13Universidad San Buenaventura sede Cartagena

Revista

Rodrigo Rocha Lucero1, Mar-co Antonio Morales Osorio2.

1Universidad de Tarapac 2 Universidad San Buenaventura

Recibido 2012/11/01Revisado 2012/11/19. Aceptado 2012/12/21

Correspondencia de Autor:mmoraleso@usbctg.edu.co

2014 Universidad San Buenaventura. Este es un artculo de acceso abierto, distribuido bajo los trminos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribucin y reproduccin en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acrediten.

Cmo citar el artculo :

Rocha R, Morales MA. Modelo de rehabilitacin funcional de la columna lumbar: modelo amenaza, dolor y control motor.Cienciactual.2012; 2 (1) :13-8

Issn Online: 2248-468X Original research

Investigaciones Originales

Modelo de rehabilitacin funcional de la columna lumbar: modelo ame-naza, dolor y control motor.

Objetivo. Otorgar una base de conocimiento para realizar una correcta toma de decisiones, que involucre lineamientos adecuados en relacin a las estrategias de tratamiento y manejo del dolor en presencia de dolor lumbar crnico.Metodologa. Se realiz una bsqueda ampliada en las bases de datos Pubmed (Medline), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) y Centre for Reviews and Dissemination (DARE), entre el 3 de octubre del 2011 y el 16 de junio del 2012, utilizando la Escala de PEDro para evaluar el riesgo de sesgo y la validez interna y la Escala del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford, la cual evalu el nivel de evidencia y grado de recomendacin de los estudios incluidos.Resultados. De los 116 artculos primarios potencialmente elegibles, se seleccionaron para la confeccin de este trabajo, un total de 15 artculos publicados entre 2000 y 2010. El modelo de Amenaza, respuesta al dolor y control motor es definido por Butler y Moseley como el modelo de la Orquesta presentando como principios bsicos que 1) el dolor es producido por el cerebro y 2) el dolor y el control motor estn ntimamente relacionados.Conclusiones En esta revisin, se ha propuesto un modelo de respuesta frente a la amenaza de nivel de recomendacin A, al que se incorporan los retos en concreto del dolor crnico para conseguir un mtodo teraputico apropiado, evaluando el impacto de los estmulos amenazantes. .Palabras clave: Fisioterapia; Dolor Lumbar; Movimiento (fuente DeCS, BIREME).

Functional rehabilitation model of the low back: threat, pain, and motor control.

Objective. Provide a knowledge base to make a correct decision, involving appropriate guidelines regarding treatment strategies and management of pain in the presence of chronic Low back pain. Materials and Methods. Search was performed in the databases PubMed (Medline), Physiotherapy Evidence Database (Pedro) and Centre for Reviews and Dissemination (DARE), between October 3, 2011 and June 16, 2012, using the Scale pedro to assess the risk of bias and internal validity and the scale of the Center for Evidence-Based Medicine in Oxford, which assessed the level of evidence and grade of recommendation of the included studies.Results. Of 116 potentially eligible primary articles were selected for the preparation of this study, a total of 15 articles published between 2000 and 2010. The model of threat, pain response and motor control is defined by Butler and Moseley as the model of the Orchestra featuring basic principles that 1) pain is produced by the brain, 2) Pain and motor control are closely related. Conclusions. In this review, we have proposed a model to respond to the threat level A, which incorporates specific challenges of chronic pain to achieve appropriate therapeutic approach, assessing the impact of threatening stimuli.

KeyWords: Physical Therapy Specialty; Low Back Pain; Movement. (source MeSH, NLM).

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Introduccin

El dolor lumbar es un sndrome complejo que est muy extendido en la poblacin general y que afecta a la escala social, laboral y econmica (1). Es una de las condiciones ms comunes que motivan los individuos a buscar atencin mdica (2). Debido a su gran prevalencia, especialmente entre las personas en edad de trabajar, el dolor de espalda en su conjunto tiene un impacto sustan-cial en la productividad econmica y la atencin de salud en la utilizacin de los recursos. Basados en los resultados obtenidos por el Neuro Orthopae-dic Institute Group (NOI Groups), existe una serie de estrategias utilizadas en clnica que producen efectos negativos para las pretensiones rehabilita-doras.

