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RECOMENDACIONES PARA REANUDAR LOS SERVICIOS MÉDICOS ASISTENCIALES EN COLOMBIA. ATENCIÓN DE LAS CONDICIONES DE SALUD COTIDIANAS EN EL MARCO DE LA PANDEMIA DE COVID-19

Participantes en la elaboración del documento

José Ignacio Zapata - Director General del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt

Marta Royo - Directora Ejecutiva Profamilia Henry Gallardo - Director General del Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá

Andrés Aguirre Martínez - Director General Hospital Pablo Tobón Uribe Juan David Ángel - Jefe Departamento de Cirugía Hospital Pablo Tobón Uribe

Marcela Granados - Subdirectora General y Directora Médica y Académica de la Fundación Valle del Lili Orlando Jaramillo

Augusto Galán - Director del Centro de Pensamiento Así Vamos en Salud Asistencia de Nohora Benavidez y Mariángela Chávez - Centro de Pensamiento Así Vamos en Salud

Abril 30 del 2020

BOGOTÁ, 2020

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Contenido CONTEXTO .............................................................................................................................. 4

CONSIDERACIONES ................................................................................................................ 4

PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE PACIENTES QUIRÚRGICOS DURANTE LA PANDEMIA POR COVID-19 ................................................................................................................................ 7

OBJETIVO ............................................................................................................................ 7

NORMATIVIDAD .................................................................................................................. 7

DEFINICIONES ..................................................................................................................... 7

RECOMENDACIONES GENERALES (8) ................................................................................. 8

SITUACIONES .................................................................................................................... 11

Paciente emergente ..................................................................................................... 11

Paciente prioritario y prioritario electivo: .................................................................. 12

Paciente ambulatorio prioritario (procedimientos sensibles al tiempo): ................. 13

Manejo en el Quirófano............................................................................................... 15

RIESGOS ............................................................................................................................ 18

ACCIONES CORRECTIVAS .................................................................................................. 18

Bibliografía ........................................................................................................................... 20

ANEXO 1. .............................................................................................................................. 22

ANEXO 2. .............................................................................................................................. 25

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RECOMENDACIONES PARA REANUDAR LOS SERVICIOS MÉDICOS ASISTENCIALES EN COLOMBIA.

ATENCIÓN DE LAS CONDICIONES DE SALUD COTIDIANAS EN EL MARCO DE LA PANDEMIA DE COVID-19

CONTEXTO Dentro del estado de emergencia sanitaria mundial a causa del virus Sars-Cov-2, también conocido como COVID-19, Colombia ha adoptado todas las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud de manera oportuna y prudente. Entre estos lineamientos el país ha insistido en la adopción de medidas sanitarias de higiene individual como el lavado de manos y el estricto distanciamiento entre las personas, así como se ha preocupado por preparar y destinar gran parte de los servicios, tecnologías y personal en salud para la atención de los posibles pacientes positivos por COVID-19. Coincidiendo con los lineamientos del Gobierno Nacional, de las autoridades sanitarias y de las experiencias en otros países, las instituciones prestadoras de servicios en salud (clínicas y hospitales) se han adaptado y preparado para atender a la población colombiana, como también han asumido las recomendaciones de cancelar en forma provisional algunos de sus servicios en salud, especialmente los que no son prioritarios o esenciales. Por su parte, en países como Canadá, Francia y Estados Unidos, los pacientes han cancelado o pospuesto muchas de sus actividades, entre las cuales el 76% de estas actividades han sido citas o procedimientos médicos no relacionados con el COVID-19. (1) Lo anterior establece una situación de alerta en la oferta de servicios en salud ante esta primera ola de la pandemia de COVID-19, con una oferta restringida ante una demanda retenida que se acumula constantemente. Esto, además de acrecentar el riesgo de los pacientes, ha evidenciado un incremento de la morbilidad en las personas con patologías existentes y con condiciones médicas agudas.

CONSIDERACIONES Dada la preocupación por la salud de los pacientes y las garantías del personal sanitario se recomienda un trabajo conjunto en los siguientes aspectos:

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Garantía del aseguramiento: para implementar un plan de reapertura es urgente la articulación de los diferentes actores del sistema en el corto plazo, con el fin de fortalecer el sistema de aseguramiento y no restringir el acceso a la salud. Implementación de protocolos de bioseguridad: se recomienda establecer protocolos médicos y de bioseguridad en los centros hospitalarios para preparar a los pacientes, al personal sanitario y de la institución, y de esta forma reanudar algunos servicios en salud. Estos protocolos deben ser conocidos por los usuarios (más adelante se exponen estos protocolos). (2) Reanudación de la oferta de servicios: es indispensable reconocer y apoyar la oferta de servicios en salud, con el fin de asegurar y promover la garantía de la salud de los ciudadanos. (3) Comunicación asertiva: la comunicación es un pilar en el desarrollo de la confianza entre las instituciones, los médicos y las pacientes. Por tal razón es indispensable concientizar a la población sobre la importancia de acudir oportunamente a los servicios de salud, con el fin de evitar patologías reemergentes o complicaciones generadas por la atención tardía. De igual manera se requiere informar todas las medidas y recomendaciones de las autoridades sanitarias. Bajo estos cuatro elementos y siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, los lineamientos y directrices del Ministerio de Salud y Protección Social, así como también la Circular 029 del 2020 de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, se generan los siguientes cuestionamientos para dar claridad a la forma más efectiva de realizar la apertura de los servicios de cirugía:

1. ¿Qué servicios reanudar? Es aconsejable establecer una priorización de acuerdo con la misión del hospital y frente a la necesidad de los pacientes, teniendo en cuenta: a. Listado de pacientes cancelados y pospuestos. b. Puntuación de prioridad. c. Priorizar por especialidades. d. Establecer una estrategia de asignación de turnos quirúrgicos. e. Identificar que todo el personal médico necesario se encuentre disponible.

Garantía del

aseguramiento

Implementación de

protocolos médicos

y de bioseguridad

Reanudación de

la oferta de

servicios

Comunicación

asertiva

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f. Tener una estrategia definida por fases para la reapertura: o Identificar el objetivo de cada fase de la reapertura para hacerlo en una

forma costo-eficiente. (4) o Iniciar con casos preferiblemente ambulatorios y luego hospitalizados

teniendo en cuenta la capacidad definida por cada hospital para pacientes no COVID-19.

o Tener en cuenta que la reapertura de todos los quirófanos simultáneamente genera más costos, evaluar si es más conveniente hacer horarios extendidos antes de abrir los fines de semana.

g. Asegurar todo lo requerido en la reapertura: o Garantizar la disponibilidad de todos los servicios de apoyo (cirugía,

anestesia, enfermería, limpieza, electromedicina, central de esterilización). o Garantizar la disponibilidad de todos los especialistas necesarios en servicios

de apoyo como patología, radiología, etc. o Garantizar la disponibilidad de suministros para los procedimientos

planificados. o Asegurar la disponibilidad de camas en áreas no COVID-19 en el hospital. o Asegurar los recambios de personal con las líneas de atención en caso de

requerir incapacidad o cuarentena.

