FORO SOBRE PROYECTO DE REFORMA A LA LEY 100/93: REFORMA A LA SALUDErwin Hernando Hernández Rincón, MD

Centro de Estudios en Salud Comunitaria - CESCUS

Facultad de Medicina

Universidad de La Sabana

Tabla de Contenido

1. Antecedentes

2. Preguntas previas

3. Definiciones Necesarias

4. Ley Estatutaria

5. Ley Ordinaria

6. Conclusiones

1. Antecedentes

• Revisión de la ley ordinaria y normas relacionadas.

• Asimetría de la información e interpretación de la norma.

• Definiciones Necesarias (Problemas encontrados):• Política de Salud.• Atención Primaria en Salud.• Modificaciones del Sistema.

2. Preguntas Previas• 1. ¿Qué es la verticalización del sistema y de que manera

afectaría directa o indirectamente al paciente? • 2. ¿Por qué ya no se va a poder entablar una tutela para la

solicitud de procedimientos, medicamentos o atención medica en general?

• 3. ¿Por qué cambiar del sistema actual FOSYGA - EPS a SALUD MIA - GESTORAS DE SALUD (GSS) y cuál sería su funcionamiento y repercusiones directas en el sistema y el paciente?

• 4. ¿Es cierto que los procedimientos y medicamentos de alta complejidad van a tener que ser pagados por el usuario ya que las GSS?

• 5. ¿Qué es una Ley Ordinaria / Ley Estatutaria y qué posibilidad hay de modificarlas antes de ser aprobadas o si no se pueden modificar?

2. Preguntas Previas• 6. ¿Por qué la elección de directores de hospitales públicos

pasara a manos de alcaldes, no generaría esto mayores pérdidas al estado por corrupción?

• 7. ¿En que afectaría o limitaría económicamente el sistema al quehacer médico?

• 8. ¿En dónde quedan los pocos programas de prevención y promoción, es cierto que ya no se invertiría en ellos?

• 9. ¿Es cierto que por conveniencia las GSS podrían acabar con el 1er y 2° nivel de atención?

• 10. ¿Qué implicaciones sociales y en la educación médica tendría la formación de especialistas a cargo de los hospitales, tienen la capacidad para hacerlo?

• 11. ¿Qué pasa si la reforma pasa a ser puntos de decretos de ley, se puede impedir su aprobación?

3. Definiciones Necesarias

Política de Salud (2002, OPS – FESP 5):• Políticas públicas:

• Problemas o necesidades de la población.

• Definen objetivos, principios, estrategias y reglas de decisiones para el gobierno y la legislación.

• “Un acuerdo o un consenso”.

• Problemas con las Políticas de Salud (2002, OPS):• Bien formuladas y bien implementadas: éxito. • Bien formuladas y mal implementadas: fracaso. • Mal formuladas pero bien implementadas: éxito raramente. • Mal formuladas y mal implementadas: doble fracaso.

3. Definiciones Necesarias

APS (1978, Alma Ata):Asistencia sanitaria esencial basada en métodos racionales y científicamente probados con tecnologías socialmente aceptadas, puesta al alcance de los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar

Promoción de la Salud (1986, Ottawa)El proceso de permitir a la gente de aumentar el control sobre su salud, y mejorar la salud, definida la salud como un recurso para la vida diaria

3. Definiciones Necesarias

Salud Enfermedad

Determinantes Historia Natural

Promoción Prevención

1, 2 y 3

Prevención Primordial*

*1. Kones R. Primary prevention of coronary heart disease: integration of new data, evolving views, revised goals, and role of rosuvastatin in management. A comprehensive survey. Drug Des Devel Ther, 2011; 5: 325-80. 2. Roberts MD, Company JM, Brown JD, Toedebusch RG, Padilla J, Jenkins NT, Laughlin MH, Booth FW. Potential clinical translation of juvenile rodent inactivity models to study the onset of childhood obesity. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2012; 303(3): R247-58. 3. Sánchez M. Prevención de las enfermedades cardiovasculares. Rev Esp Pediatr, 2011; 67(4): 223-29

Algunos Sectores:P y P no son costo-efectivos

3. Definiciones Necesarias

• SNS: Antes del 93• Salud Pública (M Salud)

• 75% Población• 40% Gastos

• Seguros Sociales (M Trabajo)• 20% Población• 50% Gastos

• Seguros Privados (5%)• 5% Población• 10% Gastos

• SGSSS: Reforma 93• 2 regímenes:

• Contributivo: % salario• Subsidiado.

• Cambio de roles:• Estado: Modulación y

regulación• Aseguradores.• Prestadores.• Población asegurada.

