, es un marcador que se debe utilizar en la indicación del tratamiento, aunque de mo-mento no parece que vaya a distinguir entre pacientes mejor o peor respondedores.

Figura 6. Necesidad de cuantificación de eosinofilia al evaluar la respuesta a agentes monoclonales (156 votos)

Disponibilidad de protocolo de retirada de omalizumabLos tratamientos monoclonales se plantean como tratamientos prolongados en el caso de ser eficaces en la mejoría del control del asma. Son tratamientos con un elevado coste directo e indi-recto, dada la necesidad generalmente de administración hospi-talaria, con los consiguientes inconvenientes para los pacientes (ausencias laborales o escolares, traslados al centro hospitala-rio…). Por este motivo, algunas de las preguntas habituales en los foros de discusión son: ¿Monoclonales hasta cuándo? ¿Para toda la vida? ¿No nos planteamos, a medida que vaya mejorando el paciente y lo tengamos controlado, ir reduciendo la dosis, o incluso suspender el tratamiento?

Solo en el caso del omalizumab se ha realizado un estudio de seguimiento prospectivo en una subpoblación de pacientes alér-gicos corticodependientes y tratados con omalizumab22, en que se observó que en un tercio de los mismos se podía retirar y en un 20% se podía disminuir la dosis, mientras que el 50% restante no cumplía los criterios de retirada. En el caso de los monoclonales antieosinófilos no existen de momento datos que indiquen que se puedan retirar. En la discusión a este respecto se sugirió que tal vez se podría intentar una parada estacional en verano, que es cuando hay menos exacerbaciones.

Al preguntar si en los centros hospitalarios donde se prescribe omalizumab existe algún protocolo para retirarlo, hasta un 66% respondieron que no disponen del mismo, y solo algunos tienen protocolos para descenso o espaciado de dosis o para la suspen-sión del fármaco (Figura 7).


Figura 7. Disponibilidad de protocolo de retirada de omalizumab (150 votos)

¿Cuánto tiempo debemos esperar para evaluar la respuesta a un tratamiento monoclonal antieosinófilo?Los estudios publicados de los distintos tratamientos disponibles antieosinófilos no responden en realidad a esta pregunta (Figura 8), puesto que los tratamientos se mantienen el tiempo para el que el estudio ha sido diseñado, y los abandonos son por pérdida de seguimiento o efectos adversos, no por falta de respuesta al tratamiento15,19-21.

Figura 8. Tiempo necesario para evaluar la respuesta a agentes monoclonales (151 votos)


Posiblemente el tiempo a la hora de valorar una respuesta de-pende del objetivo planteado con cada paciente. Así, mejorar el control de síntomas suele requerir un menor periodo de evalua-ción que si el objetivo es reducir exacerbaciones o el consumo de corticoides sistémicos. En estos casos es posible que haya que esperar un tiempo más prolongado, incluso hasta un año de se-guimiento. Una alternativa razonable pudiera ser establecer un tiempo mínimo en cada paciente para evaluar alguna respuesta al tratamiento, aunque ésta no sea completa.

Opciones de tratamientos monoclonales en pacientes con asma alérgica y eosinofilia significativaEn el momento actual todos los tratamientos monoclonales co-mercializados indicados en asma grave no controlada podrían tener indicación en este perfil de paciente. Omalizumab, con su mecanismo anti-IgE, tiene indicación en asma alérgica y es con

el que existe mayor experiencia de uso, con muy buena respuesta clínica en pacientes con fenotipo de asma alérgica18. Sin embar-go, en el asma alérgica a veces existe marcada eosinofilia asocia-da, lo que puede hacer que nos preguntemos si con la indicación de un antieosinófilo como mepolizumab, reslizumab o benrali-zumab podríamos tener una mejor o peor respuesta terapéutica.

En la votación, la mayoría de los presentes en la reunión optan como primera opción por el tratamiento anti-IgE en un paciente alérgico, independientemente de la eosinofilia, aunque teniendo en cuenta que los monoclonales antieosinófilos podrían ser una opción en caso de falta de respuesta a omalizumab (Figura 9). Quizás haya algún perfil clínico de este grupo que nos pudiera hacer decantarnos por otro tratamiento en primer lugar, como la presencia de obstrucción al flujo aéreo o la poliposis nasal, aunque de momento no parece haber evidencia suficiente que lo respalde. Es posible que la experiencia en vida real con estos fár-macos identifique perfiles de pacientes dentro de este fenotipo en los que plantear la primera opción terapéutica en función de algunas características clínicas o de otros marcadores.

