REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL EN EL PACIENTE DE SALUD

MENTAL

Siam Callejo López

Pilar Costa López

Inma Grao Pechuan

Marta Mestre Puig

Alejandra Rius Bernat

INTRODUCCIÓN.

La Rehabilitación Psicosocial ha venido configurándose como un campo de

intervención de creciente importancia e interés en la atención comunitaria a las personas

con enfermedades mentales graves y crónicas (como la esquizofrenia por ejemplo)

(González Cases, 2006).

La Rehabilitación Psicosocial se organiza como un conjunto de intervenciones y apoyos

cuyo objetivo esencial es:

• Ayudar al enfermo mental crónico a superar o compensar dificultades psicosociales.

• Ayudarle en el desarrollo de su vida cotidiana en la comunidad de la manera más

autónoma y digna.

• Ayudarle en el desempeño y manejo de los diferentes roles y demandas que supone

vivir, trabajar y relacionarse en los diferentes entornos comunitarios.

En la organización de un sistema de atención comunitaria a las personas con

enfermedad mental, la rehabilitación psicosocial es un elemento esencial y debe ejercer

como eje vertebrador de una adecuada atención continuada y apoyo a la integración de

dicha población. La orientación de rehabilitación, esto es, el compromiso con la mejora

del funcionamiento, con el incremento de la autonomía, con el apoyo a una integración

lo más activa y normalizada posible en el entorno comunitario y en suma con la mejora

de la calidad de vida de las personas con una enfermedad mental crónica en la

comunidad, debe impregnar la organización de los distintos servicios sanitarios y

sociales implicados en la atención y apoyo a esta población y debe ser el mínimo común

denominador del estilo de atención que debe caracterizar la atención comunitaria.

La Rehabilitación psicosocial en el paciente de salud mental comprende un terreno muy

extenso difícil de abordar en toda su amplitud en un trabajo de las características que en

éste se nos exige: a distintas patologías mentales, distintos modos de afrontamiento y

particularidades. Por eso, para un mejor tratamiento de la información y una mejor

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explicación de la Rehabilitación Psicosocial en el paciente de salud mental hemos

decidido enfocar la atención en una patología en concreto, la esquizofrenia.

Con el mismo objetivo de optimizar el tratamiento y la explicación de la materia hemos

estructurado el trabajo en apartados lo cual nos permiten alcanzar una comprensión

global de manera más sencilla respecto a la Rehabilitación psicosocial en el paciente de

salud mental aun con un volumen de información reducido.

Estos apartados comprenden: conceptos básicos referentes a la rehabilitación

psicosocial en pacientes con esquizofrenia, etiología y epidemiología de la patología en

la comunidad, y por último, cuidados enfermeros que se llevan a cabo en situaciones de

pacientes con esquizofrenia y diagnósticos de enfermería aplicables en el tratamiento a

personas en Rehabilitación Psicosocial con enfermedad mental.

CONCEPTO.

La esquizofrenia es un trastorno cerebral severo que perdura toda la vida. Las personas

que la tienen pueden escuchar voces, ver cosas que no existen o creer que otros leen sus

pensamientos o controlan su mente. Como síntomas se pueden hallar, pensamientos o

percepciones fuera de lo común, trastornos del movimiento, dificultades para hablar y

expresar sus emociones, problemas psicosociales, problemas de atención, memoria y

organización. No se sabe con seguridad cuál es la causa de la esquizofrenia, pero la

constitución genética y la química cerebral probablemente tienen alguna influencia.

A día de hoy muchos pacientes con tratamiento farmacológico mejoran

considerablemente para llevar su vida normalmente, donde también juega un papel muy

importante la rehabilitación psicosocial.

La Rehabilitación Psicosocial, consiste en ayudar a las personas con discapacidades

psiquiátricas (en este caso, pacientes enfermos de esquizofrenia) a reintegrarse en la

comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial, de manera que pueda mantenerse

en su entorno natural y social en unas condiciones de vida lo más normalizadas (igualar

unos patrones a lo estadísticamente mayoritario) e independientes posibles.

