Regurgitacin mitral (insuficiencia mitral)

Tambin se denomina insuficiencia mitral, incompetencia mitral. Es cuando la vlvula mitral permite un reflujo de sangre hacia la cavidad auricular izquierda del corazn. La regurgitacin mitral puede tomar varios aos en manifestarse, luego de mucho tiempo, puede ocasionar un aumento de presin en los pulmones y un agrandamiento del corazn. Ms frecuente en mujeres

Las siguientes son las causas ms comunes de regurgitacin mitral: Dao valvular debido a Fiebre Reumtica en la niez. (+++) Lesin Congnita de la valvula Mitral. Lesin de la vlvula mitral tras un ataque cardiaco (IMA). Lesin de la vlvula mitral por una infeccin (Endocarditis Infecciosa). Tumores ( Mixoma ) Trauma Torcico Insuf. Mitral secundaria.

Otras causas prolapso valvular disfuncin del musculo papilar calcificacin del anillo

Siendo la insuficiencia mitral consecuencia de anomalas o enfermedades que afecten a uno o mas de los cinco componentes funcionales de la vlvula (valvas, anillos, cuerdas tendinosas, msculos papilares y miocardio subyacente)

Fases de la regurgitacin mitral

La resistencia al vaciamiento del ventrculo izquierdo (post-carga del IV) esta disminuida en la insuficiencia mitral en consecuencia hay reflujo de este ventrculo a la aurcula izquierdo durante la sstole, disminuyendo rpidamente sus tensin la compensacin inicial de la de la insuficiencia mitral aguda consiste en el vaciamiento mas completo del ventrculo izquierdo sin embargo, aumenta progresivamente a medida que se eleva la gravedad de la insuficiencia y deteriora la funcin del ventrculo este incremento en el volumen ventricular izq. a menudo se acompaa con disminucin del GC anterogrado.

Resultados: Crecimiento de AI dilatacin y aumento de la presin de la misma Dilatacin del VI: aumento de precarga en AI produce mayor paso de sangre a VI ocasionando auemntode precarga del VI dilatacin hipertrofia excntrica

Repercusin hemodinmica retrograda

Como compensacin al incremento de la presin capilar pulmonar (PSPW) o tb llamada presin de enclavamiento se produce hipertensin arterial pulmonar para mantener flujo derecha izquierda

Luego repercute sobre el corazn derecho dilatando y aumentando las presiones en el ventrculo derecho y posteriormente en la aurcula derecha

Cuadro clnico

Los sntomas asociados con la insuficiencia mitral dependen en la fase en que el trastorno se est manifestando. Aquellos con regurgitacin mitral aguda, tendrn signos y sntomas de insuficiencia cardaca congestiva desconmpensada:

Sntomas consecuencia de la PCPW disnea progresiva ortopnea disnea paroxstica nocturna por edema de la pared alveolar y intersticio pulmonar edema pulmonar hipertensin pulmonar con insuficiencia ventricular derecha y sntomas de congestin visceral sntomas sugestivos de un estado de bajo gasto cardaco: Reducida tolerancia al ejercicio fatigabilidad y adelgazamiento En casos de ruptura de la musculatura papilar o de los cordones tendinosos, puede verse colapso vascular con: Shock cardiognico

Sntomas en relacin a severidad Palpitaciones sntomas de ICC En aguda: Edema agudo de Pulmn

Signos

Inspeccin: fascie mitral cianosis distal

Cuello: Pulso arterial normal o de poca amplitud Yugulares normales o hipertensas

Corazn VI aumentado choque de punta desplazado abajo y afuera Palpacin de VD y AP si hay HTP Frmito sistlico apical (apexiano) Auscultacin

1 R normal o disminuido 2 R normal o aumentado (si HTP) 3 R galope diastlico ventricular (galope ventricular)

chasquido de apertura mitral sin estenosis asociada

Soplos

HOLOSISTOLICO

Tono agudo por que sangre pasa de una cmara de mayor presin (VI) a una cmara de menor presin (AI) y genera un gran nmero de vibraciones Timbre: aspirativo en chorro de vapor de agua (sonido de tetera)

Diagnstico Hay una variedad de exmenes diagnsticos con valores anormales en la presencia de insuficiencia mitral.

