INVESTIGACIÓN ORIGINAL Revista de la Facultad de MedicinaUniversidad Nacional de Colombia1999 - Vol. 47 W 1 Págs. (2-8)

Recuperación de la sensibilidad en áreas anestésicas de pacientesparapléjicos utilizando transferencias nerviosas

Carlos Eduardo Lápez Valderrama, MD, Cirujano Plástico, y Herley Aguirre Serrano, MD, Instructor Asociado. Unidad de CirugíaPlástica, Universidad Nacional de Colombia - Hospital San Juan de Dios.

RESUMEN

La recuperación de la sensibilidad enáreas anestésicas de pacientes contrauma raquimedular es parte deltratamiento ideal para prevenir laaparición y recurrencia de las úlce-ras por presión. Se realizó un estu-dio anatómico en cadáveres con elpropósito de evaluar las diferentesposibilidades de transferencia ner-viosa: neurotización (procedimientoquirúrgico utilizado para reinervarun territorio, sensitivo o motor quepreviamente ha sido denervado porlesiones del sistema nervioso centralo periférico, utilizando un nerviofuncional de menor valor que el des-truido) al territorio delfemorocutáneo lateral empleandocomo nervios donantes losintercostales y el antebraquial cutá-neo interno. Se describe la variabi-lidad anatómica encontrada en losnervios donantes y receptores de laneurotización, así como detalles téc-nicos que simplifican la realizacióndel procedimiento. La utilización delnervio antebraquial cutáneo internocomo donante de la neurotizaciónofrece ventajas frente al uso de losintercostales; su disección es másfácil, permite realizar el procedi-miento en pacientes con niveles sen-sitivos altos -C8 a TI-, contiene ma-

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yor densidad de nervios sensitivos, ysu división posterior puede emplear-se como injerto para conectar la bre-cha existente entre los nervios donan-te y receptor. Se informan dos casosen los cuales se realizó el procedi-miento descrito, con recuperación dela sensibilidad en el territorioneurotizado.

SUMMARY

Surgical procedures for sensoryrecovery in paraplegics are the bestway to avoid occurrence of pressuresores. We performed an anatomicstudy in corpses, to evaluate differentways of neurotization of the lateralthigh cutaneouOs nerve, employingthe intercostal and medial brachialcutaneous nerve as donors. Wedescribed the anatomic variations ofthe nerves as well as the surgicalmaneuvers to make the procedureeasier. To use the medial brachialcutaneous nerve of the forearm asdonor makes the procedure easierand shows sorne advantages in frontof the use of intercostal nerves:could be performed in patients withhigher sensory levels (C8- TI), thisnerve is richer in sensitive fibers andits posterior division could be usedto bridge the gap between donor andreceptor nerves. We report two

patients with recovery of sensibilityin the territory of the thigh lateralcutaneous nerve, by neans of theprocedure described above.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento quirúrgico de las úlce-ras de presión en pacientes con trau-ma raquimedular mediante la utiliza-ción de colgajos musculocutáneos yfasciocutáneos no proporciona cober-tura adecuada y estable a largo plazo;la ausencia de sensibilidad en las zo-nas de presión es el factordesencadenante que persisteinmodificable en estos pacientes conlos métodos de cobertura tradicional-mente empleados. Por lo anterior, esfrecuente observar un alto porcentajede recurrencia de las escaras sobre loscolgajos, con la necesidad de realizarprocedimientos cada vez más comple-jos y en ocasiones mutilantes sin obte-ner solución al problema inicial. Losprocedimientos tendientes a recuperarla sensibilidad en las áreas de presiónhacen parte de la terapia ideal de ma-nejo y prevención de las escaras (1).

