Reirradiación en Cabeza y Cuello

CASTALIA FERNÁNDEZ

GENESISCAREES TOLEDO

HNSCC es el sexto cáncer en incidencia en el Mundo ( 740,000 casos y 400,000 muertes por año) La recurrencia tumoral sigue siendo un problema importante ( 50% tasas de recurrencia locorregional) El sitio más común de recaída es locorregional (en el sitio del tumor primario o en el cuello)

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Recidivas locorregionales

• 16% a 25% de los pacientes tratados con QT-RT postoperatoria para HNSCC de alto riesgo

• 17% a 52% de los pacientes tratados con QT-RT definitiva para HNSCC no resecable .

Segundos primarios

• 15% de los casos dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico inicial de HNSCC.

• La tasa aumenta a 40% para sobrevivientes a largo plazo.

• La progresión locorregional es la causa más común de muerte en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. > 50%

• El control local puede afectar la supervivencia en pacientes con enfermedad locorregional fallida.

• Además, la progresión local del tumor puede afectar la morbilidad y a la calidad de vida (QOL).

¿ CUALES SON LOS TRATAMIENTOS DE

RECURRENCIA LOCORREGIONAL?

• La cirugía de rescate ofrece la mayor probabilidad de curación,

con una tasa de supervivencia de 5 años cercana al 40% (pero la gran mayoría de los casos recurrentes no son resecables). • La Qt las tasas de respuesta son limitadas con un tiempo de

supervivencia promedio de 7,4 meses

La reirradiación es una opción de tratamiento potencialmente curativa para algunos pacientes con enfermedad no resecable.

Sin embargo existe un mayor riesgo de toxicidad grave/mortal y puede haber radiorresistencia

La falta de datos para la tolerancia a la reirradiación plantea: Desafíos significativos o incluso el temor de conocer a estos pacientes en la clínica diaria.

Aspectos radiobiológicos de la reirradiación en el cáncer

de cabeza y cuello

• La radiorresistencia ( demostrada in vitro) puede explicar parcialmente la alta prevalencia de recidivas locales (37% -60%) después de administrar dosis tumoricidas (al menos 66 Gy) a pacientes re-irradiados.

• También pueden ser morfológicamente distintos

• Esto sugiere que se necesitan dosis biológicamente eficaces y altas . Se plantea el uso de nuevos agentes moleculares o programas alternativos de fraccionamiento SBRT

RADIORESISTENCIA

La ruptura de la carótida es una complicación infrecuente pero generalmente fatal. Puede ocurrir en aproximadamente el 3% de los pacientes dentro de varios meses a un año después de recibir la reirradiación

Tolerancia normal del tejido a la reirradiación

#ASTRO18

Recomiendan restringir el volumen carotídea > 30Gy en 5 fracciones tanto como sea posible sin comprometer el control tumoral Al mismo tiempo reconociendo que los pacientes con cáncer de cabeza y cuello recurrentes tienen 4-5 veces más probabilidades de morir de enfermedad no controlada que una complicación de la re-irradiación. El modelo no tiene en cuenta el intervalo entre fracciones en el que el tratamiento de todos los días tiene un gran efecto sobre los riesgos de CBS. Se presentarán modelos actualizados y adicionales.

#ASTRO18

AUNQUE LA MÉDULA DA MUCHO MIEDO Hay reparación parcial del daño subclínico aprox 6 meses después de la RT. Y se incrementa hasta los próximos 2 o 3 años El riesgo de mielopatía de la médula espinal es inusual < 1% cuando el tiempo transcurrido entre la radiación es de al menos 6 meses y si la dosis acumulativa biológicamente efectiva administrada a la médula espinal permanece baja 135.5 Gy2 EQD2 55 Gy

Tolerancia normal del tejido a la reirradiación

LIBRO: Strategies for radiation Therapy treatment Planing 2018

AUNQUE LA MÉDULA DA MUCHO MIEDO

Para dosis parciales en médula usando SABR, una dosis máxima de 13 Gy en 1 fracción o 20 Gy en 3 fracciones parece tener un riesgo de mielopatía de menos del 1%.