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Su objetivo es reducir el impacto que tienen en la vida del sujeto tanto de los síntomas

negativos de la esquizofrenia como de los positivos, aumentar el conocimiento sobre el

trastorno que pueda tener el propio sujeto y su familia, así como favorecer la adhesión al

tratamiento farmacológico, prevenir recaídas, mejorar las habilidades sociales y la

propia red social del paciente, proporcionar estrategias de afrontamiento del estrés en

los enfermos y sus familiares, etc, favorecer y posibilitar la adquisición o recuperación

del conjunto de destrezas, habilidades y competencias necesarias para el funcionamiento

en la sociedad en las mejores condiciones posibles.

ETIOLOGIA.:

El hecho de conocer que alguien está diagnosticado de esquizofrenia, tiene un impacto

sobre las personas que le rodean, de modo tal que se produce todo un proceso de

rechazo y discriminación, que se manifiesta en diferentes facetas de la vida, como

puedan ser por ejemplo, encontrar alojamiento, a menudo se encuentran dificultades

para alquilar un piso cuando los propietarios o vecinos se enteran que vivirá una persona

con esquizofrenia, otro ejemplo sería, la integración laboral, muchas empresas al

enterarse del tipo de trastorno mental que padece lo más probable es que no le contraten.

Las personas que sufren de trastornos mentales graves enfrentan una situación

dicotómica: lidiar con los síntomas e incapacidades que produce de la enfermedad, y

con los estereotipos y prejuicios generados por conceptos erróneos sobre las

enfermedades mentales y la falta de información.

Las opiniones que se forman entorno a estas personas son tales como, “La esquizofrenia

no puede ser tratada”,” Los esquizofrénicos deben ser recluidos”, “son violentos y

peligrosos”, “no hacen nada, están siempre viviendo de la sopa boba no pueden ni

quieren trabajar”, “Si una persona tiene esquizofrenia, algo habrá hecho para

merecerlo”…

Todo ello tiene unas consecuencias para estas personas, que se basan en aislamiento

social, baja adhesión al tratamiento desmoralización y desesperanza.

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De ahí que nazca la necesidad de implantar técnicas de rehabilitación psicosocial en el

paciente de salud mental. Con la que poco a poco se consigue un descenso de la

estigmatización social, una mejora de calidad de vida para las personas que padecen este

trastorno, apoyo y asesoramiento a las familias y al entorno del enfermo, y sobre todo

una reinserción en la comunidad, con los mínimos prejuicios que se puedan y con una

disminución de la institucionalización psiquiátrica de la que se ha estado intentando huir

en los últimos años.

EPIDEMIOLOGÍA.

La esquizofrenia, fue descrita por primera vez en el siglo XIX por Kraepelin y es el

trastorno psicótico más común e importante en la actualidad.

Los datos epidemiológicos varían en todo el mundo, pero muestran una incidencia

alrededor de 1/1.000 habitantes, siendo más alta en países desarrollados que en los

países en vías de desarrollo, al igual que la prevalencia que oscila entre un 0’2%-1%. En

cuanto a la relación de padecer esta enfermedad con respecto al sexo es por igual en

hombres y en mujeres, aunque se ha observado que el inicio de la misma se da a edades

más tempranas en los hombres, sobre los 15-25 años, y en las mujeres algo más tarde,

sobre los 25-35 años. El riesgo de suicidio es de un 10% y la incidencia de suicidio de

14’7-75% al año.

FORMAS CLÍNICAS.

Conforme a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y al Manual

diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) existen cuatro o seis

subtipos respectivamente, que son los siguientes:

- CATATÓNICA: cada vez más rara. Cuyo rasgo esencial y dominante es la

alteración psicomotriz. Alterna entre, hiperquinesia y estupor semejante al sueño,

asociado con alucinaciones escénicas intensas. A veces hay excitación con violencia.

Sintomatología:

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• Estupor (descenso de la reactividad al ambiente y/o reducción de los movimientos

espontáneos y de la actividad) o mutismo.

• Negativismo (resistencia a las instrucciones o intentos de ser movilizado).

• Rigidez.

• Excitación de la actividad motora.

• Actitud (adquisición voluntaria de actitudes inapropiadas o extrañas).

• Posturas (mantenimiento voluntario de posiciones inapropiadas).

• Flexibilidad cerea (mantiene los miembros y el cuerpo en posiciones impuestas).