2. ¿Cuándo reanudar los servicios?

Para realizar la reanudación de los servicios es necesario tener en cuenta: a. Asegurar que la ocupación del hospital en las áreas COVID-19 no supere el 70%

de lo programado. b. Asegurar la disponibilidad de personal, dispositivos médicos, elementos de

protección personal (EPP) y educación certificada del uso de los EPP. (4) c. De acuerdo con la Sociedad Americana de anestesiología para reanudar las

cirugías electivas, “debe haber una reducción sostenida en la tasa de nuevos casos de COVID 19 en el área geográfica relevante durante al menos 14 días antes de la reanudación de los procedimientos quirúrgicos electivos”. (4)

3. ¿Cómo reanudar los servicios?

Para reanudar de forma adecuada los servicios es necesario contar con unos lineamientos o recomendaciones específicas que cubran los posibles escenarios que se puedan presentar. Para tal efecto, a continuación, se presenta el protocolo de atención de pacientes quirúrgicos durante la pandemia por COVID-19 en el cual están plasmadas una serie de recomendaciones establecidas por el grupo de expertos.

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PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE PACIENTES QUIRÚRGICOS DURANTE LA PANDEMIA POR COVID-19

OBJETIVO

Estandarizar las recomendaciones del proceso de captación y ruta de manejo de los pacientes que requieran de un procedimiento quirúrgico o diagnóstico bajo anestesia, durante la vigencia de la pandemia por COVID-19. El protocolo se activa desde el momento en que el paciente, que requiere atención quirúrgica, ingresa por cualquiera de las posibles entradas de la institución: urgencias, consulta externa, hospitalización, UCI, o asignación de citas.

NORMATIVIDAD

- Resolución 502 del 24 de marzo de 2020 - Circular 0005 de 2020 Ministerio de Salud - Circular 0017 de 2020 Ministerio de Salud - Circular 029 de 2020 SDS Bogotá

DEFINICIONES

Cirugía ambulatoria: es el procedimiento quirúrgico en el cual el paciente entra y sale del Hospital el mismo día del acto quirúrgico, luego de su recuperación anestésica. (5) Cirugía cancelada: es la cirugía que se cancela después de haber elaborado el programa quirúrgico inicial. (5) Cirugía electiva: es la cirugía que se puede programar con anticipación, tanto para pacientes privados, institucionales como para pacientes con condiciones especiales. (5) Cirugía preferencial: es la cirugía que debe programarse en forma prioritaria ya sea porque el cuadro clínico lo amerite o por condiciones propias del paciente. (5) Cirugía reprogramada: es la cirugía a la que se le modifica fecha, hora, sala o cirujano (5) Cirugía urgente relativa o electiva: es la cirugía que se presenta de imprevisto y en la que hay que proceder lo más pronto posible para evitar complicaciones de salud en el paciente. (5) Cirugía urgente vital: es la cirugía que se presenta de imprevisto y por su alto riesgo de mortalidad es necesario intervenir de inmediato. (5) Caso confirmado: persona que cumple con la definición de caso probable y tiene un resultado positivo para nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) mediante rt-PCR en tiempo real. (6) Paciente sospechoso: persona que hubiera tenido fiebre cuantificada mayor o igual a 38°C, tos, dificultad respiratoria, odinofagia, fatiga/adinamia y síntomas gastrointestinales en los últimos 14 días.

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COVID-19: es una nueva enfermedad también llamada SARS - CoV2, causada por un nuevo coronavirus que no se había visto antes en seres humanos. El nombre de la enfermedad se escogió siguiendo las mejores prácticas establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para asignar nombres a nuevas enfermedades infecciosas en seres humanos. (7) Paciente emergente: paciente que ingresa en estado de emergencia, lo que representa una situación crítica de peligro evidente para la vida. (5) Procedimientos emergentes y urgentes: aquellos procedimientos que se consideran urgentes, ya que retrasar el procedimiento causaría daños al paciente. (5) Procedimientos electivos y no urgentes: aquellos procedimientos que pueden reprogramarse para una fecha futura, ya que el momento de estos casos es flexible y es poco probable que afecte significativamente el resultado de salud del paciente a corto plazo (5)

RECOMENDACIONES GENERALES (8)

• La prueba de PCR es importante para los pacientes, no para la protección del grupo de trabajo que requiere de un uso adecuado de Elementos de Protección Personal (EPP). De igual forma es conocido que la evolución de los pacientes con riesgo mayor, en presencia del virus puede verse afectada por lo cual, si el procedimiento es electivo y el paciente tiene una prueba de PCR positiva corresponde suspenderlo y si el tiempo es sensible o urgente debe realizarse.

• Teniendo en cuenta el momento o la fase de la epidemia en cada región, debe considerarse la circulación del virus en la población y por ende el porcentaje de portadores asintomáticos que pueda haber.

• De acuerdo con el costo y disponibilidad de pruebas, se sugiere que cada institución defina un protocolo para la realización de estas, tanto a los pacientes como al personal de acuerdo con la definición de riesgo de exposición.

• Es importante resaltar que para la protección del personal es más significativo el uso adecuado de elementos de protección personal que la realización de pruebas.

• Las instituciones deben adoptar políticas que aborden los problemas de atención específicos de COVID-19 y el aplazamiento de la programación quirúrgica. (4)

• Todos los pacientes y acompañantes que ingresen a una institución prestadora de salud deben portar mascarilla; en caso de que el paciente no la posea, se le suministrará una y se le dará educación acerca del adecuado uso de esta.

• Se aplicará a todos los pacientes prioritarios, prioritarios electivos y ambulatorios prioritarios, un cuestionario de tamización para establecer riesgo de infección por COVID-19.

• En caso de categorizarse como paciente con sospecha de infección por COVID-19 se debe notificar al cirujano y redireccionar al paciente para estudio ambulatorio como caso sospechoso. En tal caso, el procedimiento debe suspenderse por mínimo 14 días y en lo posible por 25 días.

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• El cuestionario que se recomienda para realizar el tamizaje en los casos pertinentes es (9):

- ¿En los últimos 14 días ha estado usted en contacto con alguna persona de su entorno familiar con diagnóstico de COVID 19?

- ¿En los últimos 14 días ha estado usted en contacto con alguna persona de su entorno con fiebre, tos, dificultad respiratoria, diarrea o dolor de garganta?

