Registros de Enfermería

Lic. Mag. Prof. Bruno Laura Lic . Mag. Doc. Cavichi Juan Carlos

Curso de Registro de

Enfermería Marco Conceptual

Finalidad Objetivos

Hoja de registro

Agenda

Año 2011 ( 9 encuentros) Año 2013 ( 5 encuentros) Año 2014 ( 4 encuentros)

Cursos de Registros de Enfermería

Producción de una nueva hoja para documentar

procedimientos –técnicas – evolución de ptes

Año 2011

Año 2013

Año 2014

La palabra Registro viene del latín

”Regestum” compuesta por el prefijo :

Re que indica ( interacción y dirección hacia atrás)

Gestum ( realizado terminado)

Relacionado con el verbo regenerere ( llevar hacia atrás, relatar por escrito, registrar.

Término

Definición : Soporte documental donde

queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera/o referente a una persona ,pte.

Finalidad: Asistencial esta enfocada a reflejar los cuidados prestados.

Docencia e Investigación Gestión, permitiendo el análisis que

contribuye al desarrollo de nuestra profesión y la mejora de los cuidados.

Concepto

En términos genéricos ,un registro es un

soporte estructurado para recoger datos que forman parte de un sistema de información.

Un registro clínico permite dejar constancia escrita de la atención que se le presta a los pacientes.

Registro

Recoger información sobre hechos u observaciones

significativas, relacionadas con al atención

Los registros pueden

clasificarse en dos formas:a.En relación al ámbito de

utilizaciónb.En relación a su finalidad

Clasificación

Registros básicos:

Son los que contienen: Aspectos fundamentales ( valoración,

juicio clínico, cuidados, y la evolución del proceso patológico).

Utilización

- Plan de cuidados - Valoración continua- Continuidad del cuidado- Parámetros rutinarios- Monitorización del estado

del paciente- Registro y control de la

administración de fármacos

¿Por qué debemos cumplir con los

pasos mencionados

anteriormente?

Constitución Nacional Argentina. Ley Nº 24004 del Ejercicio Profesional

de la Enfermería. Ley Nº 26.529 Derechos del Paciente. Normas de Organización y

funcionamiento de los Servicios de Enfermería ( Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Medica).

Marco legal

Establece – entre otras cosas – que:Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud,…a una información adecuada y veraz; a la libertadad de elección y a condiciones de trato equitativo y digno. …..Art.12

Constitución Nacional

Argentina

Les esta permitido a los Profesionales de Enfermería Anexo IInciso a) Organizar y controlar el sistema de informes o registros pertinentes a enfermería.

Inciso d) Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen los registros adecuados para la documentación de las prestaciones.

Ley del Ejercicio Profesional de la Enfermería Nº 24004

Observar, evaluar y registrar signos y síntomas que presentan los pacientes , decidiendo las acciones de enfermería a seguir.

Planificar ,preparar, administrar y Registrar la administración de medicamentos por vía:

Enteral Parenteral Mucosa Cutánea

Respiratoria Natural Artificial

De acuerdo con la orden medica escrita completa firmada y actualizada.

Realizar el control y registro de

ingresos y egresos del paciente.

Realizar el registro de evolución de pacientes y de prestaciones de enfermería del individuo y de la familia, consignando fecha ,firma y número de matrícula.

Ley Derechos del

Paciente Ley 26.529Derechos del paciente en

su relación con los profesionales e instituciones de la salud Artículo 5º: Definición. Entiéndase por

consentimiento informado la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales, en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a:

a) Su estado de salud;

b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos;

c) Los beneficios esperados del procedimiento;

d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;

e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto;

f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados

Derechos del Paciente Historia Clínica y

Consentimiento Informado

Ley 26.529 /09

Definición :« Es el documento obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que consta toda la actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud»

Normas de Organización y

funcionamiento de los Servicios de Enfermería ( Programa Nacional de garantía de Calidad de la Atención Medica).

Norma 56:los Registros de enfermería reflejan la evolución del paciente, el planeamiento del cuidado y la continuidad de la atención de enfermería.

Resolución Ministerial 194/95

Características que deben tener los

registros

Deben ser permanentes Deben tener identificación Deben tener continuidad

OMS

Se dispondrán de los registros necesarios para valorar la evolución de las personas y la producción de actividades con fines estadísticos.

Norma 66

Los registros ,son la base del desarrollo profesional y una herramienta imprescindible para la comunicación

dentro del equipo de salud.Por lo tanto ,necesaria para conseguir el mayor nivel

de calidad en la atención del paciente.

« Declaración jurada de

las prestaciones profesionales»

De allí nace el supuesto

Los Registros pues, pueden ser considerados como:

Lo que no esta escrito no fue realizado

NUNCA registre sus cuidados antes de tiempo, o al final de su turno , hágalo inmediatamente luego de realizarlos.

Utilice letra clara y legible. No utilice abreviaturas que solo usted

comprende. Redacte sin faltas de ortografía. No utilice corrector, ni deje espacios en

blanco. Ne delegue actividades o funciones de su

competencia en personas no autorizadas para ello.

Normas para un Ejercicio Seguro

No administre medicación ni registre actividades que no haya realizado personalmente.

Sea preciso en sus registros ,no utilice términos como: parece, aparentemente ,creo (juicios de valor)

No cumpla con indicaciones verbales ( solamente en caso de emergencia) y exija su ratificación por escrito de parte del medico responsable lo antes posible.

Cada vez que solicite la presencia de un profesional para evaluar al paciente, registre horario y nombre del mismo ,si debió reiterar el pedido, lo que éste manifiesto y hora que ocurrió.

Normas para un Ejercicio Seguro

Contribuir al diagnóstico y tratamiento del

paciente Proporcionar datos para evaluar la cantidad y

calidad de cuidados de enfermería. Contribuir a la información estadística. Aportar datos para investigaciones. Conocer los requerimientos de los recursos

materiales, insumos y equipamientos. Aportar datos para el sistema de facturación y de

costos. Programar actividades.

Propósito de los Registros de Enfermería

El derecho de los pacientes a tener una

información por escrito de todas las acciones que realizamos.

El derecho a la intimidad y confidencialidad. El secreto profesional. La obligación que tenemos los enfermeros de

llevar adelante nuestro trabajo desde la autonomía profesional.

La obligación de asumir nuestras acciones. La obligación de contribuir al desarrollo

profesional.

Los Registros de Enfermería desde la Perspectiva Ética

Definición : Documentación o registro que objetiva la

actuación de los profesionales intervinientes en la atención de un paciente, comúnmente internado en un establecimiento.

Su finalidad primera es el registro de la atención médica del paciente : lo que se ha encontrado, lo que se ha pensado y lo que se ha hecho en relación de esa atención.

Fuente del Diccionario Medico legal

Historia Clínica

Representa : una responsabilidad profesional

de carácter Técnico legal y Administrativo. Técnico: debe reflejar los caminos

diagnósticos seguidos ,la conducta prescrita y su resultado.

Legal: es el documento o prueba de la atención medica.

Administrativa: porque actúa como declaración jurada de la atención brindada.

Historia Clínica

¿Quien puede solicitar la copia de la HC? El paciente o su representante legal. El cónyuge o la persona que vive con el

paciente en unión de hecho, sea o no del mismo sexo.

El medico que cuente con autorización del paciente o su representante legal.

El juez.

Legitimación

Año 2015

Registros de Enfermería

!Muchas Gracias!