Desde hace varios años se han descri-to técnicas de realización de colgajosque proporcionan sensibilidad protec-tora en áreas de presión en los pacien-tes parapléjicos (2-11) y al tiempo que

RECUPERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD EN ÁREAS ANESTÉSICAS

existían estudios experimentales utili-zando procedimientos deneurotización para brindar sensibilidada algunos colgajos (12). En la literatu-ra se encuentran escasos informes delas aplicaciones clínicas de laneurotización para cobertura sensiblede escaras en pacientes parapléjicos,las que a pesar del seguimiento incom-pleto y escaso volumen de pacientes,parecen mostrar buenos resultados(13-15).

En el presente trabajo se aplican losconocimientos obtenidos en estudiosexperimentales y con la utilización detécnicas de neurotización, para propor-cionar sensibilidad en las zonas de pre-sión de los pacientes parapléjicos me-diante un procedimiento de medianacomplejidad pero de fácil aplicación aun amplio número de pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Primera fase: disección en cadáve-res. Se realizaron disecciones del col-gajo tensor de fascia lata, en 10 cadá-veres del Instituto de Medicina Legalhaciendo énfasis en la identificacióndel nervio femorocutáneo lateral conel fin de determinar el grado de varia-bilidad anatómica de éste en su trayec-to subcutáneo en la cara anterolateraldel muslo. Se practicaron ademásdisecciones del nervio femorocutáneoposterior, para el colgajo posterior delmuslo, y de las ramas sensitivasparalumbares, para el colgajo lumbar.Simultáneamente se disecaron los pa-quetes neurovasculares intercostales,empleando el abordaje posterior, ydisecciones del nervio antebraquialcutáneo interno, con el fin de adquirirdestreza para la obtención de los ner-vios donantes de la neurotización. Serealizaron además prácticas en cadá-ver de la neurotización intercostales-femorocutáneo lateral y antebraquialcutáneo internofemorocutáneo lateral.

Segunda fase: estudio clínico. Se rea-

lizó un estudio prospectivo descripti-vo en pacientes con traumaraquimedular que consultaron al ser-vicio de Cirugía Plástica del HospitalSan Juan de Dios con escarastrocantéricas o isquiáticas con un ni-vel sensitivo entre TI y L2 ó por deba-jo de SI, y que fueran candidatos paracobertura de sus escaras con el colga-jo tensor de la fascia lata.

Valoración Prequirúrgica. En todoslos pacientes se realizó un adecuadocontrol de la infección de las escaras ydel tracto urinario, un manejonutricional adecuado para corregir lasdeficiencias y obtener un balancenitrogenado positivo, y un plan de re-habilitación para el control de laespasticidad, el entrenamiento en ac-tividades básicas cotidianas y labora-les. Se incluyeron en el protocolo so-lamente pacientes con un puntaje enla escala de Braden igualo superior a16, con el fin de obtener un grupo depacientes con un bajo riesgo dedehicencia de los colgajos y que per-mita un seguimiento a largo plazo delos mismos (16).

Dentro de la valoración preoperatoriase realizó un mapa del nivel sensitivodel paciente utilizando pruebas de eva-luación de receptores de adaptaciónlenta -Semes Weinstein-, así como dereceptores de adaptación rápida -dis-criminación de dos puntos y vibracióncon diapasones de 30 y 256 Hertz (Fi-gura 1). Así mismo se realizaron estu-dios de neuroconducción ortodrómicay antidrómica de los nervios suralesque se emplearon como injertos de laneurotización, con el fin de establecerla integridad funcional de los mismos.

Técnica Quirúrgica. Se realizó el ma-nejo quirúrgico convencional de la es-cara, con bursectomía amplia,ostectomía y resección de tej idocicatricial perilesional hasta obtenerbordes de piel sana para un anclajeadecuado del colgajo. La disección del

