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Reforma del Sistema de Salud: 7 cosas que necesita saber ahora
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Reforma del Sistema de Salud: 7 cosas que necesita saber ahora
2 consumer reports
PARA QUE COMPRENDA LA NUEVA LEY DE SALUD Reforma del sistema de salud: 7 cosas que necesita saber ahora
Ahora que la Corte Suprema de
los EE. UU. ha dictado una
sentencia que confirma la
constitucionalidad de la Ley de Pro-
tección al Paciente y Cuidado Ase-
quible (ACA, por sus siglas en inglés),
muchos estadounidenses se están
preguntando cómo la reforma del
sistema de salud los afectará una vez
que esté totalmente implementada
en enero de 2014.
Entre las preguntas típicas se in-
cluyen: Si obtengo mi seguro de salud
por medio de mi empleador o por me-
dio de Medicare, ¿qué cambiará, si
acaso hay cambios? Si no tengo se-
guro de salud o si pierdo el que tengo,
¿cómo puedo encontrar una póliza
que pueda pagar? Además, ¿quién se
ve afectado por el requisito (conocido
como el “mandato”) de que todos se
inscriban en un seguro de salud?
La reforma del sistema de salud afec-
tará a todos los estadounidenses, de-
bido a que la ACA establece nuevas
protecciones y responsabilidades
Consumer Reports ha desarrollado esta breve guía para ayudarle a entender cómo los cambios ocasionados por la nueva reforma de salud, la Ley de Protección al Paciente y Cuidado Asequible (ACA, por sus siglas en inglés) de 2010, van a
afectarlo a usted y a su familia, ahora y en el futuro. Desde que fue fundada hace 76 años, la misión de Consumer Reports ha sido proveer información comparativa y fácil de entender que ayude al consumidor a tomar las mejores decisiones en el mercado de productos.
La ACA mantiene iguales muchas partes del sistema de seguros privados que existen actualmente, pero al mismo tiempo trae grandes cambios. La Suprema Corte ha dictaminado la constitucionalidad de la ley, avalando toda la ley excepto por una parte importante.
No es de sorprender que muchos consumidores se sientan confundidos y que estén tratando de comprender lo que la reforma de salud implica, y cómo puede afectar a sus familias. Es crucial que todos nosotros comprendamos cómo la ley afecta nuestra situación familiar, y también cómo cambia nuestras opciones y la de nuestros seres queridos, conforme las circunstancias vayan cambiando debido a enfermedad, cambios en el empleo o al envejecer.
Esperamos que esta guía le sea de utilidad y que pueda compartirla con los demás. Hay copias disponibles para descargarlas en nuestro sitio web en inglés en: ConsumerReportsHealth.org/freeguides, y en español en: espanol.ConsumerReports.org/salud.
Como siempre, apreciamos sus comentarios, asociaciones y su colaboración mientras trabajamos juntos para enfrentar las preocupaciones de los consumidores de cuidados de salud en Estados Unidos.
Jim Guest, Presidente Consumer Reports
“Si tuviéramos que pagar los costos de
atención médica de nuestra hija, es-
taríamos en la calle”.
– Jamie THOMPSON, de Harleysville, Penn., que ya no tiene que preocu-
parse por el hecho de alcanzar un límite
de por vida por tratar la fibrosis quística
de su hija.
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Reforma del sistema de salud: 7 cosas que necesita saber ahora
ÍNDICE
1 Disponible ahora: Nuevas protecciones y beneficios
ADEMÁS: Cambios a Medicare PÁG I N A S 4 – 6
2 Lo que sigue en 2014
PREGÚNTELE A NANCY: ¿Tendré que pagar un impuesto si vendo mi casa? PÁG I N A S 6 – 8
3 Cómo lo afectará el “mandato”
Además: Nuevas normas fiscales para 2013
PÁG I N A S 8 – 9
Nuevas maneras de adquirir y pagar seguros
ADEMÁS: Definición de beneficios esenciales
PÁG I N A 1 0
5 Ayuda para pagar el seguro de salud
ADEMÁS: Cómo calificar para descuentos
PÁG I N A S 1 1 –1 2
6 Cambios para empleadores grandes y pequeños
PÁG I N A S 1 2 –1 3
7 Más gente será elegible para Medicaid
PÁG I N A S 1 4 –1 5
para los consumidores. La ley está di-
señada para mantener vigente el
sistema actual de seguro privado ba-
sado en el trabajo y el sistema Medi-
care para las personas mayores de 65
años o que tienen una discapacidad
permanente. Lo que es más impor-
tante, proporciona nuevas maneras
de obtener un seguro para las perso-
nas que están fuera del mercado de-
bido a afecciones preexistentes o a la
incapacidad de pagar el seguro.
Incluso si hoy en día usted tiene un
buen seguro, es muy posible que esto
los afecte a usted o a sus familiares en
algún momento en su vida.
Esta publicación de Consumer
Reports es su guía para comprender
esta ley. No podemos cubrir todas las
situaciones o detalles posibles, pero
resaltamos los principales cambios
que los consumidores necesitan
conocer para aprovechar todos los
beneficios de la reforma del sistema
de salud a partir del 1º de enero
de 2014.
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1. Disponible ahora: Nuevas protecciones y beneficios Independientemente de si su seguro de salud es adquirido por
usted o por su empleador, la ACA ya ha declarado la ilegalidad
de prácticas que han dejado a personas sin seguro de salud
cuando más lo necesitaban. Estas protecciones incluyen:
Controles para cancelar pólizas. Las aseguradoras ya no
pueden cancelar su póliza si usted se enferma, que es una
práctica conocida como “rescisión”. No pueden cancelar su
cobertura si comete un error involuntario en su solicitud.
