Recomendaciones de utilización de los NACOs

Catheline Lauwers Nélissen

Área Asistencial Cardiovascular. Servicio de cardiología. Hospital Clínico Universitario de valencia

Valencia , 5 de Junio de 2014

�Grados de recomendaciones

�Que fármacos antitrombóticos utilizamos?

�En que patologías puedo utilizar los NACOs ?

�En que patología no puedo utilizar los NACOs ?

�Que cuidado tengo que tener con los NACOs ?

Grados de recomendaciones: GRADESi quienes elaboran las directrices:1- tienen la certeza que los beneficios superan, o no superan, los riesgos, las cargas y los costes: efectúan una recomendación fuerte: GRADO 12- si no están tan seguros de la magnitud de los beneficios y los riesgos, la carga y los costes, realizan una recomendación de GRADO 2 , más débil

El respaldo a estas recomendaciones puede provenir de evidencia de alta calidad, calidad moderada o baja calidad (A,B,C)

����Se reserva “ recomendamos” a las recomendaciones fuertes: 1ª, 1B, 1C����“ sugerimos “ a las

recomendaciones más débiles: grados 2ª,2B, 2C

Guías del American College of Chest Phisicians en terapia antitrombítica. 2012Publicación de la ninth ACCP Conference onAntithrombotic and Trombolytic Therapy: Evidenced-based Clinical Practice Guidelines (AT9)

Que fármacos antitrombóticos utilizamos?

Nuevos anticoagulantes:

�Inhibidores del factor Xa:

Orales: APIXABÁN, RIVAROXABÁN, EDOXABÁN

�Inhibidores de la trombina:

�orales: DABIGATRÁN

* ENERO DE 2014Daiichi Sankyo solicita a la EMA la autorización de comercialización de edoxabán, nuevo anticoagulante oral, para el tratamiento de la fibrilación auricular y el tromboembolismo venoso recurrente

�¿En que patologías puedo utilizar los NACO ?

�Artroplastia o reemplazo total de cadera o rodilla

�Tratamiento de la TVP y EP, y prevención de la TVP y EP recurrentes

�Prevención del ictus y embolismo sistémico en la FANV�Síndrome coronario agudo: AAS + Clopidogrel + Apixabán /vs placebo: aumento significativo de los sangrados

. �Artroplastia o reemplazo total de cadera o rodillaPrevención de TVP, EP no mortal y mortalidad por cualquier causa:

Duración 10 a 14 días, preferible ampliar hasta los 35 días.

�Apixabán:

ADVANCE-3 ( cadera): Apixabán Vs Enoxaparina

ADVANCE-2 (rodilla):Apixabán Vs Enoxaparina

�Rivaroxabán:

RECORD-3: comparado con enoxaparina. RR 49% comparado con enoxaparina

�Dabigatrán:

RE-NOVATE: frente a enoxaparina (cadera). 33 días. No inferior

RE-MOBILIZE: frente a enoxaparina (rodilla) . 10-15 días. Inferior

. �Tratamiento de la TVP y EP, y prevención de la TVP y EP recurrentes (3 meses o >)Ensayos: ���� Apixabán: En ETV:� AMPLIFY: en ETV frente a HBPM y AVK� AMPLIFY-EXT: compara apixabán frente a placebo en paciente ya

anticoagulados los 6 meses tras un primer episodio de ETV

���� Rivaroxabán:Tratamiento de la ETV: EINSTEINTratamiento de EP: EINSTEIN –PELos 2 con resultados positivosMAGELLAN: prevención de la ETV en patologías médicas: menor eficacia y seguridad que enoxaparina

�Dabigatrán: no hay estudios

�Edoxabán : solicitado a la AEMPS en enero 2014Hokusai-VTE,

.

�¿Qué dice el ministerio y la AEMPS?

�¿Qué dice nuestra comunidad?

Dabigatrán:

-Artroplastia de recambio de cadera y rodilla

-FANV

Rivaroxabán:

Tratamiento de la TVP y EP,

y prevención de la recurrencia de TVP y del EP . No financiable.

