1

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS FACULTAD DE MEDICINA

POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA HOSPITAL “NUESTRA SEÑORA DEL CHIQUINQUIRÁ”

EFECTIVIDAD DE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE

EDAD Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, a fin de cumplir con los requisitos necesarios para optar al Grado de Especialista en Puericultura y Pediatría.

Maracaibo, abril de 2004

Autora: Tutor: Dolores Alejandra Codecido M. Dra. Dexi Vera de Soto Medico Cirujano* Profesora Asociada de LUZ

Dra. En Ciencias Médicas *Dirección: La Trinidad, Residencias Villa Mar. Piso 7 Apto 7-A. Teléfonos: 0416/6613663

2

EFECTIVIDAD DE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE

EDAD

3

EFECTIVIDAD DE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE

EDAD

Autora: Dolores A. Codecido M., Medico cirujano C.I.: 9.238.000 Asesor Metodológico: Betzaida Parra de Dasilva C.I.: 2.877.214 Dra. En Ciencias Médicas Tutor

Dexi Vera de Soto C.I.:4.058.563 Profesora Asociada de LUZ Dra. En Ciencias Médicas

Maracaibo, abril de 2004.

4

VEREDICTO

Quienes suscriben, miembros de jurado, designados por la División de Estudios para

Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia. En reunión

ordinaria para conocer el Trabajo Especial de Grado titulado: “EFECTIVIDAD DE

LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA

POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE EDAD”, presentado

por la Médica Cirujana Dolores A. Codecido M., Cedula de Identidad N° C.I.:

9.238.000, para optar al título de Especialista en Puericultura y Pediatría a conferir

por la Universidad del Zulia. Después de leído y discutido con su autor, consideramos

que reúne las condiciones exigidas en el capítulo III, artículo 105 del Reglamento de

Estudios para Graduados vigentes en la Universidad del Zulia y en consecuencia se

impartirá la aprobación conferida en el artículo 5 del mencionado reglamento.

Fecha:

El Jurado:

__________________________________ C.I.:

__________________________________ C.I.:

__________________________________ C.I.:

5

DEDICATORIA

Mujeres hay muchas, madres unas cuantas, pero mi querida madre sólo hay una,

diseñadora de vida, la de mi hermano y la mía, amoldando con ternura y cariño

nuestras vidas, con valentía y dureza nuestro sentimientos, con ímpetu nuestra

voluntad y simple amor de madre nuestros corazones. Afortunada mi vida por haber

nacido de tan buena diseñadora que hay como siempre a mi lado este, palabras cortas,

simplemente para decirte lo que siempre ha sabido.

Lolita

6

RESUMEN

Codecido-Mora. Dolores. “Efectividad de la Estrategia AIEPI para Detectar la Anemia en la Población Infantil entre 2 meses y 4 años de Edad”.La Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Postgrado de Puericultura y Pediatría, Hospital “Nuestra de Chiquinquirá”. Maracaibo. Estado Zulia. 2004. Trabajo Especial de Grado. Pág 40.

Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y observacional, con el objetivo de evaluar la efectividad de la estrategia de AIEPI, para la detención de la anemia en la población infantil entre 2 meses a 4 años de edad. Se estudiaron 80 pacientes en edades comprendidas entre dos meses y 4 años atendidos en la Emergencia Pediátrica del Hospital “Nuestra Señora de Chiquinquirá”, durante el período junio – diciembre 2003. Un 63, 75% presentó palidez palmar leve, el 26,25% palidez palmar intensa y sólo el 10% no presentó palidez palmar. El 30% se encuentran entre las edades de 6 a 12 meses (18% con palidez leve), y un 25% entre las edades de 2 a 6 meses (13% con palidez leve) estadísticamente significativa (p=0,008). Todos los paciente presentaron cifras de Hb menor a 11gr/dl estadísticamente significativa (p=0,000); entre 6 a 12 meses el 31,25% reciben lactancia materna, leche completa, crema de arroz y sopa de verduras, el 6,25% está entre los 19 a 24 meses y 5% en edades de 2 a 6 meses estadísticamente significativa (p=0,001). Se evidenció que ninguno recibió lactancia materna exclusiva. Del 63,75% de los pacientes catalogados como palidez leve, 35% presentaron Graffar IV; 26,25 presentaron palidez intensa con un predominio de Graffar V significativa (p=0,001). Conclusión: La evaluación del signo clínico “palidez palmar” propuesta por la Estrategia AIEPI, como parte del examen físico del niño de 2 meses a 4 años es un recurso valioso en la determinación de la presencia de anemia y orientadora en la gravedad de esta. Palabras claves: AEIPI, Anemia, palidez palmar, hemoglobina, niños.