Apelaciones rápidas. Los consumidores pueden apelar las de-
cisiones de las compañías de seguros ante un revisor indepen-
diente y recibir una respuesta en 72 horas para situaciones
médicas urgentes.
Prohibición a los límites de por vida. Las enfermedades
graves o de largo plazo pueden acumular gastos médicos con-
siderables. Las pólizas de seguro de salud solían establecer
“límites de por vida” respecto de cuánto pagarían por las factu-
ras médicas de una persona. Ahora estos límites son ilegales,
lo que significa que las personas con seguro no tendrán que
endeudarse debido a que su cobertura se acabó.
Los límites monetarios anuales van de salida. Aunque las
compañías de seguros aún pueden establecer límites respecto
de cuánto pagan por los gastos médicos de una persona por
año, la ley estipula que, a partir del 23 de septiembre de 2012,
este límite no debe ser inferior a $2 millones. En enero de 2014,
los límites se eliminarán por completo. Excepciones: Las ase-
guradoras aún pueden establecer otro tipo de límites respecto
de los beneficios, como límites a las visitas al médico, límites
a los medicamentos de venta con receta o límites a los días de
estadía en el hospital.
Mejores beneficios Atención preventiva y controles de salud anuales gratuitos. La ley se concentra en la prevención y la atención
“Me emocionó mucho ver un beneficio como la ley de salud. Me gusta que la ley limite los costos administrativos. Les pide cuentas a las compañías de seguros para que demuestren que además de un negocio exitoso se preocupan por sus asegurados”.
—Gilbert Garza, 59, diseñador de ropa a la medida, de Houston, Texas, recibió un cheque de reembolso de su seguro por $827 por no haber gastado suficiente dinero en atención médica, conforme lo requiere la ley.FO
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CAMBIOS A MEDICARE Varias reformas que van a afectar a los adultos mayores ya se encuentran vigentes, lo que incluye un mayor acceso a atención preventiva y descuentos en el costo de los medicamentos de venta con receta.
Medicamentos más económicos. Los adultos mayores que tengan una cobertura de medicamentos de la Parte D y alcancen el “período sin cobertura” (donut hole) —el punto en el que deben comenzar a pagar ellos mismos la totalidad de los gastos de medicamentos de venta con receta— en 2012 obtienen un 50% de descuento al comprar medicamentos de marca y un 14% de descuento en medicamentos genéricos cubiertos por la Parte D de Medicare. La brecha de cobertura de medicamentos de venta con receta continuará reduciéndose hasta desaparecer por completo en 2020, año en el se aplicarán únicamente los copagos habituales.
Atención preventiva gratuita. Los adultos mayores ya no necesitan posponer atención preventiva o sus exámenes médicos anuales por el costo. Desde el 2011, ya son elegibles para pruebas gratuitas de detección del cancer, visitas de rutina, planes personalizados de prevención, vacunas, inyecciones para la influenza y más.
Cambios en Medicare Advantage. La ley reduce los pagos federales a los planes Medicare Advantage administrados por aseguradoras privadas como alternativa de Medicare tradicional. En el pasado, Medicare pagaba a estas compañías de seguros privadas más de $1,000 por persona en promedio, respecto de lo gastado en Medicare tradicional. Estos pagos en exceso se están reduciendo lentamente y, en su lugar, las aseguradoras reciben bonos por la calidad. La ley también disminuye la tasa de crecimiento en pagos a algunos proveedores.
Para obtener más información sobre Medicare,
visite Medicare.gov.
primaria para ayudar a las personas a mantenerse sanas y a
tratar las afecciones médicas crónicas antes de que se tornen
más complejas y costosas en cuanto a su tratamiento. Los nue-
vos planes de salud privados deben cubrir y eliminar los costos
compartidos (copagos, coseguros o deducibles) por las medidas
preventivas comprobadas, como vacunas y exámenes de detec-
ción de cáncer. En agosto de 2012, entraron en vigencia medi-
das preventivas adicionales, entre las que se incluyen visitas
para el bienestar de la mujer, examen de detección de diabetes
gestacional, examen de detección de violencia en el hogar,
suministros para la lactancia y anticoncepción, todo sin costos
compartidos.Excepciones: Los lugares de trabajo administra-
dos por organizaciones religiosas que no están de acuerdo con
el uso de anticonceptivos no tienen la obligación de pagarlos,
pero las aseguradoras deben cubrir el costo. Los planes exis-
tentes que no hayan cambiado en forma significativa desde la
aprobación de la ley pueden continuar cobrando la atención
preventiva hasta enero de 2014.
Reembolsos de primas si las aseguradoras gastan menos en atención. La ACA estipula que la mayoría de las
aseguradoras deben gastar, como mínimo, el 80% (85% para las
aseguradoras que cubran a empleadores grandes) de las primas
que usted paga en atención médica y mejoras de la calidad. Si las
aseguradoras gastan demasiado en salarios, bonos o costos ad-
ministrativos en lugar de la atención médica, deben efectuar
reembolsos de primas a los consumidores todos los veranos.