Electrocardiograma: luego de dx clnico, se busca Hipertrofia AI onda p bifsica mas negativa en V1 Hipertrofia de VI R altas en V5 y V6 (cara izquierda) y S profundas V1 y V2 (cara derecha) Hipertrofia VD Hipertrofia AD sobrecarga sistlica del VI ondas T negativas y asimtricas (sobrecarga de volumen)

Radiografa de Trax: cardiomegalia por dilatacin del arco inferior del borde derecho del mediastino que corresponde la VI Ecocardiograma : examen para confirmar dx de IM indica grado de severidad repercusin sobre cmaras cardiacas estado de fx sistlica grado de HTP

Tratamiento El tratamiento de la regurgitacin mitral depende de lo agudo que se presente el trastorno y si tiene asociado algn signo de compromiso hemodinmico. en la MR crnica grave dependiendo del grado de fibrilacin auricular se puede administrar warfarina controlada con un INR de 2 -3 En una regurgitacin mitral a un defecto mecnico en el corazn, el tratamiento de eleccin es el reemplazo urgente de la vlvula mitral

Tratamiento quirrgico

Indicacin quirrgica en insuficiencia mitral crnicasntomasFE VIDSFVI

NYHA II - IV > 60%< 45 mm

Asintomtico o sintomtico50 - 60% 45 mm

Asintomtico o sintomtico< 50% o 45 mm

Presin sistlicaArteria pulmonar 50 mmHg

paciente asintomtico; ICC CF 2,3,4 con FE > 60% DSF < 45mm sintomtico o asintomticos con evidencia de disfx ventricular: Fe < 60, DDF VI > 45mm, DSFVI >70 mm asintomtico IM severa con FA y funcin VI normal aguda sintomatica

Complicaciones I.M fibrilacin auricular Embolia perifrica o SNC Endocarditis infecciosa edema pulmonar agudo arritmias ventriculares grado V low (0,1% anual muerte sbita) ICC

Prolapso valvular mitral

El prolapso valvular mitral (PVM) o sndrome de barlow o sndrome del chasquido y soplo sistlicos se produce cuando una o ambas hojuelas de la vlvula (denominadas valvas) se agrandan y los msculos que las sostienen son demasiado largos. En lugar de cerrar correctamente, una o ambas valvas se hunden o abomban hacia la aurcula izquierda.

Esta enfermedad suele cursar con pocos o ningn sntoma y es muy frecuente, sobre todo en mujeres jvenes, donde puede haber una incidencia superior al 5%. No obstante, hay que diferenciar el simple abombamiento de las valvas mitrales del prolapso de las mismas. Aunque la mayora son asintomticos, es la causa ms frecuente de IM aislada.

El PVM a menudo se denomina sndrome de clic-soplo porque cuando la vlvula no cierra correctamente, produce un sonido parecido a un clic seguido de un soplo Click protosistolico o mesosistolico aislado aumenta con maniobras del valsalva, apnea post-inspiratoria, taquicardia y ponerse de pie 3 ruido apical insuficiencia severa Puede ser hereditaria. Algunos tipos de PVM han sido relacionados con el sndrome de Marfan. La mayora de los que sufren de PVM no tienen sntomas. Cuando hay sntomas, stos pueden incluir: Disnea. Dolor en el pecho.(torcico) beta-bloqueador alivia este sntoma y las palpitaciones Cansancio. Palpitaciones cardacas. Tos. No tolerancia al ejercicio Auscultacin chasquido en la mitad o el final de la sstole que parece 0,14 segundos despus del 1 ruido. los chasquidos sistlicos pueden ser mltiples ya veces se siguen de un soplo telesistolico de alta frecuencia creciente decreciente en ocasiones chirriante de bocina.

ETIOLOGA.El prolapso valvular mitral parece deberse generalmente a una alteracin en la formacin del colgeno tipo III, con degeneracin mixomatosa y acumulacin de mucopolisacridos en las valvas mitrales y a veces en el aparato subvalvular. Puede asociarse a alteraciones del tejido conectivo, como el sndrome de Marfan

Tratamiento Debe sugerirse un tratamiento antiplaquetario siendo si este no es eficaz el empleo de anticoagulantes esto en pacientes con cuadros de isquemia cerebral transitoria

Estenosis mitral

Estrechamiento u obstruccin de la vlvula mitral, Esto hace que la sangre se acumule en la cavidad auricular izquierda del corazn.