- ¿Ha tenido fiebre en los últimos 14 días? - ¿Ha tenido tos en los últimos 14 días? - ¿Ha tenido dificultad para respirar en los últimos 14 días? - ¿Ha tenido dolor muscular o fatiga en los últimos 14 días? - ¿Ha tenido dolor torácico o en el pecho en los últimos 14 días? - ¿Ha tenido dolor de garganta en los últimos 14 días? - ¿Ha tenido diarrea en los últimos 14 días? - ¿Ha experimentado pérdida del olfato durante los últimos 14 días? - ¿Ha estado hospitalizado durante los últimos 14 días en una institución

hospitalaria? Es necesario tener especial cuidado con el tiempo de aparición de los síntomas, dado que en la pregunta se trata de síntomas de aparición en los últimos 14 días, con lo cual solo se tendrán en cuenta síntomas nuevos y se descartarán casos de enfermedades crónicas.

• En lo posible y de acuerdo con los recursos físicos con los que cuenta cada institución, es necesario considerar mantener una sala de cirugía para uso exclusivo de pacientes confirmados con COVID-19 y áreas de hospitalización exclusivas para el post quirúrgico en caso de requerirse. Cada institución adecua la ruta de los pacientes COVID-19 y no COVID-19, de acuerdo con su infraestructura y recursos.

• La atención quirúrgica de todos los pacientes no sospechosos incluye la utilización de los siguientes EPP (8):

- Mascarilla N95 para intubación y extubación para el anestesiólogo y asistente para el manejo de la vía aérea.

- Mascara de protección facial para el anestesiólogo y asistente para el manejo de la vía aérea.

- Gafas de protección (puede utilizar sólo mascara de protección facial). - Guantes para la intubación y extubación. - Mascarillas quirúrgicas para todo el personal una vez se encuentre asegurada la

vía aérea y haya transcurrido el tiempo suficiente que garantice que la carga de aerosoles no ponga en riesgo el personal asistencial. Según sistema de aires con los que disponga la institución en sus procesos de renovación y recambios de aire en el quirófano.

- Batas anti-fluidos no desechables para intubación y extubación.

• Se prioriza el uso de anestesia regional o raquídea para todos los procedimientos susceptibles de realizarse con dichas técnicas anestésicas sin excepción. Esto con la finalidad de disminuir las intervenciones en la vía aérea y el riesgo de exposición del personal médico y paramédico a gotas o aerosoles. (8)

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• De ser necesario el uso de anestesia general, se debe utilizar el mínimo personal posible para el momento de la manipulación de la vía aérea. (8)

• Los procedimientos que revisten mayor riesgo son los denominados generadores de aerosoles (10):

a. Ventilación manual antes de intubación orotraqueal b. Intubación Traqueal c. Ventilación mecánica no invasiva d. Traqueotomía, traqueotomía y fibrobroncoscopia e. Succión de la vía aérea f. Extubación g. Terapia respiratoria h. Ventilación con alta frecuencia oscilatoria i. Tratamiento con nebulizaciones

• Todo personal no esencial para el manejo de la vía aérea, debe permanecer por fuera del quirófano hasta completar el tiempo del recambio de aire (no aplica para pacientes emergentes). (8)

• De ser posible, realizar pre oxigenación durante 3-5 minutos (2 Lt/min) en ventilación espontánea. (8)

• Evitar la ventilación con presión positiva mientras se define la vía aérea al paciente; si es necesario, utilizar bajos volúmenes. (8)

• Asegurar una profundidad anestésica y/o un bloqueo neuromuscular suficientes (para evitar contracciones / tos) durante la manipulación de la vía aérea.

• El dispositivo para introducir en la vía aérea debe estar conectado al filtro HEPA u ocluido con pinza.

• Evitar en lo posible intubación en paciente despierto o con fibrobroncoscopio. (8)

• Verificar permanentemente el sistema de ventilación en búsqueda de desconexiones o fugas del circuito para evitar salida de aerosoles provenientes del paciente hacia la atmosfera del quirófano. (8)

• Seguir todas las recomendaciones actuales relacionadas con el aseguramiento de la analgesia postoperatoria y la profilaxis de nausea y vómito postoperatorio. (8)

• Para el momento de la extubación, todo el personal a excepción del anestesiólogo y el asistente deben haber abandonado el quirófano.

• Para la extubación, hay asegurar que los EPP se encuentren en posición y funcionando adecuadamente

• Al momento de extubar, en lo posible cerrar el flujo de gases frescos, no desconectar el tubo endotraqueal del circuito; Una vez extubado el paciente, debe ser desconectado del circuito con cuidado y posteriormente desechar los dispositivos retirados de inmediato en el recipiente o bolsa destinada para el manejo de los elementos contaminados.

• Inmediatamente después de extubar se deben cubrir la boca y nariz del paciente con gasas húmedas (tenerlas listas antes de iniciar el proceso de extubación).

• Tras la extubación, valorar el riesgo/beneficio de inicio de oxigenoterapia mediante métodos no invasivos.

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• En caso de que el paciente vaya a ser extubado en sala de recuperación o en una sala conjunta, garantizar que TODOS los pacientes porten el tapabocas y que el mismo se encuentre por encima de los equipos de administración de oxígeno.

• Después de la extubación, se debe esperar el tiempo de recambio de aire, para que el anestesiólogo y el auxiliar abandonen el quirófano con el fin de trasladar al paciente para recuperación.

• Tomar las debidas precauciones durante el empleo de succión para evitar contaminar otras superficies.

• Utilizar una bolsa roja para proteger las superficies de las cánulas contaminadas.

• Si el paciente precisa oxigenoterapia, preferentemente emplear cánula nasal a 1-3 lt/min frente a mascara facial para disminuir el riesgo de producción de aerosoles.

• En lo posible evitar el uso de mascara facial / CPAP / BIPAP / Alto flujo.

• NO utilizar nebulización de medicamentos, en lo posible utilizar inhalaciones recordando que cada inhalador se utiliza por paciente.

• Para procedimientos realizados con exposición de la vía aérea se deben utilizar mascarilla N95 durante todo el procedimiento sin excepción y limitar al mínimo el número de personas expuestas a aerosoles.

• No se recomienda utilizar pruebas rápidas para detección de COVID-19 en pacientes.

• Si un paciente es detectado como sospechoso o positivo en el tamizaje o con la PCR, es preciso dar aviso de forma inmediata al servicio de epidemiología para el respectivo reporte al sistema de salud pública.

• Categorizar el manejo del paciente según la prontitud con la que se debe realizar el procedimiento quirúrgico:

- Paciente emergente - Paciente prioritario - Paciente ambulatorio prioritario (sensible al tiempo) - Paciente electivo

• De acuerdo con la priorización, dar el correspondiente manejo, a partir de las recomendaciones de atención quirúrgica y anestésica.