Formularios de divulgación estándares. A partir del 23 de
septiembre de 2012, todos los planes de salud deben utilizar un
formulario estandarizado para resumir los beneficios y la cober-
tura, que incluya información sobre copagos, deducibles y límites
de gastos de su bolsillo. Las aseguradoras deben destacar todos los
servicios excluidos en un lugar. Las aseguradoras también deben
calcular e informar los típicos costos de gastos de su bolsillo para
dos situaciones médicas: tener un bebé y tratar la diabetes tipo 2.
Los próximos años incluirán más ejemplos de cobertura.
¿LO SABÍA ?Debido a la nueva ley de salud, 12.8 millones de personas individuales y negocios recibieron más de $1,100 millones en reembolsos durante el 2012 de aseguradoras que no gastaron suficiente en atención médica.
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“Me entusiasma la ley de reforma de atención médica. Pero tengo que pasar el año 2013 primero”.
– Tammy NORDSTROM, 56, de Crescent, Iowa, que utiliza casi la mitad de su subsidio mensual por desem-pleo para pagar su plan de salud COBRA.
2. Lo que sigue en 2014 - Aspectos generales Algunos de los cambios más considerables de la ley de atención
médica entran en vigencia el 1º de enero de 2014 con el objetivo de
poner a disposición de todos los estadounidenses atención
médica asequible, independientemente de sus antecedentes
médicos o de su capacidad de pago.
La mayoría de los estadounidenses deberán tener se-guro de salud. A partir el 1º de enero de 2014, se requerirá que
los estadounidenses que pueden pagar una cobertura adquieran
un seguro de salud o paguen un impuesto. (Vea la página 8).
No más denegaciones por afecciones preexistentes. A partir de enero del 2014, las aseguradoras no pueden denegar
cobertura a nadie, independientemente de sus afecciones preex-
istentes. Y tampoco pueden cobrarle más por razón de sexo o más
de lo que le cobrarían a una persona sana de su misma edad. Esto
implica que usted puede adquirir un seguro de salud aun si está
gravemente enfermo.
Mercados de seguros en línea: A partir del 1º de enero de
2014, las personas individuales, las familias y los titulares de
pequeñas empresas podrán adquirir seguros en mercados , simi
Ampliación de la cobertura La ley hace que ahora sea más fácil para muchos estadoun-
idenses no asegurados encontrar seguros de salud asequible:
Los adultos jóvenes pueden permanecer en el plan de sus padres hasta los 26 años. Los planes de salud
deben permitir a los adultos jóvenes permanecer como
dependientes en la póliza de sus padres hasta que cumplan
26 años, independientemente de que vivan o no en el
hogar, asistan a una universidad o estén casados.
Excepción:Algunos planes de salud no tienen la obligación
de extender los beneficios a los adultos jóvenes si estos
pueden obtener cobertura en el trabajo; esta excepción
queda sin efecto en enero de 2014.
Desmantelando las exclusiones por afecciones pre-existentes. En 2014 las aseguradoras no podrán denegar la
cobertura a las personas con afecciones preexistentes o cobrarles
más por sus primas. Mientras tanto, la ley de salud ofrece cierto
alivio temporal:
• Adultos con afecciones preexistentes que no han
tenido cobertura durante seis meses como mínimo, pueden ser
elegibles para obtener una cobertura subsidiada por medio del
Plan de Seguro por Afecciones Preexistentes temporal en su es-
tado. (Visite PCIP.gov para obtener información).
• A los menores de 19 años con afecciones preexis-tentes la mayoría de las aseguradoras no pueden denegarles
cobertura. Sin embargo hasta el 2014, las aseguradoras pueden
cobrar más por las primas que lo que cobran por alguien sin di-
chas afecciones. Excepción: Algunos planes individuales aún
pueden negarle cobertura a un menor. Esta excepción queda sin
efecto en enero de 2014.
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lares a los sitios web de turismo. Estos mercados, también llama-
dos “bolsas” (permitirán comparar y adquirir con facilidad un
seguro privado, y determinarán si usted califica para ayuda fi-
nanciera. Los mercados abrirán el 1º de octubre de 2013 y ven-
derán coberturas que comienzan a partir del 1º de enero de 2014.
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Usted podría calificar para recibir descuentos que le ayuden a
pagar las primas si sus ingresos se ubican entre los $15,302 y los
$46,021 para una persona individual, y entre los $31,155 y los
$93,700 para una familia de cuatro integrantes. También podrá
determinar si reúne los requisitos para obtener subsidios adicio-
nales que lo ayuden con los costos de su bolsillo o para programas
gubernamentales como Medicare, Medicaid y el Plan de Seguro
de Salud para Niños. (Vea la página 10).
Más médicos de atención primaria, atención coordi-nada. Con más millones de estadounidenses asegurados próxi-
mamente, la escasez nacional de médicos de atención primaria
en la actualidad representa un desafío constante para acceder al
sistema de atención médica. La ley de salud ha comenzado a fi-
nanciar capacitación para más médicos de atención primaria y
ha aumentado los recursos para los centros de salud comunita-
rios. También promueve una mejor atención coordinada y un
aumento de las tarifas de pago para médicos de atención pri-
maria que acepten Medicaid o que trabajen en áreas rurales.
Beneficios esenciales que ofrecen un mínimo nivel de cobertura. Los planes deben contar con un mínimo nivel
de cobertura, conocido como beneficios esenciales, en vigencia
a partir del 1º de enero de 2014. Los planes de salud individuales
y los planes vendidos a pequeñas empresas, independiente-
mente de su venta en las bolsas de seguros de salud o fuera de
estas, deben ofrecer un paquete integral de beneficios esenciales
(Vea la página 9).