Figura 9. Preferencia de opciones terapéuticas en pacientes con asma alérgica y eosinofilia significativa (152 votos)

Discusión Tras la sesión sobre monoclonales y biomarcadores en el asma grave de la pasada Reunión de Invierno del Área de Asma de SE-PAR queda claro que aún existen muchos aspectos controverti-dos, tanto a la hora de seleccionar y estudiar bien a los pacientes antes del tratamiento monoclonal como en la propia elección y el seguimiento posterior para evaluar la respuesta al tratamiento.

Respecto a los biomarcadores, el más utilizado para evaluar la inflamación sigue siendo la eosinofilia en sangre, por ser el más accesible, aunque la mayoría opina que deberíamos tener mejores marcadores para estudiar el tipo de inflamación en los pacientes con asma grave. Otras técnicas, como la broncosco-pia, no se realizan de forma reglada, posiblemente por temor a

complicaciones, a pesar de que hay estudios que demuestran que es una técnica segura en asmáticos. El esputo inducido es otra de las técnicas que no se realiza de forma sistemática, ya que sigue sin estar disponible en la mayoría de los centros hospitalarios.

En cuanto a la utilización de la eosinofilia en sangre como mar-cador, también existe controversia respecto a cuántas determi-naciones con cifras elevadas de eosinófilos debemos obtener previamente al tratamiento con un fármaco monoclonal, exis-tiendo muy poco consenso sobre si deben ser una o dos lecturas elevadas, y cuál es el intervalo de tiempo en el que este paráme-tro debe ser controlado. Al evaluar la respuesta al tratamiento parece que la mayoría no considera imprescindible cuantificar la cifra de eosinófilos en sangre, si bien todos los clínicos parecen hacerlo en algún momento durante el seguimiento.


La presencia de eosinofilia marcada en pacientes con asma alér-gica genera también cierta discusión en cuanto a la elección del monoclonal adecuado, aunque la mayoría continúa prefiriendo iniciar tratamiento con omalizumab, dada la amplia experiencia de uso, seguridad y efectividad en estos casos. De momento solo una minoría de neumólogos comenzaría con un antieosinófilo, aunque quizás exista algún perfil concreto dentro de estos pa-cientes que se podría beneficiar de esta opción terapéutica.

En la selección de candidatos a los tratamientos también exis-ten dudas sobre la valoración de las exacerbaciones. La mayoría de los asistentes optó por tenerlas en cuenta todas, aunque en los estudios de los fármacos monoclonales se suelen considerar al menos las que hayan requerido corticoides sistémicos, o en algún estudio las que hayan requerido atención en urgencias u hospitalización.

En el seguimiento de los pacientes no hay consenso respecto a cuánto tiempo esperar hasta decidir si un paciente responde o no al tratamiento. La mayoría parece considerar un mínimo de 16 semanas, aunque según los objetivos terapéuticos, y en muchos casos, parece que la mayoría de los clínicos considera insuficiente este período.

En el caso de omalizumab, el fármaco biológico que lleva más tiempo administrándose, no hay protocolos de retirada o de re-ducción de tratamiento en la mayoría de los centros. Este será otro reto para los siguientes años, para así poder responder a cuestiones relacionadas con el tiempo en que se deben man-tener los tratamientos monoclonales en caso de respuesta a los mismos. ¿Estos deben ser indefinidos? ¿En qué pacientes los po-dremos retirar manteniendo posteriormente el control del asma?

En la posterior discusión de la sesión se plantearon muchas otras cuestiones interesantes, como la seguridad de asociar estos fár-macos a otros fármacos biológicos utilizados en otras enferme-dades, por ejemplo las reumatológicas. Hay casos tratados y no parecen haberse descrito efectos adversos al combinarlos.