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colgajo tensor dela fascia lata se rea-lizó de forma usual, tomando como lí-mite posterior una línea trazada deltrocanter mayor al cóndilo femoral la-teral, siguiendo el tabiqueintermuscular lateral del muslo. La in-cisión anterior se realizó dos a trescentímetros por delante de la espinailíaca anterosuperior, con el fin de in-cluir al nervio femorocutáneo lateraldentro del colgajo. Se procede a iden-tificar el nervio femorocutáneo lateralpor delante de la espina ilíacaanterosuperior. En caso de ser nece-sario y con el fin de disminuir la longi-tud del injerto de nervio sural a ser in-terpuesto, se puede extenderproximalmente la disección del nerviofemorocutáneo lateral por víaretroperitoneal hasta el origen del ner-vio femoral o hasta la raíz L2. la di-sección del nervio antebraquial cutá-neo interno se realizó empleando unaincisión en la cara medial del brazodesde la cara medial del codo hasta el

Figura l. Elementos para evaluar lasensibilidad. Diapasones, discos paradiscriminación de dos puntos (Mackinnon)y filamentos de Semes- Weinstein.

Figura 2. Disección anatómica del nervioantebraquial cutáneo interno con susdivision anterior y posterior.

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ápice de la axila (Figura 2). En todoslos pacientes se intentó realizar la di-sección lo más extensa posible paraevitar la utilización de injertos nervio-sos. En caso de ser necesario se em-pleó para la neurotización un injertotipo cable de nervio sural, utilizandotécnicas de neurorrafia epineural, bajomagnificación con lupas de 3.5 aumen-tos. Mackinnon (18) imforma un casode neurotización del femorocutáneolateral con el nervio antebraquial cu-táneo interno, en el cual, al realizar unadisección muy proximal de ambos ner-vios, es posible la neurorrafia prima-ria, o mediante un injerto de sural deseis centímetros de longitud. Laneurorrafia se realiza sin tensión algu-na con el brazo en abducción; de noser posible, se preferirá interponer uninjerto de mayor longitud.

Manejo Postoperatorio. Se formulóun esquema antibiótico profiláctico atodos los pacientes, utilizando unacefalosporina de primera generación.Se utilizaron drenes tanto en la inci-sión del nervio donante como en el áreacubierta por el colgajo durante lO a 12

Figura 3. Disección anatómica del nerviofemorocutáneo lateral. Se observa la entradade la arteria circunfleja femoral lateral alcolgajo tensor de la fascia lata.

días. Se retiraron los puntos a los 20días y se permitió el apoyo controladosobre el colgajo a las cuatro semanas.

Se realizaron controles postoperatoriosal mes y a los tres y seis meses, eva-luando la progresión del signo deTinnel, así como la recuperación de lasensibilidad del colgajo utilizando laspruebas de monofilamentos de Semes-Weinstein. La sensibilidad vibratoria seevaluó con diapasones de 30 y 256Hertz y el dolor utilizando el métodode punción con aguja hipodérmica y laaplicación de tracción sobre las unida-des pilosebáceas del colgajo, tempera-tura, tacto superficial y discriminaciónde dos puntos móviles y fijos. Median-te un interrogatorio se determinó la pre-sencia de dolor y sensaciones referidas.Asímismo, se registró la incidencia decomplicaciones.

RESULTADOS

Para identificar las posibles variantesanatómicas del nervio femorocutáneolateral, se elaboró un estudio en 10 ca-dáveres, disecando el colgajo tensor defascia lata con identificación de su ner-vio sensitivo y sus ramas, en un lado; yen el otro realizando una incisiónlongitudinal de 8 a 10 cm caudal a laespina ilíaca anterosuperior y paralelaal borde anterior del colgajo tensor defascia lata, para adquirir destrezas enla identificación rápida de este nervio.El nervio femorocutáneo lateral se lo-caliza fácilmente si se prolonga la in-cisión anterior del colgajo tensor de lafascia lata hasta la espina ilíaca