La ampliación de Medicaid asiste a estadounidenses con bajos ingresos. Hasta 17 millones de estadounidenses
podrían ser elegibles para Medicaid. A partir del 1º de enero de
2014, los estados que elijan ampliar sus programas de Medicaid
a residentes legales menores de 65 años cuyos ingresos no su-
peren los $15,302 para una persona individual y los $31,155 para
una familia de cuatro integrantes. Los estados que quieran par-
ticipar obtendrán financiamiento federal para cubrir el 100% de
los costos durante los primeros tres años y el 90% en adelante.
Excepción: La ampliación de Medicaid fue la única parte de la
ley que cambió en forma significativa con el dictamen de la Su-
prema Corte de EE.UU. el 28 de junio de 2012. Los jueces de la
Corte declararon que los estados pueden rechazar la ampliación
de Medicaid a todos los adultos con bajos ingresos sin temor de
perder toda la financiación federal para los programas de
Medicaid existentes. Si un estado decide en contra, esto puede
dejar a algunos de sus residentes más pobres sin cobertura. (Vea
la página 14).
2. Lo que sigue en 2014 - Aspectos generales
PREGÚNTELE A NANCY
¿Cubre la ley de salud a las personas que no son residentes legales de EE. UU.?
No. La ley establece específicamente que no permite pagos federales, créditos o compartir el costo para “los individuos que no están legalmente presentes en Estados Unidos”.
Es cierto como afirma una mujer de mi grupo de lectura que, debido a la ley de reforma del sistema de salud, si vende su casa, tendrá que pagar un impuesto federal del 3.8% del total del precio de venta. ¿Es verdad?
Esta idea, que ha estado circulando en una cadena de correo electrónico durante algunos años, es incorrecta. Sí, existe un nuevo impuesto del 3.8% sobre la renta no salarial, como dividendos, intereses y ganancias de capital, a partir del año fiscal 2013. No obstante:
1) El impuesto únicamente se aplica a las personas con altos ingresos; ingreso bruto ajustado superior a los $200,000 para una persona individual o a los $250,000 para una pareja.
2) Para las personas afectadas, únicamente está sujeta al impuesto una parte de las ganancias por la venta de una casa, y no el precio total de venta. Tal como ha sido el caso durante años, los primeros $250,000 de ganancia ($500,000 para una pareja casada) se excluyen del impuesto.
De acuerdo con un análisis, el impuesto únicamente afectará al 2% de las familias que ganan más dinero. De modo que, a menos que usted se encuentre en ese grupo, no se verá afectado.
Para obtener más detalles, consulte: http://www factcheck.org/2010/04/
a-38-percent-sales-tax-on-your-home/
Lea más respuestas a preguntas por la experta en seguros médicos de Consumer Reports, Nancy Metcalf, en news.ConsumerReports.org/health/ask_nancy/
O envíe su pregunta a Nancy a: [email protected].
8 consumer reports
La decisión de la Suprema Corte confirmó una de las partes más
controvertidas de la ley de atención médica, el “mandato
individual”, que requiere que la mayoría de los estadounidenses
adquieran un seguro de salud a partir del 1º de enero de 2014 o
paguen un impuesto si no cumplen con este requisito.
A pesar del alboroto que se generó alrededor del mandato, este
probablemente afecte a solo, aproximadamente, 7.3 millones de
estadounidenses o al 2% de la población. Esto se debe a que la
mayoría de los estadounidenses ya tienen un seguro, están ex-
entos de acuerdo con la ley, reunirían los requisitos para
Medicaid utilizarían créditos fiscales para adquirir pólizas en
las bolsas de seguros, de acuerdo con un análisis de Urban Insti-
tute, un grupo de expertos de Washington.
¿A qué se debe el mandato? Piénselo de este modo: Usted no
puede adquirir un seguro para la vivienda cuando su casa se está
incendiando ni un seguro de auto que cubra daños que ya se
produjeron. Requerir que las aseguradoras acepten a cualquier
persona que desea un seguro independientemente de las afeccio-
nes preexistentes sin requerir a todas las personas que
adquieran un seguro llevaría el costo de cobertura a niveles
incluso menos asequibles.
Usted está exento del impuesto del mandato si:• Tiene un seguro por medio de su empleador o adquiere un
seguro individual por su cuenta.
• Tiene un seguro por medio de Medicare, Medicaid, el
Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP, por sus siglas en
inglés), la Administración de Veteranos y/o Tricare para militares
en servicio activo y retirados, Servicios de Salud para los
Indígenas o un ministerio que ofrece esquemas de costos
compartidos para la atención médica.
• Tendría que gastar más del 8% de sus ingresos del hogar en el
plan de seguro de salud más económico que califique, incluso
después de créditos fiscales y subsidios.
• Sus ingresos se encuentran por debajo del umbral para pre-
sentar la declaración fiscal federal.
• Vive fuera de EE. UU.
¿SE APLICARÁN A USTED LAS NUEVAS NORMAS IMPOSITIVAS DE 2013? ¿Desglosa impuestos? Las normas están cambiando para las personas que desglosan deducciones en su declaración fiscal federal. A partir de 2013, usted puede presentar deducciones por gastos médicos no cubiertos por el seguro cuando asciendan al 10% de su ingreso bruto ajustado, por encima del 7.5% actual.