7

SUMMARY

Codecido Mora, Dolores. “Effectiveness of the AIEPI Strategy to detect Anemia in the child population among 2 months and 4 years old”. The University of Zulia. Faculty of Medicine. Graduate Studies Division. Post-grade of Puericulture and Pediatrícs. Hospital “Nuestra Señora de Chiquinquirá”. Maracaibo. State of Zulia. 2004. Special Work of Grade. It was made a prospective, descriptive and observational study, with the objective of evaluate the effectiveness of the AIEPI strategy for detection of anemia in the child population among 2 months a 4 years old. It was studied 80 patients among ages two months and fours years, who were attended in the Pediatric Emergency of the Hospital “Nuestra Señora de Chiquinquirá”, during the june-december 2003 period. A 63,75% presented light palm paleness, the 26,25% presented intense palm paleness and only 10% didn’t present palm paleness at all. The 30% is encountered among ages 6-12 months (18% with palm paleness), and a 25% among ages 2-6 months (13% with palm paleness) statistically significant (p=0,008). All patients presented Hb figures lesser than 11gr/dl statistically significant (p=0,000); among 6 to 12 months, 31,25% receive mother lactancy, complete milk, rice cream and vegetable soup, 6,25% is among 19 to 24 months and 5% in ages 2 to 6 months statistically significant (p=0,001). It was evident that neither received exclusive mother lactancy. The 63,75% of the patients catalogued as light paleness, 35% presented Graffar IV and 26,25% with intense paleness a predominance the Graffar V significant (p=0,001). Conclusion: The evaluation of the clinical sign “Palm Paleness” proposed by the AIEPI strategy, as part of the physical exam of the 2-month to 4-year old child, is a valuable resource in the determination of the presence of anemia and orientator in its graveness.

Key words: AIEPI, anemia, palm paleness, hemoglobin, children.

8

ÍNDICE GENERAL

P

Fronstipicio iii

Veredicto iv

Dedicatoria v

Resumen vi

Abstracs vii

Índice general viii

Índice de tablas ix

Índice de figuras x

Introducción 1

Material y Métodos 8

Resultados 11

Discusión 21

Conclusiones y Recomendaciones 24

Referencias Bibliográficas 26

Anexos 29

9

ÍNDICE DE TABLA

P

TABLA I. EFECTIVIDAD DE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE EDAD. DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA PALIDEZ PALMAR.. HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ. JUNIO – DICIEMBRE 2003. MARACAIBO. EDO. ZULIA.

13

TABLA II. EFECTIVIDAD DE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE EDAD. DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA PALIDEZ PALMAR. Y LA EDAD. HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ. JUNIO – DICIEMBRE 2003. MARACAIBO. EDO. ZULIA.

15

TABLA III. EFECTIVIDAD DE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE EDAD. DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Y LA EDAD. HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ. JUNIO – DICIEMBRE 2003. MARACAIBO. EDO. ZULIA.

16

TABLA IV. EFECTIVIDAD DE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE EDAD. DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN Y LA EDAD. HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ. JUNIO – DICIEMBRE 2003. MARACAIBO. EDO. ZULIA.

18

TABLA V. EFECTIVIDAD DE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE EDAD. DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA PALIDEZ PALMAR Y LA ESCALA DE GRAFFAR MODIFICADA. HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ. JUNIO – DICIEMBRE 2003. MARACAIBO. EDO. ZULIA.

19

TABLA VI. EFECTIVIDAD DE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE EDAD. DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN Y LA ESCALA DE GRAFFAR MODIFICADA. HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ. JUNIO – DICIEMBRE 2003. MARACAIBO. EDO. ZULIA.

