Reforma del Sistema de

Salud del Ecuador: hacia la cobertura

universal

Miguel Malo

Viceministro

Lima, febrero- 2014

Homenaje a Miguel Marquez

“La Salud para todos si es posible”

Constitución (2008) Derecho a la Salud

“Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.

El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud…..”

Individual Familiar Comunitario Social

Modelo de Atención Integral en Salud

Garantizar:

universalidad

gratuidad

calidad

equidad

Determinantes de la Salud

Contexto social y físico

en el cual se producen

las condiciones para la

salud y calidad de vida

Políticas públicas

Acción Intersectorial

Crecimiento de inversión social por persona Ecuador 2006-2011 (US$)

FUENTE: SENPLADES

Ecuador: pobreza y extrema pobreza por ingresos 2006-2012

%

FUENTE: SENPLADES

37.6 36.7 35.1 36

32.8

28.6 27.3

16.9 16.5 15.7 15.4 13.1

11.6 9.4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

pobreza extrema pobreza

Coeficiente de Gini (Ecuador 2006-2011)

FUENTE: SENPLADES

• Por décadas la salud no fue una prioridad de los gobiernos. Como parte de las políticas neoliberales que debilitaron el Estado, la cobertura de salud era muy deficiente fomentando muchas inequidades en salud que afectaron a la mayoría de la población . (2006 presupuesto aproximado 455 millones USD)

anterior

• Salud es una alta prioridad del gobierno, asumiendo el desafío de recuperar el sistema de salud. Esto se refleja en el incremento del presupuesto de salud en mas del 300% (presupuesto 2012 1,9 millones USD)

Desde 2007

101.13 181.68

247.44 299.00

551.51 633.55

774.82

926.69

1,285.41

1,517.93

2,043.50

2,773.15 2,858.87

3.701

-

500.00

1,000.00

1,500.00

2,000.00

2,500.00

3,000.00

3,500.00

4,000.00

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Fuente: Presupuestos institucionales devengados y Resol.CD.441(2000-2013), MCPE (PIB 2013 estimado),INEC (Proyecciones Población)

DECISIÓN POLÍTICA PRIORIDAD A LA SALUD PÚBLICA

POLÍTICA NACIONAL DE SALUD

Acceso y calidad

Participación

ciudadana

Fortalecimiento

institucionalidad

y rectoría

OBRAS CONCLUIDAS

Rescate y recuperación de la dignidad de la red

publica de salud

Revolución Ciudadana Limpiando “las sombras de la larga noche neoliberal”

•Equipamiento , mejora y nuevas construcciones de unidades de salud •Mejora condiciones de talento humano •Cierre de brechas

Recuperación de la rectoría de la Autoridad Sanitaria

Nacional

•Funcionamiento de la RPIS •Fortalecimiento de regulación y control •Políticas articuladas: planificación territorial, estandarización •Nueva institucionalidad

Ge

stió

n U

nif

ica

da

de

P

rest

aci

on

es

IESS II y III Nivel

de Atención

MSP II y III Nivel de Atención

ISSPOL II y III Nivel de Atención

ISSFA II y III Nivel de Atención

GUP GUP GUP

I Nivel a cargo de la RPIS

Red Complementaria

Rectoría (MSP)

Modelo de Atención Integral de Salud

Adscripción geográfica de la población

Funcionamiento en red territorializado

Puerta de entrada I Nivel Referencia al nivel correspondiente

Normativa común Per cápita

Modelo de Atención Integral

de Salud Funcionamiento en red prioridad

RPIS Normativa común Pago por evento

con Tarifario Nacional

MSP A

IESS A1

MSP A1

MSP A1

IESS A1

IESS A1

MSP A1

IESS A

II y III Nivel a cargo de la RPIS

Red ISSPOL

Otros proveedores del Estado

Red IESS/SSC

Red ISSFA

Red MSP

? ?

AHORA

R Pública integral de salud - R Privada Complementaria

DESPUES

VISION E IMPLICACIONES RED

Acceso efectivo para todos

A las mismas prestaciones

En las mismas condiciones

Sin importar adscripción

institucional

Reconocimiento económico

para el prestador

Implementacion en base a la priorización de la planificación territorial

Especialización de los establecimientos de salud de la red con el fin de complementarse

Sistema basado en APS

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LA RPIS CON PLANIFICACION 2017

Centros de salud

Hospitales básicos y generales

Hospitales (Especializado y de Especialidades)

2013 2017

Existentes Nuevos Reemplazar Mantener Cierre funcional

Total

2748 171 809 1211 728 2191

167 13 26 123 18 162

22 3 0 22 0 25

VALOR DEL CONJUNTO DE PRESTACIONES DE SALUD 2013-

2017

62% 40%

35% 51%

2013 2017

I nivel

II y III nivel

NIVELES DE ATENCIÓN GASTO TOTAL 2013

RPIS (millones USD)

COSTO TOTAL 2017 RPIS

(millones USD)

PRIMER 1.224 3.141

PRE HOSPITALARIA 86 503

SEGUNDO Y TECER 2.391 2.007

TOTAL (MILLONES USD) 3.701 5.651

Fuente y elaboración: MSP.

