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Rehabilitacin de la cadera operadaA. Darnault, R. Nizard, J.-L. GuillemainLos trastornos de la cadera acarrean dicultades en la marcha y cojera a causa del dolor, adems de rigidez y dcit muscular en grados variables segn la historia de la enfermedad. Para las displasias poco artrsicas se sugiere tratamiento quirrgico paliativo; su rehabilitacin implica en primer trmino una conducta de preservacin hasta el momento de la consolidacin, y luego rehabilitacin, orientada sobre todo a la reactivacin, el fortalecimiento muscular y el trabajo de la marcha. En las artrosis avanzadas y en las artropatas reumticas destructivas se requiere artroplastia. La rehabilitacin depende de los antecedentes de la enfermedad, del cuadro clnico preoperatorio, de la eleccin de las tcnicas quirrgicas y de las consignas del cirujano. Se elabora a partir de un examen clnico preciso y del anlisis minucioso de las observaciones, y despus se adapta conforme a la evolucin y los objetivos establecidos con anterioridad. La rehabilitacin es bsicamente manual, individual y de evaluacin peridica; se pone un nfasis particular en los signos que puedan evocar una complicacin, de la que el sioterapeuta suele ser el primero en tener conocimiento. La rehabilitacin posquirrgica de la cadera no siempre responde al mismo protocolo, sino a algunas reglas; en realidad, se adapta a cada paciente y cada cadera conforme a los antecedentes de la articulacin, la tcnica quirrgica, la evolucin ulterior y la rehabilitacin analizada mediante exmenes sucesivos. En unos casos la rehabilitacin se limita a su ms simple expresin, y se basa en los consejos y el control postoperatorio: por ejemplo, artroplastia en primera intencin por coxartrosis primaria. En otros, la rehabilitacin ocupa un lugar primordial y debe iniciarse en un centro asistencial, antes de proseguir de modo ambulatorio durante varios meses, como en caso de desartrodesis o ciruga de reconstruccin compleja de la cadera. La calidad del anlisis inicial es la base de la opcin correcta y de la riqueza del procedimiento teraputico. 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cadera; Rehabilitacin de la cadera; Ciruga de cadera; Prtesis total de cadera

Plan Introduccin Resea anatmica y siolgica Articulacin coxofemoral Amplitudes articulares Msculos de la cadera Funcin de la cadera Principales enfermedades de la cadera y orientacin concreta de la rehabilitacin Enfermedades degenerativas Enfermedades destructivas Casos especiales Ciruga de la cadera Ciruga conservadora por displasia y artrosis de cadera en el adulto Artroplastia total de caderaKinesiterapia - Medicina fsica

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Rehabilitacin de la cadera operada Ciruga paliativa conservadora Rehabilitacin tras artroplastia total de cadera Riesgos, incidentes y complicaciones Complicaciones precoces Incidentes Complicaciones tardas Reintervencin de artroplastia total de cadera Tcnica de reintervencin de las prtesis totales de caderas aspticas Resultado de la artroplastia total de cadera Conclusin

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IntroduccinEn las enfermedades degenerativas o destructivas de la cadera, cuando el tratamiento mdico no elimina el dolor ni satisface las necesidades funcionales, la situacin para el paciente se vuelve intolerable, y entonces se impone el recurso a la ciruga. La finalidad est en lograr una articulacin indolora, mvil y con una calidad muscular suficiente para desempear su funcin de modo satisfactorio. Aunque la ciruga puede ser conservadora y paliativa, la artroplastia representa la solucin actual de preferencia debido a los adelantos materiales y tcnicos alcanzados, que proporcionan excelentes resultados sin descuidar los posibles riesgos, incidentes o complicaciones. En Francia, por ejemplo, se llevan a cabo 100.000 artroplastias de cadera al ao. La pregunta es si se puede rehabilitar una prtesis total de cadera. El interrogante se plante, pero en realidad no en esos trminos. En efecto, la rehabilitacin guarda relacin con la tcnica quirrgica y las consignas resultantes, pero tambin, y sobre todo, con los antecedentes de la cadera, las manifestaciones preoperatorias y las consecuencias funcionales. En ese sentido, una artroplastia de cadera por coxartrosis primitiva unilateral no tiene la misma evolucin que otra por displasia mayor o desartrodesis de la cadera. Se puede afirmar entonces que no se rehabilita una prtesis de cadera sino un paciente con una cadera protsica que, salvando la articulacin, conserva sus caractersticas anatmicas y funcionales, es decir, los verdaderos puntos de impacto de la rehabilitacin.

Los msculos cortos yuxtaarticulares cubren la articulacin e intervienen en la coaptacin y la movilidad; los pelvitrocantreos (posteriores) son rotadores externos, el glteo medio es abductor o, para ser ms precisos, estabilizador de la pelvis con respecto al miembro inferior, y el glteo menor es un rotador interno de relevancia. Los potentes msculos monoarticulares son los que dan fuerza a la articulacin: los aductores, pero sobre todo el psoas para la flexin y el glteo mayor para la extensin. Los msculos poliarticulares largos se encargan de los movimientos amplios y combinados entre cadera y rodilla: recto anterior, isquiotibiales, tensor de la fascia lata y sartorio.

Funcin de la caderaLa funcin primordial de la cadera es la locomocin y, en primer trmino, la marcha. Se puede distinguir una fase en carga y otra en descarga, separadas por los perodos de doble apoyo. La presin de la fase en carga es muy elevada, ya que la cadera soporta el peso del cuerpo y la tensin de los msculos estabilizadores para mantener el movimiento de extensin. Una pendiente o una escalera aumentan las fuerzas, la accin articular y las presiones. El uso de un bastn contralateral disminuye la carga vinculada a las fuerzas de estabilizacin ms que la del peso del cuerpo. No es posible disociar la articulacin de la cadera de la regin anatmica que la rodea y que participa en primer trmino en su funcin.

