Introducción

El enfoque de la rehabilitación delhombro operado ha evolucionado con-siderablemente en los últimos años,debido a los avances realizados en elcampo de la patología y la cirugía delhombro:— avances en el conocimiento de lapatología del hombro, que llevaron adesmembrar el concepto tradicional deperiartritis escapulohumeral, términocompletamente abandonado en laactualidad, en tendinopatías con ruptu-ra y sin ruptura del manguito de losrotadores; el renovado interés por elexamen clínico, la precisión de las imá-genes diagnósticas y la confrontaciónde ambos con las constataciones opera-torias permitieron comprender mejoresta afección [30].

— avances en la cirugía, debido a indi-caciones más precisas y a técnicas ope-ratorias que evolucionan hacia unmayor respeto del tejido muscular, enparticular del deltoides; las técnicasartroscópicas, sin sección muscular otendinosa, constituyen un ejemplo [31]; — avances en la rehabilitación, que esactualmente:

— más precoz, con inmovilizacionespostoperatorias estrictas menos fre-cuentes y hospitalizaciones quirúrgi-cas más reducidas;— más normalizada, gracias a proto-colos postoperatorios específicospara una afección y una intervencióndeterminadas;— mejor evaluada, mediante un exa-men clínico preoperatorio y puntua-ciones postoperatorias validadas porlos grupos de estudios del hombro,que permiten la comparación de losresultados y de los análisis estadísticos;— por último, más ambiciosa, pues-to que los resultados funcionaleshan mejorado mucho y actualmentees raro que el kinesiterapeuta seencuentre confrontado con unarehabilitación con objetivos limita-dos. En efecto, en la gran mayoría delos casos, el objetivo es la recupera-ción de un hombro indoloro, móvily estable.

Principios anatomofisiológicos de rehabilitación

MOTRICIDAD DEL HOMBRO Y CONFLICTO [26, 27]

El deltoides es el principal músculomotor de la elevación del brazo. Sucontracción (principalmente los fascí-culos anterior y posterior) provoca unascenso de la cabeza humeral contra labóveda subacromial al principio de laelevación [13] (fig. 1).El manguito de los rotadores, al contra-erse, mantiene la cabeza humeralenfrente de la glena y la hace pivotar,potenciando la acción del deltoides,que se vuelve un potente elevador delbrazo [17] (fig. 2).La bolsa subacromial permite el desli-zamiento entre la bóveda y el mangui-to. El conflicto subacromial anterior,descrito por Neer en 1972, constituye lasituación patológica de este desliza-miento. Este conflicto puede ser prima-rio, debido a una configuración acro-mial agresiva, o secundario a una dis-función del manguito de los rotadoresen la estabilización de la cabeza hume-ral durante la elevación [20] (fig. 3 A y B).Por lo tanto, es necesario reforzar el del-toides para lograr una buena recupera-ción funcional del hombro, pero desa-

Ency

clop

édie

Méd

ico-

Chi

rurg

ical

e–

E –

26-2

10-A

-10

Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis)

PH FlurinE LaprelleJY BentzM Asad-BoyC LachaudJL PelletM BenichouJ Vignes

Resumen. – La rehabilitación del hombro operado requiere un buen conocimiento de la afeccióntratada, las técnicas quirúrgicas utilizadas y los principios anatomofisiológicos del funciona-miento de esta articulación.La rehabilitación es esencial y su éxito depende de la motivación del paciente relacionada consu autorrehabilitación, la coordinación entre el cirujano y el kinesiterapeuta, la atención que sepreste al dolor y la prioridad que el kinesiterapeuta dé al trabajo manual.Las técnicas de rehabilitación se ejecutan conforme a protocolos normalizados, consensuales yreproducibles, que, no obstante, deben ser adaptados a las diferentes situaciones.En el contexto de la inestabilidad, se debe dar prioridad a la recuperación muscular estabiliza-dora. En cambio, en las afecciones del manguito de los rotadores se recomienda lograr la recu-peración de las amplitudes pasivas antes de iniciar el trabajo activo, a fin de llevar a cabo unarecuperación funcional indolora.

Palabras clave: rehabilitación, postoperatorio, hombro, manguito de los rotadores, inestabili-dad, evaluación, isocinetismo.

© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Pierre-Henri Flurin : Chirurgien orthopédiste.Erick Laprelle : Médecin de médecine physique et de réadap-tation.Jean-Yves Bentz : Kinésithérapeute.Myriam Asad-Boy : Kinésithérapeute.Chistophe Lachaud : Kinésithérapeute.Jean-Louis Pellet : Kinésithérapeute.Centre de chirurgie orthopédique et sportive, clinique deBordeaux-Mérignac, 9, rue Jean-Moulin, 33700 Bordeaux-Mérignac, France.Marc Benichou : Médecin de médecine physique et de réa-daptation, centre de réeducation fonctionnelle, avenue duMaréchal-Leclerc, 64270 Salies-de-Béarn, France.Jacques Vignes : Médecin de médecine physique et de réa-daptation, 226, boulevard Jean-Jacques-Bosc, 33130 Bègles,France.

E – 26-210-A-10

rrollar su potencia es peligroso en losindividuos que presentan riesgo de con-flicto. Es necesario entonces asegurarsedel buen funcionamiento del manguitopara hacer trabajar el deltoides o crearun mecanismo supletorio mediante losotros músculos depresores.Para evitar el conflicto durante la rehabi-litación de un hombro, Liotard [23] hizohincapié en la importancia del trabajo enla posición hacia el cenit. En esta posi-ción, el riesgo de conflicto es muy redu-cido, puesto que, por encima de 120°, eltroquíter se aleja del acromion. Este ejede trabajo elimina el componente ascen-sional del deltoides, orientando su con-tracción hacia la glena. Por último, pro-tege el manguito de los rotadores, que seencuentra en recorrido corto, sin tracciónexcesiva en sus tendones (fig. 4).

MOVILIDAD DEL HOMBRO Y ESTABILIDAD

El hombro es una articulación muymóvil (0-180° de elevación). Esta movi-

lidad está favorecida por un encajelimitado y una congruencia reducidade las superficies articulares. La super-ficie de la cabeza humeral se incribe enuna esfera de gran radio y la superficieglenoidea es casi plana. Esta configura-ción anatómica expone a la pérdida delas relaciones anatómicas entre lassuperficies articulares, provocandosubluxaciones y luxaciones particular-mente frecuentes.El sistema de estabilización pasiva for-mado por el conjunto anatómico rodeteglenoideo-cápsula-ligamentos debe sera la vez flexible y sólido. El ligamentoglenohumeral inferior refuerza la partebaja de este sistema, formando unaespecie de hamaca, que es flexible en elcentro, para permitir la elevación com-pleta, y gruesa en los bordes anterior y

posterior, para estabilizar lateralmentela cabeza en los movimientos luxantes.En la lesión elemental de Bankart [31], elligamento glenohumeral inferior esarrancado al producirse la desinserciónanteroinferior del rodete glenoide (fig.5 A y B).El objetivo principal del tratamientoquirúrgico de la inestabilidad anteriordel hombro es reconstruir el ligamentoglenohumeral inferior o establecer unmecanismo compensatorio de éste.En la estabilización activa intervienenprincipalmente los músculos del man-guito de los rotadores. En consecuen-cia, su integridad es importante paraprevenir el conflicto subacromial y lainestabilidad anteroposterior. El subes-capular lucha, en particular, contra ladesestabilización anterior a través desu función propioceptiva. Los múscu-los, para cumplir con su función decentrado y estabilización, actúan enpares efectores-frenadores, cuya armo-nía debe ser respetada o recuperada.Las pruebas isocinéticas recalcan suimportancia.

Grandes principios de rehabilitación

LUGAR DONDE REALIZAR LA REHABILITACIÓN

La rehabilitación es esencial para larecuperación de un hombro operado.Es, en gran parte, responsable de lacalidad del resultado obtenido. Segúnlas circunstancias y las fases evolutivas,puede ser ambulatoria o llevarse a caboen un centro de rehabilitación, perosiempre debe apoyarse en la motiva-ción del paciente.

MOTIVACIÓN DEL PACIENTE

No es posible obtener buenos resulta-dos sin una participación activa del

2

E – 26-210-A-10 Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis) Kinesiterapia

1 Acción nefasta del deltoides. Ascenso de lacabeza humeral durante la contracción aisladadel deltoides: flechas rojas; zona de conflictosubacromial: trazos rojos.

2 Acción del manguito. Apertura del espaciosubacromial y centrado de la cabeza humeral: fle-chas rojas. Ausencia de conflicto.

4 Importancia de la posición cero del hombro.Ausencia de ascenso del hombro (ausencia decomponente de elevación del deltoides): flechasrojas; ausencia de tensión sobre los tendones dela cofia (recorrido corto): flechas azules; ausenciade conflicto (troquíter alejado del acromion): fle-cha negra.

3 A. Acromion agresivo: conflicto primitivo (trazos rojos). B. Ascenso de la cabeza humeral: conflicto secundario (trazos rojos).