Apixabán

-Prevención ETV en cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla

-Prevención del ictus/embolia sistémica en FANV

Rivaroxabán

- Prevención de eventos aterotrombóticos después de un SCA , co administrado con AAS solo o con AAS +clopidogrel o ticlopidina

-Antagonistas de la vitamina K (AVK) : acenocumarol(sintrom®), warfarina (Aldocumar ®)

�requiere monitorización del tiempo de protrombina (TP), expresado como cociente internacional normalizado (INR)

�riesgo potencial elevado ( a veces sobre-percibido) de interacciones y hemorragias graves

�por estas 2 causas: infrautilización de los AVK ( 50-60% de los pacientes)

OPCIONES DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

�NACOs:

-Inhibidor directo de la trombina: DABIGATRÁN etexilato (Pradaxa®)

-Inhibidores directos del factor Xactivado: RIVAROXABÁN (Xarelto ®), APIXABÁN (Eliquis®)

�La utilización de los NACOs se asocia a beneficios e inconvenientes respecto del uso de los AVK.

�Discusión de las agencias reguladoras/ nuevos datos de ensayos clínicos � posicionamiento en la terapéutica

OPCIONES DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Recomendaciones de uso para los NACO :

�Identificar aquellos pacientes en los que las ventajas sean mayores

�El incremento del nº de pacientes se debe de hacer de forma prudente, acompasada con el conocimiento científico sobre estos medicamentos

�Se debe de tener en cuenta el impacto presupuestario de la sustitución de los AVK por los NACO � identificar los grupos de pacientes prioritarios � establecer una estrategia racional para su uso en el SNS

EVIDENCIA DE EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ANTICOAGULACIÓN ORAL EN LA PREVENCIÓN DEL ICTUS Y EMBOLIA SISTÉMICA EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR Y FACTORES DE RIESGO TROMBOEMBÓLICOS ADICIONALES

���� AVK-Los AVK reducen el riesgo de ictus en un 64% frente a placebo

-Con seguimiento adecuado: relación riesgo/beneficio favorable

-Coste/efectivos

- Media de control: 19/anuales

���� Los NACO

1. Inicialmente aprobados por las agencias reguladoras europeas para prevención del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla

2. Posteriormente para la prevención de complicaciones tromboembólicas de la FANV

3. Tratamiento de la TEV y TEP

4. Síndrome coronario agudo

•No existen estudios que comparen directamente los NACO entre si

•Existen notables diferencias metodológicas entre los estudios que los comparan con AVK ( grado de enmascaramiento, edad, riesgo basal de la población, calidad del control del INR)

•Los 3 presentan un perfil beneficio/riesgo favorable p ara la prevención del ictus y de la embolia sistémica en FA NV y al menos 1 factor de riesgo adicional

•Los 3 son una alternativa terapéutica válida en esta indicación

¿ Hay algún NACO superior a otro?

Thromb Haemost. 2014 May 5;111(5):981-8. doi: 10.1160/TH14-02-0118. Epub 2014 Feb28.Efficacy and safety of edoxaban in comparison with dabigat ran, rivaroxaban andapixaban for stroke prevention in atrial fibrillation. A n indirect comparison analysis.Skjøth F1, Larsen TB, Rasmussen LH, Lip GY.

�En el presente análisis, se presenta por primera vez, comparaciones de eficacia y seguridad de edoxaban frente a otros NACO

�No obstante y, con una limitación significativa por ser una comparación indirecta, existen efectos diferentes con los NACO para la prevención del ictus, por lo que permitiría al prescriptor escoger uno u otro NACO según el perfil del paciente

Poder elegir:

���� alta eficacia en reduccion ictus/embolia: dabigatran 150 x2

�menor sangrados ( especialmente ancianos o alto rie sgo de sangrado): dabigatrán 110x2, apixaban, edoxaban

--Dabigatrán 150 mgx 2 es el único régimen que muestr a una superioridad significativa sobre la warfarina en prevención de ic tus/embolia--FDA analyse no encuentra un aumento de riesgo de MI con dabigatrán, pero si dosis de 150 mgx2 un aumento significativo de sangrados

--Comparación difícil: diseño y poblaciones diferentesCHADS2 scores: ROCKET-AF:3,5 / ARISTOTLE:2,1

--escasos octogenarios. Se evitó pacientes con mucha co-morbilidad: que es la población con mayor disfunción renal, HIC, y sangrados GI-- Se necesitan DATOS REALES DE ADHERENCIA

Las distintas Guías..........

�En que patología no puedo utilizar los NACO ?