Resea anatmica y siolgicaArticulacin coxofemoralSe trata de una enartrosis, es decir, una articulacin mvil, incluso muy mvil, en todas las direcciones gracias a la forma esfrica convexa de la cabeza femoral y hemisfrica cncava de la fosa acetabular. La cabeza del fmur mira hacia arriba, hacia dentro y un poco hacia delante, el acetbulo mira hacia fuera, hacia delante y hacia abajo. La estabilidad depende del rodete acetabular que agranda la cavidad articular de la cpsula articular, reforzada por el ligamento anular y los gruesos ligamentos que se extienden desde la pelvis hasta el extremo superior del fmur, y tambin de los msculos periarticulares que cubren la articulacin. La orientacin de todas esas estructuras (seas, ligamentarias y musculares) es el testimonio del paso de la cuadripedia a la bipedia. En sta, todo el peso del cuerpo se descarga en los miembros inferiores. Las presiones en la articulacin dependen de la superficie de recubrimiento de la cabeza femoral por el acetbulo.

Principales enfermedades de la cadera y orientacin concreta de la rehabilitacinUna lesin articular se acompaa de dolor y rigidez, que a su vez puede producir posicin anmala, dficit muscular o modificacin de los esquemas motores con desarrollo de compensaciones generadoras de cojera. Los trastornos funcionales tienden a hacerse permanentes y automticos si la lesin y sus manifestaciones persisten en el tiempo. Las diferentes enfermedades degenerativas y destructivas de la cadera se presentan de forma muy variada en lo relativo a manifestaciones clnicas, evolucin y repercusin funcional. El conocimiento de las distintas formas clnicas es necesario para formular la indicacin quirrgica en el momento oportuno, y tambin para orientar la rehabilitacin ulterior con las tcnicas ms adecuadas.

Enfermedades degenerativasSe agrupan con el trmino genrico de artrosis, y consisten en una lesin inicial del cartlago, seguida de reacciones secundarias de la sinovial y del hueso subcondral. Con la denominacin de artrosis se agrupan enfermedades distintas en cuanto a desarrollo, caractersticas y evolutividad. Las manifestaciones clnicas asocian, en diferentes grados: dolores mecnicos vinculados al esfuerzo con episodios seudoinflamatorios en las agudizaciones o tras uso intenso de la articulacin; rigidez por limitacin de los movimientos activos, por produccin de osteofitos o por deformacin de la cabeza del fmur; a esto se puede agregar una posicin anmala. Tambin se observaKinesiterapia - Medicina fsica

Amplitudes articularesVaran de una persona a otra en funcin de la laxitud ligamentaria y la extensibilidad muscular. Como valores medios se pueden considerar movilidades pasivas de 120 de flexin, 20 de extensin, 45 de abduccin, 30 de aduccin, 60 de rotacin externa y 30-40 de rotacin interna.

Msculos de la caderaSe pueden clasificar desde el punto de vista anatmico o fisiolgico.

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dficit muscular por reduccin de las actividades y por la indicacin de reposo muscular para disminuir las presiones en la articulacin. En el aspecto funcional, el conjunto de las manifestaciones se traduce en cojera con reduccin de la longitud del paso a causa de la rigidez, acortamiento de la fase de apoyo e inhibicin de los estabilizadores laterales para limitar las presiones y el dolor. El paso es corto y esquivo, positivo para el signo de Trendelenburg directo o invertido. El principio teraputico general de las coxartrosis consiste en tratamiento conservador lo ms prolongado posible. Cuando la dolencia repercute con intensidad en las actividades profesionales, de recreacin o de la vida diaria, y adems se suma dolor intolerable en intensidad y duracin, es el momento de indicar artroplastia de cadera. Cuanto ms acentuados son los dolores y ms rpida la evolutividad, menor es la tolerancia y ms espera el paciente la solucin quirrgica, pues esa instancia ya no admite adaptacin, compensacin o reduccin de las actividades. A continuacin se expondrn las diferentes formas de coxartrosis y sus principales manifestaciones clnicas.

Coxartrosis esencial y primitivaEs una lesin del cartlago de causa desconocida, evolucin progresiva, por lo general lenta, y localizada en las zonas de mxima exigencia de la articulacin, es decir, polar superior o supramedial. Se inicia o predomina en un lado, pero la mayora de las veces se hace bilateral con el paso del tiempo. Ms que factores etiolgicos, a veces se encuentran factores favorecedores de la evolucin o una coxartrosis. Se destacan los factores mecnicos: exceso de peso corporal, trabajos de gran exigencia fsica o prctica deportiva intensa, y tambin factores de riesgo vinculados a la gentica y la herencia. Las primeras manifestaciones consisten en dolores de tipo mecnico que aparecen con el esfuerzo (marcha, bipedestacin, carga de objetos pesados) y que con el tiempo aumentan en frecuencia, duracin e intensidad. Los dolores, en su mayora de localizacin inguinal y a veces retrotrocantrea, se pueden irradiar hacia la rodilla; la irradiacin, aunque de modo excepcional, puede ser la nica manifestacin dolorosa. Esos dolores llevan el paciente a consultar. Se solicita examen radiogrfico con placas de pelvis de frente en bipedestacin y dos falsos perfiles de Lequesne para comparar las articulaciones coxofemorales. Esto pone en evidencia una reduccin de la parte superior del espacio articular, y eburnacin subcondral femoral y acetabular, acompaada de forma eventual de geodas y osteofitosis, acentuada sobre todo en el techo de la fosa acetabular. El anlisis de la cadera contralateral puede revelar coxartrosis incipiente y todava indolora. Las pruebas analticas permiten descartar parmetros de enfermedad inflamatoria. La evolucin es lenta. El tratamiento mdico con analgsicos y protectores del cartlago, completado con antiinflamatorios durante las agudizaciones y con cortos perodos de rehabilitacin, suele ser eficaz durante mucho tiempo. El paciente aprende a conocer y controlar su dolencia. Limita los esfuerzos y reduce de manera paulatina el permetro de marcha; slo al cabo de varios aos de evolucin surge la necesidad del uso de un bastn para efectuar recorridos largos. No obstante, la cojera se puede instalar de manera insidiosa. De modo tardo aparecen dolores nocturnos por la congestin resultante de un esfuerzo o una agudizacin. La velocidad evolutiva se puede registrar en escalas clnicas que ayudan a formular la indicacin quirrgica de artroplastia total de cadera:Kinesiterapia - Medicina fsica

