Rev. Chil. Neuropsicol. 9(E2): 67-71, 2014 www.neurociencia.cl

DOI: 10.5839/rcnp.2014.0902E.05

* Correspondencia: mcquijano@javerianacali.edu.co. Pontificia Universidad Javeriana. Cali. Calle 18 No. 118-250. Cali, Colombia 3 Piso Saman Of. 3-54. PBX. (572) 3 218 200 Ext. 8327.

Recibido: 29-08-2012. Revisión desde: 01-10-2012. Aceptado: 25-02-2014.

ISSN 0718-4913 versión en línea Universidad de La Frontera

Caso clínico

Rehabilitación neuropsicológica en un caso de TDAH con predominio impulsivo

Neuropsychological rehabilitation in a case of ADHD with impulsive predominance

Viviana Solis 1 y María Cristina Quijano 1 *

1 Departamento de Ciencias Sociales. Pontificia Universidad Javeriana. Cali, Colombia.

Resumen

En Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) el síntoma central desde la neuropsicología es el deficiente desarrollo de la organización de su conducta, específicamente de las formas de actividad consciente e intencionalmente orientada. Los niños presentan dificultades en la organización y autorregula-ción de la conducta y un comportamiento inapropiado respecto a lo que se espera para su edad y desarrollo intelectual, aunque el niño es capaz de formar un propósito para su actividad, no logra mantenerse en ella, es incapaz de planear y seguir una secuencia de acciones para alcanzar el objetivo que se había plantea-do, los estímulos auditivos y visuales externos lo distraen con facilidad desviándolo de su propósito. El objetivo de este artículo es mostrar un programa de intervención Neuropsicológica en un caso de un niño con TDH de predominio impulsivo fundamentado en la identificación de la falla en el mecanismo de regulación y control que afecta la función reguladora del lenguaje para lograr una actividad voluntaria y organizada, se muestran los resultados de la valoración pre, el programa de intervención, la valoración pos y un análisis comparativo. La discusión se establece a partir de la importancia de la función reguladora del Lenguaje para la organización de la actividad voluntaria.

Palabras clave: TDAH, déficit de atención, hiperactividad, programa de rehabilitación

Abstract

In the Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), the central symptoms from the neuropsychology aspect, is the poor development of the organization of the behavior, specifically for conscious and intentionally targeted activities. Children have difficulties in self-regulation and organization of their behavior as well as an inappropriate conduct in respect to what is expected for their age and intellectual development. Although the child is capable of developing a purpose for their activity, the child is unable to plan and follow a sequence of actions, and maintain the focus to achieve the objective established. External visual and/or acoustic stimulus can easily distract and deflect them from their activities. The aim of this paper is to show a Neuropsychological intervention program for a case of a child with ADHD with impulsive predominance, based on the identification of the fault in the regulation and control’s mechanism that affects the language regulatory function to achieve an organized and voluntary activity. This paper shows the results of the pre-assessment, intervention program, the post-assessment and the comparative analyzes. The discussion is set as regards as the importance of the language regulatory function in organizing a voluntary activity.

Keywords: ADHD, attention deficit, hyperactivity, rehabilitation program

Introducción

En un estudio realizado por la Universidad de Valparaíso en Chile por la Escuela de Psicología (2004) plantean que el Trastorno por déficit de atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno comportamental de inicio en la infancia que se ha descrito desde la antigüedad y que ha queda-do reflejado en la sociedad a través de documentos literarios o artísticos. Lo consideran uno de los problemas más frecuentes que presentan los niños en edad preescolar y una de las alteraciones asociadas con dificultades en la edad escolar y que se caracteriza por presentar problemas en la atención voluntaria, impulsividad, escaso autocontrol y una marcada sobre actividad motora desde los primeros años de vida y de manera generalizada.