Considerando que dolor lumbar crnico (DLC) es la patologa msculo-esqueltica de mayor morbi-lidad a nivel mundial (3), junto con conocer y ma-nejar las posibles alteraciones, compensaciones y adaptaciones producidas en las estructuras neuro-sensitivas que la conforman, se hace imperante la utilizacin de un modelo operativo de tratamiento que sea asertivo y pertinente, que genere meca-nismos de proteccin ante las amenazas paralelo a la bsqueda de estabilidad mecnica y psicoe-ducacin a los pacientes sobre sus procesos do-lorosos concomitantes, de manera que se facilite y propicie un verdadero equilibrio biopsicosocial. Para esto, se debe reconocer la influencia cultural en los procesos de sensibilizacin central del dolor (dolor crnico) (4), y no reconocerlo exclusivamen-te como un fenmeno fisiolgico derivado de un grupo especial de neuronas (sistema nociceptor).

Los rpidos avances en los conocimientos de las ciencias del dolor abren nuevas posibilidades de tratamiento efectivo, por lo que se deben pro-poner lneas de accin que se basen en algunos principios esenciales: a) El dolor crnico se asocia a cambios fisiolgicos, por lo que se produce una mayor eficacia sinptica de las redes nociceptivas y dolorosas (5), b) el dolor y el control motor estn ntimamente relacionados (6), c) El dolor y los cam-bios motores son producidos por el cerebro cuan-do se percibe una amenaza para el tejido corpo-ral (7), d) Todo estmulo que modifique la amenaza percibida tambin influye en el control motor (8).

El objetivo de esta revisin es otorgar una base de conocimiento para realizar una correcta toma de decisiones que involucre lineamientos adecuados

en relacin a las estrategias de tratamiento y ma-nejo del dolor en presencia de dolor lumbar cr-nico.

Materiales y Mtodos

Estrategia de bsqueda

La estrategia que se utiliz para la confeccin de este estudio y para la bsqueda de artculos, fue realizar una bsqueda ampliada en las bases de datos Pubmed (Medline), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) y Centre for Reviews and Disse-mination (DARE), entre el 3 de octubre del 2011 y el 16 de junio del 2012, ingresando filtros de bs-queda como: Moseley Low Back Pain Chronic, Mosley Low Back Pain, Moseley Pain, Lorimer Moseley.

La escala de PEDro se utiliz para evaluar la ca-lidad de los estudios y artculos. Esta escala en proceso de traduccin al espaol, es un recurso muy utilizado en las investigaciones y los ensayos clnicos de intervenciones fisioteraputicas. Fue empleada para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios incluidos. La escala PEDro consta de 11 tems que evalan la calidad metodolgica de los estudios clnicos controlados aleatorios, y hace nfasis en dos aspectos del estudio: la validez in-terna y si el estudio contiene suficiente informacin estadstica para su interpretacin. Cada criterio es calificado como presente o ausente en la evalua-cin del estudio, el puntaje final es obtenido por la sumatoria de las respuestas positivas. Segn Mose-ley et al. (9), los estudios con una puntuacin igual o mayor a 5 son calificados como de alta calidad metodolgica. Para agrupar la evidencia y efec-tuar las conclusiones se utiliz la Escala del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford, la cual evalua nivel de evidencia y grado de reco-mendacin (10) (Tabla 1).

Criterios de inclusin

Los criterios fueron aplicados por dos evaluadores independientes, al ttulo y al resumen del artculo. En el caso de haber dudas sobre la informacin, se consultaba al texto completo. Los criterios genera-les que los artculos deban cumplir para entrar en este trabajo fueron los siguientes:

1. Dentro de los autores deba estar presente como autor Lorimer Moseley.

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2. El ttulo deba hacer referencia a Dolor, Dolor Lumbar o Control Motor.

3. En el texto se deba explicar la relacin entre el dolor y el control motor.

4. Fecha de Publicacin del artculo entre el ao 2000 y 2010.

Criterios de exclusin

Los criterios que se usaron para eliminar investiga-ciones del anlisis de este estudio son los siguientes: Puntuacin en escala de PEDro inferior a 6 puntos, para estudios controlados aleatorios.

Seleccin de estudios

El algoritmo de decisin con el cual se realiz la investigacin se muestra en la figura 1.