ndice algofuncional de Lequesne [1] (Cuadro 1) para valoracin del dolor, la marcha y las dificultades de la vida diaria. Un resultado superior a 10-13 con tratamiento mdico bien conducido orienta hacia la indicacin de artroplastia de cadera; ndice funcional de Postel-Merle dAubign [2, 3] (Cuadro 2): se basa en el dolor, la movilidad y la marcha; cada elemento se evala en una escala de 6; la indicacin quirrgica se formula con una puntuacin inferior a 10. En resumen, desde el punto de vista clnico, se trata de caderas ligeramente rgidas con prdida de la extensin como trastorno funcional ms relevante, dolores cada vez ms frecuentes que no se alivian del todo con tratamiento mdico, y cansancio muscular durante la marcha; ello conduce al desarrollo de una cojera leve de instalacin ms o menos insidiosa y que exige el uso ocasional de un bastn. Los dolores desaparecen tras la operacin; la finalidad de la rehabilitacin consiste en recuperar las amplitudes articulares, fortalecer la musculatura y, de manera eventual, modificar el esquema de marcha. sta es la rehabilitacin estndar de la artroplastia total de cadera. En las formas de evolucin lenta, la rehabilitacin preoperatoria suele resultar til para preparar las partes blandas con vistas a los ejercicios que se indicarn despus de la operacin.

Coxartrosis y displasiaLas anomalas constitucionales del acetbulo o de la cabeza femoral modifican la distribucin de las cargas y aumentan las presiones sobre el cartlago, con lo que favorecen su alteracin. Algunas son congnitas y otras adquiridas. Su anlisis se lleva a cabo a partir de las radiografas. Displasias congnitas Displasias acetabulares por recubrimiento insuficiente de la cabeza femoral. Representan el 30% de las causas de artrosis secundaria. Esta malformacin tiene grados variables. En las formas menores, el diagnstico se formula de manera tarda cuando comienzan los dolores, y si se trata de una artrosis poco avanzada en un paciente joven; aqu es posible indicar ciruga paliativa de correccin para detener o disminuir la velocidad evolutiva del proceso artrsico. La indicacin de la tcnica operatoria se desprende de la coxometra radiogrfica: tope simple, osteotoma femoral de varizacin u osteotoma plvica (Chiari). En las formas mayores se observan subluxaciones de la cabeza del fmur, seguidas de acortamiento moderado del miembro inferior en uno o dos centmetros; las amplitudes se limitan poco, pero el dficit muscular de los estabilizadores laterales suele ser elevado por reaccin al dolor y coxa valga frecuente con acortamiento del brazo de palanca y, en consecuencia, reduccin de la eficacia de los msculos glteos. La buena tolerancia se prolonga a costa de una leve claudicacin, pero llega un momento en que el trastorno seo se manifiesta por dolores que aumentan de intensidad con rapidez y motivan la indicacin quirrgica. En otros casos se trata de una verdadera luxacin alta (Fig. 1A y B) de la cabeza femoral bajo el abanico glteo; a menudo se tolera bien, ya que casi no existe dao seo, pero la perturbacin funcional es acentuada a raz del acortamiento del miembro inferior, en ocasiones ms de 4 centmetros. Hay cojera pronunciada por asimetra de longitud de los miembros inferiores y por ineficacia muscular, en concreto de los estabilizadores laterales. La ciruga de descenso femoral apunta a la restitucin de la cavidad acetabular a su emplazamiento terico; esto se acompaa de estiramiento ms o menos acentuado de las partes blandas, sobre todo de los msculos

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Cuadro 1. ndice funcional de Lequesne por coxartrosis.Dolor o molestia A. Nocturno No Con los movimientos o segn la posicin Incluso inmvil B. Desbloqueo matinal Menos de 1 minuto Durante 1-15 minutos Ms de 15 minutos C. En bipedestacin o tras 1/2 hora de paseo No S D. Durante la marcha No Slo despus de cierta distancia Muy rpido y de manera creciente E. En posicin sentada prolongada (2 horas) sin levantarse No S Permetro mximo de marcha (incluso penosa) Ninguna limitacin Limitado pero superior a 1 km Alrededor de 1 km (unos 15 min) 500-900 m 300-500 m 100-300 m Menos de 100 m Con bastn Con dos bastones (o muletas) Dificultades de la vida diaria Para calzarse los zapatos por delante Para levantar un objeto del suelo Para subir y bajar un piso Para salir de un automvil, de un silln profundo 0: sin dificultad 0,5; 1 o 1,5: segn el grado 2: imposible Un total de 10-13 con tratamiento mdico bien conducido orienta hacia la indicacin de una artroplastia de cadera Correspondencia entre la escala verbal de minusvala y el ndice algofuncional de las coxopatas Puntuacin 14 puntos y ms 11, 12, 13 puntos 8, 9, 10 puntos 5, 6, 7 puntos 1-4 puntos Limitacin funcional extremadamente acentuada muy acentuada grande moderada moderada o mnima 0-2 0-2 0-2 0-2 0 1 2 3 4 5 6 +1 +2 0 1 0 1 2 1 2 0 1 2 0 1 2 Puntos

isquiotibiales, aductores y tensor de la fascia lata, que a veces exigen tenotoma. Tambin existe riesgo de estiramiento nervioso crural, y sobre todo citico, que se acompaa de dolor y a veces parestesias. Para la estabilizacin del acetbulo se indica con bastante frecuencia un injerto seo supraacetabular, si bien retrasa el momento de volver a apoyar el miembro. La rehabilitacin debe ser progresiva y fraccionada, con relajacin y estiramiento muscular; se evitar causar dolor para poder mejorar las amplitudes articulares que, con motivo del descenso articular, suelen estar limitadas en perodo postoperatorio. Los tratamientos analgsicos y miorrelajantes contribuyen a una buena rehabilitacin. La balneoterapia posee las mismas propiedades, y puede indicarse cuando el estado de la cicatrizacin lo permite. En caso de injerto seo, el apoyo completo se puede reanudar entre las semanas 4.e y 6.e.