Tolerancia normal del tejido a la reirradiación

Necrosis de tejidos blandos. Osteoradionecrosis ( o a 7% con IMRT, SBRT) Importa dosisy volumen tratado Cirugías reconstrucción, rehabilitación...

Tolerancia normal del tejido a la reirradiación

¿ Que hacemos ante una

recidiva en un paciente tratado

previamente con radioterapia a

altas dosis?

a) Resección radical b) Resección radical seguida de reirradiación c) Reirradiación con 60-66Gy IMRT +/- quimioterapia concurrente d) SBRT 40Gy en 5 fracciones +/- terapia sistémica e) Quimioterapia de inducción seguida de cirugía o ReRT basada en la respuesta f) Inmunoterapia con inhibidor de PD-1

Cirugía + re-irradiación postoperatoria

Salvage Surgery Alone +/- postoperative Re-RT 60Gy with concurrent Hydrea and 5FU, alternating weeks.

Adjuvant CCRT improved both locoregional control (LRC, p < 0.0001) and disease free survival (DFS, p = 0.01), but not overall survival (OS, p = 0.50).

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Antecedentes históricos: Re-RT preIMRT

• Langer, et al. JCO 2007

• RTOG 96-10 & 99-11

• 60Gy @1.5Gy BID

• Tumor + 2cm

•3D-CRT

• Concurrent 5fu/hydrea or paclitaxel/Cis (99-11)

Hay un precio de toxicidad a pagar.

RTOG 9911 ( incluía IMRT)

• Grade ≥ 3 acute toxicities 85%

• Grade ≥ 3 late toxicities 38%

• 8 % Toxic Death Rate

(2-year OS 25.9% in RTOG 9911

vs. 15.2% in RTOG 9610; p = 0.0444)

Antecedentes históricos: Re-RT

preIMRT

1/4 to 1/3 of patients were locoregionally controlled with 2-year OS rates of 10%– 30%, although long-term survivors after reirradiation were uncommon. Severe toxicities above

grade 3/4 could happen in up to 40% of re-irradiated patients. Almost 10% of patients might suffer from treatment-related death

¿ y en la era de la IMRT? Últimos datos clínicos

Lee et al. IMRT mejor supervivencia libre de enfermedad a 2 años (52% vs. 20%; p < 0.001). IMRT factor pronostico independiente (HR, 0.37). Kaharofa et al . Efectos tardíos G3-4 7% de pacientes IMRT vs 16% con convencional y ninguna muerte

Factores más importantes asociados con la toxicidad de grado 3 fueron: El volumen de reirradiación> 50 cm3 y si se utilizó o no quimioterapia simultánea. No toxicidad tardía de grado 3/4 en pacientes cuyo volumen de reirradiación < 25 cm3 Control local prometedor en la mitad de los pacientes Aumentó la supervivencia a largo plazo en pacientes seleccionados. Toxicidad relacionada con el tratamiento

seguía siendo alta hasta en un 30% -50%.

Revisión 14 años(1999–2014) Mediana seguimiento 24,7 meses postradiación IMRT con o sin cirugía de rescate

IJROB 2016

Determinar los criterios de selección del paciente para la reirradiación de la cabeza y el cuello basándose en un sistema de pronóstico RPA validado Revisar los resultados de supervivencia, control y toxicidad para la reirradiación con IMRT

REFINANDO LA SELECCIÓN DE PACIENTES

Ward, et al. IJROBP 2018

Pacientes con carcinoma escamoso primario recurrente o secundario originado en un campo previamente irradiado (40 Gy) se sometieron a reirradiación con IMRT (dosis mínima de 40 Gy) +/- terapia sistémica De ~ 1000 pacientes en la Base de datos MIRI (Multi-Institutional Re-Irradiation), 412 cumplieron los criterios

Ward, et al. IJROBP 2018

Perfil de toxicidad favorable para IMRT frente a datos históricos

Ward, et al. IJROBP 2018

Perfil de supervivencia favorable para IMRT frente a datos históricos

Ward, et al. IJROBP 2018

RPA(Recursive partitioning analisys)

Ward, et al. IJROBP 2018 Arbol de decisión

RPA(Recursive partitioning analisys)

Ward, et al. IJROBP 2018

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Significado RPA/ MIRI

• Útil para el pronóstico

• Se debe incorporar a la estratificación de los ensayos clínicos

• No hubo sobrevivientes de 5 años en la cohorte de la Clase III de la RPA.