Diversas disciplinas han abordado el estudio del TDAH y así mismo, propuesto diversas formas para el tratamiento que han estado en relación directa con la identificación de la naturaleza de este trastorno. Así, se han propuesto distintas formas y metodologías de tratamiento, entre ellas el tratamiento farmacológico, tratamientos psicológicos conductuales o cognitivos, terapia psicológica, tratamiento pedagógico, entre otros. Sin embargo, este tipo de metodologías se limitan a programas reducidos enfocados a cada una de las características de la atención, trabajando de manera aislada y sintomática.

Para Álvarez (2004), en los niños con TDAH el síntoma central des-de la neuropsicología es el deficiente desarrollo de la organización de su conducta, específicamente de las formas de actividad consciente e intencio-

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nalmente orientada. Argumenta que los niños presentan dificultades en la organización y autorregulación de la conducta y un comportamiento in-apropiado respecto a lo que se espera para su edad y desarrollo intelectual, aduciendo que aunque el niño es capaz de formar un propósito para su actividad, no logra mantenerse en ella, es incapaz de planear y seguir una secuencia de acciones para alcanzar el objetivo que se había planteado, los estímulos auditivos y visuales externos lo distraen con facilidad desviándolo de su propósito. Álvarez, (2004) con lo anterior, explica que el síndrome neuropsicológico que presentan los niños con TDAH es un síndrome complejo en tanto no desarrollan las actividades conscientes, complejas, orientadas a un fin que son reguladas por el lenguaje; se altera el desarrollo de la esfera psíquica y el desarrollo de la personalidad pues, si bien es cierto los procesos sensoriales y motores elementales tienen un desarrollo normal, lo que hace que el niño sea capaz de realizar todas aquellas tareas que no requieran de un programa de acciones sucesivas. Considera que el déficit aparece cuando el niño se enfrenta a una actividad compleja donde requiere una actuación consciente, intencionada y previamente organizada. Es decir, la función comunicativa del lenguaje es normal, pero su función como medio de regulación de la actividad compleja no se forma, por ello, las funciones psicológicas superiores que son voluntarias y necesitan de la participación del lenguaje para su organización y control no se desarrollan adecuadamente pues argumenta que al no incluirse el lenguaje dentro de su estructura como medio que las organiza y las regula, no se forman y para que la organización y dirección de las funciones psicológicas superiores se dé, es necesaria, como en toda actividad psicológica compleja, una orienta-ción previa a través del lenguaje.

Para Álvarez (2004), el factor o la causa que se encuentra alterado en el TDAH es la deficiente formación de la base orientadora de las acciones mediante la cual se identifica las condiciones de la tarea, se formula un plan y una estrategia para llevarla a cabo, se observa su cumplimiento y compara el resultado final con el propósito inicial. Plantea que en la estructura de la base orientadora de las acciones se incluye el lenguaje; si la atención volun-taria depende de la estructura de la actividad, al no producirse la base orientadora de la acción, está deficiencia se reflejara en las características de la atención. La base orientadora de la acción es el primer eslabón y el más importante para la formación correcta de a estructura selectiva de la activi-dad. Al no desarrollarse la base de orientación de las acciones no se forma-ran las imágenes orientadoras completas que controlaran posteriormente el curso de las acciones. De este modo, si el niño no forma la estructura organizada de la actividad, no se desarrolla correctamente la atención voluntaria como proceso de selección y dirección de las acciones, ni el lenguaje interno como medio de autorregulación de la actividad compleja. Por ello, la atención voluntaria y el lenguaje interior se forman conjunta-mente y en estrecha relación con el desarrollo de la estructura de las accio-nes.