• Automatización a la orden y perseverancia.

- PARANOIDE: es la forma clínica más común. Caracterizado por la presencia de

intensas alucinaciones e ideas delirantes de persecución.

Sintomatología:

• Delirios paranoides y alucinaciones.

• Experiencias subjetivas anormales como por ejemplo eco de pensamiento.

• Alteración perceptiva (tiempo, espacio, color, forma visual, imagen corporal, etc).

• Alucinaciones auditivas y visuales.

• Delirio de persecución, celos, etc.

• Afectividad menos afectada que en otros subtipos, pero es frecuente la

irritabilidad, ira, miedo, etc.

• Síntomas “negativos” (embotamiento afectivo y deterioro volitivo).

- HEBEFRENICA o DESORGANIZADA: suele empezar en la adolescencia, entre

los 15 y 25 años, tiene un mal pronóstico, por el rápido desarrollo de los síntomas

“negativos” (aplanamiento afectivo y pérdida de la volición).

Sintomatología:

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• Cambios afectivos.

• Delirios y alucinaciones, aunque no son frecuentes.

• Comportamiento irresponsable e imprevisible con asociación de movimientos

desproporcionados (manierismos).

• Humor inapropiado, risa tonta, muecas, bromas, quejas y reiteraciones verbales.

• Pensamiento desorganizado y habla incoherente.

• Tendencia a la soledad y al aislamiento.

- INDEFERENCIADA: cumple los criterios generales de la esquizofrenia, pero no se

ajusta a ninguno de los subtipos, o bien presenta rasgos de más de uno de ellos.

- RESIDUAL: estado crónico de enfermedad esquizofrénica, con progresión hacia

síntomas “negativos” y de deterioro, no es irreversible.

Sintomatología:

• Síntomas “negativos”.

Enlentecimiento psicomotor.

Actividad disminuida.

Embotamiento afectivo.

Pasividad y falta de iniciativa.

Pobreza de lenguaje.

Comunicación no verbal pobre (expresión facial, contacto ocular, modulación

de voz, postura, etc.).

Cuidado personal y actuación social pobre.

• Antecedentes de episodio psicótico.

• Ausencia de demencia u otra patología cerebral y ausencia de depresión crónica.

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- SIMPLE: trastorno poco frecuente con inicio engañoso, progresivo, con

comportamientos extraños, con asocialidad o insociabilidad y disminución de

actividad.

Sintomatología:

• Predominio de síntomas “negativos”, sin antecedentes psicóticos.

• Ocasionalmente pensamientos y comportamientos extravagantes y anomalías de la

percepción.

• Empobrecimiento social que al incrementar puede desembocar en vagabundeo o

vagancia social, ya que se retrae en sí mismo.

CUIDADOS ENFERMEROS.

En los programas de rehabilitación psicosocial intervienen diferentes profesionales

como psiquiatras, psicólogos/as, enfermeros/as, trabajador social, auxiliar, etc. Estos

profesionales deben tener una coordinación entre ellos, y además de dicha coordinación

también realizan funciones específicas cada uno de los profesionales pero también

actúan conjuntamente y en grupo.

Pero especialmente nos centraremos en las funciones especificas que tienen los/las

enfermeros/as en la unidad de rehabilitación de salud mental.

La magnitud y complejidad de esta enfermedad requiere que la enfermera incluya en el

plan terapéutico individual estrategias de rehabilitación psicosocial que vayan dirigidas

tanto al paciente como a sus familiares, con un abordaje individual y/o grupal.

Algunas de las funciones específicas que realiza un/a enfermero/a en la unidad de salud

mental, hacia el paciente, son las siguientes:

• Valoración funcional e intervenciones individualizadas de enfermería, según

protocolo propio, que se designen en los PIR s de los usuarios.

• Responsable de la valoración específica del área de Habilidades en Salud

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• Responsable del diseño e intervención en su caso en los Programas/Talleres de

Relajación; Educación en Salud (Incluido Taller de Ayuda para dejar de Fumar);

Programa de Adherencia al Tratamiento; Programa de Atención a la Familia;

Programa de Administración de Tratamientos Farmacológicos y Autocontrol

emocional en su caso (co-terapeuta).