anterosuperior (Figura 3). Es impor-tante tener en cuenta que el nervio seencuentra medial a la espina ilíaca yprofundo a la fascia superficial delmuslo, en un cojinete graso localizadoentre los músculos recto femoral,sartorio y tensor de la fascia lata. Estafascia debe incidirse para la identifi-cación del nervio, el cual discurrecaudalmente en el tejido subcutáneo ysuperficial a la fascia lata. En el 30%de las disecciones realizadas (Figura4) se estableció la presencia de unarama cutánea anterior del nerviofemoral, que proporciona inervaciónsensitiva independiente para la caraanterior del muslo (Figura 5). En el20%, la inervación de la cara anteriordel muslo depende exclusivamente deramas del nervio femorocutáneo late-ral, y en el 50% se identificaron los dosnervios sensitivos, además de ramasdel nervio femorocutáno lateral para lacara anterior del muslo.El nervio femorocutáneo lateral, inme-diatamente por debajo de la espinailíaca anterosuperior, se encuentra so-bre la mitad lateral del músculo rectofemoral-en el 60% de los casos (Figu-ra 6). En el 20% lo encontramos late-

Figura 5. Disección anatómica de los nerviosfemorocutáneo lateral y anterior.

Relaciones anatómicas encontradaentre el nervio femorocutáneo lateral y el músculo

recto femoral

Relaciones anatómicas encontradas entre los nerviosfemorocutáneo lateral y el femorocutáneo anterior

• 60% sobre la mitadlateral del músculo

O 30% lateral al bordelateral del músculo

30%,2 nerviosindependientes

20% ausencia de FCAsuplido por rama de FCL

• 10% sobre el borde delmúsculo

50% rama de FCL a caraanterior del muslo y FCAindependiente

Figura 6. Relaciones anatómicas encontradas entre los nerviosfemorocutáneo lateral y el femorocutáneo anterior.

Figura 4. Relaciones anatómicas encontradas entre el nerviofemorocutáneo lateral y el músculo recto femoral.

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RECUPERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD EN ÁREAS ANESTÉSICAS

ral al recto femoral, y entre éste y elmúsculo tensor de la fascia lata, y enel 10%, descendiendo por el borde la-teral del músculo recto femoral. El pa-trón de ramificación de este nervio esvariable; encontrando tres ramas sen-sitivas para el territorio cutáneo late-ral del muslo en el 40%, y ramas en el60%. Estas ramas se localizan entre 6y 17 centímetros por debajo de la es-pina ilíaca anterosuperior. La primerarama sensitiva se encuentra entre 6 y10 centímetros por debajo de la espi-na, y coincide con el nivel del pedículoen el 90% de los casos, aunque se lo-caliza superficial a la fascia lata, en elplano subcutáneo. En un caso se en-contró el pedículo vascular entrandoal colgajo, dos centímetros por debajodel punto de entrada de la primera ramasensitiva.Si se utiliza el 10°nervio intercostal,liberándolo desde el borde lateral delos músculos paraespinales hasta la lí-nea axilar anterior, es posible realizarneurotizaciones al segundo y tercernervios dorsales lumbares, aún sin ne-cesidad de interponer injertos nervio-sos. También es posible disecar el ner-vio intercostal por delante de la líneaaxilar anterior, por tratarse de

Figura 7. (Caso 1). Evaluaciónprequirúrgica del nivel sensitivo.

neurotizaciones sensitivas y no moto-ras; sin embargo, la disección anteriorrequiere de cambios de posición delpaciente durante la cirugía, además deser dispendiosa por el patrón de rami-ficación que presenta el nervio en estazona.

Durante los meses de julio de 1996 aoctubre de 1997 consultaron a nuestroservicio tres pacientes con traumaraquimedular quienes presentan úlce-ras por presión y cumplían con los cri-terios de inclusión. Se presentan a con-tinuación dos de los pacientes interve-nidos, con un seguimiento de seis me-ses.

