Registros de enfermeria
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Health & Medicine
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REGISTROS REGISTROS ASISTENCIALESASISTENCIALES
FUNDACION UNIVERSITARIA DEL FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA AREA ANDINA
GERENCIA SERVICIOS DE SALUDGERENCIA SERVICIOS DE SALUD
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LOS REGISTROS DE ENFERMERIA LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA
LEY 911/ 2004 LEY 911/ 2004
Son los documentos específicos que hacen parte Son los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica.de la historia clínica.
Describen cronológicamente la situación, Describen cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el profesional de enfermería rehabilitación que el profesional de enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidadcomunidad
![Page 3: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/3.jpg)
LA HISTORIA CLINICA LA HISTORIA CLINICA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA
Y SEGÚN RESOLUCION 1995 DE 1999 Y SEGÚN RESOLUCION 1995 DE 1999 La historia clínica es un documento privado, La historia clínica es un documento privado,
sometido a reserva.sometido a reserva. Por lo tanto sólo puede ser conocido por el propio Por lo tanto sólo puede ser conocido por el propio
paciente o usuario paciente o usuario Por el equipo humano de salud vinculado a la Por el equipo humano de salud vinculado a la
situación en particularsituación en particular Por terceros previa autorización del sujeto de Por terceros previa autorización del sujeto de
cuidado o su representante legal o en los casos cuidado o su representante legal o en los casos previstos por la ley o por los tribunales de ética.previstos por la ley o por los tribunales de ética.
![Page 4: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/4.jpg)
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES EN EL SOGC POR ASISTENCIALES EN EL SOGC POR
DECRETO 1011 DE 2006DECRETO 1011 DE 2006
Estándar a verificar : La institución tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios
Responsabilidad legal. Diligenciamiento Archivo y custodia. Procesos documentados Soportes (medio magnético) Confidencialidad Auditoria
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CARACTERISTICAS DE LA CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
INTEGRALIDADINTEGRALIDAD
SECUENCIALIDADSECUENCIALIDAD
RACIONALIDAD CIENTÍFICARACIONALIDAD CIENTÍFICA
DISPONIBILIDADDISPONIBILIDAD
OPORTUNIDADOPORTUNIDAD
OBLIGATORIEDADOBLIGATORIEDAD
RESERVARESERVA
DOCUMENTO PRIVADODOCUMENTO PRIVADO
INALTERABILIDADINALTERABILIDAD
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DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES
No omitir anotaciones que puedan ser relevantes.
Contener sólo hechos, no apreciaciones subjetivas.
Incluir todas y cada una de las actuaciones en relación al paciente.
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DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES
Ser precisas, que no den lugar a interpretaciones.
No tener contradicciones pues pueden generar duda.
Letra legible
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DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES
No dejar espacios en blanco.
Respetar el orden cronológico
llenar todos los ítems requeridos.
Registros Claros, que ofrezcan seguridad a quien continua con la prestación del servicio.
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DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS
REGISTROS ASISTENCIALES
Registrar FECHA (D-M-A)
HORA (precisan el momento en que cada profesional y/0 auxiliar de Enfermería intervino en la atención del paciente. )
NOMBRE Y APELLIDO (identifica al autor de cada
anotación )
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Orden de las historias Orden de las historias clínicasclínicas
1. Hoja de admisión
2. Resumen de salida
3. Orden de salida
4. Nota de ingreso
5. Hoja de evolución medica
6. Descripción quirúrgica
7. Hoja de patología
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Orden de las historias Orden de las historias clínicasclínicas
7. Hoja de anestesia.
8. Hoja de recuperación
9. Hoja postquirúrgica
10. Hoja de valoración neurológica
11. Hoja de signos vitales
12. Hoja de estudios especiales.
13. Hoja de control de medicamentos.
14. Hoja de control de liquidos
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Orden de las historias Orden de las historias clínicasclínicas
13. Hoja de cuidado intensivo.
14.Exámenes de laboratorio.
15.Hoja de hospitalización
16.Hoja de urgencias
17.Hojas o Notas de Enfermería
18.Hoja de estudios especiales.
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Orden de las historias Orden de las historias clínicasclínicas
20. Hoja de consentimiento informado para procedimientos
21. Hoja de autorización de necropsia
22. Hoja de retiro voluntario.
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ARCHIVO DE HISTORIAS ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICASCLINICAS
Archivo de gestión (hasta 5 años)Archivo central (de 6 a 20 años )Archivo histórico ( conservación
permanente por su valor científico histórico o cultural)
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NOTAS DE ENFERMERIANOTAS DE ENFERMERIA
“Documento que forma parte de la
historia clínicahistoria clínica en el cual se describe
cronológicamente la situación, evolución
del estado de salud e intervenciones
brindadas".
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NOTAS DE ENFERMERIANOTAS DE ENFERMERIA
Sus notas deben responder a las preguntas “¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?”.