Al trmino de ese perodo puede comenzar el fortalecimiento muscular. Los estabilizadores siempre estn dbiles; para recuperar su fuerza y resistencia requieren trabajo durante varios meses. El trabajo se debe completar con ejercicios de equilibrio y marcha con finalidad propioceptiva a fin de controlar y suprimir, en la medida de lo posible, la cojera que exista antes de la operacin. El anlisis preciso y minucioso de los trastornos de la marcha es necesario para orientar mejor la rehabilitacin. Se trata de una rehabilitacin a largo plazo, que a menudo se inicia en el hospital y luego sigue de forma ambulatoria con frecuencia decreciente. Muchas veces se observa una ligera cojera residual. Prominencia acetabular. Es la deformacin inversa: el acetbulo est muy cavado y la cabeza femoral se hunde, lo que provoca una reduccin supramedial delKinesiterapia - Medicina fsica

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Cuadro 2. ndice funcional de Merle dAubign.Registro Dolor 1 2 3 Dolor muy intenso durante la marcha (impide toda actividad) y dolor nocturno Dolor intenso durante la marcha Dolor intenso, pero permite una actividad limitada Dolor durante y despus de la marcha, que desaparece pronto con reposo Dolor muy leve e intermitente que no impide una actividad normal Sin dolor Movilidad Rigidez extrema con posicin defectuosa Flexin: 40 Abduccin: 0 con posicin defectuosa Flexin: 40- 80 Abduccin: 0 Flexin: 90 Abduccin: 20 Flexin: 90 Abduccin: alcanza 25 Flexin: 110 Abduccin: alcanza 40 Limitada con bastn (menos de 1 h), muy difcil sin bastn, claudicacin leve Prolongada con bastn, limitada sin bastn, claudicacin leve Sin bastn, claudicacin leve slo por cansancio Normal Marcha Slo con muletas Slo con dos bastones

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Figura 1. A. Displasia de cadera con luxacin alta. B. Tratamiento mediante artroplastia con descenso del neoacetbulo.

espacio articular, con reaccin sea pericapital y periacetabular que produce coxartrosis. La evolucin es lenta y las manifestaciones consisten sobre todo en dolores de ndole mecnica, limitacin articular en flexin y abduccin, y frecuente posicin anmala en flexinrotacin externa. Por lo general, la rehabilitacin consecutiva a la artroplastia causa pocas dificultades; bsicamente se destina a restaurar la funcin articular y a combatir las posiciones defectuosas. Displasias adquiridas Se trata de secuelas de trastornos del desarrollo de la cabeza femoral. Coxa plana: es la secuela de una osteocondritis con necrosis del ncleo epifisario de la cabeza del fmur (enfermedad de Legg-Perthes-Calv); se observa en nios de 5-12 aos de edad, y en el adulto se manifiesta por una cabeza femoral achatada y ovalada con cuello femoral corto en forma de tope (Fig. 2). Coxa retrodesplazada: secuela de epifisilisis con deslizamiento hacia abajo y hacia atrs del ncleo epifisario de la cabeza femoral a la altura del cartlago de conjuncin. Por lo general afecta a un varn algo obeso y de unos quince aos de edad. El tratamiento habitual es quirrgico, pero puede pasar inadvertida, y en ocasiones provoca grandes deformaciones.Kinesiterapia - Medicina fsica

Figura 2.

Secuela de osteocondritis.

Las displasias adquiridas pueden tolerarse bien durante mucho tiempo, pero las alteraciones estructurales de la cabeza femoral modifican la distribucin de las cargas y, a menor o mayor plazo, conduce a una artrosis

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En la rehabilitacin tambin se debe tener en cuenta la causa de la osteonecrosis. Si tiene un origen traumtico, secundario a la fractura del cuello femoral, la lesin es unilateral. Otras causas (corticoterapia prolongada, alcoholismo crnico, enfermedad hematolgica o metablica) exponen al riesgo de bilateralidad, e incluso al de afectar a otras articulaciones, en concreto a las cabezas humerales.

Enfermedades destructivasSon alteraciones que se originan en la sinovial.

Coxitis infecciosasLa forma aguda por germen comn de origen hematolgico es infrecuente, pero exige atencin de urgencia, pues del tratamiento precoz depende la extensin de las lesiones anatmicas de la articulacin y el desarrollo de una coxartrosis secundaria. Las coxitis tuberculosas o brucelsicas tienen una evolucin crnica e insidiosa, que a menudo causa grandes destrucciones articulares y exige artroplastia despus del tratamiento mdico eficaz.Figura 3. Osteonecrosis de la cabeza femoral con hundimiento y prdida de esfericidad.

Coxitis reumticasEn su mayor parte son bilaterales y se desarrollan dentro de un cuadro clnico de enfermedad poliarticular conocida. La rehabilitacin no se limita a la de la artroplastia, sino que se extiende a las lesiones articulares mltiples y las caractersticas especficas de cada enfermedad. Bsicamente se trata de: artritis reumatoide: el dao coxofemoral es tardo y la rehabilitacin no apunta tanto a la cadera operada como al cuadro general de las lesiones articulares mltiples, sobre todo de los miembros superiores e inferiores, ya que las deformaciones de las manos y los hombros reducen las posibilidades de usar artefactos de asistencia para la marcha, y que la deformaciones de los pies acarrean inconvenientes con el calzado. El objetivo de la rehabilitacin se limita, en el aspecto funcional, a la desaparicin de los dolores y la restauracin de la autonoma en las actividades de la vida diaria: asearse, vestirse, caminar sin bastn en el entorno domiciliario, etc.; las espondiloartropatas se acompaan de coxitis que se caracterizan por dolor de tipo inflamatorio, pero tambin por produccin sea con rigidez y posicin anmala en flexin y rotacin externa. En ocasiones, el compromiso de la cadera es la primera manifestacin de la enfermedad. En su mayora son lesiones bilaterales, y a veces de distinta evolucin. La rigidez raqudea incrementa la impotencia funcional, de ah que en el perodo postoperatorio resulte fundamental la mejora de las amplitudes articulares, recordando que ese terreno favorece el desarrollo de osificaciones periprotsicas.

de instalacin progresiva con dolor, limitacin articular en abduccin y rotacin con cojera leve, ms por defecto del brazo de palanca del cuello femoral que por debilidad del abanico glteo.

