Recomendaciones para reanimación cardiopulmonar en personal de salud
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Recomendaciones para reanimación cardiopulmonar en
personal de salud
Cátedra de UCINFacultad de Medicina
MSP - ASSE
Situación de paro Cardiocirculatorio
Prevención
Reconocimiento temprano de la insuficiencia respiratoria y shock
Énfasis en la reanimación cardiopulmonar efectiva y la importancia del apoyo vital pediátrico de calidad
Reconocimiento de situación de paro cardio circulatorio
Sin respiración espontánea.
Ausencia de pulsos
Evaluación del pulso
Verificar pulso en 10 segundos o menos:
Carótida o femoral en el niño. Carótida o femoral en mayores de 12
años. Humeral ( a nivel axilar )o femoral en
lactantes
Etiología del paro en la edad pediátrica
Extrahospitalario
Traumatismos
Ahogamiento
Asfixia
Intoxicaciones
Asma grave
Infección respiratoria
Síndrome de muerte
Hospitalario
Sepsis
Insuficiencia respiratoria
Farmacológica
Metabólica
Arritmias
Objetivos
Importancia de optimizar la RCP.
Por qué la relación compresión-ventilacion de 30-2?
Importancia de la completa relajación del tórax.
Riesgos de la hiperventilación.
RCP al inicio vs Descarga al inicio de la RCP.
Una descarga vs. tres descargas
Disminuir al máximo el tiempo de demora en la
descarga.
Impedance Threshold Device (ITD): Science
Modelo por etapas
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Tiempo de paro (min)
SHOCK RCP ?
Etapa electrica
Etapa circulatoria
Etapa metabólica
Compresion
• Incrementa la presión intratorácica
• Comprime el corazón y los pulmones
Entendiendo la compresión del tórax
Descompresion (relajación)
•Disminuye la presión intratorácica
•Llena de sangre el corazón y los pulmones
La completa relajación del tórax es fundamental!
Calidad de la RCP
AortaVena Cava
AortaVena Cava
Correlación entre Recuperación espontánea de la circulación y la Presión de Perfusión Coronaria
Ningún paciente con PPC menor a
0 mmHg tuvo recuperación
espontánea de la circulación (REC)
Sólo hubo REC en pacientes con
PPC mayores a 15 mmHg
Mayor PPC no garantiza la
sobrevida pero es un factor
predictivo
Coronary perfusion pressure and the return of spontaneous circulation in human cardiopulmonary resuscitation N. A. Paradis, JAMA, Vol. 263 No. 8, February 23, 1990
Puntos importantes
FrecuenciaFrecuencia
ProfundidadProfundidad
RelajaciónRelajación
ContinuidadContinuidad
VentilaciónVentilación
Guías actuales para RCP
Frecuencia de 100 compresiones por minuto.
3 a 5 cm de profundidad, pudiendo ser más según la
contextura del individuo.
Relajación completa luego de cada compresión.
Ventilación. No más de 10 ventilaciones por minuto. Fase de inspiración de no más de 1 segundo.
Guías actuales para RCP
Disminuir al máximo las interrupciones entre las compresiones.
Rotar la posición de compresión entre los rescatadores cada 2 o 3 minutos para reducir la fatiga.
Limitaciones a la permanencia sobre el tórax
Pausa para procedimientos tales como
intubación, colocación de vías IV, control de
pulso, etc.
Pausa para el análisis del ritmo.
Pausa posterior a la descarga en espera de
evaluar el ritmo post-descarga.
Pausa para cargar, alejarse y descargar.
Rescatadores inadvertidos de la importancia
de la RCP.