Respecto a los riesgos de la reducción incluso a 0 de los eosinó-filos en sangre y vía aérea, parece que de momento son fármacos muy seguros y se mantienen eosinófilos residentes en otros teji-dos para que ejerzan sus funciones.

El tratamiento del asma grave no controlada siempre ha repre-sentado un reto. En el momento actual este reto se amplía con la aparición de nuevos fármacos monoclonales, con dianas te-rapéuticas muy específicas, que están proporcionando un ma-yor conocimiento en la fisiopatología del asma, pero aún con la necesidad de seguir acumulando experiencia con estos trata-mientos para definir cada vez mejor a los pacientes adecuados para cada tratamiento, así como para evaluar de la mejor manera posible la respuesta a los mismos.

Agradecimientos

Los autores quieren agradecer a los Dres. Rocío García García, Manuel Castilla Martínez, Christian Domingo Ribas, Andrea Trisán Alonso, Luis Alejandro Pérez de Llano e Isabel Urrutia Landa sus presentaciones y aportaciones a la mesa de debate.

Bibliografía

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| 21Martínez Moragón E. Rev Asma. 2019;4(1):21-25

Autora

Eva Martínez Moragón

Jefa de Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia, España

Correspondencia

Eva Martínez Moragón Servicio de Neumología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia (España) E-mail: [email protected]

Manejo de la agudización de asma: coordinación y seguimiento

Resumen

Uno de los aspectos más controvertidos en el manejo de la exacerbación de asma es la necesidad de hacer una evaluación de su gravedad mediante métodos objetivos. Aunque en todos los consensos y guías de práctica clínica se recomienda su empleo, la realidad es que son pocos los servicios de urgencias que tienen instaurado el procedimiento. Resulta evidente que si no se realizan medidas objetivas para evaluar la obstrucción no se puede asegurar que las actitudes terapéuticas vayan a ajustarse a la gravedad del paciente. Por ello es importante analizar las razones por las cuales esto sigue sucediendo e intentar buscar soluciones eficaces.

Otro de los problemas candentes es la falta de coordinación entre los niveles asistenciales en el manejo de la agudización asmática. Existen pacientes que acuden con mucha frecuencia a los servicios de urgencias, en parte porque no son derivados a consultas espe-cializadas, porque no son evaluados tras el alta por el médico de atención primaria ni por el especialista en el tiempo adecuado o bien porque los tratamientos que se prescriben al alta son insuficientes. En pocos casos se indican planes de acción por escrito donde se señale cómo actuar ante las exacerbaciones, y cuando se instauran planes de acción no son similares entre los niveles asistenciales. Los mensajes que se dan al paciente deben ser siempre los mismos y se deben reforzar con frecuencia. Estas razones son suficientes para que se realice un esfuerzo para mejorar la coordinación entre servicios asistenciales en la derivación de los pacientes.

VOL. 3 / No 3 / AÑO 2018

IntroducciónRecientemente ha sido publicado en la revista Emergencias1 un documento de consenso acerca del manejo del asma en urgen-cias, avalado por tres sociedades científicas: la Sociedad Espa-ñola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC) y la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Es un documento de carácter práctico, que aborda desde las preguntas clave que deben hacerse en urgencias ante una exacerbación de asma hasta las exploraciones complemen-tarias que deben solicitarse y los tratamientos y las derivaciones recomendadas.

Sería muy importante llevar a cabo una difusión máxima de este documento y que sus recomendaciones sirvieran de guía a los fa-cultativos para un manejo más adecuado de los ataques de asma. En esta enfermedad no debe bajarse la guardia, porque aproxi-madamente la mitad de los pacientes en todas las series estudia-das no están bien controlados y además las muertes ocasionadas por el asma, según los últimos datos, se están incrementando. Los datos del Instituto Nacional de Estadística indican que en 2017 fallecieron 1.044 pacientes a causa de esta enfermedad2.

En el presente artículo se analizan los aspectos más controver-tidos acerca del manejo de la exacerbación de asma, sobre los cuales se preguntó a los asistentes a la reunión SEPAR de asma de febrero de 2019. Se exponen y se comentan las respuestas de

22 | Martínez Moragón E. Rev Asma. 2019;4(1):21-25

los asistentes (principalmente neumólogos provenientes de todo el territorio nacional) tal y como tuvieron lugar en la reunión presencial.