Forma especial de coxopataCoxopata degenerativa rpida [4] Se caracteriza por dolores ms intensos que los esperados segn las imgenes radiogrficas, a los que se agregan dolor nocturno y entumecimiento matinal seudoinflamatorio sin signos analticos de inflamacin. Se caracteriza por disminucin de altura del espacio articular en ms de 0,3 mm, segn radiografas efectuadas con 3 meses de intervalo, o en ms de 0,5 mm al cabo de 1 ao, a lo que se puede agregar o no osteofitosis mnima. De preferencia aparece en un terreno de condrocalcinosis; al principio suele ser unilateral, pero puede afectar a la cadera contralateral en los aos siguientes. La evolucin rpida, que pronto supera las posibilidades de tratamiento mdico, conduce en un lapso de 1 a 4 aos a la artroplastia total de cadera. Los sntomas se reducen casi en exclusiva al dolor, que desaparece tras la artroplastia total y proporcionan un excelente resultado inicial que a menudo hace innecesaria la rehabilitacin. Osteonecrosis asptica de la cabeza del fmur [5] Al principio se trata de un trastorno isqumico del hueso, en un primer momento reversible y asintomtico, que avanza hacia la necrosis definitiva de una zona cuya extensin y localizacin con respecto a la superficie de carga puede causar fractura del hueso subcondral, dolor y deformacin de la cabeza femoral (Fig. 3). La intensidad del dolor y la magnitud de la deformacin conducen a la indicacin de artroplastia con rapidez; en otros casos, la tolerancia es mejor y el trastorno progresa hacia una coxartrosis secundaria de evolucin ms o menos rpida. Si en el primer caso basta la artroplastia para resolver el problema porque restaura la articulacin y suprime el dolor, en el segundo la rehabilitacin apunta a resolver las dificultades que ocasiona la degradacin progresiva de la articulacin. En cada caso se trabaja con diferentes grados de intensidad en la ganancia articular, el fortalecimiento muscular y el estado de la marcha.

Casos especialesReseccin de cabeza y cuello femoralesLa reseccin de la cabeza y del cuello femorales se aplic como tratamiento de una luxacin alta dolorosa para suprimir el conflicto articular; se observa despus de ablacin de la prtesis por despegamiento sptico, y en espera de una reintervencin de artroplastia. Se asemeja a la luxacin por displasia acetabular y femoral acentuada, que causa una cadera en pistn equivalente a una reseccin de la cabeza y el cuello. El acortamiento es acentuado, pero el fmur se estabiliza bajo el abanico glteo. Las amplitudes no se revelan significativas, la cadera es inestable y la musculatura poco funcional; la marcha necesita a menudo bastn para limitar el apoyo y la cojera. Las dificultades observadas tras artroplastiaKinesiterapia - Medicina fsica

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recuperacin muscular son entonces bajas o nulas, y se precisa el uso de bastn, lo que no ocurra antes de la operacin. El paciente debe conocer este riesgo. En resumen. El tratamiento de las coxartrosis debe ser conservador el mayor tiempo posible; los ndices funcionales ayudan a formular la indicacin quirrgica [6]. En las artritis reumticas, la cadera no se considera en forma aislada sino como parte de un conjunto de alteraciones ortopdicas dentro del cual hay que definir una estrategia de prioridades teraputicas. Tras indicar la operacin, se informa al paciente sobre las caractersticas de la misma, la evolucin ulterior previsible y los posibles accidentes y complicaciones [7, 8]. La artroplastia de cadera, aunque los resultados suelen ser excelentes, no debe realizarse por razones de comodidad; debe considerarse necesaria para el paciente en trminos de beneficio-riesgo, a fin de mejorar sus posibilidades funcionales y satisfacer un deseo razonable. La decisin de someterse a la operacin le corresponde al paciente.

Ciruga de la caderaCiruga conservadora por displasia y artrosis de cadera en el adultoPrincipiosSe contrapone a la ciruga protsica. El principio general es modificar la funcin de la cadera cambiando su estructura. Por tanto, en general se indica en caso de caderas con defecto estructural demostrado mediante coxometra. A modo de prembulo resulta til recordar algunos principios fundamentales inspirados por Pauwels. La marcha se considera una sucesin de apoyos monopodlicos; las fuerzas que soporta son producto del peso del cuerpo menos el peso del miembro en carga (P) y la fuerza del glteo medio (M) (Fig. 5). Ambas fuerzas, cuyos puntos de aplicacin estn alejados del centro de la cabeza femoral, se ejercen con un brazo de palanca d1 para el glteo medio y d2 para el peso del cuerpo. En estado de equilibrio y para que durante la marcha la pelvis permanezca en posicin horizontal, M d1 = P d2; la resultante R que se ejerce sobre la cabeza femoral es la suma de M y P, aproximadamente igual a tres veces el peso del cuerpo. Este esquema es terico, aproximativo o puramente esttico, pero sin embargo da una idea de las fuerzas que soporta la cadera, y sirve de base para la ciruga conservadora. Rydell [43] y Krebs et al [27-29, 42] hicieron estudios ms precisos con anlisis de las fuerzas en estado de trabajo dinmico y de marcha.

Figura 4. A. Artrodesis de cadera. B. Desartrodesis de cadera.

obedecen al descenso femoral por la neoarticulacin si el estado de reseccin fue prolongado; los objetivos principales son la reactivacin y el fortalecimiento muscular.

Artrodesis de caderaEs la supresin de la articulacin por fusin sea entre el fmur y la pelvis (Fig. 4A y B). Esta opcin se us en las coxalgias (por afeccin tuberculosa de la cadera) o en instancia postraumtica. Brinda una cadera estable e indolora, pero a largo plazo provoca sobrecarga de las articulaciones vecinas: columna lumbar y rodilla, que se degradan y se vuelven dolorosas. El tratamiento de stas consiste ante todo en desartrodesis de cadera mediante artroplastia. La rehabilitacin es muy especfica y apunta a la ganancia de las amplitudes articulares, pero sobre todo a la reactivacin de los msculos monoarticulares que permanecieron inactivos durante muchos aos, y a la correccin de los esquemas motores por disociacin lumbo-pelvi-femoral. Se trata, en definitiva, de un nuevo aprendizaje del movimiento. Las posibilidades de recuperacin muscular dependen en parte de la tcnica de artrodesis. La artrodesis ortopdica por inmovilizacin prolongada respeta los msculos periarticulares, que slo muestran cambios degenerativos, pero la artrodesis quirrgica deja lesiones y secuelas de diversa ndole, sobre todo si se hizo un injerto en puente iliotrocantreo que sacrifica de modo parcial el glteo medio. Las posibilidades deKinesiterapia - Medicina fsica

Figura 5. Equilibrio de Pauwels.