Inversión social (deuda externa vs gasto social)

2006 2011

La reducción del peso de la deuda en las finanzas públicas se debió en

gran parte a la identificación de la deuda ilegítima y su correspondiente

renegociación en términos soberanos.

Recaudación de impuestos. Ecuador 2007-2012 (millones de US$)

FUENTE: Servicio de Rentas Internas

Crecimiento se basa en impuestos a la renta de

grandes contribuyentes -antes evadían- y a

consumos especiales (productos suntuarios –

vehículos de lujo- o nocivos -tabaco y alcohol-). El

IVA no ha aumentado.

MECANISMO DE TRANSFERENCIA

Fuente: eSIGEF, MCDS, IESS, MSP.

Elaboración: MSP.

FUENTES DE FINANCIAMIENTO DE LA RPIS

AÑOPRESUPUESTO (MILLONES USD.) \

INGRESOSFISCALES ICN

COTIZACIONES

SALUDBRECHA

TOTAL

PRESUPUESTO RED

PÚBLICA INTEGRAL

DE SALUD -RPIS-

CORRIENTE 1.519 441 1.999 136 4.096

INVERSIÓN 970 0 0 816 1.786

TOTAL PRESUPUESTO RED PÚBLICA

INTEGRAL DE SALUD -RPIS-2.489 441 1.999 952 5.881

CORRIENTE 1.575 456 2.087 604 4.722

INVERSIÓN 1.006 0 0 464 1.469

TOTAL PRESUPUESTO RED PÚBLICA

INTEGRAL DE SALUD -RPIS-2.581 456 2.087 1.068 6.192

CORRIENTE 1.633 471 2.278 832 5.215

INVERSIÓN 1.043 0 0 453 1.497

TOTAL PRESUPUESTO RED PÚBLICA

INTEGRAL DE SALUD -RPIS-2.676 471 2.278 1.286 6.711

CORRIENTE 1.694 486 2.476 995 5.651

INVERSIÓN 1.082 0 0 273 1.354

TOTAL PRESUPUESTO RED PÚBLICA

INTEGRAL DE SALUD -RPIS-2.775 486 2.476 1.268 7.006

2017

2016

2015

2014

PROYECCIÓN PRESUPUESTO SALUD PÚBLICA COMO % PIB

Fuente: eSIGEF, MCDS, IESS, MSP.

Elaboración: MSP.

Presupuesto per cápita devengado 2012 del MSP, IESS-SS, IESS-SSC, ISSFA, ISSPOL

(USD millones)

187.82

311.28

97.70

200.35 206.93

0

50

100

150

200

250

300

350

2012

MSP IESS-SS SSC-SS ISSFA-SS ISSPOL-DNSPN

ECUADOR PRESTACIONES DE SALUD 2017

PRESTACIONES USD PERCAPITA

PROMOCION DE LA SALUD 0,34

PREVENCION COLECTIVA 6,86

PREVENCION INDIVIDUAL 82,19

EMERGENCIAS 88,11

PRESTACIONES CURATIVAS

AMBULATORIAS PRIMER NIVEL 44,63

PRESTACIONES CURATIVAS

AMBULATORIAS ESPECIALIZADAS 46,78

HOSPITALIZACION 48,39

REHABILITACION 10,76

MEDICAMENTOS 10,31

Total 338,39

COMPRA PRESTACIÓN FUENTES MANCOMUNACIÓN

Impuestos

Cuotas

Gastos de

bolsillo

FUTURO: INTEGRACIÓN DEL FINANCIAMIENTO

Fondo

Nacional de

Salud

Seguros Privado

s

Comprador

Único

Seguros

Privados

Hogares

Proveedores

Públicos

Proveedores

Privados

Contribuciones

SOAT

Salud

SOSTENIBILIDAD (1)

Sistema basado en APS

Articulación intersectorial para acción sobre determinantes de la salud

Optimización de Recursos: Privilegiar prestación de servicios públicos antes que complementarios privados.

Pago por resultados, metas de salud claras y medibles (resultado no es la actividad sino producto sanitario obtenido).

FNS racionaliza pago y transfiere recursos a los prestadores

SOSTENIBILIDAD (2)

• Promover el uso terapéuticamente racional y económicamente eficiente de los medicamentos por parte de los profesionales sanitarios y de los usuarios

• Fortalecer la regulación y control del MSP

• Mejorar los servicios farmacéuticos

• Mejorar la gestión de medicamentos en la red pública de salud

• Fijación de precios de medicamentos de uso humano

• Revisión y actualización del CNMB

• Mejoramiento del sistema de compras públicas

ENFARMA – articulación regional/subregional

FORTALECIMIENTO DE TALENTO HUMANO

Talento

Humano

• Incremento salarial con la aplicación de la

jornada laboral a 40 horas semanales

• 18.921 mil profesionales beneficiados

Programa de

Especialización

de Médicos

• 3.000 becas de posgrado entre el 2012 y

2013 en varias especialidades

Plan Ecuador

Saludable,

Vuelvo por ti

• 5.128 solicitaron información.

