Reduccion de la frecuencia operacion cesarea marzo 2015 dr juan manuel hernandez
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REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE LA OPERACIÓN CESÁREA EN BASE A LA GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA
IMSS‐048‐08 (actualización 2014)
DR. JUAN MANUEL HERNANDEZ JAVIER
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Justificación
•La cesárea se realiza frecuentemente en países europeos•Gran Bretaña 21%•Estados unidos 26%•Chile, Argentina, Paraguay y México rebasa 50%.
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•La OMS menciona que en ninguna región del mundo se justifica incidencia mayor del 10‐15 %
•La alta frecuencia de cesárea es un problema de salud publica
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•Complacencia del medico y la paciente•Experiencia de obstetras jóvenes temor a problemas médicos y legales•Desproporcionado aumento en el segundo periodo de parto (RCO2008)•Reducción de la cesárea 25% mediante una segunda opinión (Althabe F 2004)•Guías de practicas clínica(instrumento adecuado)
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•Consecuencias•Complicaciones inmediatas•Hemorragia•Transfusiones de sangre y derivados con riesgos•Lesiones a órgano vecinos•Mediatas•Infección locales o generales
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•Mediatas y tardías
•Infección local y general•Dismenorrea por adenomiosis•Riesgo de ruptura uterina•Trombo embolias
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•Complicaciones anestésicas
•Bronco aspiración.
•Absorción de anestésico
•Paro respiratorio
•Perforación de duramadre
•Cefalea. vértigos
•Lesiones permanentes de raíces nerviosas
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•Mayor morbilidad y mortalidad materna•Hemorragia(mas de 1000 ml) NICE 2011•Eventos trombo‐embólicos•Infecciones •Placenta previa adherencia anormal de placenta (c. previa)•Riesgo de acretismo se incrementa a 24% con una cesárea y a 67 % con 3 o mas cesáreas
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GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA
•Establece criterios precisos de indicaciones
•Herramienta para estandarizar manejo de la operación cesárea.
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Clasificación de la operación cesárea
● A. Según antecedentes obstétricos de la paciente.
● Primera .. la que se realiza por primera ● iterativa antecedentes de una o mas cesáreas● B.. indicaciones.● Urgente. Resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa critica
● Electiva. Programada antes de inicio de trabajo de parto
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Tipos de Cesáreas
● Transperitoneal● Corporal clásica
● Segmento corporal tipo Beck
● Segmento arciforme tipo Kerr
● Extra‐peritoneal
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Indicaciones para la Operación Cesárea
● Absolutas● Cesárea iterativa● Presentación pélvica● Sufrimiento fetal● Retraso en crecimiento intrauterino● Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
● Placenta previa● Incisión uterina corporal previa
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Indicaciones absolutas de operación cesárea
● Presentación de cara.● Prolapso de cordón umbilical● Hidrocefalia● Gemelos unidos● Infecciones maternas de trasmisión vertical (VIH)
● Embarazo pretermino producto menor de 1500 gr.
● Condilomas vulvares grandes
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Indicaciones relativas de operación cesárea
● Desproporción céfalo‐pélvica● Enfermedad hipertensiva del embarazo ● Ruptura prematura de membranas● Embarazo pos‐termino● Embarazo múltiple● Distocia dinámica● Antecedentes de deciduo‐miometritis
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Indicaciones relativas
Insoinmunizacion materno fetal Diabetes mellitus Antecedentes de deciduomiometritisMetroplastía Miomectomía
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Indicaciones relativas de Cesárea
● Miomatosis● Compromiso de histerorrafia● Oligohidramnios● Cirugía vaginal previa● Primigesta añosa● Cesárea electiva
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Lineamiento técnico para la operación y practica de cesárea 2007
Indicaciones● Causas fetales
● Macrosomia que condiciona desproporción cefalopelvica
● Alteraciones de la situación, presentación, actitud fetal.