Para Luria (1986), los campos terciarios de la región frontal se rela-cionan con las formas más integradas de la actividad orientada a un fin. Considera que estas regiones cerebrales tienen amplias conexiones con diferentes sectores de la corteza y con las estructuras subcorticales y los niños con TDAH no tienen formado los campos terciarios de la región frontal y sus interrelaciones con las áreas posteriores. Es decir, Luria con lo anterior plantea que los lóbulos frontales que conforman el tercer bloque funcional, son los responsables de procesos particulares tales como la inhibición de respuestas ante estímulos irrelevantes, la perseveración de comportamiento programado y orientado hacia un fin, la direccionalidad y la selectividad de procesos, la estabilidad de la atención voluntaria, la capa-cidad para concentrarse en las instrucciones, el control de las distracciones y la verificación de la actividad y el control de las diversas formas de reflejo de orientación. Se considera entonces, que los lóbulos frontales son los que se encargan del proceso de atención voluntaria y de la función reguladora del lenguaje. Luria (1987) establece que la afectación de los lóbulos fronta-les provoca la alteración de la función reguladora interna del lenguaje, inactividad, distractibilidad y la profunda alteración de la selectividad de los procesos mentales.

Ahora Cantú (2011), plantea que desde el modelo modelo-histórico cultura se han realizado estudios sobre la aplicación de programas neurop-sicológicos interventivos en esta población y se han revelado resultados satisfactorios incluso en comparación con el tratamiento farmacológico y con la combinación del tratamiento farmacológico y el tratamiento neurop-sicológico donde se hace un análisis para ubicar el grado de debilidad o funcionalidad de los factores neuropsicológicos comprometidos en niños escolares con TDA encontrando que, la principal debilidad corresponde al factor de regulación y control, observándose también una afectación de otros factores neuropsicológicos tales como análisis y síntesis espaciales simultáneas, imágenes internas, retención audio-verbal y melodía cinética; y

por ende, debilidad funcional que se ve reflejada en las tareas de lectura y escritura.

Así mismo, Quintanar y Solovieva (2011) indican que las bases cere-brales que subyacen al TDAH no se limitan a una zona cerebral específica, sino que involucran sectores corticales terciarios anteriores (frontales) y posteriores (tempo-parieto-occipital) y sectores subcorticales (formación reticular), donde la debilidad funcional de estas estructuras cerebrales se relacionan con los mecanismos neuropsicológicos de Regulación y Control, integración de la información y activación cortical inespecífica, afectando además de manera sistémica el rendimiento de los niños en las diferentes ejecuciones.

El objetivo de este trabajo consistió en la elaboración y aplicación de un programa de rehabilitación en un niño con déficit de atención con hiperactividad con predominio impulsivo para posteriormente para hacer un análisis comparativo pre y post rehabilitación.

Caso Clínico

El paciente JE, de sexo masculino, diestro de 10 años de edad que se encuentra en segundo grado de primaria; ha permanecido durante tres años bajo protección del Estado. Se desconocen antecedentes heredo familiares y personales así como desarrollo pre- para y perinatal.

Es remitido a valoración por neuropsicología porque refiere la cuida-dora que el niño “Está presentando dificultades en el colegio, la profesora constantemente reporta problemas disciplinarios, tiene dificultad en atender y concentrarse en las actividades planteadas al interior del plantel educativo, molesta a sus compañeros y genera desorden en el salón, además continua presentando falencias en la lectura y la escritura”. Ingresó a cursar el grado primero de primaria y su rendimiento académico y disciplinario ha sido desfavorable por fallas en la atención y conductas impulsivas hacia grupo de pares y adultos, de igual manera ha sido reubicado de medio institucional por solicitud de las cuidadoras quienes argumentan no poder controlar al niño.

Procedimiento

La evaluación neuropsicológica inicial se llevó a cabo en 5 sesiones indivi-duales de aproximadamente 45 minutos o 1 hora de duración dependiendo del rendimiento del niño. Una vez obtenidos los resultados se realizó el análisis cualitativo de los mismos y se identificó el factor primario que estaba alterado y los que se encontraban debilitados para así poder estable-cer el programa de rehabilitación.