Caso 1. A.A, hombre de 21 años consecuelas de trauma raquimedular porherida con arma de fuego tres añosantes (1994) con nivel sensitivo T9 (Fi-gura 7). Ingresó al servicio de Reha-bilitación de esta institución el 30 deoctubre de 1996, con diagnóstico deparaplejía espástica, vejiga e intestinoneurogénicos y dependencia para rea-lizar actividades básicas cotidianas.Presentaba además escarastrocantéricas bilaterales e isquiáticaderecha. La escara trocantérica dere-cha Grado I1I, de cinco centímetrosde diámetro, con una bursa de nuevecentímetros de diámetro. La escaraisquiática derecha grado I1I, de ochocentímetros de diámetro con una bursade 10 centímetros, y la escaratrocantérica izquierda grado III de 10centímetros de diámetro con una bursade 12 centímetros. Se realizaron cui-dados locales en las escaras con cura-ciones oclusivas, hasta encontrarlaslimpias, sin secreción ni tejidonecrótico. Una infección urinaria porE. coli fue tratada satisfactoriamentecon ampicilina -sulbactam. Se realizóun manejo de rehabilitación para elcontrol de la espasticidad, confenolizaciones en puntos motores,fisioterapia para estiramiento decontracturas articulares y plan de in-dependencia en actividades básicas

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cotidianas. Se realizó una valoraciónnutricional previa, encontrándoseeutrófico, con proteínas totales de 7.9g/dL Yalbúmina de 3.5. g/dL. Se reali-zaron estudios de neuroconducción delos nervios surales, siendo imposibleobtener potenciales de acción sensiti-vos aún con estímulos supraumbrales.El 29 de enero fue llevado a cirugía,para neurotización del femorocutáneolateral derecho con el nervioantebraquial cutáneo interno, con in-jerto de nervio sural derecho de 18centímetros de longitud (Figura 8),además de cobertura de la escaratrocantérica con un colgajo de avancerotación poserolateral del muslo. Pre-sentó una evolución favorable en elpostoperatorio inmediato, sindehicencia ni infección del colgajo rea-lizado. Al sexto día postoperatorio pre-sentaba signo de tinel positivo a niveldel sexto espacio intercostal, ocho cen-tímetros proximal a la neurorrafiamedial (Figura 9), y se encontró un áreade anestesia en la cara anteromedial delantebrazo derecho de 12 x 10 centí-metros, en el territorio de distribucióndel nervio antebraquial cutáneo inter-no. La evolución de la reinervacióndeterminada por la progresión del sig-no de Tinel fue la esperada: se encon-tró al primer mes postoperatorio en laneurorrafia proximal, y progreso a unavelocidad promedio de 1mm1día. Alsexto mes potsoperatorio se encontróel signo de Tinel a nivel del trocánter,irradiado al territorio de distribucióndel nervio femorocutáneo lateral en lacara lateral del muslo. El paciente ma-nifestó espontáneamente además laaparición de parestesias tipo "ardor" y"corrientazo" que aparecían a los 30minutos de encontrarse apoyado sobreel área reinervada, y que lo obligabana cambiar de posición para aliviar lasdisestesias. Se realizó una evaluación(Figura 10), que demostró recupera-ción de la sensibilidad vibratoria de30Hz, dolor, y presión con filamentosde Semes-Weinstein de seis, en el te-rritorio de distribución del

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femorocutáneo lateral. Los estudios deneuroconducción del nervio braquialcutáneo interno traspuesto y del injer-to puente de nervio sural, mostraronpotenciales de acción sensitivos nor-males en los dos nervios examinados(Figura 11). Se intentó registrar la con-ducción nerviosa a través de laneurorrafia distal (injerto suralnerviofemorocutáneo), sin encontrarse po-tenciales de acción sensitivos. Sinembargo, clínicamente era evidente laconducción del femorocutáneo lateralneurotizado hubo reinervación espon-tánea del área anestésica del antebra-zo, encontrándose, en la evaluaciónde la sensibilidad, una elipse dehipoestesia 5 x 10 centímetros, consensibilidad protectora dolorosa y tér-mica y sensible a los filamentos detacto-presión de 4.56 (Semes-Weistein).

Figura 8. (Caso No. 1). Tunelizacion delinjerto del nervio sural en el tejidosubcutáneo del flanco con la ayuda de unhisterámetro.

raprocedimiento realizado. En rojo, eltrayecto del nervio antebraquial cutáneointerno transferido. En línea negrapunteada, el injerto del nervio sural.Obsérvese la localización del signo deTinel, ocho centímetros proximal a laneurorrafia proximal.