Exploraciones complementarias en urgencias

Respecto a las exploraciones complementarias, la prueba bási-ca es la determinación objetiva del grado de obstrucción. Una forma sencilla de medir la obstrucción es la determinación del flujo espiratorio máximo (FEM). En esta prueba se realizan tres maniobras de espiración lo más fuerte y rápidamente posible y se tiene en consideración el valor más alto obtenido. Se emplean como referencia comparativa los valores previos del propio su-jeto, si el paciente dispone de los mismos, y alternativamente pueden usarse porcentajes comparativos según sexo, edad y va-riables antropométricas o, con menor fiabilidad, valores absolu-tos generales (< 150 L/min: crisis grave, 150-300 L/min: crisis moderada, > 300 L/min: crisis leve). Una alternativa al FEM es la determinación del flujo espiratorio forzado en el primer segundo (FEV

1) mediante una espirometría forzada; es menos

habitual que haya espirómetros en los servicios de urgencias, pero con los avances tecnológicos existen dispositivos portátiles pequeños y fiables que pueden favorecer la realización de espi-rometrías ante estos ataques agudos. En función de estas deter-minaciones objetivas se cataloga la gravedad de la crisis; así, se considera exacerbación leve cuando el FEV

1 o el FEM es igual o

superior al 70% del valor teórico, exacerbación moderada si está entre el 50% y el 70% y exacerbación grave cuando es menor del 50%.

En la Figura 1 se muestran los resultados cuando a los encues-tados se les pregunta si en su centro de trabajo se determina de forma objetiva, por cualquiera de estos dos procedimientos, la gravedad de la obstrucción en una crisis de asma. Como puede apreciarse, en más de la mitad de los centros no se realiza nunca y en el 31% solo a veces. Habría que preguntarse por qué su-cede esto y por qué estos datos no mejoran con el paso de los años. La falta de formación continuada en asma es un problema que subyace, sobre todo, entre los médicos de atención prima-ria y los de urgencias. Los neumólogos también comparten esa responsabilidad, pues deberían utilizar más este procedimiento ante este tipo de situaciones para fomentar su empleo generali-zado. Es cierto que en muchos hospitales no hay neumólogo de guardia, pero en los hospitales que sí lo tienen el neumólogo que acude a urgencias debería realizar esta determinación a todos los pacientes con asma que atiende. En este orden de cosas, parte de la audiencia consideró que el peak flow es un procedimiento anticuado que debe sustituirse por la espirometría, ya que prác-ticamente cuesta el mismo tiempo hacer una cosa que la otra, existen dispositivos de espirometría portátiles con aplicaciones que se pueden llevar hasta en el móvil y la información que la espirometría aporta es más fiable que la que aporta el peak flow.

En opinión de todos los participantes de la reunión, se realizan demasiadas gasometrías arteriales en los asmáticos agudizados y muy pocas determinaciones de FEM o FEV

1, y cada uno de no-

sotros en nuestro centro de trabajo debería luchar para mejorar estos errores y aumentar la calidad de la asistencia que ofrecemos al paciente asmático.

Figura 1. En tu centro, ¿la intensidad de la exacerbación se determina de forma objetiva (mediante el peak flow o un espi-rómetro)? (94 votos)


Tratamiento administrado en los servicios de urgenciasHace tiempo que se sabe que, excepto en exacerbaciones graves, es recomendable la administración de broncodilatadores de ac-ción corta (SABA) mediante cartuchos presurizados con cámara espaciadora, frente a la tendencia clásica de nebulizar este tipo de fármacos. En la Figura 2 se muestra cómo se administran

los SABA en las urgencias de los hospitales de nuestro ámbito. Solamente se emplean cartuchos presurizados en el 20% de los casos. Suele ponerse como excusa la carencia de cámaras espa-ciadoras en los servicios de urgencias, pero es evidente que si se solicitaran cámaras no habría ningún problema en que el hospi-tal las suministrara.

Figura 2. En tu centro, los SABA* en el tratamiento de la exacerbación se administran preferentemente mediante… (93 votos)

*SABA: agonistas β2 adrenérgicos de acción corta.