A B

paciente. En ciertos casos, se debe teneren cuenta el contexto de accidente detrabajo o de búsqueda de beneficiossecundarios. El paciente debe ser cons-ciente de la dificultad y de la duraciónde la rehabilitación y hay que infor-marlo sobre esto en la fase de indica-ción operatoria. Es fundamental que el paciente lleve acabo una autorrehabilitación, variasveces al día.La fase de rehabilitación preoperatoriapermite facilitar las primeras sesionespostoperatorias, mejorar las amplitu-des pasivas e informar y educar alpaciente acerca de la conducta quedebe observar respecto a su hombro.

COORDINACIÓN

El cirujano y el kinesiterapeuta debentrabajar en estrecha colaboración. Elinforme operatorio debe ser transmiti-do al rehabilitador.El protocolo de rehabilitación es especí-fico de la afección tratada y de la inter-vención. Debe ser normalizado y redac-tado por un equipo de cirujanos y kine-siterapeutas, teniendo en cuenta la evo-lución de los conocimientos y las publi-caciones científicas reconocidas. Seadapta en función de cada caso particu-lar y del desarrollo de la rehabilitación.El contacto telefónico simplifica el tra-tamiento de los problemas que pue-den surgir con el paciente y dentro delequipo.La prescripción de la rehabilitación debeser precisa, cualitativa y cuantitativa.

Se recomienda realizar evaluaciones derehabilitación regulares, que puedenser agrupadas en una libreta de segui-miento evolutivo.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

El dolor tiene un efecto deletéreo, oca-sionando inhibición de la movilidad einhibición muscular. Por lo tanto, elterapeuta debe adaptar en todomomento el dogma del respeto del no-dolor, sabiendo que, en la rehabilita-ción del hombro, es preciso tener encuenta el aforismo «no pain, no gain». Loideal es que el terapeuta permanezcasiempre dentro de los límites de la tole-rancia del dolor, el cual no debe pro-longarse hasta el día siguiente a lasesión. Si es necesario, hay que respetarun período de reposo relativo y recurrira analgésicos, antiinflamatorios o infil-traciones.

TRABAJO MANUAL

La mayor parte de las sesiones de reha-bilitación se realiza con control manualdel terapeuta. De este modo es posible,en todo momento, adaptar el trabajo enfunción de los dolores desencadena-dos, lo que contribuye a establecer laconfianza del paciente y facilita laestrecha relación entre éste y el tera-peuta. El trabajo efectuado con apara-tos complejos o la poleoterapia nodeben, de ningún modo, reemplazar eltrabajo manual.

PRIORIDAD DEL TRABAJO PASIVO [14, 22, 28]

La rigidez articular es la complicaciónmás frecuente. Aparece muy precoz-mente y puede ser responsable de unciclo rigidez-dolor muy perjudicial.Desde este punto de vista, los primerosdías de rehabilitación son esenciales.

FUNCIÓN DEL KINESITERAPEUTA

El terapeuta tiene una función de edu-cador con respecto a su paciente, debeenseñarle a utilizar correctamente suhombro, así como algunas nociones debiomecánica que le permitan compren-der el descenso del hombro para evitarel conflicto. Su función también es rela-cional, dado que este aspecto es esen-cial en los resultados obtenidos en elcampo de la rehabilitación. No es fácilevaluar el aspecto psicológico, que sedesarrolla haciendo que el paciente sesienta en confianza, pero su importan-cia es indiscutible.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

— El trabajo en abducción pura, tantopasivo como activo, está absolutamen-te contraindicado, puesto que exponeal paciente al riesgo de conflicto sub-acromial.— La poleoterapia, aunque es una técni-ca tradicional de rehabilitación, puedeser peligrosa, dado que suele efectuar-se sin estrecha vigilancia y el pacientepuede modificar su posición en todomomento. Además, no permite contro-lar la participación muscular en un tra-bajo que debe ser totalmente pasivo alcomienzo de la rehabilitación.— El trabajo activo comenzado antes delograr una recuperación completa de lasamplitudes pasivas está totalmente con-traindicado en la patología del hom-bro, excepto en los problemas de ines-tabilidad.

MétodosEs importante presentar un panoramaclaro y preciso de los diferentes méto-dos de rehabilitación del hombro antesde abordar su ejecución específica. Elbuen conocimiento de estas técnicas esun requisito indispensable para su elec-ción y su asociación progresiva, en fun-ción de las afecciones, de las condicio-nes de la rehabilitación (en un centrode reeducación o ambulatoria) y de laedad del paciente.

TÉCNICAS CON EFECTO ANALGÉSICO

Y DECONTRACTURANTE

� Masajes

El masaje es el elemento indispensablepara comenzar las sesiones de rehabili-

3

Kinesiterapia Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis) E – 26-210-A-10

5 A. 1. Cápsula articular posterior; 2. ligamento glenohumeral inferior en forma de hamaca segúnO’Brien; 3. banda posterior; 4. receso axilar; 5. banda anterior (3, 4 y 5 forman el ligamento glenohu-meral inferior); 6. ligamento glenohumeral medio; 7. rodete glenoide; 8. ligamento glenohumeral supe-rior; 9. apófisis coracoide; 10. ligamento acromiocoracoideo; 11. porción larga del bíceps; 12. acromion;13. glena.B. Ligamento glenohumeral inferior en forma de hamaca según O’Brien.

A

B

tación. Prepara el hombro para el tra-bajo articular y muscular y permitelocalizar las zonas álgicas y contractu-radas. Además, contribuye a que el pa-ciente se sienta en confianza.El masaje comienza en la escápula y elraquis cervical, para luchar contra laposición del miembro superior deltraumatizado, con la escápula sobreele-vada y el hombro en aducción-rotacióninterna.Es posible agregar, con el sujeto endecúbito lateral o en posición sentada,maniobras de movilización-despeguedel omóplato y de movilización delraquis cervical.Pueden utilizarse diferentes técnicas demasaje: estiramientos transversalespara la musculatura paravertebral, fro-tamiento suave sobre la musculaturadel omóplato y deslizamientos y ama-samientos sobre el trapecio, el deltoidesy el pectoral mayor. También se puedenemplear las técnicas de plegar-rodar, enlas zonas de infiltrado celularálgico, ylos masajes desfibrosantes de la cica-triz, a fin de flexibilizar los planossuperficiales y profundos.Las técnicas de fricciones o de masajetransverso profundo de Cyriax sonalgógenas y no pueden realizarse en elpostoperatorio, al menos durante lasprimeras semanas.

� Crioterapia

La crioterapia provoca una disminu-ción de la conducción nerviosa y unavasoconstricción seguida de una vaso-dilatación, obteniéndose así un efectoanalgésico y antiinflamatorio. Esta téc-nica se emplea al final de la sesión derehabilitación, así como cuatro o cincoveces por día durante las primerassemanas postoperatorias.

� Termoterapia

La termoterapia, en forma de parafan-goterapia o mediante la utilización deagua caliente (chorros, balneoterapia,etc.) o de bolsas de gel, es muy útil alcomienzo de las sesiones de rehabilita-ción, puesto que produce relajamientomuscular. También se ha sugerido quepodría ejercer un efecto analgésicodirecto por liberación de endorfinas.

� Fisioterapia

Los métodos más utilizados recurren aultrasonidos, las ionizaciones (princi-palmente antiinflamatorias) y la neuro-estimulación transcutánea con progra-ma endorfínico. Todos ellos son coad-yuvantes útiles que aún no han sidoevaluados y sólo deben ocupar unlugar muy secundario en las sesionesde rehabilitación.

� Movimientos pendulares

Estos movimientos pueden practicarsemuy precozmente en el postoperatorio,a partir del día siguiente a la interven-ción. En general, el paciente los com-prende bien y los aprecia. Poseen unvalor analgésico y relajante («aspirinadel hombro»). Pueden efectuarse enposición de pie, inclinada hacia adelan-te, con el miembro sano apoyado con-tra un mueble, mientras que el miem-bro operado realiza pequeños movi-mientos de circunducción o bien endecúbito ventral, con el miembro supe-rior vertical, sosteniendo a veces unacarga adicional en la mano.

TÉCNICAS DE RECUPERACIÓN DELAS AMPLITUDES ARTICULARES

PASIVAS [8, 23, 37]

La recuperación de una movilidadpasiva normal es un objetivo que debeser alcanzado precozmente. Saha defi-nió la posición cero, que es la posiciónde equilibrio óptima para la articula-ción glenohumeral: en decúbito dorsal,con el brazo hacia el cenit, con 150° deelevación en el plano del omóplato.Así, según Liotard, esta posición:— protege la sutura tendinosa (supra-espinoso en posición corta, infraespi-noso y subescapular en tensión recípro-ca equilibrada);— protege de la capsulitis retráctil portracción de la cápsula inferior y delligamento glenohumeral inferior;— centra la cabeza humeral por con-gruencia articular y supresión del com-ponente ascensional del deltoides.Este trabajo de movilización pasiva serealiza siempre al comienzo en decú-bito dorsal, lo cual facilita la confianzadel paciente, disminuye las contractu-ras dolorosas y permite un trabajo másselectivo de la articulación glenohu-meral.La movilización pasiva debe ser lenta yprogresiva, y estar precedida por uncalentamiento local, de tipo masajes omovimiento pendular.Para asegurarse del carácter estricta-mente pasivo de la movilización, seprefieren las movilizaciones manualesa las realizadas en poleoterapia.