¿Gana más de $200,000? Dos nuevos impuestos en 2013 ayudarán a financiar el programa de Medicare que cubre a las personas mayores de 65 años. Estos impuestos se aplican solo a ingresos superiores a los $200,000 para personas individuales y a los $250,000 para las parejas que presenten su declaración en forma conjunta.
• Impuesto adicional sobre la nómina: Los empleados pagarán un impuesto sobre la nómina de Medicare del 0.9% adicional sobre los sueldos superiores a $200,000 (personas individuales) o $250,000 (familias).
• Nuevo impuesto sobre la renta no salarial: Un nuevo impuesto del 3.8% sobre la renta no salarial, lo que incluye inversiones, intereses,
dividendos, pagos anuales, alquileres, regalías, determinadas ganancias de capital y empresas inactivas. Entre las exenciones se incluyen ingresos por bonos exentos de impuestos, beneficios de veteranos y distribuciones de planes calificados, como las de una cuenta de jubilación individual (IRA, por sus siglas en inglés) o una cuenta 401(k).
El nuevo impuesto no se aplica a la venta de su residencia principal, excepto en casos poco frecuentes.
(Consulte PREGÚNTELE A NANCY página 7).
¿Utiliza una cuenta de gastos flexibles? Las normas en materia de cuentas de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés), que le permiten separar un monto en dólares libre de impuestos para gastos médicos no reembolsados, cambiaron en 2011 cuando usted ya no podía utilizar más FSA para pagar medicamentos de venta libre, salvo que tuviera una receta de su médico. A partir de 2013, habrá un nuevo tope, $2,500, sobre cuánto dinero libre de impuestos puede separar en una FSA. En los años subsiguientes, el tope de $2,500 aumentará conforme a la tasa de inflación anual.
3. Cómo lo afectará el "mandato"
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DEFINICIÓN DE “BENEFICIOS ESENCIALES” A partir del 1º de enero de 2014, todos los planes de salud individuales y los planes vendidos a pequeñas empresas deben ofrecer un paquete integral de beneficios que incluya:
• Servicios de emergencia.
• Hospitalizaciones.
• Servicios de laboratorio.
• Atención de maternidad.
• Tratamiento de salud mental y abuso de sustancias.
• Atención ambulatoria.
• Atención pediátrica.
• Medicamentos de venta con receta.
• Atención preventiva.
• Servicios de rehabilitación y habilitación (ayuda para mantener el funcionamiento en la vida cotidiana).
• Atención ocular y dental para niños.
¿En cuánto consiste la multa por no tener seguro? En 2014, las personas que puedan pagar pero no adquieran un
seguro de salud pagarán una multa o impuesto. Para una per-
sona individual, el impuesto comienza en $95 al año o hasta el
1% de los ingresos, lo que sea más alto, y, a partir de 2016, asci-
ende a $695 por persona individual o al 2.5% de los ingresos.
Para una familia, la multa tendrá un tope de $285 en 2014, y
asciende a $2,085 o al 2.5% de los ingresos en 2016.
El Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service)
recolectará la multa por medio de su declaración fiscal. En
2014, las declaraciones fiscales incluirán un nuevo formulario
para detallar la fuente de su seguro de salud.
“Es probable que yo acabe pagando una multa
impositiva mejor que tener que comprar un
seguro. Yo nunca he tenido seguro. Es
demasiado caro”.
Susan Cook, 60, de Driftwood, Texas, que es propietaria de
un negocio de jardinería y que no tiene planes, hasta ahora,
de comprar cobertura médica en 2014.
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3. Cómo lo afectará el "mandato" ¿LO SABÍA?Los miembros del Congreso también tendrán que comprar su seguro en el mercado de seguros en línea.
10 consumer reports
4. Nuevas maneras de adquirir y pagar seguros A partir del 1º de enero de 2014, habrá una nueva manera de
adquirir seguros. Aún podrá adquirir un seguro por su cuenta
en forma directa de una compañía de seguros o por medio de
un agente. Pero, también podrá utilizar los nuevos mercados
de seguros de salud en los estados, también llamados bolsas de
seguros (exchanges). Utilizar el mercado de seguros en línea
tiene dos grandes ventajas. Primero, usted puede realizar com-
paraciones parejas de todos los planes disponibles que sean se-
mejantes entre sí y utilizar una calculadora en línea para
encontrar la opción más conveniente para usted. Segundo,
usted puede reunir los requisitos para obtener un crédito fiscal
por adelantado que le ayude con el pago de sus primas, y tam-
bién podría obtener ayuda con los costos de su bolsillo.
Cualquier persona que no tiene un seguro a través de su tra-
bajo puede adquirir un seguro de salud privado de las asegura-
doras que participen en la bolsa de su estado. Además, también
puede utilizar la bolsa si la cobertura de su trabajo le cuesta
más del 9.5% de sus ingresos o si el plan de su empleador no
cumple con los estándares mínimos de la ley.
Las bolsas abrirán el 1º de octubre de 2013 ofreciendo cobe-
rturas que comiencen a partir del 1º de enero de 2014. Los
estados deben decidir si desarrollar su propia bolsa o asoci-
arse con el gobierno federal. Algunos estados terminarán
dejando que el gobierno federal administre sus mercados
de seguros en línea.
• Usted podrá comparar fácilmente y adquirir planes de salud
ofrecidos por aseguradoras privadas y, en algunos estados, co-
operativas de médicos y organizaciones sin fines de lucro que
cumplan con las reglamentaciones de seguros estatales. Usted
podrá elegir entre los planes con deducibles más altos o más
bajos y los copagos, también entre primas más altas y más
bajas.