● Prolapso del cordón umbilical
● Sufrimiento fetal
● Malformaciones fetales incompatibles con el parto
● Embarazo prolongado que este contraindicado el parto
● Cesárea posmortem
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Lineamiento técnico para la operación y practica de cesárea 2007
Indicaciones
● Causas mixtas síndrome de desproporción cefalo‐pélvica
● Preeclampsia eclampsia● Embarazo múltiple ● Infección amniótica● Insoinmunizacion materno fetal
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Definición y contexto de la Operación Cesárea
● Es un procedimiento quirúrgico que tienecomo objetivo extraer al feto vivo o muertoa través de incisión uterina, después queel embarazo a llegado a la viabilidad fetal .
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Historia natural de la Operación Cesárea
● Cesárea transperitoneal(atraviesa peritoneo )● Extra peritoneal excluyendo peritoneo● Cesárea histerectomía● Historia ● Talmud ya lo menciona● Numa Pompilio 715‐673
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Segundo periodo
Segunda mitad del siglo XIX
Rousset 15 operaciones seguidas de éxitos.
Ossiander, Jorg , Ritgen, Physick
Tercer periodo
Porro (amputación de útero y sutura de cérvix)
Saenger 1882 describe la cesárea clásica
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Aspectos Quirúrgicos de la Operación Cesárea
Lavado abdomino‐genital . Incluyendo vagina Incisión vaginal trasversa menor dolor posoperatorio y mejor efecto cosmético (incisión de Joel Cohen)
Histerotomía corporal, anterior o fúndica con placenta previa anterior y acretismo placentario.
Placenta previa y/o acretismo no desprender la placenta
Reparación intra‐abdominal de útero , exteriorización de útero aumenta riesgos hemorragia infección ( NICE2011)
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Mayor riesgo de ruptura uterina en histerorrafia de un solo plano (NICE 2011 ).
Peritoneo parietal y visceral se pueden dejar sin suturar
Paciente con mas de 2 cms de celular subcutáneo, el cierre disminuye incidencia de infecciones subcutáneas (NICE 2011)
No hay diferencia significativa en uso rutinarios de drenajes
No hay técnica quirúrgica exclusiva o absoluta.
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Cuidados Pos‐operatoriosIngesta temprana de líquidos y alimentosSonda vesical se ha asociado como factor de riesgo posparto.
No hay diferencia entre el retiro temprano de sonda vesical o tardía.
Uso de medias elásticas o compresión neumática intermitente
Trombo profilaxis con heparina con un factor de riesgo mayor o dos menores
Movilización temprana
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Estrategias para disminuir la Operación Cesárea
● Ingresar a la paciente en fase activa de tdp y no realizar inducciones in necesarias
● Esperar trabajo de parto espontaneo● Comité de vigilancia indicaciones hallazgos y retroalimentación
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Estrategias que se han planteado
Política sistemática de 2da. OpinionGrupos de apoyos para pacientes (médicos y enfermeras) Involucrar a paciente, familiares y grupos de salud en
los programas de educación continua.Realizar talleres periódicos sobre VFE y manejo activo
del TDPUso de oxitocina y VFE en pacientes con cesárea previa
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Induccion del trabajo de parto
● Requisitos para iniciar prueba de trabajo de parto
● Embarazo de termino
● Pelvis útil
● Cefálico abocado
● Dilatación de 4 cms o mas
● Actividad uterina regular
● Membranas rotas
● Buen estado materno fetal
● Evacuación de vejiga y recto
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Requisitos
● Estimacion del progreso que se espera obtener en perido de tiempo determinado
● Vigilar cuidadosamente la evolucion ( partograma)
● La presencia de meconio no contraindica la prueba
● Indicar analgesia a criterio medico
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Cuidados de la prueba de trabajo de parto
● Mantener de 3 a 5 contracciones en 10 minutos● Según la etapa del trabajo de parto se emplearan oxitocicos● Auscultación FCF cada 15 a 30 minutos● O si es posible motorización electrónica● Vigilar cambios en características de liquido amniótico● Tacto vaginal cada 2 hrs. anotando.● Descenso, dilatacion, rotación, flexión, y moldeamiento de
cabeza● Se suspende prueba al no obtener respuesta esperada o
indicación de cesárea
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Pruebas de parto en pacientes con antecedentes de cesárea en embarazo
previo● Si la pelvis materna es útil. No hay contraindicación para un
parto.