� Elevación

La movilización debe realizarse en elplano de trabajo del omóplato, es decir,unos 30 a 45° hacia delante del planoestrictamente frontal. Para limitar losfenómenos dolorosos, esta moviliza-ción manual se combina con una ligeratracción en el eje del húmero, quepuede ser constante o vibratoria. Lassecuencias de trabajo son cortas y repe-tidas. La movilización pasiva global delhombro se realiza sin corrección delmovimiento de deslizamiento escapu-

lotorácico externo aumentado, lo cuallimita el conflicto mediante un desblo-queo precoz del acromion al comienzode la elevación (horizontalización delomóplato). Esta compensación desapa-rece espontaneamente con el tiempo.El retorno de la elevación se realiza demanera activa contra una resistencia(resistencia aplicada por la mano delterapeuta), para poner en movimientopreferentemente los músculos depreso-res extrínsecos y evitar el trabajo delmanguito y el conflicto.

� Rotaciones

La rotación externa se trabaja con elcodo contra el cuerpo y luego, a medi-da que se recupera la elevación pasiva,en posición de elevación.La rotación interna se trabaja secunda-riamente, volviendo de la rotaciónexterna, y luego con la mano en laespalda para mayores amplitudes.

TÉCNICAS PARTICULARES

En ciertas ocasiones, el kinesiterapeutaencuentra dificultades de recuperaciónde amplitudes para las cuales se pue-den indicar técnicas más precisas:— la técnica de Mennel, basada en labúsqueda de movimientos de decoap-tación y de deslizamiento de las super-ficies articulares entre ellas, lo que per-mite obtener una tensión selectiva delos elementos capsuloligamentarios; — la técnica de contracción-relajación, concontracciones estáticas de los agonistascon resistencia manual del kinesiólogoy luego, relajación progresiva con dis-minución simultánea y proporcional dela resistencia ejercida por el terapeuta.De este modo, se obtiene una mejora enla percepción de la contracción y de larelajación muscular, una acción favora-ble sobre el dolor y una ganancia deamplitud.

TÉCNICAS DE RECUPERACIÓN DE LA ELEVACIÓN ACTIVA [8]

El trabajo de las movilidades articula-res activas sólo debe comenzar cuandono se ha adquirido la flexibilidad arti-cular pasiva.Debe evitar desencadenar dolores, asícomo toda forma de compensación.Además, la intensidad del esfuerzomuscular tiene que ser progresiva.Por esta razón, se adopta como posi-ción inicial de trabajo la posición endecúbito dorsal; el paciente debe estarinstalado confortablemente, con elmiembro superior hacia el cenit.Como describió Codman, la rotacióndel omóplato durante toda la abduc-ción, permite al deltoides mantener sulongitud de reposo y, en consecuencia,

4

E – 26-210-A-10 Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis) Kinesiterapia

su máximo de eficacia, mientras que lostendones del manguito de los rotado-res, con el brazo hacia el cenit, seencuentran en posición corta.A partir de esta posición de referencia,la recuperación de la elevación activase realiza mediante una intensificacióndel trabajo del tendón del manguito delos rotadores, en tres etapas:— primera etapa: se pide al paciente quemantenga, mediante una contracciónestática del deltoides, el miembro supe-rior en diferentes grados de elevación,primero en posición alta y luego pro-gresivamente baja;— segunda etapa: después de lograr elbloqueo activo en los diferentes gradosde amplitud, se busca un control excén-trico del deltoides y del supraespinosoen el descenso del miembro superior,primero en pequeños recorridos en posi-ción alta, evitando las zonas álgicas,luego en la amplitud total del movi-miento en el que el deltoides tiene enton-ces una acción frenadora excéntrica;— tercera etapa: se trata de obtener unacontracción del deltoides de tipo con-céntrica, primero en posición alta yluego, progresivamente, en la totalidaddel recorrido.Una vez realizadas estas tres etapas enposición decúbito dorsal, se instala alpaciente en posición semisentada yluego sentada, respetando la mismaprogresión en los ejercicios.La búsqueda de la elevación activadebe realizarse simultáneamente con eltrabajo de recentrado articular activode la cabeza humeral. El recentradoactivo consiste en hacer trabajar losdepresores extrínsecos, es decir, prefe-rentemente el pectoral mayor y el dor-sal ancho, desde el inicio del movi-miento de elevación.El descenso activo de la cabeza hume-ral debe acompañarse del movimientode repulsión, o cadena de alargamientolateral, que permite aumentar el ángu-lo homohumeral al mismo tiempo queacentúa la estabilización activa de lacabeza en la glena del omóplato. Eldescenso activo y la repulsión se traba-jan estáticamente y luego hasta 90° deelevación en el plano del omóplato.El paciente debe repetir los ejerciciospara que la preparación a los movi-mientos se realice progresivamente demanera refleja.

TÉCNICAS DE REFUERZO MUSCULAR

El trabajo muscular se realiza contrauna resistencia manual o con elásticosde resistencia creciente. El trabajo mus-cular debe asemejarse a la forma habi-tual de contracción del músculo: estáti-co, concéntrico o excéntrico. Los dife-rentes ejercicios deben ejecutarse conun buen posicionamiento glenohume-

ral, con una tensión previa de losdepresores extrínsecos, a fin de evitartodo fenómeno doloroso durante larealización de estos movimientos [26].

� Depresores

El pectoral mayor y el dorsal ancho tra-bajan en el descenso activo de la cabezahumeral, componente que prepara almovimiento de elevación activa. Esposible reforzar estos músculos opo-niendo una resistencia a los movimien-tos de aducción en el plano del omó-plato, asociada con una rotación inter-na y una ligera antepulsión para el pec-toral mayor y una ligera retropulsiónpara el dorsal ancho.

� Rotadores

Pueden ser estimulados por electrote-rapia, mediante corrientes eléctricastranscutáneas con excitomotores debaja y mediana frecuencia. Se trabajanlas diferentes formas de contracción,inicialmente con el codo contra el cuer-po, 30° hacia delante del plano frontal,para aproximarse luego a la posiciónRE2 (rotación externa posición 2), a 90°de elevación en el plano del omóplato.El programa de refuerzo de los rotado-res debe respetar, como principio, elpredominio de los rotadores internoscon respecto a los rotadores externos(cociente rotadores internos/rotadoresexternos comprendido entre 1,1 y 1,6) yla superioridad de la fuerza excéntricacon respecto a la fuerza concéntrica [6].

� Deltoides

Las estimulaciones eléctricas transcutá-neas, mediante corrientes excitomoto-ras, también son útiles. En el deltoides,se trabaja su función elevadora delmiembro superior. Se realiza asimismoun trabajo específico de los diferentesfascículos: anterior, medio y posterior.Esto se lleva a cabo primero sin resis-tencia y luego, contra una resistenciamanual, teniendo en cuenta las diferen-tes posiciones de progresión (decúbitodorsal, posición semisentada, posiciónsentada).El refuerzo del deltoides tiene en cuen-ta la presencia de lesiones del mangui-to de los rotadores y de conflicto suba-cromial, que condicionan las posicio-nes que evitan el conflicto (máximoentre 70° y 120° de elevación).

� Otros grupos musculares

Se deben trabajar, por una parte, losmúsculos fijadores del omóplato, queson el romboides, el trapecio y el serra-to mayor, y por otra parte, el bícepsbraquial el cual, mediante su porciónlarga, cumple en abducción una fun-ción de recentrado articular glenohu-

meral. El bíceps braquial puede refor-zarse mediante un trabajo estático con-tra una resistencia, excepto si se tratade una afección tendinosa de su por-ción larga.

� Isocinetismo

Para los pacientes jóvenes y deportistascon inestabilidad del hombro, es útilproponer una evaluación muscular iso-cinética, así como una fase de refuerzoisocinético al final de la rehabilitación,para preparar la reanudación del de-porte. El programa de refuerzo debeadecuarse a cada caso y tener en cuen-ta el deporte practicado [1].La posición que se utiliza con mayorfrecuencia para los rotadores se sitúa a45° de elevación en el plano del omó-plato. Esta posición parece brindar unamayor seguridad, limitando los riesgosde conflictos subacromiales durante elmovimiento [34].Al terminar la progresión y en ausenciade dolores, se puede instalar al pacien-te en posiciones próximas a RE2.

KINEBALNEOTERAPIA

En cuanto la cicatrización lo permite, siel terapeuta dispone de una piscinacaliente (35°), es posible comenzar labalneoterapia. Con sus virtudes rela-jante y sosegante, esta técnica contribu-ye a que el paciente se sienta en con-fianza y facilita el trabajo de moviliza-ción, que debe comenzar precozmente.El paciente, confortablemente instaladoen una silla sumergida, puede de estemodo trabajar las diferentes rotacionesy la antepulsión, con el hombro sumer-gido en el agua. Es posible mantenerlomediante correas en posición horizon-tal, lo que permite realizar movimien-tos pasivos y activos en una posiciónpróxima al cenit. Pueden ejecutarsemovimientos analíticos, así comomovimientos más globales, sin resis-tencia, o contra la resistencia del agua.El uso de un chorro permite realizar unmasaje muscular y un masaje de laszonas dolorosas.