• Los procedimientos derivados de odontología, otorrinolaringología, cabeza y cuello y cirugía maxilofacial por ser de alto riesgo de infección en relación con la pandemia del Coronavirus se realizarán solo en caso de urgencia o emergencia y serán manejados todos como pacientes sospechosos de COVID-19 (11).

SITUACIONES

Paciente emergente

• Procedimiento que debe realizarse en menos de una hora, algunos ejemplos de emergencia son: Urgencias vitales, shock hemorrágico, síndrome compartimental, fascitis necrotizante, peritonitis, obstrucción o perforación intestinal, isquemia aguda extremidades. (11)

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• En todos los casos de emergencia, se debe solicitar PCR y dar manejo como paciente con infección por COVID-19, por ende, el personal debe utilizar todos los EPP para paciente contagiado. (8)

• Dependiendo el tipo de quirófano (A, B o C) que hay en la institución (12), esperar el tiempo de recambio de aire, 15,20 o 30 minutos después del manejo de la vía aérea del paciente para el ingreso del resto del equipo quirúrgico, quienes pueden utilizar mascarilla quirúrgica convencional puesto que se realizaron suficientes recambios de aire en la sala para la eliminación de los aerosoles generados durante el manejo de la vía aérea. (8)

• Se recomienda el uso de técnicas anestésicas regionales de ser posible. (8)

• En caso de requerir anestesia general, además de las recomendaciones generales, es necesario considerar:

- Contemplar siempre la inducción de secuencia rápida independiente del estado de ayuno del paciente.

- Se deja a discreción del anestesiólogo el uso de laringoscopio convencional o video laringoscopio para la intubación.

- Sin las condiciones técnicas lo permiten, cubra al paciente con bolsas plásticas sólo dejando orificios de la máscara facial para la ventilación y posterior intubación. Se plantea como alternativa la manipulación por los costados de la bolsa.

• Al finalizar el procedimiento, continuar tratando el paciente como sospechoso hasta tanto se reciba el resultado de la prueba PCR, para definir conducta.

Paciente prioritario y prioritario electivo:

• El procedimiento prioritario o urgente se debe practicar en menos de 24 horas, algunos ejemplos son: apendicitis, colecistitis, artritis séptica, fracturas abiertas, fracturas de pelvis inestables, fracturas de fémur, lesiones de médula espinal, infecciones de sitio operatorio, drenaje de abscesos e infecciones en general, hipertensión endocraneana. (11)

• El procedimiento prioritario electivo o urgente electivo se debe realizar en menos de dos semanas, unos ejemplos de estos procedimientos son: Colocación de accesos vasculares, injertos de piel, cierre de heridas, reducción cerrada/abierta de fracturas, fracturas pelvis estables, retinopatía por prematurez, dilataciones esofágicas, rellenos bombas de Baclofen, aplicación de Nurinersen entre otros. (11)

• Se aplicará a todo paciente prioritario o prioritario electivo una encuesta estandarizada de tamización del riesgo de infección por COVID-19.

• En caso de tamizarlo como un paciente sospechoso se deberá realizar prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR) y realizar el manejo de paciente como sospechoso de infección por COVID-19 y continuar la ruta de acuerdo con protocolo institucional.

• En caso de tamizarlo como paciente no sospechoso el personal de salud que entrará en contacto con el paciente deberá hacer uso de los EPP mencionados en las recomendaciones generales.

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• Diligenciamiento de consentimiento informado.

• Se prioriza el uso de anestesia regional o raquídea para todos los procedimientos susceptibles de realizarse con dichas técnicas anestésicas sin excepción. Esto con la finalidad de disminuir las intervenciones en la vía aérea y el riesgo de exposición del personal médico y paramédico a gotas o aerosoles.

Paciente ambulatorio prioritario (procedimientos sensibles al tiempo):

• Procedimiento que debe ser realizado en 1 a 3 meses, algunos ejemplos son: Cirugía oncológica, biopsias, herniorrafias, epifisiodesis, retiros de material asociados a condición particular, reducciones cerradas de cadera por luxación congénita, reducción abierta de cadera, pie equinovaro método Ponseti, reflujo vesicoureteral, urolitiasis y estrechez uretral.

• “La necesidad médica de un procedimiento determinado debe ser establecida por un cirujano con experiencia directa en la especialidad quirúrgica relevante para determinar en qué riesgos médicos incurrirá la demora del caso” (13). Se debe definir por parte de cada uno de los cirujanos la priorización de los procedimientos quirúrgicos a realizar teniendo en cuenta la condición clínica, la sintomatología, el riesgo de complicaciones futuras por el retraso del procedimiento.

• Todos los cirujanos sin excepción deben informar a los pacientes sobre la necesidad del diligenciamiento responsable y honesto del formulario de tamización a ser aplicado.

• Todos los cirujanos deben informar a los pacientes que en los procedimientos quirúrgicos a realizar se utilizarán técnicas anestésicas raquídeas o regionales siempre y cuando aplique y no tenga contraindicaciones.

• Se implementará la estrategia de evaluación preanestésica telefónica en pacientes seleccionados, los lineamientos para su ejecución se discutirán más adelante (14).

• El proceso desde el momento de la programación quirúrgica: I. Llamada de la persona encargada de la programación quirúrgica del

paciente, ella debe aplicar el cuestionario de evaluación del riesgo de infección por COVID-19.

II. En caso de categorizarse como paciente con sospecha de infección por COVID-19 se debe notificar al cirujano y a vigilancia epidemiológica para el reporte a las autoridades competentes. El procedimiento debe suspenderse por mínimo 14 días y en lo posible por 25 días.

III. Los pacientes a quienes no se les detecto ningún riesgo de infección por COVID-19 se les realizará la evaluación preanestésica. El anestesiólogo definirá según el procedimiento quirúrgico y la historia clínica del paciente si es candidato a consulta preanestésica telefónica.

IV. Si el paciente es asintomático se ordenará prueba de PCR si cumple con los siguientes criterios: o Cirugía mayor de alta complejidad o Paciente inmunosuprimido.

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o Paciente cuyo índice de fragilidad, factores de riesgo y/o comorbilidades puedan influir en su desenlace (IRC, Cirrosis, falla cardiaca, entre otras).

o Paciente incluido en un estudio de investigación Covid-19. o Si al egreso del paciente debe volver a un sitio con múltiples personas

como cárceles o casas del adulto mayor o Paciente que ingrese remitido de otra institución, o que haya estado

hospitalizado en los últimos 14 días. V. Los pacientes tamizados negativos y que requieren procedimientos

susceptibles de realizarse con técnicas anestésicas regionales o raquídea no requieren prueba de PCR específica para COVID-19 independiente de su clasificación de ASA y comorbilidades.