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Todos esos trabajos corroboran deducciones biomecnicas que obtienen soluciones quirrgicas para aliviar las presiones impuestas a la cadera, mediante conductas conservadoras que responden a dos mecanismos: un mecanismo de disminucin de las presiones unitarias en la articulacin por aumento de las superficies de contacto: el ejemplo tpico es el tope osteoplstico; un mecanismo de disminucin de la fuerza resultante por reorientacin de la cadera; el ejemplo tpico es la osteotoma femoral de varizacin, que aumenta el brazo de palanca del cuello femoral.

Evaluacin preoperatoriaEs fundamental porque del anlisis clnico y radiolgico preoperatorio se desprenden la indicacin quirrgica y la tcnica operatoria. Valoracin clnica Los pacientes candidatos a este tipo de ciruga pueden ser asintomticos; la indicacin se hace entonces a modo de prevencin de la evolucin indudable hacia la artrosis. Dicha circunstancia, frecuente en la infancia, resulta excepcional en el adulto, ya que el beneficio de cualquier operacin es hipottico y no hay publicaciones que prueben lo contrario. Fuera de esos casos, la valoracin clnica habitual se limita al dolor, sus caractersticas y la movilidad en todos los sectores; se registran los sectores dolorosos y la repercusin funcional de la enfermedad de la cadera en todas sus dimensiones (ambulacin, efecto sobre la vida profesional, perturbacin de la actividad fsica y sexual, consecuencias psicoafectivas). Valoracin radiolgica Se trata de un elemento fundamental de la decisin operatoria. Las placas radiogrficas convencionales indispensables son de pelvis de frente con apoyo, falso perfil de Lequesne e incidencias de centrado en abduccin y aduccin. La placa de pelvis de frente permite hacer coxometra (Fig. 6), y sus ngulos principales se recuerdan en el Cuadro 3; con el falso perfil de Lequesne (Fig. 7) se detectan artrosis incipientes y algunas localizadas (Cuadro 3). Las placas de centrado en abduccin y aduccin se imprimen en pelcula panormica y las dos caderas se movilizan al mismo tiempo. Esas proyecciones simulan las modificaciones estructurales inducidas por la operacin y permiten ver los cambios previsibles del espacio articular. Con tomografa computarizada y resonancia magntica articular se pueden obtener datos complementarios. La artrotomografa computarizada muestra en detalle las lesiones cartilaginosas y las del rodete acetabular; tambin es posible el diagnstico diferencial con daos sinoviales en forma de osteocondromatosis o sinovitis villonodular. La resonancia magntica, si bien proporciona menos detalles de algunas de esas estructuras, puede resultar til en el diagnstico diferencial, pues

Figura 6. Coxometra frontal. C: centro de la cabeza femoral; E: ngulo superoexterno del acetbulo; T: unin acetbuloretrofondo; V: vertical que pasa por C; H: horizontal que pasa por T.

Figura 7. Coxometra lateral. Sirve para evaluar el recubrimiento anterior de la cabeza femoral.

analiza las estructuras periarticulares (inserciones musculotendinosas) y la vitalidad de la cabeza femoral. Adems, sirve para detectar lesiones sinoviales y la presencia de derrame intraarticular.

Intervenciones en la displasia de cadera y la artrosisTope osteoplstico La intervencin est bien codificada en el mbito ortopdico francs, pero hay pocas publicaciones anglosajonas al respecto. Es una tcnica extraarticular destinada a aumentar la superficie articular por aplicacin de un injerto seo, que prolonga el techo del acetbulo por encima de la cabeza femoral en contacto con la cpsula anterosuperior. Se describieron distintas tcnicas. La va de acceso es anterior. El tejido seo se extrae de la cresta ilaca, se aplica en una excavacin supracotiloidea y se mantiene en su sitio por simple encaje u osteosntesis. Las exigencias tcnicas para el xito de esta operacin

Cuadro 3. Valores normales de la coxometra.ngulo ngulo de cobertura lateral (VCE) ngulo de oblicuidad del techo (HTE) ngulo cervicodiafisario (CCD) ngulo de cobertura anterior (VCA) Anteversin Incidencia Normal Pelvis de frente Pelvis de frente Pelvis de frente Falso perfil Tomografa computarizada >25 140 25