El programa de rehabilitación se aplicó en doce sesiones las cuales fueron distribuidas dos por semana con una duración de 45 minutos cada una, en ellas se realizaban tres tareas planeadas con anterioridad de acuerdo a los objetivos establecidos pero previo a su inicio se hacía desactivación fisiológica mediante relajación de 5 minutos y se socializaban las reglas y normas implementadas para la regulación del comportamiento del niño que inicialmente fueron reforzadas y posteriormente retiradas para lograr su interiorización. Posterior al programa de rehabilitación, se realiza una segunda evaluación que permitió una comparación del desempeño pre y post para determinar los efectos del mismo.

Instrumentos aplicados

Para el proceso evaluativo se emplea la Evaluación Neuropsicológica Infantil Breve (Quintanar & Solovieva, 2003) que permite conocer el estado del funcionamiento de los factores neuropsicológicos básicos durante la ejecución de las tareas correspondientes la cual incluye los siguientes apar-tados: organización secuencial motora, análisis y síntesis cinestésicas, retención audio-verbal, análisis y síntesis espaciales, regulación y control, análisis y síntesis fonemáticas y retención visuo-verbal; que combinadas con las tareas propuestas en la Evaluación Neuropsicológica infantil (ENI) (Matute, Rosseli, Ardila, & Ostrosky, 2006) en los procesos de Memoria, atención, lenguaje, habilidades metalingüísticas, habilidades escolares permite reconocer las características de las habilidades cognoscitivas y conductuales que se considera, reflejan la integridad del Sistema Nervioso Central. Se aplicó de igual forma el Test de inteligencia -WISC III (Wesch-ler, 1994) que permitió medir el coeficiente intelectual del niño y conocer su desarrollo por medio de las tareas verbales y manipulativas y, el Cuestiona-rio de Conducta de Conners (Conners, 1989) para profesores, familia y padres a fin de obtener una descripción de las conductas asumidas por el niño en los diferentes espacios donde se desenvuelve.

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Tabla 1. Puntajes de la Escala de Inteligencia Weschler WISC III.

Tabla 2. Funciones cognoscitivas y habilidades escolares ENI.

Dominios Subdominios Puntaje estándar Percentil Clasificación

Memoria - codificación Memoria verbal-auditiva 80 9 Bajo Memoria visual 70 2 Extremadamente bajo Memoria - evocación Evocación de estímulos auditivos 85 16 Promedio bajo Evocación de estímulos visuales <51 <0.1 Extremadamente bajo Lenguaje Repetición <51 <0.1 Extremadamente bajo Expresión 75 5 Bajo Comprensión 65 1 Extremadamente bajo Habilidades Metalingüísticas 70 2 Extremadamente bajo Atención Atención visual <51 <0.1 Extremadamente bajo Atención auditiva 75 5 Bajo Lectura Precisión 55 0.1 Extremadamente bajo Comprensión 80 9 Bajo Velocidad 70 2 Extremadamente bajo Escritura Precisión 55 0.1 Extremadamente bajo Composición narrativa 55 0.1 Extremadamente bajo Velocidad 70 2 Extremadamente bajo Aritmética Conteo 115 84 Por arriba del promedio Manejo numérico 55 0.1 Extremadamente bajo Cálculo 55 0.1 Extremadamente bajo Problemas aritméticos 70 2 Extremadamente bajo

Resultados de la valoración inicial

Teniendo en cuenta la Escala de Inteligencia de Weschler, JE presenta un coeficiente intelectual de 78 que lo ubica dentro de la Capacidad Intelectual Límite (ver Tabla 1) en la entrevista realizada a la cuidadora frente a las conductas adaptativas se encuentra que es un niño funcional en áreas como: actividades de cuidado personal, comunicación y deberes diarios domésticos propios de su edad.