REPROGRAMACIÓN NEUROMUSCULAR Y PROPIOCEPTIVA

Se comienza en una posición estática,sobre un plano estable y con una resis-tencia próximal, para pasar luego auna posición dinámica, sobre un planoinestable y con una resistencia distal.El terapeuta guía la ejecución de losejercicios de manera manual y verbal.Una vez que el paciente ha compren-dido el ejercicio, se aumenta la resis-tencia en intensidad y en duración,luego en inversión lenta y rápida, conestabilizaciones rítmicas multidirec-cionales. La postura del paciente es

5

Kinesiterapia Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis) E – 26-210-A-10

importante, así como el número y lassuperficies de apoyo. El objetivo esobtener una reacción adecuada enintensidad, velocidad y dirección, enrespuesta a un estímulo externo, conun buen posicionamiento del hombro.Los ejercicios se realizan en cadenascinéticas abiertas y cerradas, sin olvi-dar el trabajo pliométrico y el trabajoespecífico de las caídas.

AUTORREHABILITACIÓN

El trabajo de rehabilitación, se realice enun consultorio o en un centro, sólopuede ser eficaz si el paciente intervieneactivamente. En efecto, es necesario pro-longar sus efectos mediante una auto-rrehabilitación individual. Ésta debecomprender ejercicios de fácil ejecución,cuyo objetivo es mantener movilidadesarticulares completas, teniendo cuidadode que el paciente controle el buen posi-cionamiento del hombro. Se recomiendaefectuar minisesiones de rehabilitación,de 5 a 10 minutos cada una, varias vecesal día y, al final del programa, efectuar-las frente a un espejo para tener un con-trol visual del buen posicionamiento delhombro. El trabajo personal moviliza-dor puede, a veces, completarse por untrabajo muscular. En ese caso, se puedeconstituir un pequeño equipo de auto-rrehabilitación con elásticos, que permi-ta reproducir en el domicilio los ejerci-cios musculares.

REPROGRAMACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS

Y ERGOTERAPIA

Uno de los principales objetivos de larehabilitación es recuperar una funciónusual, profesional o deportiva. Si se larealiza en un centro especializado, pue-den utilizarse con este fin todos losmétodos de ergoterapia. El terapeutaanaliza con el paciente su puesto de tra-bajo y aporta mejoras desde el punto devista ergonómico. Cuando se trata deun paciente de edad, es posible propo-ner una sesión a domicilio para adaptarlos actos de la vida cotidiana y elambiente a un hombro limitado desdeel punto de vista funcional. Es impor-tante estudiar con el paciente las carac-terísticas de cada uno de sus movimien-tos deportivos, se trate, por ejemplo, dellanzamiento, el golpe o la recepción depelota, para corregir malas posiciones,motivo de recidiva de los dolores.

Inestabilidad del hombro operado

PUNTO DE VISTA QUIRÚRGICO

Sólo se tratará la inestabilidad anterior,ampliamente predominante, en la queintervienen tres tipos de estructuras:

— estabilización ósea, por la glena delomóplato, reforzada por el rodete gle-noide anterior;— estabilización ligamentaria pasiva, porel complejo capsuloligamentario ante-rior, en particular el ligamento gle-nohumeral inferior;— estabilización muscular activa, por elmanguito de los rotadores, que centrala cabeza humeral con respecto a laglena; el músculo subescapular seopone más especificamente a la rota-ción externa luxante.El objetivo de la cirugía es reforzar laestabilización ósea, mediante la colo-cación de topes, y la estabilizacióncapsuloligamentaria, mediante inter-venciones de reinserción, con técnicascomo la de Bankart, o de plastias cap-sulares. Por otra parte, el cirujano tratade no debilitar el potencial muscular,en particular al abordar la vía de acce-so, respetando el subescapular o re-parándolo sólidamente. Las técnicasartroscópicas son interesantes, debidoa la ausencia de sacrificio muscular enla vía de abordaje.La función de la rehabilitación es acom-pañar la cicatrización y la consolida-ción ósea, reforzando el tercer nivel deestabilización muscular. El kinesitera-peuta debe disponer del informe ope-ratorio, con los detalles de la técnicautilizada, para emprender el trabajocon seguridad y eficacia. También debetenerse en cuenta la hiperlaxitud cons-titucional, que puede conducir amaniobras quirúrgicas específicas y auna rehabilitación más prudente [19].La rehabilitación debe focalizarse másen la estabilidad que en la recuperaciónde las movilidades articulares. Durantelos primeros 3 meses postoperatoriosdeben proscribirse los movimientos enrotación externa y retropulsión del hom-bro, con el codo en extensión.La prueba isocinética ocupa un lugarpreponderante, puesto que permitecontrolar la evolución de la rehabilita-ción y, hacia el final del tratamiento,programar la reanudación de la activi-dad deportiva.

PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN (fig. 6)

El protocolo de rehabilitación consta detres fases distintas, de 45 días de dura-ción cada una.

� Primera fase (d0-d45): inmovilización, recuperación de las amplitudes e inicio de la estimulación muscular

Inmovilización

La inmovilización, que dura de 2 a 4semanas, puede realizarse con el codo

pegado al cuerpo o en posición de fun-ción sobre un cojín de gomaespuma.Durante este período, el paciente recibeuna crioterapia, asociada eventualmen-te con la toma de antiinflamatorios yanalgésicos, para limitar los dolorespostoperatorios inmediatos.Se enseña al paciente un trabajo demovimiento pendular, que debe repetircuatro veces por día. Se trabaja tambiénla flexión pasiva, mediante una movili-zación manual en el plano del omópla-to hasta 90°. El paciente procede a unaautorrehabilitación, ayudándose con elmiembro opuesto, en posición primerosentada y luego, de pie, evitando pormotivos de inestabilidad, el trabajo endecúbito, que puede engendrar unatensión accidental excesiva sobre lacápsula anterior.La estimulación muscular se hace pormedio de excitomotores, que intentanlimitar la inhibición muscular. Se apli-can en el deltoides, los pectorales y losestabilizadores del omóplato.

Suspensión progresiva de la inmovilización

Se continúa la recuperación progresivade la flexión pasiva completa, aunquecon prudencia en los pacientes conhiperlaxitud constitutiva. Asimismo, secomienza un trabajo isométrico de losrotadores internos con el codo contra elcuerpo.La rotación externa se trabaja al volverde la rotación interna, hasta el límiteque el paciente considere confortable.No obstante, no se supera la posiciónde cero grado de rotación externa.El trabajo de los bíceps se realiza en reco-rrido interno, con cargas progresivas. El trabajo del deltoides se lleva a cabocon el brazo contra el cuerpo, de mane-ra isométrica, aplicando una resistenciamanual sobre el segmento inferior delbrazo y una contratoma sobre el hom-bro para evitar los movimientos com-pensatorios.La sesión se completa con un trabajoisométrico de los pectorales a 30° deabducción del hombro, con resistenciamanual, y un trabajo de los músculosfijadores de los omóplatos.

� Segunda fase (d45-d90): recuperación de la fuerza muscular [6]

En esta fase se aumenta la potencia detrabajo de los rotadores, en primerlugar, por un trabajo concéntrico concontracciones isométricas y, luego, porun trabajo excéntrico dinámico (ejerci-cios de poleoterapia).Los deltoides se trabajan de maneradinámica con pesas y los pectorales enel plano del omóplato en dinámica(ejercicios de poleoterapia).

6

E – 26-210-A-10 Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis) Kinesiterapia

7

Kinesiterapia Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis) E – 26-210-A-10

6 Rehabilitación después de cirugía por inestabilidad del hombro.A. Recuperación pasiva de las movilidades articulares y estimulación muscular: d0-d45. A1: tra-bajo pendular; A2: excitomotores.B. Recuperación de la fuerza muscular: d45-d90. B1: refuerzo de los rotadores; B2: refuerzo delbíceps; B3: refuerzo del pectoral mayor; B4: refuerzo de los depresores; B5: kinebalneoterapia; B6:reprogramación neuromuscular.C. Reatletización: a partir de d90. C1: refuerzo isocinético; C2: ejercicios en cadena cinéticaabierta; C3: ejercicios en cadena cinética cerrada; C4: pliometría.D. Prohibición: rotación externa posición 2 antes de los 3 meses postoperatorios.

A1 A2

B1

B2

B3

B4

B5B6

C1

C2

C3

C4

D

Se emprende un trabajo propioceptivofrente al espejo, en cadena abierta (ejer-cicios con pelota o mano del terapeuta).Durante esta fase, se aconseja al pacien-te la práctica de la braza en piscina, quepermite retomar una actividad físicadel plano muscular interno sin riesgo.Al final de este período, se puedecomenzar un trabajo de los rotadoresen modo isocinético en RE3, con untope para limitar la amplitud a 0° derotación externa [25].