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Caso 2. M.H, hombre de 26 años consecuelas de trauma raquimedular porherida por arma de fuego el 4 de agos-to de 1996, con nivel sensitivo T2. In-gresó a nuestro servicio el 17 de sep-tiembre de 1997 por presentar una es-cara trocantérica derecha de un año deevolución, con signos de respuestainflamatoria sistémica en los últimos20 días. Después de efectuar eldebridamiento quirúrgico de la esca-ra, se realizaron cuidados locales en lasescaras con curaciones oclusivas, hastaencontrarlas limpias, sin secreción nitejido necrótico. Se hizo manejo derehabilitación para el control de laespasticidad, con fenolizaciones enpuntos motores, fisioterapia para esti-ramiento de contracturas articulares yplan de independencia en actividadesbásicas cotidianas. La valoraciónnutricional previa, encontrándoseeutrófico, con proteínas totales de 7g/dL Yalbúmina de 3.5g/dL. Se realiza-ron estudios de neuroconducción delos nervios surales, los cuales registra-ron potenciales de acción sensitivos deamplitud y latencias normales. El 15de octubre de 1997 se realizó cobertu-ra de la escara con el colgajo tensor dela fascia lata derecho, y el 27 de octu-bre se realizó el procedimiento deneurotización del femorocutáneo late-ral derecho con el nervio antebraquialcutáneo interno, con tres injertos denervio sural de 10 centímetros de lon-gitud cada uno. Presentó una evolu-ción favorable en el posoperatorio in-mediato, sin dehicencia ni infeccióndel colgajo. Presentó al sexto díapostoperatrio signo de tinel positivoa nivel del sexto espacio intercostal,cuatro centímetros proximal a laneurorrafia proximal, y se encontró unárea de anestesia en la caraanteromedial del antebrazo derecho de25 x 10 centímetros, en el territorio dedistribución del nervio antebraquialcutáneo interno. La evolución de lareinervación determinada por la pro-gresión del signo de Tinel fue la espe-rada encontrándose al primer mes

Figura 10. (Caso No. 1).Mapa del nivelsensitivo a los seis meses postoperatorios.Se aprecia la reinervacián de la caralateral del muslo, que corresponde alterritorio neurotizado.

postoperatorio a nivel de la neurorrafiaproximal, y progresando a una veloci-dad promedio de lmrnldía. Al septimomes postoperatorio se encontró el sig-no de Tinel a 16 centímetros de laneurorrafia proximal, y el paciente re-firió además la aparición de parestesiastipo ardor y sensación de cansancioque aparecían a los 60 minutos de en-contrarse apoyado sobre el lado afec-tado, y que lo obligaban a cambiar deposición para aliviar las disestesias. La

Figura 11. (Caso No. 1). Estudios deneuroconducción de la transferencianerviosa realizada. Se registraronpotenciales de acción sensitivos a travésde la neurorrafia proximal y del injerto delnervio sural.

RECUPERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD EN ÁREAS ANESTÉSICAS

evaluación objetiva de la sensibilidad,demostró recuperación de la sensibili-dad vibratoria de 30Hz, dolor, y pre-sión con filamentos de Semes-Weinstein de 6, en el territorioreinervado del flanco y hasta el bordesuperior de la cresta ilíaca. Se encon-tró reinervación espontánea del áreaanestésica del antebrazo, encontrándo-se una elipse de hipoestesia 4 x 8 cen-tímetros, con sensibilidad protectoradolorosa y térmica y sensible a los fi-lamentos de tacto-presión de 4.56(Semes-Weistein), y un área de anes-tesia central de 4 x 3 centímetros.