En la realización de las diferentes actividades, se logra evidenciar que JE presenta gran dificultad en centrar su atención en la actividad propuesta por el evaluador, se distrae con mucha facilidad ante estímulos irrelevantes de tipo auditivos y visuales, requiere que de manera permanente el evalua-dor emplee refuerzos verbales para la continuidad de las tareas. Cuando aumenta la complejidad de las actividades, su atención se mantiene por periodos de tiempo aún más cortos, conversa en exceso, por lo que es necesario regular la ejecución de las mismas y recordar permanentemente las instrucciones y reglas. Su atención auditiva es deficiente, su capacidad de selectividad e inhibición es pobre, pregunta constantemente por otros asuntos que no corresponden a las actividades y al momento de dar la instrucción no logra concentrarse en ello, obteniendo de este modo un rendimiento deficiente; presenta debilidad en su capacidad de auto regula-ción por compromiso del mecanismo neurofisiológico de programación y control, que afectan la regulación de los impulsos.

En aplicación ENI, la prueba de memoria (ver Tabla 2) presenta una baja capacidad de retención, almacenamiento y evocación a corto plazo, se le dificulta recordar los pasos necesarios para cumplir de forma efectiva las tareas, pregunta una y otra vez por la forma en que debe realizar las activi-

dades, hechos que están de igual forma asociados a su proceso atencional, pues al no lograr inhibir otros estímulos y centrarse en las instrucciones, hace que su proceso de retención sea pobre (memoria operativa). Cuando se evalúa su memoria remota y se indagan por situaciones cotidianas, el niño logra expresar diferentes experiencias pero de manera concreta, omite detalles y refiere no recordar cuando se ahonda en ello.

Muestra un buen manejo espacial en figuras simples, hay reconoci-miento de arriba, abajo, delante, atrás, pero hay fallas cuando la imagen se complejiza y no se brindan ayudas visuales. Ahora, en la tarea de la copia de la casa de la Evaluación Neuropsicológica Breve, se encuentra que conserva la imagen global del dibujo, así como sus detalles, sin embargo, hay elemen-tos sobrantes por la corrección que hace del dibujo y que contamina la imagen; hay buen uso del espacio de la hoja cuando debe realizar dibujos, pues ante la copia de texto tiende a salirse de los espacios, no respeta las márgenes, lo que indica que hay fallas en su sistema inhibitorio que afecta el rendimiento en este tipo de tareas y que no realice un adecuado análisis y síntesis espacial, por lo que se concluye que el factor de Percepción Analíti-ca y Global se encuentra debilitado.

En la coordinación manual, logra desarrollar movimientos alternantes con las manos de forma adecuada cuando éstas son realizadas de manera lenta y con regulación verbal, pues de lo contrario persevera. En las habili-dades construccionales, logra manipular los objetos suministrados para la ejecución de las tareas propuestas. En la motricidad fina, hace un buen uso del lápiz (pinza), aplica la fuerza y velocidad adecuada para la realización de tareas como dibujar y escribir. Con ello, se considera que el factor Cinético y Cinestésico se encuentran conservados.

Escala de Inteligencia Puntaje CI/ índice Percentil Descripción cualitativa

Verbal 29 76 5 Límite

Ejecución 38 84 14 Promedio bajo

Escala completa 67 78 7 Límite

Comprensión verbal 25 80 9 Promedio bajo

Organización perceptual 29 85 16 Promedio bajo

Ausencia distractibilidad 4 55 0.1 Muy bajo

Velocidad procesamiento 9 72 3 Límite

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Tabla 3. Funciones, síntomas y factores neuropsicologicológicos y estructuras.

Proceso Tipo de error y síntomas Factor neuropsicológico Estructuras cerebrales implicadas

Atención Dificultad en centrar su atención en la actividad Regulación y control Zona cortical anterior frontal

Pobre capacidad de selectividad e inhibición

Conversa en exceso

El lenguaje del adulto no cumple con función reguladora

El volumen de su atención involuntaria es reducido

Funciones ejecutivas Ausencia de planeación y organización de la tarea Actúa de forma impulsiva y poco controlada No verifica su actividad Respuestas poco ordenadas

Regulación y control Zona cortical anterior frontal

Percepción Perseveración en sus dibujos y carentes de detalles Errores espaciales en la escritura Deficiencia orientación en el espacio Dificultad para mantenerse en línea y respetar límites (márgenes) Falencias en identificar las relaciones espaciales entre los elementos como letras, palabras, oraciones, números