3. Definiciones Necesarias

Actores Involucrados:• Comunidad• Recursos Humanos en Salud• Política• Hospitales

Modelo de contratación Hospital y Aseguradora• Evento o UPC (Unidad de Pago por Capitación)

Problemas del Sistema de Salud Colombiano:• Hospitalocentrismo• Supraespecializado• Mercantilista.• Fragmentado

APS eje central• Enf Prevalentes• Enf Crónicas• M Materna e infantil• Acciones de P y P• Autocuidado• ES Ind, Fam y Com

Problema: Implementación de la Política

3. Definiciones Necesarias

1993 2007 2011

Reforma del SistemaLey 100

BismarkNeoliberalDescentralista

Salud Pública Olvidada Inclusión SP

1° ReformaLey 1122

2° ReformaLey 1438

Inclusión APS

2013?

RectoríaAseguramientoFinanciaciónPrestaciónSalud PúblicaVigilancia y Control

3. Definiciones NecesariasEn muchos países del mundo, incluyendo Colombia, se entendió mal el concepto de APS.

En inglés “primary care” significa cuidado primordial o esencial. Pero para algunos, APS se entendió como atención primitiva, de primer nivel y de escasa capacidad resolutiva.

Hasta hace poco, Colombia definió como una de sus prioridades en salud el enfoque de Atención Primaria en Salud, mediante la segunda reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud (1438/2011).

3. Definiciones Necesarias• Atención Primaria en Salud (1438/11)

• Énfasis en P y P.• Acciones Intersectoriales.• Cultura del autocuidado.• Orientación individual, familiar, y comunitaria.• Atención integral, integrada y continua.• Interculturalidad.• Talento humano (multidisciplinario, motivado y cualificado).• Fortalecimiento de la baja complejidad: Resolutividad.• Participación activa de la comunidad.• Enfoque territorial.• Equipos Básicos de Salud.

4 y 5. Reforma a la Salud

• Ley Estatutaria: • Ley que modifica los derechos fundamentales.• Aprobada en Junio 20 de 2013

• Ley Ordinaria:• Ejemplos: 1122 del 2007, 1164 del 2007, y 1438 del

2011.• Trámite actual en el Congreso

4. Ley Estatutaria

• Principales Elementos:• Derecho a la Salud como Fundamental.

• Salud no era derecho fundamental.• Acceso: Oportuna, eficaz y con calidad a elementos de

promoción de la salud y prevención de la enfermedad.• Servicio público

• Principios: • Disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad, calidad e idoneidad

profesional.

4. Ley Estatutaria

• Principales Elementos:• Integralidad en los servicios:

• Promover la salud• Prevenir, paliar o curar la enfermedad.

• Determinantes Sociales en Salud• Reducción desigualdades sociales.

• Derechos y Deberes:• Propender por su autocuidado, el de su familia y el de su

comunidad.

4. Ley Estatutaria

• Principales Elementos:• Autonomía Profesional

• Prohibición de constreñimiento, presión o restricción.• Promoción de prebendas o dádivas.

• Respeto a la dignidad de los profesionales y trabajadores de la salud.• Condiciones laborales justas.

• Información en Salud

5. Ley Ordinaria• Principales Elementos:

• I. Disposiciones generales.• II. Salud pública y Atención Primaria en Salud.• III. Manejo de recursos: Financiación.• IV. Plan de Beneficios: Mi Plan.• V. Atención individual y redes de prestación.• VI. Gestores de Servicios de Salud.• VII. Formación y ejercicio talento humano.• VIII. Inspección, Vigilancia y Control.• IX. Atención Preferente y diferencial.• X. Disposiciones transitorias.

5. Ley Ordinaria

• I. Disposiciones generales• Derecho fundamental en salud• Gestión de la salud pública y APS.• Conformación RISS.• Libre elección GSS, IPS y profesionales.• Evaluación cada 4 años:

• Participación efectiva y percepción de los usuarios.• Percepción de los profesionales de la salud sobre los resultados

del sistema y sus condiciones laborales.

5. Ley Ordinaria

• II. Salud Pública y APS• PDSP:

• Promoción S y DSS• Gestión de riesgo en protección específica.• Gestión SP

• APS: Estrategia Principal.• Priorizando la salud familiar e integrando a todos los actores

sectoriales e intersectoriales en DSS.• Prioridades Investigación: Necesidades y problemas en salud >

COLCIENCIAS.

5. Ley Ordinaria

• III. Financiación• Creación de Salud Mía:

• Administrar, los procesos de afiliación de la población, recaudo de las cotizaciones, administración de los recursos a su cargo, pagos, giros o transferencias de recursos y administración de la información sobre afiliación, recursos y aquella pertinente para el manejo del Sistema.

• Consejo con 7 miembros: MSPS, MH, DNP, 1 Gobernación, 2 Alcaldes, 1 Usuarios.

5. Ley Ordinaria

• IV. Mi Plan• Servicios y tecnologías de salud que hagan parte del núcleo

esencial del derecho a la salud, que sean financiables con recursos del Sistema, y requeridos para la PS y PE. Mejor utilización de los recursos disponibles.

• Deberá garantizar que cuando menos una vez al año el usuario pueda realizarse un examen general de naturaleza preventiva.

• Exclusión y Priorización:• Evaluación tecnológica, Prioridades del país, Opinión expertos,

Usuarios y Recursos disponibles.