VI. Los pacientes no elegibles para evaluación preanestésica telefónica se les asignará la cita de evaluación preanestésica en la cual a su vez se aplicará el cuestionario para establecer el riesgo de infección por COVID-19.

VII. Son elegibles para evaluación preanestésica telefónica: o Pacientes ASA I y II. o Aunque la clasificación los excluye queda a discreción de

anestesiólogo las patologías oncológicas sin descompensaciones sistémicas.

o Pacientes programados para cirugías de bajo y mediano riesgo quirúrgico.

VIII. No son elegibles para evaluación preanestésica telefónica: o Quienes no acepten. o Pacientes ASA III en adelante. o Pacientes programados para cirugías de riesgo medio alto y

alto. IX. Los pacientes elegibles para evaluación preanestésica telefónica se les

debe, confirmar identidad y fecha de nacimiento, enviar el habeas data y consentimiento informado de anestesia general, regional y/o conductiva según aplique para la lectura y diligenciamiento (en lo posible que sea diligenciado y entregado el día de la cirugía) (ver anexo 1). Durante la llamada diligenciar la historia clínica, además de indicar llevar los exámenes paraclínicos (si fueron solicitados o son necesarios) el día del procedimiento.

X. En caso de necesitar los paraclínicos para el aval anestésico habilitar varios canales para que el paciente haga el envío de los mismos, vía whatsapp, correo electrónico, etc.

XI. Realizar nuevamente encuesta de tamizaje 48 y 24 horas antes del procedimiento, en busca de nuevos hallazgos.

XII. El día del procedimiento en la sala de preparación, diligenciar el examen físico completo.

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XIII. Se deben incluir dentro de las recomendaciones postoperatorias al egreso del hospital la búsqueda activa de aparición de síntomas respiratorios y/o fiebre.

XIV. Se debe realizar una llamada postoperatoria a las 24 horas. XV. El médico tratante en la evaluación postoperatoria alrededor de 8 días

después del procedimiento debe aplicar nuevamente el cuestionario de tamización del riesgo de infección por COVID-19 y dejarlo consignado en la historia clínica.

Manejo en el Quirófano

Antes (11)

• Realizar respectiva solicitud de sala, teniendo en cuenta la categorización de manejo del paciente (emergente, prioritario, ambulatorio prioritario o electivo).

• Los pacientes que sean aprobados para intervención quirúrgica serán notificados previamente acerca del riesgo de infección por Coronavirus SARS-CoV2 (COVID-19) en el periodo actual de mitigación de la enfermedad, se advierte que la enfermedad es altamente contagiosa y que a pesar de las medidas institucionales de mitigación de la infección por Coronavirus existe el riesgo de adquirir la infección en el transoperatorio y/o postoperatorio que puede deteriorar su proceso de recuperación. En este proceso se debe asegurar que el paciente firme el consentimiento informado en caso de aceptar el procedimiento o si trae el documento ya firmado, asegurarse que se encuentre debidamente diligenciado.

• Asignar valoración pre anestésica, en los casos a que haya lugar (ver numeral 6.3).

• Todo el equipo usará vestido de mayo que se retira y cambia por otro al terminar el procedimiento en el vestier. Antes de la llegada del paciente a salas de cirugía todo el equipo se colocará los elementos de protección personal, esta actividad se recomienda que la haga con personal de apoyo que lo supervise de manera continua o frente a un espejo para verificar que la preparación es adecuada. Este personal es el encargado de recibir los pacientes al ingreso a salas de cirugía y confirmar los contenidos a su cargo de la respectiva lista de chequeo que se maneje en la institución.

• La entrega del paciente debe ser vía telefónica para no demorar su ingreso a salas y el consentimiento anestésico será firmado en el servicio donde se encuentra previamente el paciente antes de su arribo a cirugía o traerlo impreso y firmado en caso de ser ambulatorio.

• Se deben desalojar los pasillos de tránsito hacia la sala de cirugía.

• El paciente debe portar mascarilla quirúrgica durante todo el traslado si proviene de un servicio de la misma institución.

• El personal que realice el traslado debe vestirse con equipo de protección personal completo y lo entregara al personal de salas quienes también deben tener puesto su equipo de protección.

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• Llevar a cabo todos los procedimientos requeridos desde seguridad del paciente.

• Se debe utilizar la mínima cantidad de personas posible y restringir al máximo el recambio del equipo asistencial, así como entrada y salida de personas de la sala. El procedimiento debe terminar con el mismo personal que inició el caso.

• Se debe retirar del quirófano todo el material no indispensable.

• No se debe admitir el uso de dispositivos electrónicos como celulares, tabletas, etc. (15)

• Se permitirá el uso de teléfono fijo estando adecuadamente protegido por bolsas plásticas y limitando su uso a lo mínimo posible.

• Alistar todos los dispositivos, equipos, medicamentos y demás que se proyecten van a ser necesarios en el procedimiento

• Los insumos que se ingresen dentro del carro al quirófano, que posiblemente no vayan a ser utilizados, son protegidos en doble bolsa y deben estar guardados en el carro de insumos. Se devuelven al terminar la cirugía si no fueron utilizados. (16)

- Los insumos que se requieran adicionales, una vez el paciente se encuentre en la sala, deben ser ingresados evitando al máximo la apertura del quirófano.

- El ayudante de servicio estará atento portando el equipo de protección personal por fuera del quirófano en caso de requerirse elementos adicionales.

• Máquina de anestesia:

- Cubrirla con plástico protector que permita la manipulación de controles sin tocar directamente las superficies (bolsas de intensificador)

- Circuito de anestesia con doble filtro (1 en la “y” que se conecta directo al tubo endotraqueal y otro de rama espiratoria antes del canister).

- Conectar línea de muestreo de capnógrafo proximal al filtro de la “y”. - Con cada uso se procederá al descarte de mangueras y filtros al terminar

el caso. Se aconseja tener en cuenta las recomendaciones del fabricante, ya que dependiendo el modelo pueden cambiar.

Ingreso (15)

• Si el paciente llega intubado y siendo manejado con un ventilador, para evitar la aerosolización, el flujo de gas se apaga y el tubo endotraqueal se sujeta con pinzas durante el cambio de ventiladores.

• Practicar el lavado de manos según protocolo de la institución y en los momentos indicados.

• Usar técnica de doble guante para acceso a la vía aérea y toma de muestras.

• La temperatura de la sala debe seguir los estándares universales (18-22°C) teniendo en cuenta la búsqueda de condiciones confortables para el personal asistencial.

• No es pertinente desactivar la ventilación del quirófano.

• Mantener las puertas del quirófano cerradas con tránsito restringido.

• Ubicar contenedores para depositar todo lo descartable usado durante el procedimiento.

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• No se aconseja el uso de manta térmica de aire forzado para el mantenimiento de la temperatura del paciente.