Aufderheide (2005) ResuscitationAufderheide (2005) Resuscitation
Cerca de la mitad de los pacientes mantienen presión residual en el
tórax luego de la relajación
Importancia de la relajación completa del tórax
Compresion: ventilación = 2:1Ventilación = 47 / minuto
Muerte por hiperventilación
Yannopoulos D et al. Resuscitation 2005;64:363-72
ǂ
* p<0.05Ɨ p<0.05
ǂDiastolic (Ao-RAP)
Critical pressure for ROSC
(Paradis et al. JAMA 1990;263:3257-8)
Efecto de la incompleta descompresión del tórax sobre la presión de perfusión coronaria
Presión de perfusión coronaria
% de descompresión
Yannopoulos D et al. Resuscitation 2005;64:363-72
PJK 9/6/05
Efecto de la incompleta descompresión del tórax sobre la presión media de perfusión
cerebral
Mean Cerebral Perfusion Pressure(MAP – mean ICP pressure)
% de descompresión
Ventilación
RCP con manejo avanzado de la vía aérea: 8 – 10 ventilaciones por minuto
Post-resucitación: 10 – 12/min
Ritmo de ventilación y presión intratorácica
Aufderheide et al (2004) Aufderheide et al (2004) CirculationCirculationAufderheide et al (2004) Aufderheide et al (2004) CirculationCirculation
Ventilación en la RCP
Presión media
intratorácica
Sobrevida
Frecuencia ventilación
Razones para comenzar por la RCP
Las personas que reciben RCP por ocasionales testigos tienen casi cuatro veces más posibilidades de sobrevida.
La RCP antes de analizar el ritmo y desfibrilar podría mejorar la sobrevida cuando se compara con la descarga al arribo de la unidad de emergencia
Preparando la bomba
El corazón debe ser “preparado” antes de poder desfibrilarse
Preparando la bomba
Se incrementa el éxito de la desfibrilación.
Requiere de 1,5 a 3 minutos.
Habitualmente la mayoría de las descargas producen asistolía / actividad eléctrica sin pulso.
Los resultados pueden ser aún peores que el diagnóstico inicial de asistolia/actividad eléctrica sin pulso.
Preparando la bomba
El concepto de Presión de Perfusión Coronaria se relaciona
con el de “preparado” de la bomba.
Tiene un umbral y debe mantenerse al menos por tres
minutos.
Cuando la RCP se detiene, el efecto se pierde rápidamente.
En resumen
Importancia de optimizar la RCP
Por qué la relación compresión-ventilacion de 30-2?
Importancia de la completa relajación del tórax.
Riesgos de la hiperventilación.
RCP al inicio vs Descarga al inicio de la RCP.
Una descarga vs. tres descargas
Disminuir al máximo el tiempo de demora en la
descarga.
Apoyo vital básico: Guías 2005
Se aplican por parte del equipo de la salud a víctimas desde 1año hasta el comienzo de la adolescencia y/o pubertad
(12-14 años).
Si el miembro del equipo de salud se encuentra solo aplicará RCP primero y activará el sistema de primera respuesta después de 5 ciclos o 2 minutos.
Manejo de la vía aérea
Ventilación con bolsa de resucitación
Intubación
Colocación de máscara laríngea
Técnica de empleo de la bolsa de resucitación
Manejo de la vía aérea
Apertura de vía aérea y estabilización de la
columna
Estabilización manual de la cabeza y cuello
sin utilizar dispositivos de inmovilización
(Clase IIb)
Apertura de vía aérea y estabilización de la columna
Si se sospecha lesión en la región cervical se debe abrir la vía aérea mediante la maniobra de tracción de la mandíbula sin extensión de la cabeza Clase IIb)
Si no abre la vía aérea con esta maniobra se debe recurrir a la elevación del mentón.
Abrir la vía aérea es una prioridad en caso de víctimas de traumatismo (Clase I)
Administrar dos respiraciones de rescate con bolsa de resucitación.
Todas las respiraciones artificiales de rescate administradas deben durar un segundo (Clase IIa)
El volumen de cada respiración artificial de rescate debe ser suficiente como para lograr que el pecho se levante visiblemente
La ventilación de apoyo emplea O2 suplementario.
Si no hay esfuerzo respiratorio
Ventilación con bolsa de resucitaciónautoinsuflable
Características ?
Volumen 450 – 500 cc Evita reinhalación de CO2 Suministra aire u O2
Válvula de seguridad,35 – 45 cm H2O
FiO2 que suministra?