� Tercera fase (a partir de d90):reatletización

En un deportista, esta fase es esencialpara adaptar la rehabilitación a sumovimiento específico.La musculación del par rotadores inter-nos-rotadores externos, se completamediante un trabajo isocinético de losrotadores, con el hombro próximo deRE2 con un tope a 90° de rotación exter-na. Esta posición permite que el pacien-te recobre una postura que deberádominar en la práctica de su deporte(smash, servicio, lanzamiento, etc.).Si persiste un déficit articular de larotación externa, se pueden emprenderestiramientos suaves, especialmente endecúbito dorsal, con las dos manosdetrás de la nuca y retropulsión de loscodos.La reprogramación de los movimientosdeportivos ocupa un lugar preponde-rante en la rehabilitación. Todos losmovimientos se realizan delante de unespejo, reproduciendo aquellos que elpaciente debe realizar durante la prác-tica deportiva.Se continúa la propioceptividad consimulaciones de situaciones reales(protección al caer, volteretas, intercep-ción en lanzamiento de pelotas, etc.).Los criterios para reanudar la prácticadel deporte a partir del cuarto mes post-operatorio, salvo contraindicacionesmédicas, se basan en pruebas de inesta-bilidad del hombro negativas (pruebade recentrado y prueba de lanzamientocontra resistencia), y en una evaluaciónmuscular isocinética que tome en cuen-ta el cociente rotadores internos sobrerotadores externos [7].

PROBLEMAS ENCONTRADOS EN REHABILITACIÓN [5]

� Dolor

En la mayoría de los casos es de origentendinoso.— Tendinitis de la porción larga del bíceps:se comienza una fisioterapia, con ultra-sonidos y masaje transverso profundode Cyriax [11].— En el subescapular, en la rotacióninterna contra una resistencia o enmovimientos de rotación externa pasi-

va. Es entonces necesario remitirse alinforme operatorio para conocer bien lamaniobra quirúrgica practicada en elsubescapular al abordar la vía de acce-so. Es esencial tener en cuenta este ele-mento en la rehabilitación.Es necesario saber buscar:— signos de algodistrofia, que debenconfirmarse y tratarse especifica-mente;— una complicación en el tope, quedebe controlarse mediante una radio-grafía.

� Rigidez articular

Es indicativa de una capsulitis retráctilpostoperatoria.

PROFILAXIS POSTOPERATORIA

Se solicita a los pacientes, en particulara los hiperlaxos, que realicen un mante-nimiento de la musculatura del hom-bro. La práctica de la braza deportivaes muy beneficiosa; puede combinarsecon un programa de musculación ade-cuado, que puede realizarse en un gim-nasio o bien en el domicilio, en unbanco de musculación:— levantamiento de pesas en decúbito,con un soporte de barras por encimadel pecho;— ejercicio de pull-over, que se practicasobre un banco en decúbito dorsal. Elpaciente toma una pesa en las manos yla lleva hacia atrás frenando el movi-miento (trabajo excéntrico de los pecto-rales); seguidamente, vuelve a colocarla pesa en la posición inicial (trabajoconcéntrico de los pectorales) [38];— ejercicio de la mariposa para un tra-bajo de los aductores.

Acromioplastias y suturas del manguito

PUNTO DE VISTA QUIRÚRGICO

� Conflicto

El tratamiento del conflicto por acro-mioplastia, bajo el impulso de Neer,transformó la evolución de las tendino-patías del manguito. Actualmente,existen diferentes técnicas de acromio-plastia quirúrgica o artroscópica.Desde el punto de vista de la rehabili-tación, estas técnicas difieren según elrespeto del deltoides y de la capa tra-pezodeltoidea. Los escollos consistenen una desinserción, a veces demasiadoimportante, del deltoides, sobre todoen lo concerniente al fascículo anterior,que debe ser respetado. Las técnicasartroscópicas preservan mejor lasestructuras musculares [2, 31].

� Ruptura del manguito de los rotadores

El tratamiento de las rupturas delmanguito también ha evolucionadomucho desde De Sèze y su hombroseudoparalítico. En primer lugar, gra-cias a los trabajos de Neer, pero tam-bién más recientemente por el des-membramiento de las lesiones anató-micas; en efecto, actualmente, se preci-san, tendón por tendón, las rupturasparciales o comunicantes, y se diferen-cian las lesiones de la cara profunda delas de la cara superficial. Por otraparte, ya no se considera sistemática-mente que el conflicto es responsablede la ruptura del manguito y se con-templan otras causas traumáticas,degenerativas o vasculares.Actualmente, las indicaciones de repara-ción tienen mucho más en cuenta la cali-dad del tendón y la degeneración adipo-sa muscular, evaluada por tomografíacomputarizada. Cuando las condicionesmecánicas no son favorables, se opta porun tratamiento médico y rehabilitador, opor una decompresión simple sin repa-ración del manguito, que permite obte-ner buenos resultados en lo concernienteal dolor y la movilidad, pero menos bue-nos en cuanto a la fuerza [3, 12, 14, 40].

PROTOCOLODE REHABILITACIÓN (fig. 7)

� Fase postoperatoria de recuperación pasiva: d0-d45

Los objetivos de esta fase consisten enla recuperación completa de la movili-dad pasiva y la lucha contra las malasposturas.La rehabilitación comienza el día de laintervención y continúa en un centrode rehabilitación o en el consultorio delkinesiterapeuta, por lo menos tresveces por semana.La inmovilización, destinada principal-mente a proteger la cicatrización tendi-nosa, puede efectuarse con el codo con-tra el cuerpo, en posición de función a30° de abducción, antepulsión y rota-ción interna (posición 30, 30, 30) o conférula toracobraquial a 60° o más deelevación. Esta fase dura de 30 a 45días, pero puede acortarse en el caso delas decompresiones simples.

Masaje y fisioterapia analgésicas

El masaje de la región cervical, en par-ticular del trapecio superior, asociadocon una movilización del raquis cervi-cal, se utiliza contra las contracturas.Este masaje se extiende al nivel dorsal.El estiramiento axial activo y preventivose emplea contra las posturas antálgicas.Se utiliza varias veces al día la criotera-pia, a domicilio y durante la sesión derehabilitación.

8

E – 26-210-A-10 Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis) Kinesiterapia

9

Kinesiterapia Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis) E – 26-210-A-10

7 Acromioplastia y sutura del manguito.A. Fase postoperatoria de recuperación pasiva: d0-d45. Recuperación completa de las movilida-des articulares pasivas en decúbito dorsal, primero en el plano de elevación del omóplato (A1),luego de las rotaciones (A2); A3: recentrado articular activo por trabajo de los depresores; A4:autorrehabilitación, 4 a 5 veces por día.B. Fase de rehabilitación activa: d45-d90. B1: posición cero adquirida; B2: intervención progre-siva del par deltoides-supraespinoso, primero en decúbito dorsal, en posición alta de elevacióny en estática; B3: recentrado articular activo en diferentes posiciones del miembro superior; B4:kinebalneoterapia.C. Fase de refuerzo muscular; d45-d90. C1: intensificación del trabajo de los rotadores; C2:intensificación del trabajo de los depresores; C3: intensificación del trabajo del deltoides y delbíceps; C4: reprogramación neuromuscular y reprogramación de los movimientos.D. Prohibición: poleoterapia.

A1 A2

A3A4

B1

B2

B3

B4

C1C2

C3 C4

D

Se asocia un tratamiento analgésico yantiinflamatorio. Se verifica, además, lamovilidad de las articulaciones subya-centes.

Recuperación de la movilidad pasiva [15, 26]

Se trabaja mediante movilizacionespasivas manuales en decúbito dorsal,realizadas por el kinesiterapeuta.Consiste, en primer lugar, en la recupe-ración de la elevación en el plano delomóplato, que puede ser máximadesde el principio, según la movilidadpreoperatoria y los dolores.En su domicilio, el paciente realiza cua-tro veces por día, en decúbito dorsal, untrabajo de automovilización pasiva,ejerciendo una tracción con la manoopuesta y asociando la elevación delbrazo con un descenso de la cabezahumeral en el eje del miembro superior.Asimismo, varias veces por día, deberealizar ejercicios pendulares, en perfec-ta decontracción, enseñados por el tera-peuta. La posición pendular, indolora,sirve también al paciente como posiciónde ayuda para asearse y vestirse.La recuperación pasiva de las rotacio-nes externa e interna comienza endecúbito dorsal, con el codo contra elcuerpo, y con un bastón para la auto-rrehabilitación.

Recentrado activo de la cabeza humeral

Se prepara el trabajo de recentradomediante una decoaptación con finesanalgésicos, con maniobras manualespasivas asociadas con masajes. Elaprendizaje de la colocación activadebe hacerse lo más precozmente posi-ble, mediante la búsqueda de un movi-miento de deslizamiento escapulotorá-cico interno del omóplato (trabajo delos fijadores del omóplato), acompaña-do de un descenso de la cabeza hume-ral (trabajo de los músculos depresoresextrínsecos) en decúbito dorsal, con losbrazos a lo largo del cuerpo. La maso-movilización pasiva del escapulotorá-cico, en decúbito controlateral, facilitala búsqueda del movimiento de desli-zamiento escapulotorácico interno delomóplato.Es importante que el paciente tomeconsciencia de la colocación activa de lacabeza humeral antes de continuar conla segunda fase de rehabilitación.

� Fase de recuperación de la movilidad activa: d45-d90

Esta fase sólo puede comenzar una vezque la recuperación de la movilidadpasiva es completa. «No se hace arran-car un auto antes de soltar el freno demano» [23]. El mantenimiento de lamovilidad pasiva se prosigue por

medio de movilizaciones manualesrealizadas por el terapeuta y de la auto-movilización en el domicilio.