Intubación y ventilación (15)

• Planificar previamente el manejo de la vía aérea y el abordaje anestésico si se requiere.

• Comprobar la disponibilidad y el funcionamiento de los equipos necesarios.

• Seleccionar al anestesiólogo más experimentado. Asignar de ser posible, un anestesiólogo auxiliar en caso de que se requiera (sólo para pacientes con posible vía aérea difícil) este permanecerá afuera del quirófano con el EPP puesto). (17)

• El procedimiento debe ser realizado por un anestesiólogo vinculado a la institución, en la medida de lo posible no puede ser personal en formación. (10)

• Colocar filtro hidrofóbico de alta eficiencia para el circuito de la máquina de anestesia, idealmente entre el tubo orotraqueal y la pieza en Y.

• Si hay disponibilidad de equipo de capnografía, conectarlo al circuito en un sitio posterior al filtro hidrofóbico de alta eficiencia. (10)

• De ser posible, realizar desnitrogenización alveolar durante 3-5 minutos (5 Lt) en ventilación espontánea. (10)

• Considerar siempre la inducción de secuencia rápida independiente del estado de ayuno del paciente. Esto incluye todas las consideraciones sobre el tubo endotraqueal, como son la inserción de una guía maleable en forma de "palo de golf" y una jeringa en el neumotaponador.

• Evitar la ventilación con presión positiva mientras se intuba al paciente; Si es necesario, se considera utilizar bajos volúmenes.

• Asegurar una profundidad anestésica y/o un bloqueo neuromuscular suficientes (para evitar contracciones / tos) durante la manipulación de la vía aérea.

• Preferir siempre la intubación traqueal sobre los dispositivos supraglóticos.

• Considerar equipos desechables para el manejo de la vía aérea si están disponibles.

• Evitar intubación despierta o con fibrobroncoscopio.

• Utilizar técnica de doble guante para cubrir la hoja del laringoscopio al terminar el procedimiento.

• Utilizar un abordaje ventilatorio que incluya el menor volumen corriente y la menor presión de la vía aérea posible, ajustándola mediante frecuencia respiratoria y la ventilación mecánica según los datos obtenidos de la capnografía, monitoría o gases sanguíneos si se requiere.

• Verificar permanentemente el sistema de ventilación en búsqueda de desconexiones o fugas del circuito para evitar salida de aerosoles provenientes del paciente hacia la atmosfera del quirófano.

Extubación

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• Seguir todas las recomendaciones actuales relacionadas con el aseguramiento de la analgesia postoperatoria y la profilaxis de nausea y vómito postoperatorio.

• Hay que asegurar que los EEP se encuentren en posición y funcionando adecuadamente. Para la extubación se recomienda el uso de doble guante.

• Si se considera prudente extubar al paciente en el quirófano valorar: cumplimiento de criterios clínicos y gasométricos de extubación y reversión completa del bloqueo neuromuscular.

• Considerar la administración de medicaciones para reducir la probabilidad de tos relacionada con extubación. En orden de eficacia de mayor a menor: dexmedetomidina, remifentanilo (especialmente reduce la tos severa), fentanilo y lidocaína.

• Al extubar y en lo posible, no desconectar el tubo endotraqueal del circuito. Una vez extubado, desconectarlo con cuidado del circuito y desecharlo de inmediato en el recipiente o bolsa destinado para el manejo de los elementos contaminados.

• Inmediatamente después de extubar se deben cubrir la boca y nariz del paciente con gasas húmedas.

• Tras la extubación, valorar el riesgo/beneficio de inicio de oxigenoterapia mediante métodos no invasivos.

• Tomar las debidas precauciones durante el empleo de succión. Evitar contaminar superficies. En caso de abundantes secreciones y/o cirugía prolongada, valorar el empleo de un sistema de aspiración cerrada.

• Inmediatamente luego de la manipulación de la vía aérea, proceder al retiro del guante externo. Si se considera que aún se requieren intervenciones dentro del quirófano proceder a la aplicación de un nuevo par de guantes externos según el caso.

RIESGOS

• No detectar de forma temprana la sintomatología correspondiente a una sospecha de COVID-19.

• Permitir que cualquier persona al interior de la IPS, funcionario o usuario, tenga contacto directo con el paciente sospechoso de COVID-19.

• Exponer la privacidad del paciente con sospecha de COVID-19.

• Se realiza una inadecuada limpieza y desinfección de las superficies y equipos que estuvieron en contacto con el paciente sospechoso de COVID-19, generando así una coinfección.

• Al momento de la atención el personal asignado entra en pánico.

ACCIONES CORRECTIVAS

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• Detectar de forma temprana la sintomatología sugestiva de sospecha de COVID-19, realizando el cuestionario de tamización.

• Utilizar los elementos de protección personal (EPP) según normas de bioseguridad y recomendaciones del fabricante.

• El manejo de los casos sospechosos de COVID-19, UNICAMENTE se puede dar por el personal entrenado y designado por cada institución, según corresponda.

• Tener en cuenta que el proceso de limpieza y desinfección debe ser realizado de acuerdo con los protocolos de cada institución, garantizando que se cumpla con la totalidad del proceso.

• Afianzar y sensibilizar acerca de la correcta postura de los EPP y las adecuadas medidas de bioseguridad, brindando la seguridad de que en el momento de la atención se cuenta con los conocimientos suficientes para realizar una adecuada atención sin riesgo

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Bibliografía 1. BOSTON CONSULTIN GROUP. Costumer Sentiment Survey. BOSTON CONSULTIN GROUP. Abril 13, 2020.

2. AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS, AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS, ASSOCIATION OF PERIOPERATIVE REGISTERED NURSES, AMERICAN HOSPITAL ASSOCIATION. Joint Statement: Roadmap for Resuming Elective Surgery after COVID-19 Pandemic. Estados Unidos : s.n., 17 2020.

3. Mallory, MOENCH. Hospital Resume elective surgeries. San Francisco Chronicle. 04 24, 2020.

4. AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGIST. Joint Statement: Roadmap for Resuming Elective Surgery after COVID-19 Pandemic. American Society of Anesthesiologists. [Online] 2020. [Cited: 04 28, 2020.] https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2020/04/joint-statement-on-elective-surgery-after-covid-19-pandemic.

5. HOSPITAL PABLO TOBON URIBE. Instrucción de trabajo priorización covid-19. Medellín : s.n., 2020.

6. PROFAMILIA. Protocolo plan de contingencia para la prevención, detección y atención de personas con infección causada por SARS-CoV-2. Bogotá : s.n., 2020.

7. MINSALUD. Gestión de las intervenciones gestión de las intervenciones la promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Bogotá : s.n., 03 19, 2020.