• 2.300 postulaciones de profesionales de la

salud y 570 profesionales contratados

Plan de

Estabilidad

Laboral

• Más de 20 mil profesionales de la salud

beneficiadas mediante concurso de

merecimiento 2012- 2013.

• 18.321 concursos de méritos y oposición

en proceso

• 1.555 nombramientos definitivos

entregados

incentivos Bono geográfico

Análisis Comparativo de las Remuneraciones Médicas: Colombia, Perú, Chile, México, España, Italia y Ecuador Comparación de las Remuneraciones con la Paridad de Poder de Compra (PPC )

País

Remuneración Mensual

(USD $)

Remuneración Anual

(USD $)

Médico General Médico Especialista Médico General Médico Especialista

Colombia 925,28 1.567,97 11.103,33 18.815,64

Perú 1.062,70 1.888,06 12.752,39 22.656,75

Chile 2.182,81 4.547,52 26.193,72 54.570,26

México 2.233,23 3.722,05 26.798,77 44.664,62

España (EUR) 4.756,16 6.825,95 57.073,88 81.911,43

Italia (EUR) 5.981,08 9.274,44 71.772,98 111.293,24

Ecuador 1.676,00 2.641,00 20.112,00 31.692,00

País

Remuneración Mensual Ajustada PPC

(USD $)

Remuneración Anual Ajustada PPC

(USD $)

Médico General Médico Especialista Médico General Médico Especialista

Colombia 758,03 1.284,55 9.096,35 15.414,63

Perú 866,30 1.539,13 10.395,66 18.469,62

Chile 1.041,89 2.170,60 12.502,65 26.047,19

México 1.292,43 2.154,06 15.509,21 25.848,69

España (EUR) 1.444,92 2.073,73 17.339,07 24.884,72

Italia (EUR) 1.822,06 2.825,33 21.864,68 33.904,00

Ecuador 1.676,00 2.641,00 20.112,00 31.692,00

Posgrado de MFC Currículo único con 9 facultades de

medicina

600 posgradistas en 2013

3500 hasta el 2017

INICIATIVAS PARA ASEGURAR LA CALIDAD DE LA ATENCION A LA SALUD Licenciamiento de establecimientos de servicios

de salud

Preparación para la acreditación de 44 hospitales del MSP bajo el modelo de salud canadiense

Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud

Mejoramiento Continuo de la Calidad: se realiza mensualmente el monitoreo de estándares de calidad de la atención materno neonatal

Encuesta de satisfacción del usuario de los servicios de salud (consulta externa)

Hipertensión Arterial

Diabetes

VIH/SIDA. Ecuador 2006 - 2010

Fuente: INEC - Anuario de Estadísticas Vitales - Nacimientos y Defunciones MSP - Programa Control de VIH SIDA - ITS Elaboración: Dirección Nacional de Información, Seguimiento y Control de Gestión

Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, anuarios de nacimientos y defunciones 1990 – 2011

Elaboración: Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica

RMM: Razón de muerte materna: número de muertes maternas / nacidos vivos inscritos oportunamente

más inscritos tardíamente.

Sub registro 32%: sub registro estimado, de acuerdo al sub registro encontrado con la búsqueda activa

realizada entre el INEC y el MSP, entre el año 2008 a 2011.

La RMM para el año 2012 es un dato provisional con 189 muerte maternas validadas con actas

RAZON MORTALIDAD MATERNA ECUADOR 1990- 2012

A modo de conclusión

Salud como derecho no como producto del mercado

ni como beneficencia para pobres incapaces

No solo un asunto ético sino práctico las leyes del mercado con salud no funcionan

el fin de lucro no es compatible con el ejercicio del derecho a la salud

el fin de lucro inviabiliza la posibilidad del Estado para garantizar la salud

•Fortalecimiento de lo público

• Fortalecimiento de la red pública de atención:

•lo público determina el mercado

•No servicios para pobres (equidad = accesibilidad y

calidad)

•Fortalecimiento APS: MAIS - acción sobre determinantes

•Financiamiento solidario

•Fortalecimiento de lo público

•Fortalecimiento rectoria

Intrasectorial •Rectoria sobre servicios publicos hacia la no segmentación y la

equidad – RPIS: tarifario, ley 033

•COTAD: paso de servicios al MSP

•Licenciamiento-acreditación servicios- planificación talento humano

•Medicamentos: reglamento de biologicos y biosimilares

•Fortalecimiento de lo público

•Fortalecimiento rectoria

Intersectorial

•Art. 94 de la ley de comunicación

•Etiquetado de alimentos procesados

•Regulación bares escolares

•Horas de Educación Física en escuelas

•Criterios SP planificación urbana: movilidad no motorizada, áreas verdes

•Calidad de agua

•Orientación de la inversión: M. Finanzas – MSP

•Fortalecimiento de participación ciudadana

BEDE

“Nunca mas el derecho a la salud como un

privilegio”