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NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA
Sirven para registrar cinco clases de informes:
1. Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo profesional.
2. Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de enfermería.
3. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no fueron ordenadas por el médico.
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NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA
Sirven para registrar cinco clases de informes:
4. Conducta del paciente y otras observaciones en relación con su estado de salud.
5. Respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados
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NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA
Completar los datos de la valoración tan pronto como le sea posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que más tarde pueden ser interpretados como de baja calidad. Asegúrese de anotar los datos más importantes. No fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeño cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.
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NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA
Usar tinta (pluma, bolígrafo) y escribir con letra clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa. Los colores estandarizados son: negro para el día y rojo en la noche. Las notas son inútiles para los demás si no pueden descifrarlas y también serán inútiles para quien las escribe si cinco años después le piden en un juicio que explique lo que pasó en esos días.
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NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA
No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. Si se comete un error trazar una línea tachando las palabras, ponerlo entre paréntesis y escribir “error” y poner las iniciales.
![Page 22: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/22.jpg)
NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA No dejar líneas en blanco , ni escribir entre
líneas. Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase “anotación tardía”, seguida del día y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 23-05-10. 15.00 horas. entrada tardía: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. Perez . B. Ibarra, Enfermera.
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NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA
Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor.
Ej.: Correcto: dice: “no voy a la iglesia”,
Incorrecto: no es religiosa
![Page 24: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/24.jpg)
NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA
Evitar los términos con una connotación negativa. Por ejemplo: borracho.
Mantener la confidencialidad de la información.
Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión.
![Page 25: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/25.jpg)
NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA
Correcto: disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg.
Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. También se queja de dolor torácico
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NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA
Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir “no desea responder”. Se obtiene una información de las personas significativas, que cree que debería anotar, escribir el nombre y la relación de esa persona con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alérgico a la morfina
![Page 27: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/27.jpg)
NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA
Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido. Cuando le pregunto dice que “se encuentra bien” y que “no está triste” pero contesta con monosílabos, tiene la mirada baja y dice que “no tiene ganas de hablar con nadie”.
![Page 28: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/28.jpg)
NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA
Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el día de hoy. Ej. No escriba “pasea por el pasillo con muletas” a menos que eso sea inusual.
![Page 29: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/29.jpg)
NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA
Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor:
Correcto: grita “harían mejor todos en mantenerse lejos de mí, es probable que le tire algo a alguien”
Incorrecto: enfadado y agresivo.
![Page 30: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/30.jpg)
NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA
Ser específica, no usar términos vagos.
Correcto: el apósito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de diámetro de color rojo rosado intenso.
Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apósito abdominal.
![Page 31: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/31.jpg)
NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA
Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educación para el control de la enfermedad diabetes, dice “no me entero de nada”. Notificado al Dr. Fernández y a María Huerta de la consulta de Endocrino.
![Page 32: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/32.jpg)
NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA
Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales después de cada entrada. Ej.: I. González, Enfermera
![Page 33: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/33.jpg)
NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA Ante la presencia de signos y síntomas varios, como: Convulsiones: registrar hora, y región del cuerpo que
se produjo, o si fue total. Escalofríos: hora, duración, intensidad.Esputos: frecuencia, olor, aspecto purulento,
sanguinolento, etc.Dolor: hora, región donde se produjo, duración,
intensidad, si es continuo o intermitente. Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripción.
![Page 34: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/34.jpg)
NOTAS DE ENFERMERIA NOTAS DE ENFERMERIA
En relación con un órgano, como los ojos: pupilas dilatadas, contraídas, enrojecimiento, lagrimean, lagañas, etc.
Sueño: horas exactas que el paciente duerme tanto en el día como en la noche, clase de sueño, tranquilo o inquieto.
![Page 35: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/35.jpg)
ENTREGA DE TURNOENTREGA DE TURNO
5 pasos importantes:
¿Como se recibe al paciente? ¿Que se le observa al paciente? ¿Qué refiere el paciente? ¿Que se le hace al paciente? ¿Como queda el paciente?
![Page 36: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/36.jpg)
Hoja de Hoja de ingresoingreso
![Page 37: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/37.jpg)
EPICRISIS
![Page 38: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/38.jpg)
HOJA DE EVOLUCION MEDICA
![Page 39: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/39.jpg)
HOJA PREQUIRURGICA
![Page 40: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/40.jpg)
CONTROL DE SIGNOS VITALES
![Page 41: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/41.jpg)
CONTROL DE LIQUIDOS
![Page 42: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/42.jpg)
CONTROL DE LIQUIDOS
![Page 43: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/43.jpg)
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
![Page 44: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/44.jpg)
EXAMENES DELABORATORIO
![Page 45: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/45.jpg)
EVOLUCION DE ENFERMERIA
![Page 46: Registros de enfermeria](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062419/5562b946d8b42a595e8b4877/html5/thumbnails/46.jpg)
GRACIAS