20

10

ÍNDICE DE FIGURAS

P

FIGURA 1. EFECTIVIDAD DE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE EDAD. DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA PALIDEZ PALMAR. HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ. JUNIO – DICIEMBRE 2003. MARACAIBO. EDO. ZULIA.

14

FIGURA II. EFECTIVIDAD DE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE EDAD. DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA PALIDEZ PALMAR. Y LA EDAD. HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ. JUNIO – DICIEMBRE 2003. MARACAIBO. EDO. ZULIA.

17

11

INTRODUCCIÓN

Todos los años mueren en el mundo millones de niños menores de 5 años de

edad debido a enfermedades que pueden ser evitadas o tratadas mediante la

aplicación de medidas efectivas de control. La mayoría de esas muertes ocurren en

países en desarrollo. Las enfermedades respiratorias agudas, las enfermedades

diarreicas, el dengue, el paludismo, las enfermedades prevenibles por vacunas y la

desnutrición continúan ubicándose entre las primeras 5 causas de muertes en la

mayoría de estos países. (1)

La situación de Venezuela no es muy diferente. La mortalidad en menores de

1 año por las causas incluidas dentro de las estrategias de Atención Integrada a las

Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), sigue siendo importante y el

porcentaje de estas muertes es cercano al 30%, cifra que se mantiene constante desde

hace más de veinte años.(1)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana

de la Salud (OPS), desarrollaron la estrategia de Atención Integrada a las

Enfermedades Prevalentes (AIEPI), con la finalidad de dar respuesta a los principales

problemas de salud que afectan a los niños. Esta consiste en un conjunto de pautas

integradas para el abordaje del infante enfermo, donde se evalúa e identifican los

signos de peligro que suelen acompañar a afecciones graves como tos o dificultad

para respirar, diarrea, fiebre, problemas de oído o garganta, la existencia en el menor

12

de anemia o desnutrición, corroborar el esquema de vacunación y aconsejar a las

madres con respecto a la atención que debe tener el niño enfermo en el hogar e

indicarle cuándo debe acudir a los servicios médicos respectivos. (1)

Es de vital importancia resaltar que, entre las enfermedades objeto de la

estrategia AIEPI, las Infecciones respiratorias Agudas (IRA) son la principal causa de

consulta: 44,8% en menores de 1 año y 59,8% en el grupo de 1 a 4 años, con respecto

a la anemia, esta ocupa el tercer lugar entre los infantes menores de 1 año y quinto

lugar en los mayores de 12 meses. (5)

La anemia es un trastorno hematológico frecuente en la edad pediátrica,

representando un problema grave de salud que afecta a más de una tercera parte de la

población mundial. La anemia suele ser definida como la reducción en el número de

eritrocitos o del total de la hemoglobina en ellas contenidas, por debajo de los valores

normales para la edad y sexo del paciente, lo que produce una disminución de la

capacidad de transporte de oxigeno de la sangre circulante.(6) Anemia, no es un

diagnóstico, más bien, es un hallazgo clínico y/o de laboratorio, que requiere

explicación, puesto que muchas veces es el único signo objetivo de una enfermedad

subyacente. Según criterio de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la

concentración de hemoglobina en el varón adulto normal corresponde a 13gr/dl o

más, y para la mujer normal adulta son de 12gr/dl o mas respectivamente. (6)

De igual forma, de los seis meses a los seis años, los niños se consideran

anémicos si su hemoglobina es menor de 11gr/dl, y de 12gr/dl, entre los seis y los

13

catorce años; el hecho de que los niños antes de la pubertad tenga concentraciones

menores de la hemoglobina que la del adulto, se debe a que en ese periodo hay un

aumento del 2,3 difosfoglicerato /2,3-DPG), lo cual reduce la afinidad de la

hemoglobina por el oxigeno facilitando la entrega de oxigeno a los tejidos, con una

menor estimulación de sistema eritrogenina – eritropoyetina y por lo tanto, una menor

masa roja. (8)