DISCUSIÓN

Dentro del presente protocolo de in-vestigación se utilizó el nervioantebraquial cutáneo interno comodonante de las neurotizaciones debi-do a su nivel de origen (C8-TI). Así,es posible realizar procedimientos deneurotización en pacientes con nive-les sensitivos más altos, ampliando laposibilidad de ingresar al estudio a unmayor grupo de pacientes. Además,teóricamente es posible obtener mejo-res resultados, por tratarse de un ner-vio con un mayor número de fascícu-los, sensitivos en su totalidad, a dife-rencia de los nervios intercostales queson mixtos y oligofasciculares. El dé-ficit sensitivo producto de estaneurotización es mínimo, impercepti-ble para la gran mayoría de los pacien-tes y en algunos casos transitorio,como en el caso presentado.Mackinnon, describió recuperación deldéficit sensitivo en el territorio delantebraquial cutáneo interno en el pa-ciente operado, probablemente debidoal crecimiento axonal a partir de losdermatomas vecinos.

Teóricamente, la reeducación senso-rial sería más lenta en la neurotizacióncon antebraquial cutáneo interno com-parada con la neurotización conintercostales, por tratarse de undermatoma distante al área a ser cu-

bierta; sin embargo, la percepcióntopográfica de los estímulos en el áreacubierta aparece hacia los dos años(14,15) encontrándose dentro deltiempo (1-2 años) en el cual ocurrenlos ajustes corticales para lareeducación sensorial de lasneurotizaciones con intercostales. Al-gunos autores consideran que lareubicación de las percepciones a ni-vel de la corteza cerebral tal vez noocurra. Shiveli postula una asociaciónconsciente del estímulo percibido conel área neurotizada.La neurotizacióndel femorocutáneo lateral a la altura dela espina ilíaca anterosuperior a dife-rencia de la neurotización a nivelretroperi toneal propuesta porMackinnon tiene la ventaja de ser másselectiva evitando neurotizar tambiénel femorocutáneo anterior. Además ladisección es técnicamente más fácil.Presenta como inconveniente la nece-sidad de utilizar injertos nerviosos demayor longitud. Sin embargo, aún em-pleando injertos nerviosos de longitu-des considerables, pudimos obteneruna reinervación de adecuada calidadpara lograr una sensibilidad protecto-ra en las áreas de presión, lo cual es elobjeto del presente estudio.

Surge un punto importante de contro-versia: la utilización de injertos nervio-sos en cable o de injertos nerviososvascularizados. Realizando una revi-sión amplia de la literatura se encon-tró que en tejidos con una adecuadavascularización, el resultado a largoplazo de los injertos vascularizados yno vascularizados es similar. Se en-cuentran diferencias significativas enla velocidad de regeneración nervio-sa, siendo de 4mm/día en injertosvascularizados, al igual que enneurorrafias sin injertos, y de 1 mm!día en injertos tipo cable; sin embar-go, el resultado final es el mismo, in-dependientemente de la longitud delinjerto empleado. El grosor del injer-to sí parece determinar el resultado fi-nal: entre más grueso el injerto, me-

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nor el grado de reinervación obtenido.Sin embargo, Leffert informa ampliaexperiencia en lesiones de piejobraquial empleando injertos largos denervio cubital, con resultados satisfac-torios. El nervio sural tiene un grosorque equivale a la cuarta o quinta parteparte del nervio cubital, por 10 que teó-ricamente se integra mejor como injer-to aún con mayores longitudes en le-chos bien vascularizados. Por 10 ante-rior no se contempló el empleo de in-jertos nerviosos vascularizados en larealización de este trabajo.