8. URIBE, HOSPITAL PABLO TOBON. Protocolo de atención de pacientes quirúrgicos durante la pandemia por covid-19. Medellín : s.n., 2020.

9. FUNDACIÓN VALLE DEL LILI. Anexo: Reactivación de actividades. Cali : s.n., 2020.

10. S.C.A.R.E. Recomendaciones para el manejo perioperatorio para pacientes con infección o sospecha de infección por COVID-19. 2020.

11. INSTITUTO ROOSEVELT. Protocolo para atención de paciente quirúrgico en salas de cirugia durante la pandemia por coronavirus SARS Cov2. Bogotá : s.n., 2020.

12. INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO. Ventilación General en hospitales. NTP, Barcelona : s.n., 2010.

13. AMERICAN COLLEGUE OF SURGEONS. COVID 19: Elective Case Triage Guidelines for Surgical Care. 03 27, 2020, p. 38p.

14. SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ. Circular 029. Bogotá : s.n., 2020.

15. HOSPITAL PABLO TOBON URIBE. Procedimiento COVID-19. Medellín : s.n., 2020.

16. Ti, L.K., Ang, L.S., Foong, T.W. et al.What we do when a COVID-19 patient needs an operation: operating room preparation and guidance. 03 06, 2020, Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie .

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17. PENG Philip W. H., HO Pak-Leung Y HOTA Susy S. Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know. 5, s.l. : Elsevier Ltd. , febrero 27, 2020, Bristish Journal of Anaesthesia, Vol. 124, pp. 497-501.

18. Prachand V, Milner R, Angelos P, et al. Medically-Necessary, Time-Sensitive Procedures: A scoring system to ethically and efficiently manage resource scarcity and provider risk during the COVID-19 pandemic. JACS in press.

19. INS. Ficha de investigación epidemiológica de campo. Bogotá : s.n., 2020.

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ANEXO 1. El consentimiento informado que se comparte a continuación es una adecuación del documento original del Instituto Roosevelt y puede usarse como instrumento de apoyo para las instituciones. CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECIAL ADICIONAL PARA PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y ANESTÉSICOS DURANTE LA EMERGENCIA SANITARIA DEBIDO A LA PANDEMIA POR SARS CoV-2/COVID-19 Abril 2020

Nombres y apellidos del paciente _____________________________________________ Tipo y número de identificación del paciente____________________________________ Fecha____________________________________________________________________ Las cirugías y procedimientos bajo anestesia general o regional durante la emergencia sanitaria debido a la pandemia por COVID-19 en_________(nombre de la IPS)____________________, se realizarán de acuerdo con procedimientos estrictos de priorización para identificar los procedimientos y actividades que se consideren urgentes o imprescindibles debido a las condiciones particulares de salud de cada paciente (y no de una condición particular) teniendo en cuenta las potenciales repercusiones de dicha condición clínica en la persona, su pronóstico, desenlace y el riesgo que le confiere su condición de base para presentar una enfermedad grave secundaria a infección por SARS CoV-2. Así mismo, de acuerdo con la situación epidemiológica actual, y dado que nos encontramos en una fase de mitigación de la epidemia por SARS CoV-2, sabemos que la realización de dichos procedimientos implica algunos riesgos adicionales para cada paciente, y son los siguientes: 1. RIESGO DE CONTAGIO O INFECCIÓN POR SARS CoV-2-COVID-19. Este contagio puede darse de las siguientes formas (sin estar limitado a las que se listan a continuación):

- No adherencia al adecuado lavado de manos con la frecuencia necesaria en cada una de las actividades que implique la asistencia del paciente y/o su cuidador o acompañante a la atención en el interior de la institución.

- No uso o uso inadecuado de elementos de protección personal por parte del paciente y/o de su cuidador (acudiente o acompañante) durante el transporte hacia y/o desde el interior de la institución.

- Infección cruzada por proximidad o contacto con otros pacientes contagiados sin evidencia clínica de enfermedad. Esto puede ocurrir a pesar de la adecuada implementación de procedimientos y protocolos de aislamiento y prevención de infecciones por parte de la Institución en todas sus sedes y por todos sus colaboradores.

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- Contagio por nexo epidemiológico al interrumpir el aislamiento social para asistir al procedimiento en la institución. Dicho nexo o contacto epidemiológico puede ocurrir en la calle, en el transporte público e incluso en el interior de la institución a pesar de la adecuada implementación de procedimientos y protocolos de aislamiento y prevención de infecciones por parte de la Institución y por todos sus colaboradores.

2. PRESENTACIÓN DE ENFERMEDAD POR SARS COV-2-COVID-19 GRAVE O CRÍTICA Algunos pacientes que son contagiados con SARS CoV-2 - COVID-19, pueden presentar una modalidad grave o crítica de la enfermedad. El paciente o su cuidador (acudiente o acompañante) pueden adquirir la enfermedad durante las actividades de traslado o durante su presencia en el interior de la institución a pesar de que se cuenta con todas las medidas de protección para minimizar el riesgo de contagio durante la atención y, en ese caso, podría presentar una modalidad grave o crítica de la enfermedad con las siguientes complicaciones posibles : afectación pulmonar por el virus (neumonía viral), miocarditis, encefalitis, trombosis venosa central, necesidad de soporte respiratorio, falla respiratoria, necesidad de soporte ventilatorio o ventilación mecánica; esto incluye estancia en Unidad de cuidado Intensivo. Los posibles desenlaces de la modalidad grave o crítica son: disminución de la capacidad vital funcional (por cicatrices en el tejido pulmonar), secuelas neurológicas derivadas de complicaciones por paros cardiorrespiratorios e hipoxia cerebral, y muerte. Es importante que sepa que las enfermedades crónicas, la desnutrición y la edad avanzada (más de 60 años), son factores de riesgo para presentar las modalidades graves y críticas de la enfermedad. 3. DETERIORO DEL ESTADO CLÍNICO PREVIO AL PROCEDIMIENTO EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR SARS COV- 2-COVID-19 En caso de que el paciente tuviese síntomas relacionados con sospecha de infección por SARS COV-2-COVID-19 o infección confirmada antes de la intervención, los procedimientos relacionados con la anestesia o con el mismo procedimiento quirúrgico podrían deteriorar su condición de salud e incluso tener que llevarlo a estancia en la unidad de cuidado intensivo con las complicaciones, secuelas y desenlaces potenciales explicados en el numeral anterior. Por esta razón, para tomar la decisión sobre el carácter INDISPENSABLE de este procedimiento para el paciente, se han seguido procedimientos estrictos de priorización que han sido registrados en la historia clínica del paciente. A través de varios procedimientos de evaluación del riesgo buscamos identificar pacientes con sospecha o alta probabilidad de infección por SARS COV-2-COVID-19 para aislarlos y disminuir al máximo el riesgo de contagio hacia otros pacientes y hacia el personal de salud. Por esto es INDISPENSABLE que responda con veracidad a TODAS las preguntas que realiza el personal para identificar si el paciente o su cuidador podrían ser considerados pacientes sospechosos de infección o enfermedad COVID-19. Si se identifica que el paciente o su cuidador tienen alta probabilidad de infección por SARS COV-2-COVID-19, no se les negará la atención; si es posible, de acuerdo con la condición particular de cada paciente, se reprogramará el procedimiento; en caso de no ser posible aplazarlo por la situación particular del paciente y de su patología, se identificarán los procedimientos más seguros

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de atención y se dará prioridad a su estado de salud y a la protección de otras personas y de su propio núcleo familiar a través de nuestros protocolos de atención. En resumen, al firmar este documento, entiendo y manifiesto lo siguiente:

- He respondido verazmente todas las preguntas que se me han formulado tanto telefónica como presencialmente sobre antecedentes de contacto y presentación de síntomas durante los últimos 14 días.