Búsqueda de la movilidad anterioractiva

Este trabajo comienza con el paciente endecúbito dorsal. Una vez adquirido, secontinúa en posición semisentada yluego en posición sentada. Debe serindoloro y realizarse con una buenacolocación activa del hombro: omóplatofijo, hombro bajo y ligera rotación exter-na. La búsqueda del bloqueo activo sehace primero con el miembro superioren el cenit. Seguidamente, se trabaja adiferentes grados de elevación.Una vez adquirido el mantenimientoestático, se comienza el trabajo excén-trico del movimiento de elevación.La elevación activa concéntrica, últimaetapa, sólo comienza cuando se haadquirido el control del descensoexcéntrico. Se trabaja primero más alláde 130°, luego en los 70 primeros gra-dos y, hacia el fin de la progresión, en elsector angular conflictivo, mantenien-do siempre una buena colocación acti-va del hombro.

Recentrado activo de la cabeza humeral

El trabajo de recentrado activo, comen-zado en la fase precedente en decúbitodorsal mediante la búsqueda de lacorrecta colocación activa de la cabezahumeral, continúa con el trabajo isomé-trico de los depresores: cocontraccionesdel pectoral mayor y del dorsal ancho adiferentes grados de elevación (eleva-ción pasiva mantenida por el terapeu-ta), siempre en asociación con el traba-jo de los fijadores de omóplato [22].Luego, se repite el trabajo de los depre-sores durante el movimiento de eleva-ción activa, en continuidad con un tra-bajo contra una resistencia manualdurante el retorno.Al igual que para la adquisición del blo-queo activo, la progresión se hace pasan-do de la posición en decúbito dorsal a laposición semisentada y luego sentada.

Recuperación de las rotaciones activas

Siempre en posición corregida, la bús-queda de amplitud activa sin resisten-cia en rotación se hace en decúbito dor-sal, con el codo contra el cuerpo.Este trabajo activo libre se acompaña deun trabajo activo asistido, realizado enautorrehabilitación con la ayuda de unbastón, que se prosigue en el domicilio.

En caso de descompresión simplesobre ruptura ancha

Aun en caso de impotencia funcionalpronunciada, es posible recuperar la

elevación activa del brazo en el trans-curso de la rehabilitación. La acromio-plastia (de preferencia artroscópica,para no deteriorar el deltoides) tienepor objetivo preparar la reeducaciónmediante la supresión del conflicto ydel dolor. La rehabilitación intentareforzar de manera más intensiva losdepresores, para desarrollar las com-pensaciones musculares del manguito.El deltoides suele ser muy amiotróficodespués de una impotencia funcionalprolongada y un largo período de dolo-res crónicos. Es necesario entoncesreforzarlo en su función de elevador,mediante un trabajo concéntrico sinresistencia, en posición corregida pró-xima de la posición cero, para evitar elascenso y el conflicto, y luego contrauna resistencia manual.Se refuerza el músculo subescapular, siestá intacto, para facilitar la vía de pasoanterior en rotación interna activa, queestabiliza mejor la cabeza humeral ylimita el conflicto.El bíceps puede trabajarse en recorridointerno, contra una resistencia y conpesas, excepto en caso de lesión tendi-nosa, tenotomía o tenodesis.

Balneoterapia

La balneoterapia sólo debe comenzaruna vez que han sido comprendidoslos ejercicios en seco, en particular, laposición corregida, a fin de no inducirmalos esquemas durante la ejecuciónde los ejercicios.El masaje mediante chorros de aguapuede usarse como técnica decontrac-turante.La balneoterapia facilita la recupera-ción de la movilidad activa en eleva-ción y sobre todo en rotación, así comoel trabajo de los depresores.Más tarde, se añaden movimientos debraza en posición horizontal y el traba-jo activo de los rotadores contra unaresistencia.

� Fase de recuperación de la fuerza muscular: a partir de d90

El trabajo activo de los rotadores inter-nos y externos contra una resistencia esprimero isométrico, luego concéntrico,y finalmente, excéntrico, en posicióncon el codo contra el cuerpo. Cuando laevaluación global del tono del par derotadores externos-internos es correcta,tanto en el trabajo concéntrico como enel excéntrico, se inician movimientosglobales que combinan, en un mismomovimiento, un trabajo concéntrico delos agonistas con un trabajo excéntricode los antagonistas.El trabajo propioceptivo, siempre concolocación activa de la cabeza humeral,se realiza en cadena abierta y en cade-na cerrada. Su principal objetivo es que

10

E – 26-210-A-10 Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis) Kinesiterapia

el paciente pueda controlar la correctaposición del hombro en todas las situa-ciones [22].En la mayoría de los casos, la rehabili-tación termina aquí, con la posibilidadde asociar la ergoterapia para lospacientes de edad. En el caso de unjoven deportista que presenta una etio-logía traumática y desea reanudar laactividad deportiva anterior, se propo-ne un trabajo de isocinetismo así comoun entrenamiento al esfuerzo adecuadopara el deporte practicado [35].

PROBLEMAS ENCONTRADOS

� Limitación de las amplitudespasivas

Se debe a la capsulitis retráctil secun-daria postoperatoria, que suele serdolorosa y para la cual es necesario rea-lizar un trabajo asiduo de las amplitu-des pasivas.

� Dolores acromioclaviculares

Son dolores asociados con una incurva-ción de los omóplatos durante la inmo-vilización que crea una hipertensiónacromioclavicular anterior.La colocación activa de la cabeza hu-meral y, sobre todo, el movimiento dedeslizamiento escapulotorácico internodel omóplato para obtener una mejorpostura permiten reducir esta hiperten-sión y los dolores.Si el dolor persiste, particularmente encaso de artropatía acromioclavicular, sepueden proponer una o dos infiltracio-nes de corticoides.

� Tendinitis de la cabeza larga del bíceps, de la V deltoidea

Se debe recurrir al reposo, la toma deantiinflamatorios y los masajes trans-versos profundos de Cyriax.En ciertos casos, puede practicarse unainfiltración en la corredera bicipital.

� Limitación de la recuperaciónde la elevación anterior activa

Debe incitar a buscar una limitaciónpasiva, que debe recuperarse priorita-riamente. El déficit puramente activoconduce a intensificar el trabajo del del-toides anterior en su función de eleva-dor, evitando las posiciones de conflicto.

PROFILAXIS

Deben proporcionarse consejos de hi-giene de vida, como evitar cargar peso ylos trabajos que requieran el manteni-miento prolongado del miembro supe-rior en posición alta.Se aconseja preservar las movilidadespasivas (elevación y rotación interna) ytambién mantener la masa muscular,

por medio de la braza o de un trabajode rodado horizontal en posición de lasiesta (delante de un espejo, para veri-ficar la buena posición del hombro).Según la profesión ejercida antes de laintervención, es posible considerar unareconversión profesional, que permitarealizar una actividad en la que el hom-bro operado trabaje menos.

Tendinopatías calcificantes

PUNTO DE VISTA QUIRÚRGICO

La tendinopatía calcificante del hom-bro, llamada antiguamente periartritiscalcificante, es una enfermedad de untendón del manguito cuyo origen aúnse desconoce. No presenta rasgos epi-demiológicos particulares, fuera de unamayor frecuencia en la mujer de 30 a 50años. Se caracteriza por la apariciónprogresiva e indolora al principio de laevolución de un depósito cálcico en untendón del manguito de los rotadores.Numerosas calcificaciones del hombroson asintomáticas y su descubrimientoradiológico fortuito. Los dolores pue-den ser de origen mecánico, después deuna utilización intensiva del hombro,o, con mayor frecuencia, inflamatorio,por liberación de microcristales en labolsa subacromial. La evolución espon-tánea conduce frecuentemente a lacuración completa por evacuación de lacalcificación, en una o varias veces.Estas migraciones se caracterizan porcrisis agudas hiperálgicas, muy difíci-les de calmar con medicamentos, peroafortunadamente rápidamente regresi-vas. Se observan raramente después de10 años de evolución y muy raramentedespués de los 70 años [39].Cuando el paciente, debidamenteinformado de la posibilidad de cura-ción espontánea, no desea esperarmás, puede proponerse la evacuaciónquirúrgica por artroscopia de una cal-cificación demasiado dolorosa y per-sistente. Actualmente, la cirugía a cieloabierto y las punciones-trituracioneshan sido casi abandonadas en benefi-cio de las técnicas artroscópicas, másrespetuosas del tendón y del entornomuscular [16].En la fase postoperatoria se lleva a cabola cicatrización tendinosa de la depre-sión dejada por la calcificación. Duran-te algunas semanas, persiste una infla-mación residual de la bolsa subacro-mial. Además, durante el seguimiento,puede producirse una migración demicrocristales residuales, que puedeocasionar crisis agudas hiperálgicas,que no deben confundirse con unacomplicación postoperatoria ni con unfracaso de la técnica.