Llama la atención el hecho de encon-trar alteraciones en la neurocon-ducción de los nervios surales (L3-L4)en pacientes con niveles sensitivossuperiores (T 1O). Teóricamente, nodebería alterarse la conducción de és-tos, ya que su origen real en el gangliode la raíz dorsal L3-L4 y la primeraneurona sensitiva se encuentran in-demnes. Existe la posibilidad de en-contrar pacientes con lesionesmedulares multifocales que expliquenla alteración de la conducción nervio-sa en niveles inferiores. Aún en lesio-nes focales medulares, se pueden en-contrar alteraciones motoras y sensiti-vas en los tres dermatomas vecinos. Elempleo de fenolizaciones intratecalespara el manejo de la espasticidad po-dría producir lesiones medularesmultifocales en niveles inferiores.Además, se ha encontrado que los pa-cientes con trauma raquimedular pre-sentan una incidencia alta deneuropatías por atrapamiento por de-bajo del nivel de la lesión. Al parecer,por la atrofia muscular, los nervios seencuentran más superficiales, quedan-do propensos a compresiones extrín-secas. Se encuentran alteraciones dela conducción de los nervios suralesentre el 15-66% de los pacientes para-pléjicos. La presentación de estaneuropatía es asimétrica y multifocal,lo que está en contra de un efecto se-cundario a la lesión central a nivelmedular. Sin embargo, existen de pa-

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cientes con compromiso en la conduc-ción motora distal a la lesión, que nopresenta alteraciones de la conducciónsensitiva; parece ser que existe ademásuna reducción selectiva de las unida-des motoras, por pérdida del controlpiramidal, de causa aún desconocida.Sin embargo, en nuestro primer pacien-te se empleó un injerto de 18 centíme-tros de nervio sural, que presentabaalteraciones en la conducción nervio-sa. La reinervación a través de ésteinjerto pre degenerado fue adecuada,y lo que es más sorprendente, los estu-dios de neuroconducción del injertonervioso fueron normales. Esto nossugiere que las alteraciones en laneuroconducción de los nerviosperiféricos en los pacientes con trau-ma raquimedular son reversibles y de-penden probablemente de algún tipo detrofismo derivado de los sistemas decontrol supranuclear, que se ven inte-rrumpidos en la sección medular.

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CONCLUSIONES

La utilización de colgajos neurosen-soriales para cobertura de escaras porpresión constituye un avance importan-te en la escalera reconstructiva; al brin-dar a los pacientes algo más que un tra-tamiento paliativo.La neurotización del colgajo tensor dela fascia lata es un procedimiento fácilde realizar, al alcance del cirujano plás-tico con entrenamiento en técnicas bási-cas de microcirugía. El empleo del ner-vio braquial cutáneo interno como do-nante de la neurotización facilita enor-memente la realización del procedimien-to por ser su disección más fácil que lade los nervios intercostales. Ademásamplía la aplicación del procedimientoapacientes con niveles sensitivospor de-bajo de TI, y es posible el empleo de sudivisión anterior como injerto que sirvepara puente en la brecha existente entrela división posterior del nervio braquial

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cutáneo donante de la neurotización y elfemorocutáneo lateral.La calidad de la reinervación obtenidaen nuestra experiencia es suficiente parabrindar sensibilidad protectora ante losestímulos nociceptivos y de presionessostenidas, aún con el empleo de largospuentes nerviosos no vascularizados. Esde esperar que con el transcurso del tiem-po se obtenga una mayor área reinervadacon un mayor grado de discriminaciónsensitiva, de acuerdo a lo informado enestudios similares (14).Los injertos nerviosos pre degenera-dos empleados en nuestra experienciafueron de utilidad en el procedimientode neurotización. Está por determinar-se si existen o no diferencias en la ca-lidad de la reinervación obtenida conel empleo de injertos nerviosos convelocidades de conducción previasnormales, comparados con injertos quepresenten alteraciones en en las velo-cidades de conducción.

Surgery and Burns 1991; 7: 164.13. Coleman JJ, Jurkiewicz MJ. Methods

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14. Mackinnon S, Dellon A, Patterson A, etal. Medial antebrachial cutaneous-lateralfemoral cutaneous neurotization toprovide sensation to pressure-bearingareas in the paraplegic patient. Annals 01PlasticSurgery 1985; 14: 541.

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Trabajo presentado en el XXVI Congreso Nacional de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Cartagena, Septiembre de 1997. Primerpuesto en el concurso de trabajos de residentes "Premio Arcadio Forero". Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica. 1997.

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