• Participación en el acompañamiento a Salidas de Ocio o Deportivas en caso de

necesidad del servicio.

Como se ha explicado anteriormente es importante que la actuación por parte de los

profesionales no sea solo al paciente si no también se actúe con la familia y otros

aspectos relevantes. Existen diversos programas encaminados hacia varios ámbitos que

son el eje principal para que la intervención se desarrolle. Algunos ejemplos son

Programa Funcional de Actividades Rehabilitadoras, Programa de Atención a las

Familias, Programa de Intervención Comunitaria, etc.

Ejemplo: Programa de Atención a las Familias:

Es un programa dirigido a analizar e intervenir sobre las variables familiares que

influyen en la situación psicosocial del enfermo. Se ha descubierto que las variables

familiares influyen en el proceso por tanto lo que se intenta con este programa es incidir

en el refuerzo de los vínculos afectivos y en las relaciones importantes.

Algunos de los objetivos de este programa seria ofrecer soporte a las familias, intentar

una colaboración y participación de la familia en el proceso de rehabilitación

psicosocial, prevenir las malas situaciones entre la familia, reforzar o recuperar los

vínculos afectivos, etc.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

PATRONES NANDA NOC NIC

1.Percepción/control

de la salud

- Manejo inefectivo

del régimen

terapéutico

- Conducta de

cumplimiento

- Conducta de

- Educación

sanitaria

(información sobre

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- Incumplimiento del

tratamiento

-Mantenimiento

inefectivo de la

salud (consumo de

tóxicos)

- Protección ineficaz

obediencia

(adherencia al

tratamiento)

- Control de

riesgos por

consumo de

sustancias

- Orientación

cognitiva

los efectos

secundarios)

- Acuerdos y

administración de

la medicación

- Orientación en la

realidad

- Apoyo

emocional

2.Nutricional-

metabólico

- Desequilibrio

nutricional (como

consecuencia de sus

alucinaciones o

delirios)

- Alteración del

patrón alimenticio

- Alimentación

- Control del peso

- Educación

alimentaria y

manejo de la

nutrición

3. Eliminación - Estreñimiento - Asesoramiento

- Control de la

ingesta

- Control de la

eliminación

4. Actividad/ejercicio

- Déficit de

autocuidados

- Deterioro en el

manejo del hogar

- Trastorno o riesgo

de la movilidad

- Autogestión de

los autocuidados

(aseo)

- Actividad

instrumental de la

vida diaria

- Nivel de

movilidad

- Acuerdos con el

paciente

- Manejo

ambiental

- Asistencia en el

mantenimiento del

hogar.

- Sistemas de

apoyo

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5. Sueño/descanso

- Deterioro o

privación del patrón

del sueño

- Descanso y

bienestar

- Fomentar el

sueño

- Educación para

el manejo de la

medicación

- Fomentar la

relajación

6. Cognitivo-

Conductual

- Trastorno proceso

del pensamiento

- Déficit de

conocimiento

- Deterioro en la

interpretación del

entorno

- Conflicto de

decisiones

- Deterioro de la

memoria

- Control del

pensamiento

distorsionado

- Orientación

cognitiva

- Elaboración de la

información

- Mantener la

memoria

- Orientación en la

realidad

- Vigilancia

- Manejo

ambiental:

seguridad

- Manejo de las

alucinaciones,

delirios.

-Entrenamiento de

la memoria.

7. Autopercepción-

Autoconcepto

- Baja autoestima

- Desesperanza

- Ansiedad

- Temor

- Trastorno de la

identidad y de la

imagen

- Riesgo de violencia

- Elevar la

autoestima y

equilibrio

emocional

- Control de la

depresión

- Control de la

ansiedad

- Control de los

impulsos

- Escucha activa y

aumento de la

autoestima.

- Apoyo

emocional

- Manejo

ambiental

- Técnicas de

relajación

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8. Rol-Relaciones

- Aislamiento social

y Riesgo de soledad.

- Interrupción de los

procesos familiares

- Deterioro de la

comunicación verbal

-Deterioro de la

interacción social

- Adaptación

psicosocial de la

familia: cambio de

vida.

- Capacidad de

comunicación.