La Figura 3 muestra la pregunta acerca del fármaco que se emplea cuando la exacerbación grave responde solo parcialmente al trata-miento inicial. Las guías recomiendan el empleo de glucocorticoides inhalados (GCI) a dosis altas y de forma repetida3,4, pero solo el 37% de los encuestados utiliza este fármaco; la mayoría opta por administrar sulfato de magnesio por vía endovenosa. Se destaca que las teofilinas endovenosas son muy poco usadas.

Figura 3. En tu centro, ¿cuál es la opción terapéutica frente a la exacerbación grave con respuesta parcial al tratamiento inicial habitual? (88 votos)

24 | Martínez Moragón E. Rev Asma. 2019;4(1):21-25

No obstante, como el paso previo no se cumple y no se moni-toriza la obstrucción bronquial, es difícil asegurar la gravedad de la agudización, salvo las muy graves, que son fácilmente re-conocibles y habitualmente requieren que el paciente ingrese en cuidados intensivos.

Tratamiento al alta de los servicios de urgencias

Quizás uno de los aspectos más relevantes sobre los que se debe-ría incidir es la adecuación del tratamiento que se pauta al alta tras una crisis de asma. Lo habitual es que en este aspecto haya puntos mejorables, tanto en lo que se refiere a los medicamentos prescritos como a las recomendaciones que se dan al paciente.

El documento de consenso SEPAR-SEAIC-SEMES1 recoge de forma clara lo siguiente:

1. En cuanto a medicación:

– GCI a dosis altas más broncodilatadores de acción larga (LABA). Recordar la importancia de la adherencia a este tratamiento de forma mantenida.

– Glucocorticoides orales: 5-7 días de prednisolona o equi-valente a dosis de 1 mg/kg/día. No son recomendables ni las pautas largas ni los descensos progresivos de la dosis.

– En pacientes que ya reciben dosis altas de GCI y/o presen-tan obstrucción en la medición realizada (FEV

1 o FEM <

70%), añadir tiotropio como terapia de mantenimiento.

– Prescribir SABA de rescate, explicando que su uso repeti-do es un signo de alarma de mal control.

– Si el paciente tiene síntomas nasales, tratar con corticoides tópicos nasales.

2. En cuanto a recomendaciones básicas:

– Aconsejar evitar desencadenantes ambientales relaciona-dos con la exacerbación, si los hubiéramos detectado.

– Aconsejar no fumar si el paciente fuese fumador.

– Evaluar el plan de acción del paciente antes de acudir a urgencias. Si no fuese apropiado o no lo tuviera, propor-cionar instrucciones escritas por si vuelve a producirse un agravamiento.

– Revisar la técnica inhalada y recomendar un sistema de inhalación adecuado.

Derivación al alta del servicio de urgencias

La respuesta de los encuestados acerca de dónde se realiza la de-rivación indica que menos de la mitad son remitidos a consultas especializadas (Figura 4). Los médicos de urgencias saben bien que algunos pacientes no acuden ni a los médicos de atención primaria ni a los especialistas, de forma que cuando se exacerban van a los servicios de urgencias. Es relevante la coordinación entre niveles asistenciales para evitar estas circunstancias, que además pueden ser graves, ya que el paciente pone en peligro su vida.

Figura 4. En tu centro, ¿dónde se remite a los pacientes, tras exacerbación, al alta del servicio de urgencias, para su se-guimiento? (93 votos)


Al paciente hay que advertirle de que debe visitarse en atención primaria en una semana para controlar la evolución de la exacer-bación de asma y que debe ser valorado por el especialista en un mes, especialmente si ha tenido una exacerbación grave.

Los pacientes que deben ser valorados por especialistas (a poder ser en unidades de asma) antes de un mes serían los que presen-ten los siguientes1:

– Exacerbación grave.

– Exacerbaciones frecuentes en urgencias.

– Sospecha de que antes de la exacerbación el paciente tiene un asma grave no controlada, en particular con corticode-pendencia.

– Antecedente de exacerbaciones de riesgo vital.

– Embarazo.

– Exacerbaciones con anafilaxia (por AINE o alérgenos).

– Sospecha de comorbilidades que precisan estudio: SAHS, dis-función de cuerdas vocales, poliposis nasal, bronquiectasias, etc.