En condiciones normales dejan entre ambas un rea, en distole, de 4-6 cm2. Cuando esta rea es menor, existe gradiente de presiones entre AI y VI, y hablamos de estenosis mitral (EM).

La EM se clasifica segn el rea: entre 2 y 4 cm2, estenosis mitral muy leve si es de 1,5-2 cm2, estenosis mitral leve entre 1 y 1,5, estenosis mitral moderada menor de 1 cm2, estenosis mitral severa.

si el dx se hace en un paciente con soplo reciente y fiebre podra tratarse de endocarditis bacteriana

fiebre reumtica es la ms frecuente en jvenes el paciente que ha tenido fiebre reumtica con lesin valvular puede permanecer asintomtico durante aos, incluso 20-30 aos

la estenosis mitral tambin puede estar relacionada con el proceso de envejecimiento y una acumulacin de calcio en el anillo que rodea la vlvula.

Fisiopatologa

Cuando el rea mitral se reduce a menos de la mitad de su valor normal, aparece un gradiente diastlico entre la aurcula izquierda (AI) y el ventrculo izquierdo (VI), hecho que produce un aumento de las presiones en la aurcula izquierda (con una onda a prominente) y, retrgradamente, en el territorio venoso y capilar pulmonar. Esto explica la disnea y el resto de clnica de insuficiencia cardaca que tienen estos pacientes. La presin diastlica del ventrculo izquierdo es normal. No obstante, la disminucin crnica de la precarga en los pacientes con estenosis mitral, a veces produce disfuncin ventricular izquierda con disminucin de la fraccin de eyeccin. Esto se puede observar hasta en el 25% de los pacientes.

Es importante el hecho de que, con la taquicardia (ejercicio, anemia, fiebre, embarazo, tirotoxicosis), al acortarse la distole, aumenta el gradiente entre AI y VI, con lo cual empeoran la situacin hemodinmica y la clnica del paciente.

Repercusin hemodinmica retrograda

Estenosis mitral aguda ocasiones hipertensin venocapilar pulmonar, edema intersticial y alveolar

El incremento de la PCPW (presin capilar pulmonar en cua) indica hipertensin venocapilar pulmonar (VN: 12-15mmgh)

La PCPW conocida como presin de enclavamiento, es la presin que se registra en el extremo de una de las ramas de la arteria pulmonar

El catter Swan-Ganz mide la presin de la aurcula derecha (proximal) y de la A. pulmonar (distal). En una de sus ramas se insufla el baln, el extremo distal del catter se enclava y la presin refleja la presin de la AI y telediastolica del VI.

Como compensacin al incremento de la PCPW se produce hipertensin arterial pulmonar para mantener el flujo de derecha aizquierda

Tipos pasiva: por gradientes de presiones activa: vasoconstricion orgnica: disfuncin endotelial irreversible

Cuando se desarrolla HTP severa con disfuncin endotelial ya no es posible realizar el reemplazo valvular

Luego repercute sobre el corazn derecho dilatando y aumentando las presiones en el VD y posteriormente en la AD, ocasionando dilatacin del anillo tricuspideo que da lugar a una insuficiencia tricuspidea funcional.

La causa ms frecuente de insuficiencia tricuspidea es la dilatacin del ventrculo derecho (funcional)

valvulopatia que produce ms fibrilacin auricular crnica y con esto un embolismo sistmico

Clnica

Habitualmente comienza en la tercera o cuarta dcadas de la vida, pero una vez que los sntomas son importantes, la evolucin progresiva lleva a la muerte en pocos aos si no se trata.

Los sntomas ms importantes de la estenosis mitral derivan de la clnica de congestin pulmonar, siendo el ms importante la disnea progresiva, con ortopnea y crisis de disnea paroxstica nocturna.

Disfonia (por comprensin del Nervio Laringeo recurrente cuando hay una gran dilatacin de la AI)

Puede aparecer incluso edema agudo de pulmn cuando exista alguna causa que produzca un deterioro hemodinmico agudo. A veces tambin aparecen sntomas por bajo gasto cardaco.