• Esto favorece la terapia sistémica o SBRT para esas pacientes y la observación para los pacientes con RPAIII postoperatoria

• No se deben ofrecer 6 semanas de IMRT para pacientes con RPA III

•La reirradiación basada en IMRT parece estar asociada con mejores resultados y menor toxicidad en comparación con los estudios de 3DCRT ReRT • Se debe usar un RPA validada para ayudar a establecer un pronóstico, estratificar en ensayos clínicos y elegir si y cómo reirradiar a los pacientes

ROJ Yeon Sil Kim 2017

Impacto de la técnica en la supervivencia y los resultados • ¿Dosis de ReRT basado en IMRT? • ¿Fraccionamiento (QD, BID, AcQD)? • ¿Irradiación nodal electiva? • ¿Uso de terapia sistémica?

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J Caudell IJROBP 2018

505 pacientes tratados con reirradiación IMRT analizados en MIRI Collaborative

• Parece que hay un beneficio para dosis de ≥66Gy para enfermedad macroscópica; 60Gy para pts posoperatorios es apropiado • No hay control obvio ni beneficio de toxicidad para la radiación nodal electiva o para el hiperfraccionamiento • Se necesitan datos comparativos de alta calidad de ReRT basada en IMRT versus observación para definir mejor las indicaciones y beneficios de ReRT

Valorar técnicas basadas en

SBRT para la reirradiación de

cabeza y cuello y sus resultados

asociados de supervivencia,

control y toxicidad

Vargo et al IJROBP 2018 ReRt IMRT vs SBRT

No diferencias en fallo locorregional ni OS Ambas seguras y toxicidades favorables comparando históricos

IMRT mejor supervivencia en RPAII ventaja en tumores más grandes en un riesgo más alto de la extensión microscópica con el coste de toxicidad aguda adicional.

Previously-Irradiated Head and Neck Cancer: Report of the AAPM Working Group (Vargo et al IJROBP 2018)

Más de 300 casos en 8 publicaciones : relación dosis-respuesta, con un control local superior y posiblemente la supervivencia general mejorada para las dosis de 35 a 45 GY (en 5 fracciones) en comparación con < 30 GY

45 Gy / 5 fractions 2-años and 3-años control local de 50% y 41%, con una OS a los 2 años del 47%

<25 cm3 doses equivalent to a maximum of 45 Gy over 5 fractions would be recommended.

Gráfico dosis , volumen y control locorregional

#ASTRO18

Estandarización de informes para resultados Vargo et al IJROBP 2018

1 Intervalo desde la primera radioterapia 2 Radioterapia previa ( prescripción y dosis a OAR) 3 Intención de reirradiación 4 Tamaño del volumen 5 Imagen usada para definir el volumen 6 Margen del PTV 7 Imagen usada 8 Proximidad a OAR 9 Tipo de terapia concurrente

TOP 4 prioridades de estudio en reirradiación:

1_ La voz de paciente ( medidas PRO ) 2 Predictores biológicos de respuesta y resistencia. 3 Nuevas técnicas de imagen para detectar regiones de hipoxia resistencia y detectar enfermedad microscópica 4 Mejores terapias sistémicas en combinación con reirradiación o en lugar de. Para tratar enfermedad microscópica dentro y fuera del campo de tratamiento.

Explorar direcciones

futuras en la reirradiación

de cabeza y cuello.

1 Las tecnologías avanzadas hacen posible la re-irradiación con mejores resultados y menos toxicidad (IMRT, VMAT, protones, braquiterapia) 2. La inmunoterapia/terapia dirigida puede mejorar los resultados.

De la colección Mark Gilbert : Experience of Portraiture in a Clinical Setting

Detrás de cada máscara hay una historia...

Gracias