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consisten en evitar un tope demasiado alto por ineficaz, o demasiado bajo por ser fuente de conflicto con la cabeza femoral y de riesgo de artrosis prematura. El apoyo se suspende durante 6 semanas, y luego se reanuda de manera progresiva. En las primeras semanas se limita la flexin para no golpear el tope osteoplstico, sobre todo si no se efectu osteosntesis. La aplicacin de un tope no impide la prctica ulterior de artroplastia total de cadera, pues no modifica en gran medida la estructura de la articulacin. Operacin de Chiari Es una osteotoma plvica supraacetabular. Se hace un corte ascendente desde la regin supraacetabular hasta la zona interna de la escotadura isquitica mayor; el fragmento inferior y la cadera se medializan, lo que permite cubrir la cabeza femoral con el fragmento superior. La intervencin tiene doble finalidad: aumentar la superficie articular de la fosa acetabular; disminuir la resultante de las fuerzas que se aplican contra la cadera por medializacin de sta. La operacin se describi por primera vez en 1953 para el tratamiento de las subluxaciones y luxaciones congnitas en la infancia. Ms adelante, las indicaciones se ampliaron a las displasias de cadera. Despus de la operacin era preciso mantener al paciente con traccin hasta la consolidacin. No obstante, se puede hacer osteosntesis adicional con tornillo para facilitar la movilizacin precoz y evitar la traccin. El paciente se acomoda sobre una mesa ortopdica. La va de acceso habitual es anterior, y ms o menos amplia conforme a la experiencia del cirujano; algunos autores usan una va transtrocantrea. La osteosntesis facilita la movilizacin precoz, pero por recelo el paciente restringe la flexin durante las primeras semanas. El apoyo se autoriza despus de alcanzar la consolidacin, que por lo general se produce 45 das despus de la operacin. Los resultados muestran ndices de supervivencia de la articulacin de alrededor del 90% en 10 aos y ms del 80% en 15 aos (Nakata), cuando el criterio de supervivencia comprende la reintervencin para colocar una prtesis total de cadera. Los factores ms frecuentes de correlacin con la eficacia a largo plazo son: paciente joven, artrosis moderada o inexistente en el momento de la ciruga, cadera subluxada, y tcnica correcta sin invasin intraarticular de la osteotoma. Osteotomas periacetabulares Se describieron hace poco en el adulto; la ms conocida y mejor documentada es la osteotoma de Ganz [9] (1988). Considerada difcil incluso por su creador, la operacin consiste en practicar tres cortes principales: supraacetabular, isquitico y pubiano. Los tres aslan el acetbulo del resto de la pelvis y conservan la columna posterior; de ese modo se puede movilizar el acetbulo y reorientar conforme a los defectos estructurales visibles. La osteotoma permite mejorar el recubrimiento de la cabeza femoral. La osteosntesis con tornillo facilita la movilizacin precoz de la cadera: el apoyo se autoriza tras la consolidacin, alrededor de 3 meses despus de la intervencin. Osteotomas femorales Se practican en la regin intertrocantrea, y el objetivo comn es modificar las zonas articulares en carga. Hay dos tipos principales: osteotoma en varo y en valgo. Osteotoma en varo. Consiste en reducir el ngulo cervicodiafisario. La amplitud de la modificacin se calcula antes de la operacin sobre placas de centrado en abduccin. Adems de modificar las zonas de carga, esta osteotoma disminuye la presin en la cadera porKinesiterapia - Medicina fsica

relajacin de los msculos glteos y aumento del efecto de palanca. Desde el punto de vista tcnico, la varizacin se acompaa de traslacin interna para disminuir la tensin de los aductores y el psoas, as como las fuerzas internas sobre la rodilla. El postoperatorio es prolongado: el apoyo se autoriza despus de la consolidacin, es decir, unos 3 meses despus de la ciruga. A raz del acortamiento del glteo medio, se observa cojera durante varios meses tras la reanudacin del apoyo; la correccin en varo tambin produce asimetra del miembro inferior a expensas del miembro operado, que es de 10-20 mm segn la magnitud de la varizacin. La osteotoma responde a diversas modalidades tcnicas que varan sobre todo conforme al tipo de colocacin del paciente (mesa ortopdica o mesa comn) y el modo de osteosntesis. Los resultados son difciles de evaluar a partir de las publicaciones; se puede esperar una supervivencia de la articulacin de aproximadamente el 70% a 10 aos (DSouza, Dujardin, Werners). Los factores pronsticos son difciles de demostrar; al parecer, el nico factor de pronstico desfavorable sera la magnitud de la artrosis. Osteotoma en valgo. Consiste en aumentar el ngulo cervicodiafisario. La recomend Bombelli para las coxartrosis con displasia que mostraban mejora de la superficie articular en las placas de cadera en aduccin. El principio mecnico que rige el funcionamiento a medio o largo plazo de esta operacin es menos claro que el de las otras tcnicas. Los principios quirrgicos y la evolucin postoperatoria son equivalentes a los de la osteotoma en varo; no obstante, la cojera y la asimetra de longitud no representan un problema para esta intervencin. La mayora de los autores efecta una osteosntesis con placa. En resumen. La ciruga conservadora de la cadera sigue vigente. Su indicacin se redujo como consecuencia de los buenos resultados de la artroplastia. No obstante, en enfermos jvenes con alteraciones estructurales de la cadera, la ciruga conservadora es una opcin razonable si se aceptan sus dificultades tcnicas, y el postoperatorio suele ser ms prolongado y penoso que el de la artroplastia de cadera. La ciruga conservadora no debe anular en ningn caso la posibilidad de efectuar ms adelante una ciruga protsica.

Ciruga conservadora por osteonecrosis de cadera [10]Control con o sin apoyo Las publicaciones al respecto son escasas, tanto en sentido cuantitativo como cualitativo. Mont encontr 21 estudios con un total de 819 caderas; el tiempo medio de seguimiento fue de 34 meses. En ese lapso, slo el 22% mostraba un resultado clnico satisfactorio y el 26% una falta de evolucin hacia el hundimiento de la cabeza femoral; el estadio evolutivo inicial era el nico factor con influencia pronstica. El curso evolutivo espontneo es entonces desfavorable, y el reposo de la articulacin no impide esa evolucin. Perforacin El principio consiste en disminuir la presin intrasea de la cabeza femoral para permitir su revascularizacin; adems, el orificio se comporta como una zona cicatrizal con neoangiognesis favorecedora de la revascularizacin. La perforacin se realiza con una broca de 8 mm de dimetro que debe llegar hasta la zona necrtica. El orificio de entrada se sita en la zona de insercin del vasto externo en la cara lateral del fmur. En postoperatorio se necesita apoyo aliviado durante 45 das para reducir el riesgo de fractura alrededor del orificio de entrada.

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Perforacin e injerto esponjoso. La tcnica fue descrita por Steinberg. Consiste en aadir al conducto de la perforacin un injerto de hueso esponjoso; para mantener el efecto de descompresin, se perforan dos pequeos conductos accesorios. Perforacin e injerto seo vascularizado. El principio es aadir a la zona de descompresin un injerto seo vascularizado (el peron, la mayora de las veces, aunque algunos usan cresta ilaca) para dar nueva irrigacin a la zona necrtica. El injerto se empalma en general a la arteria circunfleja anterior. Segn la tcnica empleada, puede utilizarse o no una va de acceso articular, con ablacin de la zona de secuestro o sin ella. Perforacin con estimulacin. Estas tcnicas consisten en puncin con reinyeccin de mdula sea o de factor de crecimiento (protena morfogenticamente sea o bone morphogenic protein, BMP). La puncin-reinyeccin aprovecha las propiedades de diferenciacin de las clulas madre de la mdula sea. El trasplante de precursor osteognico mejorara la rehabilitacin de la osteonecrosis antes del hundimiento de la cabeza femoral en los estadios 1 y 2. La inyeccin de BMP favorecera la osteoinduccin en la zona de necrosis. Dichas tcnicas estn en proceso de evaluacin en centros altamente especializados y deben someterse a estudios muy rigurosos. Osteotomas femorales Hay diferentes tipos y presentan diversas dificultades. Sus puntos comunes son la intencin de desplazar la zona de necrosis hacia otra que no ser de apoyo, y un postoperatorio prolongado de al menos 3-6 meses, lo que no deja de ser una dificultad en una poblacin de pacientes jvenes y activos: osteotoma en valgo tendente a desplazar la zona de necrosis fuera de la fosa acetabular; osteotoma en varo que desplaza la zona de necrosis hacia el retrofondo; osteotomas en rotacin anterior y posterior; osteotoma en flexin. Los resultados de estas osteotomas son inconstantes.