La anemia tiene diversas clasificaciones, pero de importancia para esta

investigación es la clasificación desde el punto de vista nutricional en: Ferropenica,

megaloblastica, otras anemias nutricionales como serian; anemia nutricional por

deficiencia de cobre, anemia de la malnutrición e hipovitaminosis. (8)

La anemia ferropénica es debida a un fracaso de la función hemopoyética

medular al no disponer de la cantidad necesaria de hierro para la normal

hemoglobinosíntesis. Hematológicamente es una anemia hipocrómica y microcítica

es el tipo de anemia más frecuente en la edad pediátrica. Entre las principales causa

se tienen: infecciones, crecimiento, carencias nutritivas, pérdida de hierro por

hemorragia (perinatales y postnatales), mala absorción intestinal, diarreas

prolongadas entre otras. (8)

La clínica se caracteriza por palidez que afecta a piel y mucosa, taquicardia,

cardiomegalia, soplos sistólicos funcionales, síntomas generales: cefalea, irritabilidad,

mal humor, cambios de conducta, astenia y anorexia. Se establece el diagnóstico

sobre la base de la observación clínica (historia y examen físico), examen de

14

laboratorio (hemoglobina, hematocrito y frotis sanguíneos, para evaluar los caracteres

morfológicos de los eritrocitos). (8)

El tratamiento consiste en tratar la causa primaria y reponer el déficit de

hierro, por lo común para la terapia se utilizan sales solubles de hierro (sulfato

ferroso) a dosis de 3-5 mg/K de hierro elemental diario, racionado de 2 a 3 tomas. (8)

Anemia megaloblástica caracterizada por la presencia de megaloblasto en

médula ósea y macrocitos en sangre periférica, son debidas principalmente al déficit

de vitamina B12 o ácido fólico, y más excepcionalmente a otras causas; en la anemia

megaloblastica por déficit de ácido fólico con frecuencia se suman los síntomas y

signos de la situación patológica causal: malnutrición, anemia hemolítica, tratamiento

con pirimetamina, anticonvulsionantes, antimetabólicos, y otros. El tratamiento

consiste en la administración de ácido fólico a dosis de 1 a 5 mg diarios por 3 a 4

semanas. La anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 se debe a la

alteración cualitativa o cuantitativa de la producción del factor intrínseco o a

trastornos de la absorción ileal, apareciendo en casos de malnutrición, en niños a

régimen vegetariano exclusivo y en hijos de madres afectas de anemia perniciosa o

carencia especifica de cobalamina; la clínica en ella además de la anemia per sé

aparecen síntomas digestivos (anorexia, diarrea, glositis atrófica), en los casos graves

se asocian síntomas neurológicos: parestesias, pérdida de sensibilidad al tacto y

torpeza manual y en la marcha (existe degeneración axonal y desmielinización de los

cordones laterales y posteriores de la médula). El tratamiento en las formas

secundarias (carencia nutritiva, parasitosis, etc) es preciso tratar el proceso

15

fundamental, en las formas primarias, debido a las alteraciones de la producción del

factor intrínseco, absorción o transporte, la administración parenteral de vitamina

B12 es muy eficaz. (8)

En 1987, la OMS estimó que 390 millones de niños menores de 12 años

estaban afectados por deficiencia de hierro en los países subdesarrollados, aclarando

que las naciones económicamente estables no escapan a esta problemática, ya que 20

millones de niños padecen de este trastorno y en Vietnam cerca del 60% de los niños

menores de 2 años padecen de anemia por carencia de hierro. (2, 5)

En Venezuela, los índices en escolares disminuyeron de 19 a 9,3% después de

la aplicación de un programa de fortificación de las harinas de maíz y trigo en 1993.