-Fibrilación auricular asociado a una valvulopatía

-Prótesis valvulares biológicas y mecánicas

-Embarazadas

-ictus reciente ( 14 días) o ictus severo (6 meses antes)

-Hemorragia intracraneal previa

-Enfermedad renal: AclCr < 30 ml (<25 ml apixabán)

-Enfermedad hepática: ALT o AST >2xLSN,BIL T > 1,5 xLSN

-Pacientes con doble antiagregación

�En que patología no puedo utilizar los anticoagulantes orales( AVK y NACO)?-Pacientes que no colaboran: alcohólicos, deterioro cognitivo, transt psiquiátricos

-Embarazo ( heparina 1º trimestre)

-Hemorragia aguda(2 semanas), pericarditis, derrame pericárdico, endocarditis

-Intervenciones recientes o previstas en SNC

-HTA grave /no controlada

-Enfermedad hepática o renal grave (riesgo sangrado)

-Alteraciones de la hemostasia

�Que cuidado tengo que tener con los NACOs ?

-La adherencia-El conocer que está anticoagulado-Como actuar ante las hemorragias

Al inicio del tratamiento

�Valorar el riesgo tromboembólico/riesgo hemorrágico de cada paciente

�Evaluar el grado esperable de cumplimiento terapéutico : un paciente no cumplidor con otras medicaciones es improbable que lo sea con un NACO

�Evaluar la función renal ( no en IR grave): antes del inicio, al menos una vez, más frecuente en situaciones que pueden deteriorar la función renal

�Evaluar función hepática antes de iniciar Apixabán

Seguimiento de los pacientes: debe ser continuado:

�Situaciones clínicas que obligan a interrumpir o ajustar el tratamiento : sangrados/ otros efectos adversos, intervenciones quirúrgicas, variación de función renal, interacciones…

�Dada su menor duración de acción: las complicaciones tromboembólicas relacionadas con el mal cumplimiento terapéutico podrían ser más frecuentes y tempranas que con los AVK.

�Evaluar el CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

Seguimiento de los pacientes: debe ser continuado:

�Se recomienda que el seguimiento se realice por personal entrenado en tratamiento anticoagulante.

�Se recomienda que los centros dispongan de PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN para:

* Actuación ante hemorragias

* Actuación ante cirugía

* Actuación ante procedimientos invasivos

�Esto es especialmente importante: no antídotos específicos

Elección del anticoagulante

a) Situaciones en las que los AVK continúan siendo la opción recomendada (SNS)

1- Pacientes ya en tratamiento con AVK y buen control de INR

2- Nuevos pacientes con FANV en los que esté indicada la anticoagulación, excepto que exista algún criterio que justifique NACO

3- FA con afectación valvular EM o valvulopatíasignificativa. Prótesis, valvuloplastia realizada o programada

* Dabigatrán contraindicado en prótesis valvulares cardiacas

Elección del anticoagulante

b) Situaciones en pacientes con FANV en las que los NACO pueden considerarse una opción terapéutica en el marco del SNS

���� Situaciones clínicas

1- Pacientes con hipersensibilidad o contraindicación específica a acenocumarol o warfarina

2- Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC),excepto en la fase aguda, y si supera el riesgo

3-Pacientes con ictus isquémico , con criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC: HAS-BLED > 3 + leucoaraiosis ( III-IV)/microsangrados corticales múltiples

4-Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos graves a pesar de un buen control de INR

b) Situaciones en pacientes con FANV en las que los NACO pueden considerarse una opción terapéutica en el marco del SNS

���� Situaciones relacionadas con el control de INR:

1- Pacientes con AVK , en los que no es posible mantener un INR en rango (2-3) pese a un buen cumplimiento terapéutico.

TRT<65% (Rosendaal), <60%, en los últimos 6 meses ( no incluir 1ºmes, ni cambios por cirugía o procedimientos dentales)

2- Imposibilidad de acceso al control de INR convencional

Criterios para el uso de los NACOSe debe de cumplir TODOS los siguientes criterios:

1. FANV con indicación de anticoagulación

2. Ausencia de contraindicaciones generales para anticoagulación

3. Presencia de criterios para utilizar NACO

4. Ausencia de contraindicaciones específicas para los NACO

5. Capacidad para entender el riesgo beneficio de la anticoagulación ( o por un familiar)

6. Historial de buen cumplimiento terapéutico previo

7. Posibilidad de seguimiento: clínico, función renal

Gracias

Nuevas Guías americanas de fibrilación auricularAmerican Heart Association (AHA), American College of Cardiology(ACC), y Heart Rhythm Society (HRS) con colaboración con la Society ofThorarcic SurgeryMarch 28, 2014. Journal of American College of cardiology , Circulation y Heart Rhythm

En estas nuevas guías aparecen los nuevos anticoagul antes

Pacientes con FA y ictus previo ( o TIA)Pacientes con FA y CHA2DS2-Vasc igual o mayor a 2� Warfarina : nivel de evidencia A� Dabigatran, rivaroxaban, apixaban: nivel de evidencia B