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Recomendaciones EULAR 2013 Tratamiento AR. JCS
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Medicina Personalizada en
Artritis ReumatoideRecomendaciones
EULAR 2013
Juan Camilo Sarmiento-Monroy, MD., Esp.Grupo Mantilla
Universidad del Rosario15-Abril-2014
Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide
Contexto• Artropatía inflamatoria más
frecuente en el mundo• Prevalencia 0.5-1% de la población
general• Causa importante de
morbimortalidad y discapacidad• Enfermedad de alto costo
Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide
Subfenotipos en ARSubfenotipos en AR
1. Ancestría2. Género 3. Edad de inicio: temprana/tardía4. Manifestaciones extra-articulares5. Enfermedad erosiva6. Seropositividad: anti-CCP y/o FR7. Poliautoinmunidad8. Autoinmunidad Familiar
MTXDPCA
1960 1988 1995 1998
Combi-nación
Terapia BiológicaTerapia Biológica
2006+
AbataceptRituximabTocilizumab
Infliximab Etanercept Anakinra Adalimumab
CertolizumabGolimumab
2012
TofacitinibGC
1948
Marco HistóricoMarco Histórico
1975
mAbs
1971
AINES
Dianas TerapéuticasDianas Terapéuticas
Depleción de células B
Señales de coestimulación
Rahman et al. N Engl J Med. 2008; 358:929-939
Bloqueo Citocinas
Señalización intracelular
Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide
Problemática• Amplio espectro de
opciones terapéuticas• Información insuficiente
sobre la eficacia y seguridad diferencial entre DMARDs
• Cuál(es) escoger?
Enfoque terapéutico en AREnfoque terapéutico en AR
Elección de DMARD (biológico)• Subfenotipo particular: seropositividad, poliautoinmunidad,
grado de respuesta inflamatoria sistémica• Perfil infeccioso• Tiempo de respuesta corto• Comorbilidades• Factores socio-económicos• Preferencias del paciente• Reacciones de hipersensibilidad previas• Falla terapéutica primaria/secundaria
2013 EULAR 2013 EULAR || Recomendaciones Recomendaciones
MÉTODOS Recomendaciones EULAR 2010 5 RSL sobre eficacia y seguridad de DMARDs Panel de expertos (33 miembros, 11 países; Reumatólogos,
Epidemiólogos, Infectólogos, Economistas, Pacientes) Evidencia discutida y resumida a través de consenso (proceso
de votación) Niveles de evidencia/Grados de recomendación (Oxford) Fuerza de recomendación (nivel de acuerdo) 3 Principios-14 Recomendaciones Objetivo: optimizar desenlaces en AR
Nueva NomenclaturaNueva Nomenclatura
DMARDS• csDMARD: convencionales/tradicionales,
compuestos químicos sintéticos• tsDMARD: Tofacitinib,
“targeted synthetic”• bDMARD: biológicos• bsDMARD: biosimilares
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PRINCIPIOS1. El tratamiento del paciente con AR debe ser el mejor y estar
basado en una decisión compartida entre el médico y el paciente.
• Estrategia de manejo propuesta por el EULAR• Beneficios de alcanzar baja actividad/remisión de la
enfermedad• Riesgos-Beneficios de un tratamiento en particular
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PRINCIPIOS2. El reumatólogo es el especialista encargado del manejo
primario de pacientes con AR• Lidera el manejo • Involucra otros médicos con experiencia en el tema (uso de
nuevas terapias y manejo de posibles complicaciones)• Manejo multidisciplinario (comorbilidades)
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PRINCIPIOS3. En el manejo de pacientes con AR se deben tener en cuenta
las características individuales del paciente, su contexto social y los costos médicos.
• Personalización del paciente• Entorno socio-demográfico• Factores económicos
R1 (1a-A-97%)1. El tratamiento con DMARDs debe
iniciarse tan pronto se realice el diagnóstico de AR
• Criterios ACR-EULAR 2010• Paciente con evidencia de sinovitis• Diagnóstico temprano
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R2 (1a-A-100%)2. El tratamiento debe tener como objetivo el alcanzar la
remisión o la baja actividad de la enfermedad en cada paciente.
• Remisión DAS-28 <2.6 (limitaciones)• ACR-EULAR criteria• AR temprana vs. establecida• Alternativa: baja actividad, cercana a remisión
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R3 (2b-B-100%)3. La monitorización debe ser frecuente (1-3m) en enfermedad
activa• Mejoría al 3m• Objetivo al 6m• Definir cambio en tratamiento• Optimización de dosis DMARD
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R4 (1a-A-100%)4. El MTX debe ser parte de la estrategia de tratamiento inicial
en pacientes con AR activa• Piedra angular en el tratamiento• Monoterapia• Terapia combinada +GC/csDMARDs/bDMARDs• Dosis óptima (25-30mg QW), por al menos 8W• Uso de ácido fólico• Efecto máximo 4-6m• Alternativas para pacientes con contraindicaciones
R5 (1a-A-87%)5. Considerar LEF o SSZ dentro de la estrategia de tratamiento
inicial en casos de contraindicaciones a MTX o en intolerancia temprana.