Análisis y síntesis espacial Zona parieto temporo occipital

En las Funciones Ejecutivas presenta dificultades marcadas que se evidencian en los resultados obtenidos sus funciones cognoscitivas y escola-res (ver Tabla 2). En la ejecución de las tareas del WISC III (ver Tabla 1) como laberintos, construcción con cubos y ordenamiento de historias, no hubo por parte del niño un buen proceso de planeación y organización que permitiera resolver la consigna adecuadamente, su proceder era de forma impulsiva y poco controlada, requería la regulación del otro para que hubie-se de su parte una evaluación y reconocimiento del error. Con ello, se concluye que para la edad de JE, la formulación de estrategias para logro de objetivos está ausente, lo cual indica un compromiso significativo de su capacidad de Regulación y control que le impide la realización de acciones productivas.

La Tabla 3 describe las funciones psicológicas más comprometidas en JE sus manifestaciones clínicas y las zonas corticales que subyacen a dichas manifestaciones además de señalar los mecanismos neuropsicológi-cos debilitados y que están impactando la actividades escolares y del apren-dizaje.

Programa de Rehabilitación Neuropsicológica Las tareas del programa de corrección se organizaron de acuerdo con el plano de ejecución real del niño y a la posibilidad de su ejecución con la ayuda del adulto, considerando que por la Edad Psicológica (Escolar) y la Actividad Rectora de dicha etapa (aprendizaje dirigido por el adulto), se abordaron inicialmente en el plano materializado y a partir de allí se com-plejizaron de acuerdo a la Zona del Desarrollo Próximo del niño.

De este modo, el objetivo general del programa de corrección neu-ropsicológica fue formar de manera gradual el factor de Regulación y Control que le permitiera fomentar la capacidad de seleccionar, planear, dirigir, verificar y corregir sus actividades diarias y escolares a partir de la base orientadora implementada por el adulto hasta su interiorización gra-dual y el control voluntario de sus acciones. Los objetivos específicos fueron: (a) lograr que el lenguaje del adulto regule la actividad del niño, (b) Promover la regulación y control a partir de las instrucciones dadas por el evaluador, (c) fomentar la consecución de objetivos establecidos en las actividades diarias y escolares, (d) mejorar en el niño el análisis y síntesis espacial.

Para el trabajo de intervención se implementaron diferentes activida-des lúdico-prácticas que permitieron fortalecer y fomentar la organización, planeación y verificación de las tareas, se emplearon tareas dirigidas con reglas establecidas que le permitieron al niño regular su conducta y estable-cer objetivos claros en su ejecución. De igual forma se trabajó con activida-des visuales que posibilitaron mejorar las discriminaciones espaciales de los objetos y construcciones en el niño, todas ellas acompañadas de la base orientadora de la acción que le permitiera al niño cumplir con los objetivos de la misma.

Resultados Evaluación Neuropsicológica Final En la realización de las diferentes actividades de corrección se logró evi-denciar que el niño presentó mayor capacidad para centrar su atención en las tareas propuestas, pese a que en ocasiones se distraía con estímulos externos lograba retomar la actividad y terminarla, su capacidad de atención selectiva se observaba más fortalecida. La socialización y retroalimentación constante de las reglas y normas en las sesiones permitió que estas fueran asimiladas e interiorizadas, posibilitando así que el niño actuara de manera más organizada. La mejora en su proceso atencional permitió que el rendi-miento en las tareas propuestas obtuvieran un puntaje mayor respecto a la anterior.

En las funciones ejecutivas mostró cambios con el programa de co-rrección se logró que consiguiera regular y controlar su conducta en la sesión, el implementar reglas y normas claras en conjunto y hacer la desac-tivación neurofisiológica mediante la relajación posibilitó una mejoría en las diferentes tareas planteadas, se evidenció mayor formulación de estrate-gias para la solución de las tareas, no fue necesaria la regulación verbal constante del evaluador como ocurría inicialmente, ante la primera observa-ción lograba modificar su conducta.