De los 116 artculos primarios potencialmente elegi-bles (Medline: 36; PEDro: 47; DARE: 33), se seleccio-naron para la confeccin de este trabajo, un total

de 15 artculos del Dr. Lorimer Moseley, publicados entre 2000 y 2010, stos cumplan con los criterios de inclusin establecidos para esta revisin.

Resultados

El modelo de Amenaza, respuesta al dolor y con-trol motor es definido por Butler y Moseley (11)

Grado de recomendacin Nivel de evidencia Fuente

1a Revisin sistemtica de ECA, conhomogeneidad, o sea que incluya estudios conresultados comparables y en la mismadireccin.1b ECA individual (con intervalos de confianzaestrechos).1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y nopor la experimentacin.2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes,con homogeneidad, o sea que incluya estudioscon resultados comparables y en la mismadireccin.2b Estudio de cohortes individual y ensayosclnicos aleatorios de baja calidad (< 80% deseguimiento).2c Investigacin de resultados en salud.3a Revisin sistemtica de estudios de casos ycontroles, con homogeneidad, o sea que incluyaestudios con resultados comparables y en lamisma direccin.3b Estudios de casos y controles individuales.4 Serie de casos y estudios de cohortes y casos ycontroles de baja calidad.Si existe un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con heterogeneidad estadsticamente significativa,se indica aadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que corresponda y la recomendacin que se deriva es una D.

Estudios sobre tratamiento, prevencin, etiologa y complicaciones

A

B

C

Tabla 1. Escala del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.

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como el modelo de la Orquesta (Procesamiento distribuido, cuerpo virtual, modelo de la neurofir-ma). Este modelo implica la toma de dos enfoques teraputicos: 1) enfoques dirigidos a corregir los cambios en el control motor, y 2) enfoques que re-duzcan la percepcin de la amenaza para el teji-do corporal. Dicho esto, la complejidad fisiolgica y psicosocial del dolor lumbar crnico ha abierto varias perspectivas nuevas para la aplicacin de estos principios.

El modelo de amenaza, respuesta al dolor crni-co y del control motor, fue propuesto con la idea de integrar estos principios. Este modelo se apoya en la teora de la neuromatriz (12) y en los mode-los de dolor y discapacidad crnicos de evitacin del miedo. Los dos principios bsicos del modelo amenaza, respuesta al dolor crnico y control motor son: 1) el dolor es producido por el cere-bro cuando ste percibe que existe una amenaza para el tejido corporal y que se precisa una accin, y 2) el dolor y el control motor estn ntimamente relacionados, en consonancia con la bifurcacin conceptual de una nica neurosignatura dolorosa (13). Estos principios implican que cualquier estmu-lo proveniente de los dominios sensorial, psquico y ambiental, que aumente la amenaza percibida para el tejido corporal, debe asimismo acentuar el dolor e influir en el rendimiento motor. Esto significa que la percepcin de la amenaza para el tejido corporal influye en la relacin entre el dolor y con-trol motor.

En varios estudios se investig el efecto que la edu-cacin de los pacientes en biologa del dolor y en el dolor crnico tiene sobre el dolor y el control motor (14-17). Estos estudios llevaron a elaborar un texto divulgativo que ofrece mecanismos para ex-plicar los conocimientos actuales sobre la biologa del dolor a los pacientes (12). Que el paciente co-nozca su dolor y entienda que es lo que le sucede, tiene un efecto directo, al parecer, en la disminu-cin de la amenaza percibida para el tejido cor-poral, su discapacidad y el dolor.

Estos cambios implican, adems, un efecto sus-tancial sobre las modificaciones del control motor coexistentes con el dolor. El modelo refiere que el principal objetivo de la evaluacin del control motor es identificar los factores contribuyentes a la percepcin de la amenaza. As, la evaluacin debe comprender la valoracin del estado funcio-nal del sistema nociceptivo, factores cognitivos y emocionales asociados al dolor crnico, y el im-

pacto de los estresantes psicosociales en el control motor.

En general, la aplicacin de este modelo estable-ce que deben incorporarse los estmulos amena-zantes al programa de entrenamiento del control motor. Esto debe realizarse de forma similar a la in-tegracin del entrenamiento del control motor en las posturas demandantes y actividades vocacio-nales y funcionales. El principal objetivo es apro-vechar el empleo de estrategias de control motor apropiadas durante situaciones de amenaza (18).