- Proporcionar

habilidades de

interacción social

- Apoyo a la

familia

- Fomento de la

comunicación y

escucha activa.

- Contacto y

presencia.

- Potenciación de

la socialización.

9. Sexualidad-

Reproducción- Disfunción sexual

- Funcionamiento

sexual.

-Manejo de la

conducta

- Asesoramiento

10. Adaptación-

tolerancia al estrés

- Riesgo de violencia

hacia sí o hacia

otros.

- Afrontamiento

familiar

incapacitante

- Deterioro en la

adaptación

- Riesgo de suicidio

- Afrontamiento

inefectivo

- Autocontención

- Recuperación del

abandono.

- Adaptación al

cambio de vida

- Manejo del estrés

- Ambiente de

seguridad

- Apoyo a la

familia.

- Fomento de la

implicación

familiar (dar

información)

- Resolución de

problemas y

consecución de

objetivos

- Manejo de

síntomas

negativos.

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11. Valores y

creencias

- Sufrimiento

espiritual

- Bienestar

espiritual

- Apoyo

emocional

- Escucha activa

CONCLUSIÓN.

Tras la revisión de guías, artículos y distinta documentación respecto al tema se han

detectado distintos puntos comunes concluyentes.

Se identifica que para una óptima rehabilitación psicosocial del paciente con

enfermedad mental se requiere una actuación coordinada entre servicios y profesionales,

mantenida en el tiempo, así como integrada en la comunidad y en el entorno social del

paciente.

Se debe enfatizar el trabajo “en vivo” en el entorno del usuario, potenciando su

adaptación al medio social, haciendo hincapié en la creación de una adecuada alianza

terapéutica y dando especial importancia a las intervenciones directamente sobre la red

social y familiar del paciente (Navarro, 2008).

Una conclusión interesante que se desprende del análisis de la distinta información de

que disponemos es que pacientes que residen alejados de los servicios de Rehabilitación

Psicosocial (>30 Km) obtienen unos resultados con niveles más bajos de calidad de vida

en relación a los servicios y equipamientos que le ofrece su zona, lo cual requiere un

importante esfuerzo por parte de los técnicos para enfocar sus intervenciones hacia la

creación y fomento de alternativas específicas que faciliten la integración comunitaria y

el contacto social de los usuarios. No obstante, al margen de que los contextos rurales

pueden caracterizarse por la escasez de recursos sociales y ocio, las bajas puntuaciones

en cuanto a las posibilidades de diversión en su zona no implican peores puntuaciones

en calidad de vida respecto a las actividades de ocio que los pacientes desarrollan.

Navarro Bayón y otros, en su artículo “Calidad de vida, apoyo social y deterioro en una

muestra de personas con trastorno mental grave”, defienden que “se debería

profundizar en la representación que los pacientes tienen de su ocio y el tipo de

actividades concretas que realizan, manteniendo una línea de intervención que

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potencie oportunidades culturales, lúdicas o de contacto social desde el trabajo

coordinado con los recursos disponibles en la zona, e incrementando la consideración

de la red que tienen los usuarios”.

Los resultados también indican una menor percepción de apoyo social de los usuarios

que viven solos frente a los que conviven con familiares. Se establece la hipótesis de

que los efectos de las intervenciones del equipo técnico pueden influir en la mejora de la

relación de convivencia y en la reducción de niveles elevados de carga familiar,

mejorando el ambiente familiar y las actitudes que los familiares muestran hacia el

paciente. Por otro lado, los familiares podrían actuar como facilitadores en el

recordatorio de las pautas marcadas e intervenciones diseñadas con el paciente, mientras

que los que viven solos tan solo contarían con el apoyo del programa para la puesta en

práctica y mantenimiento de los aprendizajes adquiridos (Navarro, 2008).

Por último, se concluye otro punto en referencia al área familiar: la mayor relación entre

la calidad de vida y el deterioro en el área familiar plantea la necesidad de incorporar

intervenciones enfocadas hacia la reducción del estrés y carga familiar, el aprendizaje

de habilidades para la solución de problemas y de modos de afrontamiento eficaces que

permitan el manejo de determinadas situaciones conflictivas que se dan en la

convivencia (Navarro, 2008).

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