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos con el programa de co-rrección, JE se ubica actualmente según la Escala de Inteligencia de Wesch-ler en el rango de la normalidad, su CI incrementa a 99 mostrando que al lograr regularse su capacidad de rendimiento general mejora. En la actuali-dad se observa como resultado de la intervención un niño más ordenado, organizado y con mayor disposición para inhibir estímulos visuales y auditi-vos irrelevantes, su sistema ejecutivo mejoró favorablemente ahora es capaz de seleccionar, planear, dirigir, verificar y corregir sus actividades de acuer-do a lo esperado para su ciclo vital, el lenguaje del adulto cumple ahora su función regulador en las acciones del niño.

Respecto del mecanismos neurofisiológicos de análisis y síntesis es-pacial la valoración pos muestra mejoría en tareas de ubicación espacial identificación de relaciones entre los elementos, no obstante, debe conti-nuar fortaleciéndose especialmente cuando estos son más complejos e impliquen letras, palabras, oraciones, números, etc. Esta debilidad afecta las habilidades escolares (lectura, escritura y cálculo).

Discusión

En el contexto social hay niños activos, inquietos, movidos, nerviosos, agresivo, etc., pero a veces detrás de un niño con estas características se esconde un problema mucho más amplio y complejo y que no tiene nada que ver con el niño travieso, la situación hacer referencia a los niños con TDAH según Barkley (1998), es un “síndrome neurobiológico caracteriza-do por la presencia de un desarrollo inapropiado de los mecanismos que regulan la atención, la reflexividad y la actividad”. Esto se ve reflejado principalmente en una dificultad o incapacidad para mantener la atención voluntaria frente a determinadas actividades tanto en el ámbito académico, como cotidiano. La falta de atención está asociada casi siempre a altos

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niveles de hiperactividad, definida como un grado de actividad motora excesiva diaria claramente superior a la normal, poseen rasgos de impulsivi-dad lo cual se relaciona con actuar precipitadamente antes de pensar.

No obstante, el exceso de actividad no es la deficiencia básica en este trastorno sino la incapacidad para mantener la atención y el proceder de manera impulsividad; como ocurría en JE, quién no lograba regularse por sí mismo para la ejecución de las actividades propuestas, no había de su parte una análisis y organización previa al desarrollo de las tareas, de igual mane-ra, el lenguaje del adulto no lograba ejercer la función reguladora, actuando así de manera desordenada y poco estructurada de acuerdo a lo esperado para su edad.

Quintanar y Solovieva (2003) plantean que los niños con TDAH pre-sentan grandes dificultades en la ejecución de pruebas neuropsicológicas que valoran funciones ejecutivas, pues la afectación en dicho proceso se debe a un compromiso de los lóbulos frontales independientemente de cual sea su predominio, rescatan lo planteado además por Luria (1973) quien argumenta que estos lóbulos hacen parte del tercer bloque funcional que es el responsable de las funciones de programación, regulación y control de la actividad, en el análisis del caso se concluye que la mayoría de los síntomas presentes en las acciones del niño, estaban referidas a una pobre madura-ción de las áreas frontales, con escasa habilidad para autorregular y dirigir el comportamiento y dicha debilidad estaba impactando toda la capacidad de aprendizaje y rendimiento académico del niño.

El programa de corrección se centró en lograr establecer la función reguladora del lenguaje y desplegar el sistema ejecutivo para que el niño adquiera el control de sus propias acciones, con ella se corrobora lo pro-puesto por Luria (1980) cuando refiere que el niño adquiere la capacidad de subordinar sus acciones a las instrucciones verbales de los adultos, y a medida que lo desarrolla, adquiere la facultad de subordinar sus acciones a las relaciones que ha formado en su propio lenguaje; es decir, la función reguladora del lenguaje se forma de manera gradual; inicialmente está externo en el adulto y posteriormente el niño mismo desarrolla la capacidad de inhibir sus acciones hasta no haber formulado verbalmente lo que intenta hacer (lenguaje interno). Durante la fase de intervención JE lograba el control de su impulsividad con apoyo constante en los medios externos, señalizaciones y orientación verbal y objetal por parte del evaluador que se constituía en la base orientadora de las acciones, pero posteriormente estas fueron desapareciendo paulatinamente hasta que lograba llevarlas a cabo sin la regulación del adulto y apoyo externo.