Según tamaño y ventilación minuto Según se incorpore reservorio,(65 – 95%) Flujo minimo10 L /min.(15 L)
Reanimación cardiopulmonar con dispositivo avanzado para vía aérea
Una vez colocado un dispositivo avanzado en la vía aérea (tubo endotraqueal, mascarilla laríngea),el masaje cardíaco no debe interrumpirse.
El reanimador que realiza las respiraciones debe administrar 8-10 respiraciones por minuto, independientemente de la edad.
Intubación traqueal, exitosa:
Conocer la anatomía de la región
Conocer la técnica
Posición adecuada de la cabeza
Material variado y adecuado
No palanca ni báscula hoja – mango
Mandril adecuado
Intubación
Se recomienda la utilización de tubos con manguito, excepto en el recién nacido
Se tiene que tomar en cuenta:
tamaño del tubo posición presión de inflado
del manguito:(Presión < 20cm H2O Clase IIa)
Posición adecuada de laringoscopio y epiglotis
según tipo de pala
Posición para laringoscopía
Utilización de tubos endotraqueales con
manguito fórmula para estimar el diámetro
Tamaño = (años de edad) + 3
4
Material para IOT según edad
Edad Tamaño de TET (diámetro interno)
Nº de pala y tipo
Fijación respecto a
arcada dentaria
RN 6 meses 3-3,5 Pala recta o curva Nº 1
10 – 12 cm
6-12meses 4 Pala curva Nº 2 12 cm
1 – 2 años 4 -4,5 Pala curva Nº 1 o 2
14 cm
2-5 años 4 + edad/4 Pala curva Nº 2 16 cm
5- 8 años 4 + edad/4 Pala curva Nº 2 o 3
18 cm
> 8 años 4 + edad/4 Pala curva Nº 2 o 3
20 -22 cm
Verificación del tubo endotraqueal
Confirmación clínica
Movimiento bilateral del tórax Auscultación bilateral sobre las
axilas
Auscultación sobre epigastrio
Complicaciones durante la intubación
Imposibilidad de intubar Intubación esofágica Intubación bronquial Aspiración Lesiones bucales Lesión recurrente Barotrauma Aumento PIC Hipoxia Lesión medular Arritmias Espasmo glótico Rotura del balón
Utilización de dispositivos avanzados para la vía aérea (LMA) 2005
Durante paro cardiaco no hay evidencia suficiente para el uso de las mascarillas laringeas (Clase indeterminada)
Mascarilla laringea es aceptable en manos de personal experimentado (Clase IIb)
Mascarilla laríngea indicaciones
• Ventilación de corta duración
• Imposibilidad de IOT en caso de:
Reanimación (II B) Can J Anaesth. 2001;48:413 - 417
Trauma cervical Malformaciones cráneo faciales Limitación de la apertura bucal Sangrado masivo de la VA Quemadura facial
Mascarilla Laríngea
Numero Longitud Sección interna (mm)
Peso pac. K
Vol manguito
Edad TET equiv.
1 10 6 < 6 3-4 0-6M 3,5
1,5 11 6,5 6,5-12 4-6 6M-1 A 4-4,5
2 12 8 12-25 6-10 1-7 A 4,5-6,5
2,5 14 9 25-35 10-15 7-12 A 6,7-7
3 16 11 35-50 15-20 > 12 A 7,5
4 16 11 50-85 20-30 Adulto 8-8,5
5 17 12 > 85 30-35 Adulto 9-9,5
Reanimación cardiocirculatoria
Énfasis en la profundidad y frecuencia de las compresiones torácicas
Presionar fuerte y rápido 100/min (Clase IIa)
Permita que el pecho vuelva a la posición original después de cada compresión (Clase IIb)
Minimice el número de interrupciones durante las compresiones torácicas
Limitar la duración de las interrupciones a no más de 10 seg.
Utilizar una o dos manos para realizar compresiones torácicas en niños
Los reanimadores deben utilizar la base de la palma de una o de las dos manos para comprimir la mitad inferior del esternón a una profundidad entre ⅓ y la mitad del diámetro anteroposterior del tórax.