• Un proceso integral simplificado le permitirá llenar una so-
licitud para averiguar si reúne los requisitos para créditos fis-
cales de primas, subsidios para gastos de su bolsillo o cobertura
bajo los a programas gubernamentales como Medicare o
Medicaid.
• En muchos casos, en una única sesión, usted podrá reci-
bir una determinación de elegibilidad e inscribirse en un
plan de seguro de salud adecuado para usted o su familia.
• También podrá actualizar cualquier cambio que pudiera
afectar su elegibilidad (como el matrimonio, un divorcio o un
cambio de trabajo) y mantener su cobertura de un año a otro
por medio de la bolsa de seguros.
¿QUIÉN CALIFICARÁ PARA RECIBIR AYUDA CON EL COSTO DE SU COBERTURA?
Financiamiento para el seguro de salud Ingreso anual individualIngreso anual - Familia de 4 personas
Cobertura de Medicaid, si su estado decide ofrecerla
Hasta $15,302 Hasta $31,155
Asistencia para pagar su prima, si compra en la bolsa de seguros de su estado
Entre $11,505 y $46,021
Entre $23,425 y $93,700
Subsidios para los costos de su bolsillo, si compra en la bolsa de seguros de su estado
Hasta $28,763 Hasta $58,562
Fuente: Calculadora de subsidios de Kaiser Family Foundation en healthreform.kff.org/Subsidy Calculator.aspx
Estas estimaciones proyectadas para 2014 le brindan una idea de las opciones de financiamiento para los seguros disponibles para las familias en diferentes niveles de ingresos. Habrá variación en las cantidades según el tamaño de la familia. Usted puede ser elegible a más de una de las opciones.
Cómo funcionan las bolsas de seguros en línea
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Probablemente, la mayor preocupación para los estadouni-
denses sea la siguiente: si tengo que adquirir un seguro de
salud, ¿podré pagarlo? Desde créditos fiscales y subsidios
hasta planes diseñados especialmente para adultos jóvenes,
la ley de atención médica proporciona muchas medidas para
ayudar a que el seguro sea más
asequible para las personas con
ingresos bajos y moderados.
Descuentos. Si gana entre
$11,505 y $46,021 para una persona
individual o entre $23,425 y $93,700
para una familia de cuatro integrantes, y no tiene cobertura de
su empleador, puede reunir los requisitos para un crédito fiscal
por adelantado si adquiere un seguro de salud en las bolsas.
Usted proporcionará información relevante a la bolsa y esta
determinará cuánto crédito fiscal puede obtener si es que
puede obtener algún tipo de crédito. El crédito en sí está
vinculado con sus ingresos familiares, el tamaño de su
familia y el costo de un plan estándar en la bolsa. El crédito
fiscal se enviará directamente a la aseguradora que usted elija
para ayudarle a pagar toda la prima por adelantado.
Subsidios por gastos de su bolsillo. Si gana menos de $34,516
para una persona individual o de $70,275 para una familia de
cuatro integrantes y adquiere su póliza en la bolsa, también
puede obtener subsidios para dis-
minuir los costos de su bolsillo,
como deducibles y copagos.
Medicaid para las personas con
ingresos limitados. Si gana me-
nos de $15,302 para una persona
individual y de $31,155 para una familia de cuatro integrantes,
usted reunirá los requisitos para Medicaid en 2014, pero
únicamente en los estados que decidan respaldar la ampliación
federal del programa. En los estados que no amplíen Medicaid,
a los hogares con ingresos entre el 100% y el 133% del nivel de
pobreza ($11,505 para personas individuales y $23,425 para una
familia de cuatro) se les permitirá adquirir seguros en la bolsa y
recibir créditos fiscales, pero es posible que no haya una opción
de cobertura para los adultos que ganen menos que el nivel de la
pobreza.
“Me endilgaron una factura médica de $120,000 que todavía estoy batallando para poder pagar. He tenido que usar dinero que podría usar en mi educación para pagar estas cuentas. Estoy haciendo lo mejor que puedo, pero es muy difícil para mí”.
—Edith Gonzalez, 26, de SanFrancisco, California, a la que le denegaron cobertura para una cirugía de la vesícula biliar ya que su compañía de seguros dictaminó que ella tenía una afección médica preexistente. Al final el hospital le perdonó cerca de $82,000 y ahora ella está pagando el resto.
¿LO SABÍA?Para tener una estimación del crédito fiscal que podría obtener, visite la calculadora en línea de Kaiser Family Foundation en healthreform.kff.org/subsidycalculator
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5. Ayuda para pagar el seguro de salud
Cómo funcionan las bolsas de seguros en línea
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6. Cambios para empleadores grandes y pequeñosLa ley federal se basa en el sistema actual de seguros privados
basado en los empleadores, que proporciona cobertura a,
aproximadamente, 160 millones de estadounidenses.
Además, las reformas ayudan a que las pequeñas empresas
puedan ofrecer seguros de salud buenos a sus empleados.
La mayoría de los empleadores, grandes y pequeños, afirman
que su objetivo no es reducir los beneficios de salud, dado que
reconocen la importancia que tienen para atraer y retener
buenos empleados, de acuerdo con la Oficina de Presupuesto
del Congreso. No obstante, las empresas pueden cambiar el
precio y los términos de sus planes basados en los emplea-
dores, como muchas lo han hecho en los últimos años,
pasando a los empleados una proporción mayor del costo de
las primas y otros gastos.