• Enfermedad hepática/renal/pulmonar• LEF/SSZ eficacia clínica, funcional y estructural• Terapia combinada con bDMARDs• SSZ 3-4g QD, segura durante embarazo• LEF 20mg QD• Antimaláricos: CQ/HCQS (subfenotipos leves)
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R6 (1a-A-100%)6. En pacientes naïve a DMARDs, sin importar el uso de GC, se
deben utilizar csDMARDs como monoterapia o en terapia combinada.
• Incluir MTX• Discutir riesgo de toxicidad con el paciente
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R7 (1a-A-73%)7. Se deben considerar bajas dosis de GC como parte del
tratamiento inicial (con uno o más csDMARDs) por máximo 6 meses y la dosis debe ser disminuida de manera progresiva tan pronto como sea clínicamente posible.
• Dosis recomendada• Discutir posibles RAM por GC• Riesgo-beneficio• Porcentaje de acuerdo entre el panel de expertos
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R8 (5-D-100%)8. Si el objetivo de tratamiento no es logrado con la primera
estrategia con DMARDs, en ausencia de factores de pobre pronóstico, se debe cambiar a otro csDMARD y en presencia de dichos factores, se debe considerar bDMARD.
• Severidad de subfebotipo• Factores de mal pronóstico• Riesgo de daño articular,
compromiso funcional y riesgo de MEA
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R9 (1b-A-90%)9. En pacientes con respuesta inadecuada
a MTX y/o otro csDMARD, con o sin GC, se debe considerar el inicio de bDMARD + MTX.
• anti-TNF (ETA/ADA/IFX/CZP/GOL)• Abatacept/Tocilizumab/Rituximab• Anakinra?• Eficacia?, Monoterapia?• Estudios cabeza-cabeza
R10 (1a-A-97%)10. Si el primer bDMARD falla, se
debe intentar con otro bDMARD. Si el primer biológico es un anti-TNF el paciente puede recibir otro anti-TNF o cambiar de molécula.
• anti-TNF como primera línea de bDMARDs?
• Definir falla primaria/secundaria• Definición de Subfenotipos
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R11 (1b-A-90%)11. TOF puede ser considerado como
opción terapéutica después de falla a un bDMARD.
• csDMARD• Inhibidor JAK• Nuevo mecanismo de acción, vías
intracelulares
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R12 (2b-B-100%)12. Si un paciente esta en remisión persistente después de
disminuir la dosis de GC, se puede considerar la disminución/retiro de bDMARDs, especialmente si esta en tratamiento combinado con un csDMARD.
• Datos contradictorios• Periodos variables
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R13 (4-C-100%)13. Si un paciente esta en remisión persistente, se puede
considerar una reducción cuidadosa de la dosis de los csDMARDs, como una decisión compartida con el paciente.
• Riesgo de flares• Enfoque en reducción de dosis más que suspensión• Drug-free therapy, manejo temprano y agresivo
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2013 EULAR 2013 EULAR || Recomendaciones Recomendaciones
R14 (3b-C-100%)14. Cuando el tratamiento tenga que ser ajustado, se deben
tener en cuenta factores adicionales a la actividad de la enfermedad, como la progresión y daño estructural, comorbilidades y seguridad.
• Recomendaciones 2010
Clinical diagnosisof RA
Achieve targetwithin 6 months
Failure phase I:go to phase II No Yes Continue
Start MTX or combinationof csDMARDS
Combine withshort-term low dose of GC
Start LEF or SSZ aloneor in combination
Phase I
No contraindication for MTX Contraindication for MTX
±±
2013 EULAR Recommendations2013 EULAR Recommendations
Phase II
Failure or lack ofefficacy and/or
toxicity in phase I
Achieve targetwithin 6 months
Failure phase II:go to phase III
No
Yes Continue
Add a biological agentTNF-inhibitor orABA or TCZ or
(RTX undercertain conditions)
Phase II
Prognostically unfavourablefactors present
Prognostically unfavourablefactors absent
Achieve targetwithin 6 monthsNo
such as RF/ACPA, esp. at high levels;very high disease activity;
early joint damage
Change to a secondcsDMARD strategy:
LEF, SSZ,MTX alone or in combination
(ideally with additionof GC as above)
Phase III
2013 EULAR Recommendations2013 EULAR Recommendations
Continue
Change the biological treatment:Replace any first biological drug
by any other biological drug
Phase III
Other bDMARD + csDMARD
No
Achieve targetwithin 6 months Yes
Abatacept orRituximab orSecond TNF-blocking drug orTocilizumab
2013 EULAR Recommendations2013 EULAR Recommendations
Other bDMARD + csDMARD
Failure or lack ofefficacy and/or
toxicity in phase IISwitch to TOF
(±csDMARD)(after at least 1 bDMARD)
Achieve targetwithin 6 months
ConclusionesConclusiones
1. AR como enfermedad compleja2. Diversos subfenotipos de la enfermedad3. Amplio espectro de opciones terapéuticas4. Nueva clasificación de DMARDs5. Información insuficiente sobre la eficacia y seguridad
diferencial entre DMARDs6. Estrategia T2T7. Medicina personalizada8. Definición de remisión ACR/EULAR9. Recomendaciones: tiempo de mejoría, respuesta, terapia
combinada, cambio de diana terapéutica, suspensión de tratamiento
Gracias