Realizar las compresiones a la altura de la línea de los pezones
Los reanimadores deben turnarse cada 2 minutos para realizar las compresiones
Reanimadores deben turnarse cada 2 minutos o cada 5 ciclos de 30 compresiones y
2 respiraciones en adultos ( niños grandes)
Reanimadores deben turnarse cada 2 minutos o cada 10 ciclos de 15 compresiones y
2 respiraciones en lactantes y niños (Clase IIb)
Compresiones torácicas en lactantes
Utilizar la técnica de dos pulgares con las manos alrededor del pecho cuando 2 reanimadores realizan reanimación cardiopulmonar en un lactante (Clase IIa)
BRADICARDIACon compromiso
cardio respiratorio
BRADICARDIACon compromiso
cardio respiratorio
ABCOxigenación
Preparar monitor /
cardiodesfibrilador
ABCOxigenación
Preparar monitor /
cardiodesfibrilador
Paro sin pulsoAlgorritmo correspondiente
•Adrenalina i/v , i/o0,01 mg/K(1:10000, 0,1ml/K)•Endotraqueal0,1mg/K(1:1000, 0,1ml/K )Repetir cada 3-5 minSi persiste tono vagal o bloqueo AV primario:ATROPINADosis inicial 0,02 mg / K(dosis mínima 0,1 mg máxima 1 mg)
RCPObservación
Consultar especialista
RCP si persiste bradicardia
FC < de 60 cpm c/ hipoperfusión
RCP si persiste bradicardia
FC < de 60 cpm c/ hipoperfusiónBradicardia ,con persistencia de compromiso cardiorrespiratorio
Bradicardia ,con persistencia de compromiso cardiorrespiratorio
Persiste bradicardia sintomática?
Persiste bradicardia sintomática?
No Si
SiNo
Recordar Efectuar compresiones esternales fuertes y rápidas: frecuencia 100
cpm. Controlar el retroceso de la pared. Minimizar la interrupción de las compresiones esternales. Un ciclo de RCP: 15 compresiones 2 ventilaciones, 5 ciclos 1-2 min. Evitar la hiperventilación. Luego de asegurar vía aérea mantener en forma continua las
compresiones torácicas y la ventilación con frecuencia de 8 a 10/ min.
Chequear el ritmo y pulso cada 2 minutos, rotando cada 2 minutos también a quienes realizan masaje cardíaco.
Evaluar: •Hipovolemia
•Hopoxemia
•Acidosis
•Hipo o hiperpotasemia.
•Hipoglicemia
•Taponamiento cardíaco
•Neumotórax hipertensivo.
•Tromboembolismo
•Infarto
•Hiponatremia.
Paro en asístole
RCP. O2
Monitor , desfibrilador
RCP
Adrenalina i/v , i/o
0,01 mg/K
(1:10000, 0,1ml/K)
Endotraqueal
0,1mg/K
(1:1000, 0,1ml/K )
Repetir cada 3-5 min
RCP
Adrenalina i/v , i/o
0,01 mg/K
(1:10000, 0,1ml/K)
Endotraqueal
0,1mg/K
(1:1000, 0,1ml/K )
Repetir cada 3-5 min
Asístole /ASP
Corroborar pulso
Ritmo no cardiovertible
ir a Box 4
Ritmo cardiovertibleRitmo no cardiovertible
•Asístole: Box 10
•Si actividad eléctrica , chequear pulso
•Si no pulso (Box 10)
•Si pulso , iniciar cuidados post paro
Chequeo ritmo FC (cardiovertible ?
5 ciclos de RCP
1
2
9
10
1112
13
VF / VT
Descarga:
•Manual 2 J/k
•DEA > 1 año
Pediátrico si es disponible
Reestablecer RCP
Descarga:
•Manual 2 J/k
•DEA > 1 año
Pediátrico si es disponible
Reestablecer RCP
Chequeo ritmo FC (cardiovertible ?