5. Ley Ordinaria

• V. Atención Individual y Redes de Prestación• Los Prestadores de Servicios de Salud son los agentes

responsables de la atención individual en salud y serán de dos tipos:• Los Prestadores de Servicios de Salud (PSS) Primarios a

través de los cuales los usuarios acceden en primera instancia como puerta de entrada al Sistema.

• PSS Complementarios: requieren de recursos humanos, tecnológicos y de infraestructura de mayor tecnología y especialización.

5. Ley Ordinaria

• V. Atención Individual y Redes de Prestación• PSS Primarios: queda prohibido el cobro de copagos y cuotas

moderadoras a los usuarios del Régimen Subsidiado, y contributivo cuando se trate de atención en medicina general y en los programas de P y P.

• Áreas de Gestión Sanitaria:• Zonas en las cuales la población accede.• Especial: por su baja densidad o alta dispersión geográfica de

la población, flujo de servicios, accesibilidad, bajo desarrollo institucional o de capacidad instalada. Modelo Diferenciado.

5. Ley Ordinaria

• V. Gestores de Servicios de Salud (GSS)• Son personas jurídicas de carácter público, privado o mixto,

vigilados por Supersalud, responsables de conformar y gestionar su Red de Prestadores de Servicios de Salud dentro de un Área de Gestión Sanitaria para garantizar las prestaciones individuales de Mi-Plan.

• Las actuales EPS que se encuentren al día, de conformidad con lo establecido en la transitoriedad acá contemplada podrán ser GSS.

• Definición de Redes de Servicios: • Criterios? y Contratos Hospitales y Médicos?

• Controlar gasto y gestionar riesgo:• Excedente como premio?

5. Ley Ordinaria

• V. Gestores de Servicios de Salud (GSS)• El porcentaje de contratación con la red pública en el régimen

subsidiado no podrá ser inferior al sesenta por ciento (60%) de los recursos manejados por el Gestor provenientes de este régimen.

• Integración vertical: Está prohibida la integración vertical de GSS y Prestadores de Servicios de Salud salvo en la prestación de servicios básicos de primer nivel de atención en salud. • Primer Nivel 60-70%, 2 Nivel: 25%, 3 Nivel: 5%.• 1122/07: Integración vertical < 30% (50%).

5. Ley Ordinaria

• VII. Formación y Ejercicio RRHH• Podrán otorgar títulos de especializaciones médicas y

quirúrgicas en medicina (Actualización 5 Nov):• a) Las Instituciones de Educación Superior;• b) Los Hospitales Universitarios reconocidos conforme a la

presente ley;• c) Las Instituciones de Educación Superior y los Hospitales

Universitarios de manera conjunta.• Las IES acreditadas podrán aumentar el cupo sin autorización

del MEN.• Cupos a minorías étnicas

5. Ley Ordinaria

• VII. Formación y Ejercicio RRHH• Contrato de práctica formativa para residencia médica:

• Una remuneración que constituye un apoyo de sostenimiento educativo mensual (SEM).

• El apoyo de SEM no será inferior a 2 SMLM vigentes y en ningún caso constituirá salario.

• La subordinación del residente estará referida exclusivamente a las actividades propias del programa de formación. El horario no podrá superar las 12 horas por turno y las 66 horas por semana.

5. Ley Ordinaria• VIII. Inspección, Vigilancia y Control

• Supersalud.

• IX. Atención Preferente y Diferencial para la Infancia y Adolescencia.

• Atención Preferente: <6, 6-14, y 14 a 18.• Servicios y medicamentos para niños y adolescentes con enfermedades

catastróficas.• Restablecimiento de la salud de los niños y adolescentes cuyos

derechos han sido vulnerados.• Corresponsabilidad.• Obligación de denunciar posible vulneración de derechos, maltrato o

descuido.

5. Ley Ordinaria

• X. Disposiciones Transitorias• Los gerentes o directores de las ESE serán de libre

nombramiento y remoción por parte de la autoridad nacional o territorial competente.

• El Gobierno Nacional, a través del MEN, diseñará e implementará un sistema nacional único de evaluación y clasificación para el ingreso a programas de especialidades en salud.

6. Conclusiones• Desafíos y Problemas (¿Es Necesaria la Reforma?):

1. Ejecución de la política, no de la formulación.

2. Flujo de recursos.

3. Permanencia - Fortalecimiento de las EPS – GSS.1. Integración vertical y posicionamiento en el sistema.

2. APS vs Restricción de servicios = Control del gasto

4. Actuar de los profesionales de la salud y comunidad bajo un modelo basado en APS.

5. Corrupción de algunos actores: EPS, Hospitales, Profesionales de la salud, Población.

6. Beneficios para algunos actores: Políticos y económicos.

7. Intereses económicos de algunos actores: Resistencia.

FORO SOBRE PROYECTO DE REFORMA A LA LEY 100/93: REFORMA A LA SALUD

GRACIAS