Nuevas responsabilidades del empleadorLa ley no exige que los empleadores ofrezcan un seguro de
salud a los empleados. Pero es posible que las empresas con 50
empleados o más que no ofrecen cobertura o que ofrecen segu-
ros demasiado caros o que no cumplen con los estándares
mínimos, tengan que pagar multas.
Únicamente un pequeño porcentaje de empresas se enfrenta a
estas posibles multas.
Más del 96% de las empresas nacionales con 50 empleados o
más ya ofrecen seguro de salud a sus trabajadores.
¿Qué ocurre con las empresas pequeñas?Las compañías con menos de 50 empleados no enfrentarán
ninguna multa si no ofrecen cobertura a los empleados. Estos
empleadores pequeños representan alrededor del 75% de todas
las empresas de los Estados Unidos y emplean a, aproximada-
mente, 34 millones de personas. Si una compañía no ofrecen
cobertura, sus empleados pueden comprar seguros en las bol-
sas en línea.
Existen créditos fiscales para pequeñas empresas. En la actualidad, se encuentra vigente una exención imposi-
tiva para que ofrecer un seguro de salud a los empleados sea
más asequible para las pequeñas empresas y para las orga-
nizaciones sin fines de lucro. Hoy en día, las empresas con
fines de lucro con 25 empleados o menos pueden solicitar
créditos fiscales para cubrir hasta el 35% del costo de las
Varias opciones para adultos jóvenes. Ahora, usted
puede incorporarse a los planes de seguro de salud de sus
padres o permanecer en estos hasta los 26 años, independi-
entemente de que viva con ellos, tenga un trabajo, esté casado
o asista a una universidad.
A partir de 2014, tendrá opcio-
nes adicionales. Puede adquirir
un seguro privado subsidiado
en las bolsas basadas en los es-
tados si sus ingresos indivi-
duales se ubican entre los
$11,505 y los $46,021. Si gana menos de $15,302 como persona
individual, puede reunir los requisitos para Medicaid si su
estado amplía Medicaid.
Los adultos que tengan menos de 30 años pueden adquirir un
plan de salud para catástrofes que cubra los beneficios de
salud esenciales y tres visitas de atención primaria por año.
Probablemente, estos planes tendrán primas más bajas, pero
gastos de costos compartidos
más altos en comparación con
otros planes de las bolsas. Los
servicios preventivos y las tres
visitas de atención primaria por
año se excluyen de los costos
compartidos. Las personas de
más de 30 años que no pueden
encontrar un plan con una prima que constituya el 8% o me-
nos de sus ingresos también podrían adquirir el plan para
catástrofes.
¿LO SABÍA ?Si pierde su cobertura de salud debido a la pérdida del empleo, un divorcio o cualquier otra razón, usted podrá adquirir un seguro en la bolsa de seguros en línea.
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primas para sus empleados. Para reunir los requisitos, las em-
presas deben pagar, como mínimo, el 50% de las primas de sus
empleados y los salarios anuales de los trabajadores no deben
ser superiores a un promedio de $50,000. Puede usar la calcula-
dora en smallbusinessmajority.org/tax-credit-calculator/ para
ver lo que sería el crédito fiscal para su pequeño negocio.
El crédito fiscal aumentará al 50% en 2014 para los emplead-
ores pequeños que adquieran planes en las bolsas de seguros
de salud basadas en los estados. Hoy en día, las organizacio-
nes sin fines de lucro pueden solicitar créditos fiscales de
hasta un 25% para ayudar a pagar las primas de los emplea-
dos; en 2014, el porcentaje ascenderá hasta el 35%.
Las pequeñas empresas también pueden utilizar la bolsa. Los empleadores pequeños con hasta 100 empleados (50
o menos en algunos estados) podrán comparar y adquirir planes
de seguro de salud para sus empleados.
“En mi experiencia, la Ley de Cuidado Ase-
quible es, en realidad, una fuente creadora de trabajo. La ley ha
sido muy importante para nosotros”.
– Mark Hodesh, propietario de Downtown Home and Garden en Ann
Arbor, Mich., que recibió $17,628 en créditos fiscales
por proporcionar seguro de salud a sus empleados y
utilizó el dinero para ayudar a contratar un
trabajador adicional.
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Medicaid es un programa federal conjunto y financiado por
los estados. Actualmente, proporciona atención médica a 60
millones de estadounidenses con bajos ingresos, en su
mayoría niños, mujeres embarazadas, personas con dis-
capacidades y personas de la tercera edad que necesitan ayuda
en el hogar o que viven en hogares de ancianos. Aunque las
normas de elegibilidad de los estados difieren bastante, la
mayoría de los adultos menores de 65 años con bajos ingresos
no pueden recibir Medicaid.
La ley de salud aprobada en 2010 requería que los estados cu-
brieran a todas las personas con muy bajos ingresos con sus
programas de Medicaid, incluidos los adultos sin hijos depen-
dientes, con el 90% al 100% de los costos cubiertos con fondos
federales. Si un estado se negara a ampliar la cobertura,
perdería todos los fondos federales de Medicaid. Se esperaba
que esto motivaría a todos los estados a asentir.
La Corte Suprema de los EE.UU. anuló dicho requisito ale-
gando que cada estado puede decidir ampliar sus programas
de Medicaid o no hacerlo, sin perder los fondos federales de
Medicaid actuales.