En algunos centros, para facilitar la derivación a los médicos de urgencias se han creado circuitos rápidos para atender a todos los pacientes que acuden a urgencias por exacerbación de asma; los pacientes son revisados por neumología en un plazo inferior a una semana tras su asistencia a urgencias. Iniciativas como esta son eficaces, del mismo modo que se deben consensuar protoco-los locales con los médicos de urgencias y de atención primaria que faciliten la accesibilidad a medicina especializada a los pa-cientes que lo requieran. Solo trabajando juntos y en el mismo sentido se conseguirán resultados favorables.

Agradecimientos

A Jesús Molina París, Pascual Piñera Salmerón y Vicente Plaza.

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26 | Gómez-Bastero Fernández A, Serra Batlles J. Rev Asma. 2019;4(1):26-30

Autores

Ana Gómez-Bastero Fernándeza, Joan Serra Batllesb

a Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Vic. Vic (Barcelona), España b UGC Neumología, Hospital Virgen Macarena. Sevilla, España

Correspondencia

Joan Serra Batlles Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Vic C. Francesc Pla “el Vigatà”, 1. 08500 Vic (Barcelona), España

Ana Gómez-Bastero Fernández UGC Neumología, Hospital Virgen Macarena Avda. Dr. Fedriani, s/n. 41003 Sevilla, España

Inmunoterapia en asma

ResumenLa inmunoterapia alérgica específica (ITE), iniciada hace décadas, ha tenido un papel controvertido y un escaso uso en el tratamiento del asma bronquial. La ITE ha demostrado reducir los síntomas así como el uso de medicación, y más recientemente la ITE sublin-gual (en comprimidos) para ácaros del polvo impactó en la reducción de exacerbaciones y en el control del asma, con buen perfil de seguridad en el asma alérgica no controlada.

En general, la ITE está infrautilizada en la práctica clínica habitual de los neumólogos. Es por ello por lo que se llevó a cabo una en-cuesta anónima de cinco preguntas entre un grupo de neumólogos acerca de su práctica clínica. El resultado mostró una baja utiliza-ción de la ITE por diferentes causas, por lo que se consideró que era multifactorial. Su empleo depende de la experiencia del facultativo y se utiliza en aquellos casos en los que existe un control subóptimo de la rinitis y del asma alérgica con el tratamiento habitual.

VOL. 3 / No 3 / AÑO 2018

Introducción

La inmunoterapia alérgica específica (ITE) consiste en la admi-nistración de cantidades gradualmente crecientes de un extracto alergénico a una persona alérgica con el fin de reducir los sínto-mas asociados con la exposición a dicho alérgeno.

La ITE fue introducida a principios del siglo pasado y desde entonces ha tenido un papel controvertido en el tratamiento del asma bronquial1,2, siendo infrautilizada entre los neumólogos.

Los principales cambios inmunológicos producidos por la ITE se deben a que puede inducir una anergia y/o una eliminación de las células T específicas de alérgenos, produciéndose un cambio de las respuestas específicas Th2 a un fenotipo Th1 que regula a la baja la respuesta inmune medida por IgE. También influye

en la producción de IgG4, que compite con la IgE específica, o mediante el aumento de IL-10 y TGF-β3,4.

Para lograr esta modulación la ITE debe aplicarse en una dosis adecuada. En los últimos años se ha descrito la dosis óptima para algunos alérgenos, aunque sigue sin conocerse la de otros5.

En diferentes guías la ITE está recomendada en el asma alérgica, por ejemplo cuando existe falta de control óptimo del asma me-diante la medicación o en la evitación de los alérgenos, cuando hay efectos adversos con la medicación, cuando el paciente de-sea evitar la toma de fármacos y cuando se presentan comorbili-dades asociadas al asma, en especial la rinitis alérgica6,7.

La ITE por vía subcutánea o sublingual ha demostrado reducir los síntomas y la medicación para el asma frente a placebo o la medicación habitual8,9. Los mejores resultados se obtienen en

| 27Gómez-Bastero Fernández A, Serra Batlles J. Rev Asma. 2019;1(1):26-30

alérgicos a ácaros del polvo, pero no existe suficiente evidencia para otros tipos de alérgenos. Dichos efectos persisten incluso años después de finalizar la inmunoterapia10.