La mejoría en tareas como laberintos, copia y reproducción de la fi-gura compleja, copia de la casa, entre otros, nos permiten entonces inferir que el niño a partir de la organización externa rigurosa que consistía en fraccionar la acción en eslabones aislados por parte del adulto, le permitió representar ante cada nueva situación una imagen orientadora completa de la acción, realizando primero un análisis general para posteriormente aplicar las acciones particulares que lo llevaran al cumplimiento de los objetivos, corroborando entonces lo que plantea Quintanar (1995) frente a que con el desarrollo de las bases orientadoras de las situaciones se forman las imáge-nes que controlaran posteriormente las acciones.

El implementar actividades lúdicas con reglas claras y firmemente es-tablecidas que fueran de interés para el niño, permitió que no solamente desarrollara la estabilidad y fortaleciera su atención en este espacio sino también la repetición y la constancia en otras actividades realizadas ya sean en el contexto escolar o en el hogar, pues aún en el juego, se debía enfrenta a las consecuencias de sus acciones y de este modo se iba organizando paulatinamente la atención y el control de la conducta. De este modo, se considera necesario implementar programas de corrección cada vez más enriquecidos y complejos que permitan trabajar con niños con TDAH y sus cuidadores para así mejorar los patrones de interacción con los adultos que actualmente en su mayoría son inadecuados, pues como los comportamien-tos del niño no satisfacen las demandas de los adultos y sus expectativas, tienden a reprenderlos y castigarlos constantemente porque sus conductas son confundidas con problemas de rebeldía y desobediencia, viéndose entonces a lo largo de proceso de crecimiento y desarrollo expuesto a interacciones cada vez más negativas con los demás.

La intervención muestra la relevancia que tiene el adulto como me-diador en el proceso de aprendizaje del niño, como es necesario el acompa-ñamiento y direccionamiento para lograr un mejor de control de su conduc-ta y como esto impacta en sus acciones escolares.

A pesar del poco tiempo de intervención se obtuvieron cambios visi-bles y cuantificables en la conducta del niño, sin embargo dada la gravedad del cuadro se requiere mayor tiempo de intervención para consolidar los aprendizajes además de manejo por equipo interdisciplinario para su segui-miento.

Conclusiones

En Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) el síntoma central desde la neuropsicología es el deficiente desarrollo de la organiza-ción de su conducta, específicamente de las formas de actividad consciente e intencionalmente orientada.

El síndrome neuropsicológico que presentan los niños con TDAH es un síndrome complejo en tanto no desarrollan las actividades conscientes, complejas, orientadas a un fin que son reguladas por el lenguaje.

La función comunicativa del lenguaje como medio de regulación de la actividad compleja no se forma, por ello, las funciones psicológicas superiores que son voluntarias y necesitan de la participación del lenguaje para su organización y control no se desarrollan adecuadamente.

El factor o la causa que explica muchos de los síntomas presentes en el TDAH es la deficiente formación de la base orientadora de las acciones mediante la cual se identifica las condiciones de la tarea, se formula un plan y una estrategia para llevarla a cabo, se observa su cumplimiento y compara el resultado final con el propósito inicial. Se hace necesaria desplegar todo el sistema ejecutivo guiado por el lenguaje de manera externa para que paulatinamente la acción se haga interna y se logre el autocontrol, es algo que requiere tiempo para lograrlo.

Todos los niños con TDAH, deben ser diagnosticados y manejados para mejorar sus posibilidades de aprendizaje y desempeño escolar.

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