Descarga:
•Manual 2 J/k
•DEA > 1 año
Reestablecer RCP
Adrenalina
Repetir cada 3-5 min
Descarga:
•Manual 2 J/k
•DEA > 1 año
Reestablecer RCP
Adrenalina
Repetir cada 3-5 min
Chequeo ritmo FC (cardiovertible ?
Descarga:
•Manual 2 J/k
•DEA > 1 añohque
Antiarrítmicos
Amiodarona 5 mg/K
Magnesio 50 mg /k, max 2
5 civlos de RCP, ….. Poasar a Box 5
Descarga:
•Manual 2 J/k
•DEA > 1 añohque
Antiarrítmicos
Amiodarona 5 mg/K
Magnesio 50 mg /k, max 2
5 civlos de RCP, ….. Poasar a Box 5
3
45
6
7
8
Ritmo cardiovertible
5 ciclos de RCP
5 ciclos de RCP
Choque
Choque
2005 American Heart Association Guidelenes for Cardiopulmonary Resucitation and Cardiovascular Care. Circulation 2005;112: IV -167 I V 187.
1
Recordar Efectuar compresiones esternales fuertes y rápidas: frecuencia 100
cpm. Controlar el retroceso de la pared. Minimizar la interrupción de las compresiones esternales. Un ciclo de RCP: 15 compresiones 2 ventilaciones, 5 ciclos 1-2 min. Evitar la hiperventilación. Luego de asegurar vía aérea mantener en forma continua las
compresiones torácicas y la ventilación con frecuencia de 8 a 10/ min.
Chequear el ritmo y pulso cada 2 minutos, rotando cada 2 minutos también a quienes realizan masaje cardíaco.
Evaluar: •Hipovolemia
•Hopoxemia
•Acidosis
•Hipo o hiperpotasemia.
•Hipoglicemia
•Taponamiento cardíaco
•Neumotórax hipertensivo.
•Tromboembolismo
•Infarto
•Hiponatremia.
Administración de fármacos durante el paro sin pulso
La administración de fármacos no debe interrumpir la reanimación cardiopulmonar
Administrar fármacos lo más pronto posible luego de verificar ritmo
1. Cuando se está cargando el desfibrilador
2. Durante la reanimación una vez administrada la descarga
Administración de fármacos
Usar preferiblemente el acceso intravenoso o intraóseo
Si el acceso vascular no está disponible se puede usar la vía endotraqueal
Drogas liposolubles a usarse: adrenalina, atropina.
Se desconoce las dosis óptimas
Irrigar con 5 ml de salina seguidas de 5 ventilaciones
Utilizar DEA en niños de 1 año o más
Bases para el uso de DEA La fibrilación ventricular es responsable de hasta
20% de casos de paro cardíaco en niños, cifra que aumenta con la edad.
La FV es la arritmia con mayor probabilidad de supervivencia.
Estudios de arritmias en niños demuestran una sensibilidad y especificidad de hasta 99 y 94 % respectivamente para identificación de FV, con el DEA.
La sensibilidad para la TV rápi da es de 61 %(AHA mas del 75 %)
La dosis de energía de 2 – 4 J no tiene evidencia suficiente ,para emplearse según edad
Recomendación para el uso de los DEA en niños
AHA 1997 uso de DEA en mayores de 2 años.
International Laison Comitee of Rescitation 2003 (ILCOR)2003
Los DEA pueden emplearse en niños de 1 a 8 años sin evidencia de circulación.
Especificidad para el ananálisis de los ritmos pediátricos
De forma ideal el dispositivo debe ser capaz de descargar un dosis pediátrica ,(sistema atenuador de energía)
Sistemas reductores de dosis 50 julios, electrodos de tamaño adecuado.
Conectados los electrodos en el tórax es capaz de analizar y detectar el ritmo cardíaco presente y de determinar si el ritmo presente es susceptible de tratamiento eléctrico o no.
En caso positivo el equipo envía una señal: acústica y (o ) visual que indica ritmo desfibrilable.
Se carga automáticamente, solo descarga sobre el paciente cuando el operador acciona el botón.
Garantiza seguridad de equipo y testigos.
Baterías duran 5 años o 300 descargas.
Funcionamiento de DEA