● Deberá ser en un hospital donde haya obstetra, pediatra, anestesiólogo y quirófano disponible.(ACOG 2004 Y RCOG 2007)
● Deberá contar con motorización electrónica continua
● Estudios observacionales. No han demostrado que la talla del feto por clínica o usg. Sea de utilidad en la predicción de falla del parto.
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Prueba de parto en pacientes con Cesárea Previa
● Tasa mas baja de cesárea cuando se utiliza parto grama con líneas de acción de 4 hrs.
● Se debe registrar en expediente clínico tipo de incisión de la cesárea previa
● Tiempo mínimo de decisión e inicio de cesárea de 30 min. (Guidelines for vaginal birth after previus cesarean birth 20005)
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Tratamiento del dolor durante el parto
● Informar a la paciente sobre riesgos y beneficios(R)
● Consentimiento informado (R)
● Anestésicos y analgésicos influyen sobre FCF ( E )
● Monitoreo de FCF. antes y después de procedimiento (R )
● Uso de narcóticos
● Recomienda uso de analgesia peridural en la prueba de TDP. Después de cesárea
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La analgesia combinada epidural espinal de anestésico local con opiode. Inicio de instalación mas rápido (Practice Guidelinesfor Obstetric Anestesia )
Fentanyl 25 mcg Ropivacaina 2 mg
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Cuidados anestésicos periopertorio
● Uso de antiácidos no particulados citrato de sodio
● Agonistas de los receptores H2
● Metoclopramida ..
● Uso de precarga con soluciones cristaloides
● Inclinar mesa de cirugia 15 grados
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Después de la cesárea Vigilancia por personal especializadoValorando permeabilidad de vía aérea Estabilidad cardio‐respiratoria Estado de conciencia Signos vitales, Grado de dolor cada media hora..hasta estar estable
Personal capacitado
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Vigilancia fetal durante el parto
Trazo toco cardiográfico anormal se presenta en 55‐87 %.
R . Monitorización electrónica fetal continua después del inicio de trabajo de parto en pacientes con antecedentes de cesárea
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Manejo en la presentación de pelvis
● E . Contraindicada versión externa en pacientes con cicatriz uterina previa
● E . Se ha observado resultados perinatales pobres, esto ha incrementado el número de cesáreas
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Prevención y manejo de las distocias
● Hasta 32 % de las cesáreas son indicadas por distocia de contracción
● Prevención y tratamiento de distocia de contracción se recomienda dosis respuesta de oxitocina , amniotomia, y analgesia obstétrica (ACOG 2004).
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Manejo de la fase latente prologada Evitar ingreso Reposo, hidratación Vigilancia y observación regular
Prevencion y manejo de la distocia
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Utilización de forceps y vacuum
● 30% de pacientes con cesárea requerirán asistencia
● Indicaciones fetales● Compromiso fetal● Indicaciones maternas● Cansancio materno● Enfermedades cardiacas ( III a IV )● Expulsivo prolongado
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Evidencia –recomendación
Recomendaciones Evaluar situación clínica de cada paciente Informar sobre riesgos beneficios Firmar consentimiento informado Personal capacitado Educar a residentes en arte del parto instrumentado
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Criterios de referencias
● Una o mas cesáreas● Cicatrices en cuerpo uterino● Placenta previa , con una o mas cesareasprevias sospecha de acretismo por ultrasonido bidimensional o doppler color. Deberán ser enviadas a tercer nivel
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Requisitos para iniciar la prueba de trabajo de parto
•Embarazo de termino•Cefálico abocado•Dilatación de 4 cm. O mas•Actividad uterina regular •Membranas rotas•Buen estado materno fetal
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Requisitos para iniciar la prueba de trabajo de parto
•Vejiga y recto vacíos•Vigilancia•Partograma•Meconio no contraindica la prueba•Analgesia o anestesia (criterio medico)
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GRACIAS POR SU ATENCION !!!!
NO HAY MALA HERRAMIENTA EN BUENAS MANOS !!!