La rehabilitación debe entonces acom-pañar a esta cicatrización y la desapari-ción progresiva de la inflamación. Los dolores postoperatorios, muy va-riables, imponen una adaptación deltratamiento médico analgésico y anti-inflamatorio.El riesgo de capsulitis retráctil es mayorque en las otras afecciones del hombroy requiere una gran vigilancia en loreferente a la recuperación inmediatade las amplitudes articulares pasivas,aun en caso de dolor o de aprehensiónimportante por parte del paciente.Los fenómenos de cicatrización tendino-sa y la persistencia de un potencial álgi-co e inflamatorio importante contraindi-can todo trabajo articular excesivo, per-sonal y profesional, durante 3 meses.Es preciso informar correctamente alpaciente acerca del período de recupera-ción, que suele ser largo (varios meses),puesto que la aparente benignidad delacto artroscópico puede llevarlo a forjar-se una idea equivocada al respecto.

PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN

� Fase de recuperación de lasamplitudes pasivas: d0-d30

La inmovilización postoperatoria serealiza, en la mayoría de los casos, conun cabestrillo antálgico durante 2 a 4semanas.Es necesario aliviar el dolor para el buendesarrollo de la rehabilitación. El trata-miento médico con analgésicos y antiin-flamatorios no esteroides puede ser com-pletado secundariamente con relajantes.La crioterapia es particularmente eficazen este contexto inflamatorio. Los masa-jes antálgicos y decontracturantes aliviany tranquilizan al paciente; deben abarcarla región cervical.La fisioterapia coadyuvante puede uti-lizarse como complemento, pero nodebe ocupar un lugar demasiadoimportante en la sesión de rehabilita-ción en detrimento del trabajo con con-trol manual del kinesiterapeuta.En este estadio, la rehabilitación debetrabajar principalmente la recuperaciónde las amplitudes articulares pasivas enelevación y en rotación externa, con con-trol manual estricto del terapeuta y endecúbito dorsal. La regla del «no-dolor»no suele respetarse de manera estrictaen este contexto patológico, debido a lagran variabilidad de los dolores, que nopueden atribuirse a la rehabilitación.Las capsulitis retráctiles suelen apareceren hombros dolorosos e inflamatoriosque no han sido movilizados pasiva-mente a tiempo, más aún puesto que, eneste caso, el paciente no se anima a rea-lizar una autorrehabilitación.En la vida cotidiana, la utilización delhombro debe ser progresiva, moderaday reducida a los sectores no dolorosos.

11

Kinesiterapia Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis) E – 26-210-A-10

La kinebalneoterapia se emprende encuanto se verifica la cicatrización cutá-nea. Esta técnica permite una rehabili-tación no traumatizante, con posturaspasivas, en un medio que contribuye atranquilizar al paciente.

� Fase de trabajo activo: d30-d90

Esta fase no puede comenzar hastatanto no se haya logrado la recuperaciónde las amplitudes articulares pasivas.Durante este período, el manguito delos rotadores aún está cicatrizando y aveces puede doler. Por este motivo, sufunción de centrado y de estabilizaciónde la cabeza humeral puede ser insufi-ciente. En consecuencia, para evitar unconflicto yatrógeno, el trabajo de lasamplitudes activas debe ser moderado.El trabajo de rehabilitación debe ser cau-teloso y progresivo y sólo debe abarcarlos sectores no dolorosos hasta el tercermes. Su objetivo es obtener una reequili-bración muscular global y una cinéticaarticular armoniosa. Los depresores setrabajan en asociación con los músculosfijadores de los omóplatos. El infraespi-noso es objeto de una atención particu-lar mediante una estimulación de reco-rrido corto, en una posición próxima a laelevación hacia el cenit, a fin de evitartodo conflicto, sobre todo si allí estabalocalizada la calcificación. Los rotadoresse trabajan con el codo contra el cuerpoa 90° de flexión, contra una resistenciamanual, de preferencia en decúbito dor-sal. El deltoides se refuerza progresiva-mente. Su recuperación nunca ocasionaproblemas en esta población de pacien-tes relativamente jóvenes.La kinebalneoterapia permite un traba-jo simétrico global y asistido.

� Fase de reprogramación muscular global: d90

En este estadio, se completa la cicatri-zación tendinosa. El objetivo del traba-jo es la rehabilitación de los movimien-tos e incluye, si es necesario, un trabajoanalítico adecuado. El trabajo es diná-mico sin carga, teniendo cuidado decorregir la postura y las posturas decompensación. El paciente aprende arepetir los movimientos frente a unespejo, en presencia del rehabilitador, yluego solo, cotidianamente en su domi-cilio. No se descuida el trabajo propio-ceptivo, en cadena abierta y cerrada. Laergoterapia y el reaprendizaje de losmovimientos profesionales y deporti-vos pueden concluir esta reeducación.

PROBLEMAS DE REHABILITACIÓN

� Crisis hiperálgicas postoperatorias

Pueden estar vinculadas con la libera-ción, en la bolsa subacromial, de partí-

12

E – 26-210-A-10 Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis) Kinesiterapia

PUNTUACIÓN DE CONSTANT

IDENTIDAD DEL PACIENTE

APELLIDO :

Nombre :

Fecha :

1 * Dolor del hombro en la vida diaria barosensibilidad = 15 puntos, durante un esfuerzo = 10 puntos, durante un esfuerzo menor = 5 puntos,permanentemente = 0 punto2 * Grado de dolorEntre 0 y 15 (dolor muy fuerte = 0)

1 * Discapacidad durante la actividad profesional o cotidianaDe 0 a 4 puntos (0 = limitación pronunciada) Profesiones :2 * Discapacidad durante la actividad de esparcimiento o deportivaDe 0 a 4 puntos (0 = limitación pronunciada) Deportes :3 * Perturbación del sueño a causa del dolorDe 0 a 2 puntos (0 = perturbación pronunciada)4 * Nivel de utilización razonable del brazoDe 2 a 10 puntos (cintura 2 puntos, xifoides 4 puntos, cuello = 6 puntos, cabeza = 8 puntos,por encima de la cabeza = 10 puntos)

A - DOLOR (/ 15) DOLOR real =

B - ACTIVIDAD COTIDIANA (/ 20 puntos)

Examinador :

Derecho Izquierdo

C - MOVILIDAD ACTIVA (/ 40 puntos)

1° + 2°

2

1 * Flexión

2 * Abducción (igual evaluación que la flexión)

D - FUERZA (/ 25 puntos para 25 libras o 12 kg)

E - TOTAL (/ 100 puntos)

3 * Rotación externa* Mano detrás de la cabeza, codo hacia delante = 2 puntos* Mano detrás de la cabeza, codo hacia atrás = 4 puntos* Mano sobre la cabeza, codo hacia atrás = 6 puntos* Mano sobre la cabeza, codo hacia atrás = 8 puntos* Elevación completa desde extremo cabeza = 10 puntos

4 * Rotación internaCara dorsal de la mano : * nivel del muslo * nivel de la nalga * nivel del sacro * nivel de L3 * nivel de T12 * nivel de T7

0°-30° = 0 puntos 91°-120° = 6 puntos31°-60° = 2 puntos 121°-150° = 8 puntos61°-90° = 4 puntos > 150° = 10 puntos

0 puntos 2 puntos 4 puntos 6 puntos 8 puntos10 puntos

8 Ficha de evaluación de una afección del manguito de los rotadores operada.

Cuadro I. – Valor funcional normal del hombro según el índice de Constant, en funciónde la edad y del sexo.

Hombres Mujeres

Edad Derecho Izquierdo Promedio Derecho Izquierdo Promedio

21-30 97 99 98 98 96 97

31-40 97 90 93 90 91 90

41-50 86 96 92 85 78 80

50-60 94 87 90 75 71 73

61-70 83 83 83 70 68 70

71-80 76 73 75 71 64 69

81-90 70 61 66 65 64 64

91-100 60 54 56 58 50 52

culas cálcicas provenientes de la eva-cuación de la calcificación tendinosa enel postoperatorio inmediato, o biensobrevenir más tarde durante la rehabi-litación. El dolor, a veces fuerte, puedeobligar a diferir el comienzo de la reha-bilitación o bien a interrumpirla, y arealizar exclusivamente un trabajo deautorrehabilitación pasiva, guiado ycontrolado a domicilio.

� Capsulitis retráctil postoperatoria (5-10 %, según las series) [29]

Esta complicación puede tener un efectonegativo en el resultado postoperatorio,alargando considerablemente el períodode recuperación. Un manejo atento delprograma de rehabilitación, asociadocon los consejos ya mencionados, consti-tuye una prevención eficaz. Además deltrabajo de las amplitudes pasivas, sepuede administrar un tratamiento concalcitonina, aplicar infiltraciones de cor-ticoides y realizar una balneoterapia [4].

� Tendinopatía poscalcificante

Deriva de una transformación secuelarde una calcificación que puede prolon-gar la evolución en una forma de tendi-nopatía crónica. Debe realizarse unarehabilitación con recentrado, asociadacon masajes transversos profundos deCyriax y una fisioterapia local. El trata-miento médico consta de una o dosinfiltraciones de corticoides no fluora-dos por vía subacromial externa o en lacorredera bicipital.

PROFILAXIS POSTOPERATORIA

Una vez terminada la reeducación, losconsejos de prevención corresponden alos ya mencionados para la ruptura delmanguito.

Evaluación de un hombro operado

El examen clínico de evaluación debeser siempre comparativo entre los doshombros. Se realiza antes de la inter-vención y, luego, a los 6 meses, al año ya los 2 años postoperatorios.