Fijacin de la prtesisPrtesis cementada La aplicacin de resina acrlica en el conducto femoral mantiene la unin entre el vstago y el hueso; en la pelvis, la misma resina proporciona estabilidad al acetbulo gracias a contactos en las tres ramas del hueso ilaco. El cemento puede contener un antibitico. Al retirar una prtesis cementada puede resultar difcil extraer el cemento femoral, hasta el punto de necesitar trocanterotoma para tener una buena va de acceso. La ablacin del cemento de la fosa acetabular suele dejar un gran defecto seo. Prtesis no cementada La fijacin se lleva a cabo por crecimiento seo en las anfractuosidades de superficie de una pieza metlica. La interfase hueso-metal puede mejorar por la presencia en la superficie perifrica de una sustancia osteoconductora: hidroxiapatita o fosfato triclcico que favorecen la formacin sea sin intermediacin de tejido fibroso. La pieza acetabular, en caso de que la cavidad articular sea de polietileno o de cermica, se debe disponer en una cpsula metlica para facilitar la fijacin. La sujecin inicial se puede completar con tornillos. Resulta muy complicado extraer una prtesis no cementada del conducto medular femoral; a veces necesita una ventana de osteotoma diafisaria. Fijacin hbrida El fracaso de la fijacin conduce al despegamiento, principal factor limitante de los ndices de supervivencia de las prtesis totales de cadera y motivo ms frecuente de reintervencin. Para facilitar esta eventualidad, la fijacin se puede incluir cemento en el fmur y no en la fosa acetabular.

Tcnicas quirrgicas en la prtesis total de cadera: vas de accesoLa va de acceso debe ofrecer el campo de exposicin ms amplio posible para colocar la prtesis, con preservacin de las estructuras vasculonerviosas, limitando los daos anatmicos y reparando las diferentes estructuras para facilitar su cicatrizacin. Cada va de acceso tiene sus propias ventajas, inconvenientes y complicaciones. Es imposible describirlas todas por la cantidad de variantes. De modo global se pueden describir: las vas de acceso posterior de la cadera con luxacin posterior de la cabeza del fmur (vas posteroexternas); las vas de acceso externas con luxacin anterior o posterior de la cabeza femoral; se subdividen a su vez en funcin de que incluyan seccin del trocnter o no (vas anteroexternas); las vas de acceso anteriores con luxacin anterior de la cabeza del fmur (vas anteriores puras). Existe una tendencia a la llamada ciruga de invasin mnima con disminucin de la longitud de las incisiones cutneas, e incluso la ejecucin de dos incisiones muy cortas, una para el acetbulo y otra para la pieza femoral. Esta evolucin an no ha demostrado ser pertinente, pero habr de seguirse con atencin. Va posteroexterna Es la va de acceso ms frecuente. El paciente se acomoda en decbito lateral. La incisin cutnea arciforme tiene su centro en el vrtice del trocnter mayor y se extiende por unos quince centmetros. La fascia lata se corta hacia abajo y el glteo mayor se diseca hacia arriba. Luego se exponen los pelvitrocantreos, desde el piramidal por arriba hasta el cuadrado femoral por abajo. stos se seccionan a la altura de su insercin trocantrea. El cuadrado femoral se puede conservar de forma total o parcial. De ese modoKinesiterapia - Medicina fsica

Artroplastia total de cadera [10]Una vez que el paciente se decide por la artroplastia total de cadera, se inicia un perodo preoperatorio que incluye valoracin preanestsica y a veces extracciones para autotransfusin, aparte del diagnstico y el tratamiento de una infeccin crnica, en concreto otorrinolaringolgica, dental o urinaria.

Eleccin de la prtesis [11-14]Las prtesis de cadera son numerosas pero tienen caractersticas comunes que posibilitan su agrupacin por categoras. Los materiales deben ser biocompatibles y resistentes a la corrosin y a las fracturas por fatiga. La prtesis se compone de: una pieza femoral compuesta por un vstago metlico, un cuello de longitud variable y una cabeza de una sola pieza con el vstago, o modular y encajada en un cono en el extremo del cuello; la cabeza puede ser metlica (acero inoxidable, aleaciones de cromocobalto o de titanio), cermica (almina, zircn) o de polietileno de alta densidad; de dimetro variable, se puede cambiar en caso de reintervencin exclusiva de la pieza acetabular sin despegamiento femoral; una pieza acetabular cuya parte central en semiesfera cncava se articula con la cabeza femoral. Puede ser de metal, cermica o polietileno. La parte perifrica se adapta al modo de fijacin: metlica para las prtesis sin cemento, y de polietileno para las prtesis cementadas.

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se expone la parte posterior de la cpsula; sta se abre en sentido longitudinal por encima del acetbulo y hasta su insercin en la lnea intertrocantrea. La cadera se luxa en flexin-rotacin interna. En ese momento, despus de seccionar el cuello femoral a la altura prevista segn el relieve del trocnter menor, se puede exponer el acetbulo. La exposicin de la cadera por esta va es amplia y la hemorragia mnima. El apoyo se puede reanudar de manera precoz y completarse pocos das despus de la operacin. El inconveniente principal es la luxacin posterior precoz, ms frecuente que en las otras vas (del 2-6%, segn la serie consultada para las artroplastias como primera intencin). La sutura capsular despus de implantacin disminuira ese riesgo de forma notable (