Se esperaba que hasta 17 millones de estadounidenses
obtuvieran la cobertura de Medicaid bajo la nueva ley de
salud, pero ahora, es posible que no sea suficiente. Los
estados que decidan no optar por la expansión pueden dejar a
muchos de sus ciudadanos más pobres sin ninguna forma de
conseguir seguro para 2014.
¿Quién es elegible conforme a la am-pliación de Medicaid?Reunir los requisitos para Medicaid dependerá de sus ingresos y
de dónde viva. A partir del 1º de enero de 2014, todos los residentes
legales que ganen menos de $15,302 para una persona individual
y de $31,155 para una familia de cuatro integrantes pueden recibir
Medicaid. Los nuevos estándares federales de elegibilidad in-
cluyen a personas previamente no elegibles, como:
• Adultos con bajos ingresos con o sin hijos dependientes.
• Menores con bajos ingresos que pierden sus beneficios de
Medicaid cuando se les reclasifica como adultos a los 19 años.
• Adultos con bajos ingresos con discapacidades que no
cumplen con los requisitos de elegibilidad para el Seguro por
Discapacidad Suplementario del Seguro Social (SSDI, por sus
siglas en inglés) ni para el Seguro de Ingreso Suplementario
(SSI, por sus siglas en inglés).
Por qué es importante El objetivo de la ACA era que la mitad de los estadounidenses
recientemente asegurados obtuvieran cobertura por medio de
Medicaid. Si un estado decide no realizar la ampliación, en-
tonces los residentes de muy bajos ingresos no tendrán otras
opciones para obtener un seguro bajo la nueva ley. Tal como lo
estipula la ley actualmente, si los ingresos del hogar son infe-
riores al nivel de pobreza, dichos residentes no pueden ob-
tener un crédito fiscal para adquirir un seguro en los mercados
de seguros en línea.
Si los estados no proporcionan cobertura para sus residentes
más pobres, los hospitales y otros proveedores de atención
médica tendrán que proporcionar más atención sin compen-
sación que lo anticipado, y es posible que se trasladen los cos-
tos a las personas que sí tienen cobertura. O se tendrán que
encontrar otras maneras de cubrir estos costos, como aumen-
tar los impuestos locales sobre la propiedad.
¿Qué viene después?Los estados están en el proceso de decidir si amplían Medicaid.
Entre tanto, el gobierno federal está fomentando el financia-
miento a centros de salud comunitarios y aumentando las tari-
fas pagadas a médicos de atención primaria que aceptan
Medicaid como parte de los preparativos para la creciente can-
tidad de nuevas personas aseguradas que buscarán atención.
Para obtener más información sobre el programa de Medicaid
en su estado, visite Medicaid.gov.
7. Más personas serán elegibles para Medicaid
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¿Aún tiene preguntas?
CAMINO ADELANTELo que no sabemos todavía. En uno o dos años más, funcionarios, aseguradoras y los estados van a resolver muchos imponderables. Entre los más importantes: ¿cuánto van a costar en realidad los planes que se ofrezcan en el mercado de seguros en línea? ¿Va a animar a las aseguradoras a bajar sus precios el que el mercado en línea empareje las reglas del juego? ¿Qué estados van a querer participar en el programa ampliado de Medicaid, y qué harán los otros estados para asegurar a sus ciudadanos más necesitados? Para recibir información actualizada, vaya a la página de seguros de ConsumerReports.org/
Cerrando la brecha. Debido a la nueva ley de salud, un número mucho mayor de personas de todas las edades podrán tener buena cobertura médica, sin importar lo que pase con su trabajo, su estado de salud o su situación familiar. Sin embargo, es probable que haya personas que queden desatendidas. Esto puede ser porque su estado de residencia no implemente la expansión de Medicaid, o debido a que lo que el sistema considere seguro de salud “asequible” realmente no esté al alcance de sus posibilidades. En algunas regiones del país, es posible que la escasez de médicos de cabecera o de especialistas haga más difícil el acceso a la atención médica. Sin duda, la ACA necesitará algunas modificaciones y algunos ajustes finos en el futuro para ayudar a que cumpla con su misión.
Bajando los costos de salud. Es necesario hacer mucho más para disminuir el costo de la atención médica, dado que continúa creciendo a un ritmo insostenible. Además, la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención son áreas en las que es necesario mejorar continuamente. Consumer Reports se ha comprometido de siempre a trabajar en todas estas áreas para garantizar un mercado de atención médica justo para todos los consumidores.
Healthcare.gov
Este sitio proporciona información útil sobre opciones de seguro a su disposición y sobre los cambios establecidos por la reforma de atención médica.
Kaiser Family Foundation, healthreform.kff.org/ Este sitio tiene información detallada sobre cuestiones clave de política sanitaria, además de herramientas interactivas para determinar cómo la reforma de atención médica lo afectará. También le permite averiguar sobre la bolsa de seguros en su estado, en http://healthreform.kff.org/State-Exchange-Profiles-Page.aspx
Consumer Reports, ConsumerReports.org
Este sitio ofrece una gama de recursos, desde información para comprender el seguro de salud y la reforma, hasta ayuda para manejarse con Medicaid y Medicare, hasta asesoría para maximizar sus opciones de seguro.
Consumers Union, ConsumersUnion.org/health
Obtenga información sobre cuestiones relacionadas con las pólizas de atención médica y esfuerzos de defensa en este sitio administrado por los editores de Consumer Reports.
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