EVALUACIÓN DE UNA AFECCIÓNDEL MANGUITO DE LOS

ROTADORES OPERADA [10] (fig. 8)

La lesión del manguito se evalúa actual-mente mediante la puntuación deConstant, validada por la SociedadEuropea de Cirugía del Hombro y delCodo. Esta validación internacional consti-tuye una referencia para toda publicación.Esta puntuación se basa en la adición decuatro parámetros principales: dos subjeti-

vos (dolor y actividad cotidiana) y dosobjetivos (movilidad activa y fuerza).— El dolor (15 puntos) se mide por elpromedio entre el nivel de aparicióndel dolor en el transcurso de las activi-dades y el grado del dolor apreciadopor el paciente en una escala de 0 a 15puntos, donde el 0 representa un dolormáximo.— La actividad cotidiana (20 puntos) semide a través de cuatro parámetros,que son la discapacidad profesional, ladiscapacidad en las actividades de dis-tracción o deportivas, la perturbacióndel sueño y el grado máximo de utili-zación del brazo en elevación.— La movilidad activa en elevación,abducción, rotación externa y rotacióninterna, se evalúa siguiendo un baremopreciso.— La fuerza muscular se mide con undinamómetro fijado en el antebrazodurante la elevación contra una resis-tencia en el plano del omóplato. Serepite la prueba tres veces durante 5segundos, lo cual permite apreciar lafatigabilidad del hombro. El máximoteórico de peso ha sido fijado en 12,5kg, que debe ser multiplicado por dospara obtener los 25 puntos de la pun-tuación máxima.Se calcula el total de estos diferentesparámetros sobre 100 puntos para losdos hombros (el lado dominante essiempre evaluado, en particular en loconcerniente a la fuerza). Para podercomparar los resultados, la puntuaciónbasal también debe poder tener en cuen-ta la edad del paciente. Constant estable-ció entonces una tabla de valores funcio-nales normales del hombro en funciónde la edad y del sexo. De este modo, sepuede comprobar el total de puntosobtenidos con los valores normales. Lapuntuación de Constant «ponderada» esel porcentaje del total de puntos obteni-dos con respecto al valor consideradonormal en el baremo (cuadro I).Ejemplo: un hombre de 53 años, diestro,obtiene 83 puntos, siendo 94 el valornormal de un hombro diestro a suedad. La puntuación ponderada esentonces 83/94 = 88 %.

EVALUACIÓN DE UNA INESTABILIDAD

ANTERIOR OPERADA (fig. 9)

Esta evaluación se realiza mediante laficha de evaluación de Duplay que secompone de:— un cuestionario acerca del tipo dedeportes practicados (de riesgo o no) yel lado afectado dominante o no domi-nante;— una puntuación funcional cifrada,basada en: la reanudación de la prácti-ca del deporte (25 puntos), la estabili-dad (25 puntos), el dolor (25 puntos) yla movilidad (25 puntos).

El total permite apreciar el resultadoobjetivo, considerando que una pun-tuación es excelente cuando totaliza de91 a 100 puntos, buena de 76 a 90 pun-tos, intermedia de 51 a 75 puntos ymala menos de 50 puntos.

EVALUACIÓN ISOCINÉTICA [24]

Para los pacientes más jóvenes, espe-cialmente los deportistas que deseanreanudar sus actividades físicas, esposible evaluar la calidad de la recupe-ración muscular mediante un examenisocinético realizado al final de la reha-bilitación, cuando se han alcanzadocondiciones favorables, en particular,amplitudes completas sin aprehensiónni dolor.La prueba consta de diferentes movi-mientos concéntricos y excéntricos, a60°, 120° y 180°/s, que hacen trabajarlos rotadores internos y luego los rota-dores externos.La comparación de los resultados con losdel lado sano detectan eventuales déficitde trabajo o de potencia, una falta deenergía en el inicio de la contracción, eincluso un déficit de pico de par. Es posi-ble calcular las relaciones rotadoresinternos/externos en el trabajo concén-trico y la relación excéntrico/concéntri-co. De manera general, la práctica depor-tiva de alto nivel ocasiona un aumentodel cociente rotadores internos/rotado-res externos debido a que los rotadoresinternos son más potentes. Después deintervención por inestabilidad anteroin-terna, se constata habitualmente una dis-minución de esta relación, debido a undebilitamiento de los rotadores internos.El examen isocinético constituye enton-ces un excelente complemento de larehabilitación para verificar el equilibriode los diferentes grupos musculares.Puede corroborar también la aptitudpara reanudar el deporte.

Conclusión

La rehabilitación del hombro operadorequiere un buen conocimiento de la bio-mecánica y la patología de esta articula-ción. La coordinación con el equipo qui-rúrgico, con información recíproca, esesencial. La evolución, a menudo larga,necesita una participación activa delpaciente y una autorrehabilitación com-plementaria. El kinesiterapeuta debeimplicarse personalmente por medio deun trabajo manual, preferible a la clásicapoleoterapia. La recuperación de lasamplitudes pasivas es prioritaria y debepreceder al trabajo activo. Toda maniobramal adaptada puede ocasionar la reapari-ción de dolores cuya desaparición es undeseo prioritario del paciente cuando seplantea la indicación operatoria.

13

Kinesiterapia Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis) E – 26-210-A-10

14

E – 26-210-A-10 Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis) Kinesiterapia

FICHA DE EVALUACIÓN INESTABILIDAD

ANTERIOR DEL HOMBRO

(G. WALCH y el grupo DUPLAY)

APELLIDO : .............................................................

NOMBRE : ...............................................................

FECHA : ...................................................................

(1)

(1) TIPO DE PRÁCTICA DEPORTIVAC = competición L = distracción N = no deportivo

(2) TIPO DE DEPORTE

0 = no practica deportes

1 = Sin riesgo : atletismo, remo, esgrima, braza,submarinismo, gimnasia voluntaria, esquí de fondo,tiro, vela.

2 = con contactos : artes marciales, ciclismo, moto,ciclo o moto cross, fútbol, rugby, esquí acuático, esquíde pista, paracaidismo, equitación.

3 = con retropulsión del hombro : escalada, halterofilia, lanzadores de pesos, crawl, mariposa, salto con pértiga, patinaje artístico, canoa simple, golf, hockey sobre césped, tenis, pitchers.

4 = retropulsión del hombro contrariada o altos riesgos : basket, balonmano, handball, voley ball, ala delta, canoa-kayak, guardameta, waterpolo, talonador, judo, karate, lucha, vuelo libre, windsurf, salto de trampolín, hockey sobre hielo, danza acrobática, gimnasia (suelo, aparatos).

(3) LADOD = dominante d = no dominante o dominado

(4) VALOR FUNCIONAL DEL HOMBRO SOBRE100 PUNTOSEn función de

(2) (3) (4)

- la reanudación del deporte 25 puntos- la estabilidad 25 puntos- el dolor 25 puntos- la movilidad 25 puntos

DEPORTE ACTIVIDAD COTIDIANASI NO SE PRACTICABA DEPORTE

ANTES DE LA OPERACIÓN

Retorno al mismo nivelmismo deporte............... + 25 pts ....... Ninguna molestiaPérdida de nivelen el deporte.................. + 15 pts ............ Molestia ligera

en los movimientos forzadosCambio de deporte ........ + 10 pts ............ Molestia ligera

en los movimientos simplesPérdida de nivel ycambio o interrupcióndel deporte .................... + 0 pts ..... Molestia importante

ESTABILIDAD+ 25 puntos : - Ninguna aprehensión+ 15 puntos : - Aprehensión persistente 0 puntos : - Sensación de inestabilidad

DOLOR+ 25 puntos : - Ningún dolor o dolor climático+ 15 puntos : - Dolor en los movimientos forzados

violentos en la fatiga 0 puntos : - Dolor en la vida cotidiana

MOVILIDAD+ 25 puntos : - Abducción frontal pura contra un

muro: simétrica - Rotación interna (RI) limitación

inferior a 3 vértebras - Rotación externa (RE) a 90° de

abducción limitación inferior a 10 % del lado opuesto

+ 15 puntos : - Abducción frontal pura contra un muro < 150°

- RI : limitación inferior a 3 vértebras - RE : limitación inferior a 30 % del lado

opuesto+ 5 puntos : - Abducción frontal pura contra un muro < 120° - RI : limitación inferior a 6 vértebras - RE : limitación inferior a 50 % del lado

opuesto0 puntos : - Abducción frontal pura contra un muro < 90° - RI : limitación superior a 6 vértebras - RE : limitación superior a 50 % del lado

opuesto

TOTAL

RESULTADO FUNCIONAL GLOBAL

EXCELENTE : 91 a 100 puntosBUENO : 76 a 90 puntosMEDIO : 51 a 75 puntosMALO : 50 puntos y menos

puntos : a trasladar al casillero (4)

9 Ficha de revisión clínica por inestabilidad anterior del hombro.

Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Flurin PH, Laprelle E, Bentz JY, Asad-Boy M, Lachaud C, Pellet JL, Benichou M et Vignes J. Rééducation de l’épaule opé-rée (en dehors des prothèses). Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-210-A-10, 2001, 14 p.