Recientemente, la ITE sublingual (en comprimidos) para el asma alérgica no controlada a ácaros del polvo ha demostrado efecto en la reducción de las exacerbaciones y en el control del asma y un buen perfil de seguridad11.

Uso de la inmunoterapia

En la primera pregunta (Figura 1), acerca del uso de la inmunoterapia en la práctica habitual, observamos que más de la mitad de los asistentes nunca la usaban, y un porcentaje bajo de los mismos la utilizaban con frecuencia, reflejando las bajas tasas de uso de dicho tratamiento en los pacientes asmáticos.

Figura 1. ¿En su práctica clínica habitual utiliza inmunoterapia en el manejo del paciente asmático? (109 respuestas)

Los motivos por los que no se inician tratamientos con inmunoterapia son diversos (Figura 2). La mayoría cree que son por varias causas a la vez, al no ser un campo propio del neumólogo, derivándose a alergología, o por desconocimiento del tema.

Figura 2. ¿Por qué cree que en general el neumólogo no inicia tratamientos con inmunoterapia? (104 votos)


Una vez que se decide iniciar inmunoterapia, la elección de la vía (oral o subcutánea) depende de diversas razones en más de la mitad de los casos (Figura 3), principalmente según la experiencia del facultativo que lo prescribe, siendo menos decisivo el coste de la me-dición o la opinión del paciente.

Figura 3. ¿En tu centro, iniciar inmunoterapia oral o subcutánea, de qué depende? (97 votos)

Iniciación de la inmunoterapia

El momento de indicar el inicio de la inmnunoterapia casi la mitad lo prescribe cuando se presentan conjuntamente asma y rinitis alérgica no controlada con la medicación habitual, aunque también se plantea cuando comienzan los síntomas asmáticos en pacientes riníticos o simplemente en pacientes con rinitis alérgica aislada, aunque en menor medida (Figura 4).

Figura 4. ¿En qué momento indicamos iniciar inmunoterapia? (95 votos)

| 29Gómez-Bastero Fernández A, Serra Batlles J. Rev Asma. 2019;1(1):26-30

Futuro de la inmunoterapia

Con los datos actuales de uso de la inmunoterapia, el hecho de la introducción de la ITE mediante medicamento registrado podría cambiar la práctica habitual realizada hasta el momento, facilitando la prescripción de la misma según más de la mitad de los asistentes (Figura 5), necesitando de más estudios o manteniendo su prescripción en menor medida.

Figura 5. La introducción de la inmunoterapia mediante medicamento registrado, ¿cres que cambiará la práctica diaria en su centro? (98 votos)

DiscusiónLos datos recogidos muestran el escaso uso de la ITE entre los neumólogos en su práctica clínica habitual para el tratamiento del asma y la rinitis alérgica, pues más de la mitad nunca la utili-zan y un cuarto de los asistentes solo lo hace de forma ocasional. La no utilización se considera un hecho multifactorial, donde prevalece el desconocimiento de la técnica, y en muchos casos el paciente es derivado a los alergólogos según las características de sus centros. Aquellos neumólogos que inician ITE sublingual o subcutánea, en la mayoría de los casos lo hacen por la propia ex-periencia del facultativo. En aquellos neumólogos que la indican y la inician, lo hacen en pacientes con rinitis alérgica y asma que no están bien controladas con la medicación habitual, tal como indican las guías6,7. La gran mayoría de los neumólogos asis-tentes creen que la introducción de la inmunoterapia mediante medicamento registrado facilitará su prescripción.

Se puede concluir que es una terapia que debe ser tenida en cuenta entre los neumólogos, sobre todo para aquellos pacientes con rinitis alérgica y asma que no tienen bien controlados los síntomas a pesar de una correcta medicación.

Agradecimientos

A los ponentes expertos de la mesa “Inmunoterapia y Asma”: Juan Luis García Rivero, Alicia Padilla Galo, Pedro J. Romero Palacios, Francisco Javier González Barcala, Antolín López Viña, Fernando Sánchez-Toril López y Jacinto Ramos González.

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ÁREA DE ASMA DE SEPAR

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