La hipertensin venosa pulmonar puede provocar la rotura de conexiones venosas pulmonares con la aparicin de hemoptisis, que no suelen ser graves.

Otra complicacin frecuente debida a la congestin venosa pulmonar es la mayor incidencia de infecciones pulmonares.

En estenosis mitrales de larga evolucin, es frecuente la aparicin de arritmias auriculares, como la fibrilacin auricular. La aparicin de arritmias auriculares puede hacer que disminuya de forma importante a contribucin auricular al llenado del VI, provocando por lo tanto un agravamiento de la clnica

arritmia arrtmica, con pulso deficitaria la frecuencia del pulso no coincide con la frecuencia cardiaca

Otra complicacin frecuente son los tromboembolismos (es la causa ms frecuente de embolias de origen cardaco). Por una parte, una aurcula izquierda dilatada y con fibrilacin auricular es fcilmente lugar de formacin de trombos, que pueden desprenderse y producir embolismos sistmicos, sobre todo cuando el gasto cardaco es bajo y en pacientes ancianos. Embolismo se dirige con ms frecuencia a las arterias cerebrales

Diagnostico

Rx -> dato caracterstico es el agradamiento de la AI

Tratamiento farmacolgico Digitlicos, que controlan ciertas arritmias y alivian los sntomas de la enfermedad valvular. Diurticos, que pueden reducir los niveles de lquidos en el organismo. Tambin reducen el edema y alivian as el esfuerzo del corazn. Anticuagulantes, que evitan la formacin de cogulos sanguneos, especialmente en los pacientes que se han sometido a una intervencin quirrgica valvular y tienen una prtesis valvular de material sinttico. Ciruga aparato valvular. profilais antibitica como la amoxicilina contra una endocarditis problemas gastrointestinales etc

Tratamiento quirrgico

Los siguientes son algunos de los procedimientos quirrgicos que pueden realizarse para reparar una vlvula:

Comisurotoma, que se emplea cuando existe un estrechamiento de la vlvula, por haberse producido un engrosamiento y posible fusin de las valvas (las lminas que componen la vlvula). El cirujano abre la vlvula cortando los bordes de las valvas en el lugar donde estn fusionadas. Valvuloplastia, que refuerza las valvas para hacerlas ms firmes y permitir que cierren bien. Se refuerzan colocando un dispositivo anular alrededor del exterior de la apertura de la vlvula. Reparacin plstica, que es cuando se corta una seccin de una valva. Una vez que se sutura la valva, la vlvula puede cerrarse bien. Descalcificacin, que es la eliminacin de las acumulaciones de calcio de las valvas. Una vez eliminado el calcio, las valvas pueden cerrarse bien. Reparacin del soporte estructural, en la que se sustituyen o acortan las excrecencias que dan soporte a las vlvulas (estas excrecencias se denominan cuerdas tendinosas y msculos papilares). Cuando estas excrecencias son de la longitud adecuada, la vlvula puede cerrarse bien.

Existen dos tipos de vlvulas que se emplean en la sustitucin valvular:

Vlvulas mecanicasVlvulas biologicas

Normalmente estn hechas de materiales tales como el plstico, el carbono o el metal. Las vlvulas mecnicas son resistentes y duraderas. Como la sangre suele adherirse a las vlvulas mecnicas y formar cogulos, los pacientes que tienen estas vlvulas deben tomar anticoagulantes el resto de su vida.Estn hechas de tejido animal (lo que se denomina xenoinjerto) o del tejido de un corazn humano donado (lo que se denomina haloinjerto u homoinjerto). A veces es posible usar el tejido del propio paciente en la sustitucin valvular (lo que se denomina autoinjerto). Los pacientes con vlvulas biolgicas tpicamente no necesitan diluyentes de la sangre. Sin embargo, estas vlvulas no son tan resistentes como las mecnicas, y podra ser necesario cambiarlas aproximadamente cada 10 aos. Las vlvulas biolgicas se desgastan con mayor rapidez en los nios y adultos jvenes, por eso se emplean con mayor frecuencia en los ancianos.