Las complejidades fisiolgicas asociadas al dolor crnico tienen implicaciones profundas en las l-timas fases de progresin del ejercicio teraputi-co. Es decir, hay que tener en mente dos principios fundamentales: 1) el sistema nociceptivo es muy sensible, lo que sirve para proteger la parte del cuerpo vulnerable, y 2) el cuerpo es muy adapta-ble y responde a la demanda.

El objetivo de la progresin del tratamiento es: a) hallar la lnea en la que se produce el recrudeci-miento y b) estructurar un plan de entrenamiento motor para aumentar de forma conservadora la exposicin a la actividad, manteniendo una expo-sicin suficiente para inducir la adaptacin pero evitando el recrudecimiento (zona de entrena-miento). La realizacin de ejercicio teraputico y actividad a pesar del dolor puede requerir de en-trenamiento psicolgico especifico, por ejemplo aprender estrategias de afrontamiento y tcnicas de distraccin.

Si se produce un incremento, habr que recordar-le al paciente la sensibilidad del sistema nocicep-tivo y que el recrudecimiento no indica una nueva lesin (9). Tanto los principios fisiolgicos como los cognitivos-conductuales subrayan la importancia de un mtodo estructurado de progresin. El diario de ejercicios detallado se considera crucial para sistematizar el progreso y hay que planificar al me-nos con una semana de antelacin la frecuencia, duracin e intensidad.

La modificacin del plan no debe basarse en el grado de dolor en reposo. En el caso de recrude-cimiento hay que reiniciar el plan en el nivel previo de exposicin que no provoca recrudecimiento, para progresar a continuacin en incrementos ms conservadores (19).

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Discusin

El dolor es esencialmente motriz, es decir, la fun-cin biolgica bsica del dolor es escapar o evitar el dao y promover la supervivencia (20,21). Por lo tanto, no es sorprendente que las personas que han sufrido dolor desarrollen patrones de movi-miento anormales. Los patrones de movimiento anormales pueden compensar el dolor, causar el dolor, y ambas, o ninguna de las cosas descritas.

En el dolor crnico, especialmente SDLC, la rela-cin entre dolor y movimiento es especialmente compleja. Esto se debe a que el dolor crnico es clnica y fisiolgicamente distinto al dolor agudo. Como tal, presenta diferentes retos etiolgicos y teraputicos. Desde la perspectiva biolgica, la propiedad del sistema nervioso de reforzar la sensi-bilidad de los mecanismos nociceptivos y del dolor sirve para proteger el tejido vulnerable y promue-ve la supervivencia del organismo.

En este sentido, los cambios pueden considerarse adaptaciones neuronales normales a la deman-da. Sin embargo, los seres humanos somos capa-ces de incorporar el razonamiento complejo, el aprendizaje y los mecanismos emocionales, de modo que una cascada de factores psicolgicos y sociales puede influir en estas adaptaciones ner-viosas y perpetuar el dolor.

Esto significa que gran parte de la adaptacin ner-viosa asociada a numerosas situaciones de dolor crnico, como el SDLC, puede considerarse una respuesta normal a un conjunto de circunstancias anormales.

Por lo cual con esta revisin disponemos de evi-dencia de nivel de recomendacin A, para el modelo propuesto. Se sabe que el tratamiento de pacientes con dolor discapacitante crnico como el SDLC, son difciles y problemticos. Los cambios fundamentales en la funcin y propiedades del sis-tema nervioso, en particular del sistema nocicep-tivo, y los profundos impactos psicosociales hacen que los mtodos convencionales de entrenamien-to del control motor resulten infructuosos con cier-ta frecuencia.

Se ha propuesto un modelo de respuesta frente a la amenaza al que se incorporan los retos en con-creto del dolor crnico para conseguir un mto-do teraputico apropiado, segn este modelo es preciso evaluar el impacto de los estmulos ame-nazantes.

Luego se debe integrar el control motor en acti-vidades con sentido funcional y vocacional; y el entrenamiento debe incorporar exposicin a est-mulos amenazantes. Por ltimo, el control motor es solo uno de los aspectos del cuadro clnico, por lo que deben incorporarse el control motor y la inter-vencin fsica a un plan teraputico ms amplio segn las caractersticas individuales del paciente.

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