- Doy mi consentimiento para ser sometido al procedimiento en _______(nombre IPS)_____, exonerándolo de cualquier responsabilidad por un potencial contagio con SARS COV-2-COVID-19, así como de los desenlaces potenciales de dicho contagio.

- Entiendo que tengo derecho de negar o retirar mi consentimiento para el procedimiento en cuestión en _______________(nombre IPS)_______ y que conozco las alternativas de cuidado que tengo si decido no someterme a dicho procedimiento.

Consentimiento (Acepto) Disentimiento (No Acepto) Autorizo a _______(nombre IPS)_____, que me sea enviado por correo electrónico el resumen de historia clínica HC y exámenes diagnósticos SI______ NO______ Correo electrónico _________________________________________ Manifiesto que he leído el presente documento y que recibí una explicación clara y completa, por lo tanto, declaro que he comprendido totalmente lo anterior y que he tenido la oportunidad de resolver mis preguntas sobre este documento y los riesgos que en este se me presentan, por lo que en constancia firmo y acepto su contenido.

_____________________________ Nombres y apellidos PACIENTE _____________________________ Firma

_____________________________ Nombres y apellidos CIRUJANO ENCARGADO DEL PROCEDIMIENTO _____________________________ Firma

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ANEXO 2. El consentimiento informado que se comparte a continuación es una adecuación del documento original de la Fundación Santa fe de Bogotá y puede usarse como instrumento de apoyo para las instituciones. CONSENTIMIENTO Y COMPROMISO DE INGRESO AL HOSPITAL_____Nombre IPS________ Yo ________________________________________________________________con tipo de documento: TI (__) CC (__) CE (__) PA (__) No. ________________________en calidad de paciente (__) o Representante legal (__) de ________________________________con tipo de documento: RN (__) RC (__) TI (__) CC (__) CE (__) PA (__) No._____________________________________________ Manifiesto que, de manera libre y autónoma, he decidido solicitar servicios a ____Nombre IPS____, donde deseo ser atendido. Con el objeto de perfeccionar mi ingreso a la institución he recibido información general acerca del tipo de servicios que ofrece y los deberes y derechos que asumo como paciente al hospitalizarme. En desarrollo de esta premisa, autorizo a los médicos, odontólogos y demás profesionales de la salud de _____Nombre IPS________ a practicar los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de cuidado que, de acuerdo con su criterio profesional, consideren más adecuados para atender de la mejor manera mi condición de salud actual. Se me ha explicado que en el evento en que deba ser realizada una intervención quirúrgica (operación) o procedimiento especial, que se me vaya a administrar anestesia, dar sedación moderada o profunda, transfundir sangre o sus derivados, realizar procedimientos y/o tratamientos de riesgo, seré informado previamente por el profesional a cargo y tendré que suscribir el o los consentimientos informados (autorización) especiales a que haya lugar. He sido informado que, como consecuencia de mi cirugía, procedimiento no quirúrgico o intervención de cualquier otra naturaleza, puedo presentar dolor con diferentes grados de intensidad. Para su tratamiento el hospital dispone de varias clases de medicamentos, como analgésicos opioides, antiinflamatorio y otras formas de tratamiento como bloqueos nerviosos. Conjuntamente con mi médico puedo decidir algunas de las opciones terapéuticas mencionadas. He sido informado adicionalmente, que actualmente a nivel mundial se está viviendo la pandemia declarada por la Organización Mundial de la Salud a raíz de la rápida propagación del virus SARS-CoV-2 y la enfermedad COVID-19, la cual se ha convertido en una Pandemia que está en la comunidad. La atención médica y manejo de los pacientes que lleguen contagiados se realiza teniendo en cuenta los protocolos de prevención y control de infecciones, los cuáles se encuentran

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alineados con las disposiciones internacionales y nacionales del Ministerio de Salud y Protección Social, y las demás autoridades; e igualmente, he sido informado que ____Nombre IPS________ ha aumentado al máximo la capacidad de servir integral y eficientemente para mitigar el impacto de la pandemia, proteger y cuidar integralmente a los pacientes y al equipo de salud, y asegura la disponibilidad requerida de elementos personales de protección recomendados, según el respectivo protocolo. A pesar de todo el cumplimiento estricto de los protocolos, me han informado que los riesgos y efectos de la Pandemia existente en la comunidad, son en ocasiones irresistibles y no existe una obligación de resultados en torno a evitar el contagio, o frente a los pacientes que lleguen contagiados. De otra parte se me ha informado acerca de mis deberes y derechos como paciente y con base en ellos me comprometo a dar un trato digno al personal de salud y a los funcionarios administrativos institucionales, a cuidar los muebles y enseres que se han dispuesto para mi comodidad, a acatar las recomendaciones que me sean impartidas por médicos, enfermeras, terapistas y ayudantes durante mi estancia hospitalaria, a mantener el decoro y el respeto con los demás pacientes y colaboradores de _____Nombre IPS________, a asumir los costos que deriven de mi atención y que no sean cubiertos por mi seguro de salud, a informar de manera completa y veraz al personal de salud acerca de mis dolencias, antecedentes y datos clínicos relevantes, a respetar y cumplir los reglamentos internos en materia de horarios de visita, restricciones dietarias, manejo de medicamentos en la institución, entre otros. Para terminar, autorizo que la información sobre mi estado de salud sea comunicada a __________________________ con identificación N°______________________ y teléfono de contacto _______________________ Observaciones: ________________________________________________________________________ El presente documento se firma a los _____días del mes de ___________________ de _______ Hora:________________________ Paciente Firma: ________________________________________________ Nombre: ______________________________________________ Documento de Identidad: _________________________________ Representante Legal (menores de edad o pacientes en incapacidad de autorizar) Firma: _______________________________________________ Nombre: _____________________________________________ Documento de Identidad: ________________________________