El grupo etario más afectado son los lactantes y niños pequeños, porque se

encuentran en un período de crecimiento y desarrollo rápido. Sin embargo, la

prevalencia de anemia por déficit de hierro en menores de 5 años se ha mantenido

entre 37 y 47% desde 1995 hasta la actualidad, siendo la frecuencia de casos

inversamente proporcional a la edad, a predominio de los lactantes, el alto porcentaje

de estos casos suele estar relacionada con la situación socioeconómica de la

población.(3)

Considerando lo antes expuesto, se afirma entonces que el 90% de las anemias

de la infancia son por déficit de hierro, siendo en la mayoría de los casos leve o

moderada. Si esta deficiencia no es corregida a tiempo, tiende a producir

repercusiones que se asocian con alteraciones en el desarrollo, pérdida de puntos en el

16

coeficiente intelectual en los menores lo que representa un retraso mental no

recuperable debilidades mentales y de coordinación física además, de un retraso

pondoestatural; en niños mayores conduce a alteraciones en el rendimiento escolar.(4)

La anemia por déficit de hierro se relaciona de igual forma con otros factores

de riesgo como son: nacimientos pretérmino, bajo peso al nacer, consumo de leche de

vaca o fórmulas no fortificadas con hierro, papillas de arroz, crema de arroz,

tradicionalmente suministrada a los niños como complemento de la leche materna no

bastan para satisfacer sus requerimientos de hierro particularmente elevada a partir de

los 4 a 6 meses de edad, aunado a esto la poca accesibilidad de formulas lácteas y

otras alimentos infantiles fortificados con hierro por gran parte de la población. (4,12)

Otro factor que juega un papel importante en el desarrollo de la anemia, es el

nivel socioeconómico, prevaleciendo esta en los bajos estratos económicos, llevando

esto a la adquisición por parte de los padres de alimentos de fácil acceso, la mayoría

de los cuales no son fortificados con hierro llevando esto a adoptar dietas no

adecuadas para su edad. (4)

El diagnóstico de la anemia, a través de técnicas de laboratorio, no resulta

accesible para la mayor parte de los servicios de salud en muchos países en

desarrollo, por este motivo, muchos casos de anemia no son detectados sino hasta que

la disminución de los niveles de HB son significantes. La falta de recursos materiales,

económicos en los países no desarrollados han llevado a la propuesta de estrategias

como es la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)

17

la cual permite al personal de salud la identificación de la presencia de anemia en

niños de 2 a 59 meses de edad, a través de la evaluación del signo clínico de la

“palidez palmar intensa” y “palidez palmar” lo cual se asocia a la clasificación de

“anemia grave” y “anemia”, permitiendo y facilitando con bajo costo la detección y

tratamiento de los casos.

En vista de lo antes expuesto se planteó como objetivo de esta investigación

evaluar la efectividad de la estrategia AIEPI para la detección de la anemia en la

población infantil entre 2 meses y 4 años de edad, que acudieron a la Emergencia

Pediátrica del Hospital Chiquinquirá de Maracaibo, desde junio a diciembre de 2003

utilizando como método diagnóstico la palidez palmar.

18

MATERIAL Y MÉTODO

La investigación realizada es de tipo prospectivo, descriptivo y observacional,

en la que se estudiaron 80 pacientes con edades comprendidas entre dos meses y 4

años que fueron atendidos en la Emergencia Pediátrica del Hospital “Nuestra Señora

de Chiquinquirá”, durante el período junio – diciembre 2003.

Cumpliendo con los siguientes criterios:

Criterios de inclusión.

• Ambos sexos.

• De 2 meses a 4 años de edad.

• Que no presenten rasgos de desnutrición severa.

• Que asistan a la emergencia pediátrica del Hospital Nuestra

Señora de Chiquinquirá.

• Sin antecedente conocido de enfermedad hematológica que

condicione la anemia y estados patológicos crónico (desnutrición, anemia

hemolítica, neuropatías, cardiopatías, oncológicas).

Criterios de exclusión.

• Menores de 2 meses y mayores de 4 años.

• Enfermedad hematológica que condicione la anemia.

Los datos fueron recabados en un formato tipo ficha de recolección de

información, el cual estuvo estructurado en tres partes: La primera recogió la

información relacionada con los datos de investigación: edad, sexo, número de

19

hermanos y tipo de alimentación; una segunda con los parámetros diseñados por

AIEPI, que determina la presencia de anemia a través del método observacional;

observación directa de la palidez palmar del niño y la comparación con la coloración

palmar de la madre y la del médico observador, clasificando a esta (anemia) en tres

categorías contempladas en el programa AIEPI: no tiene anemia (NTA), palidez

palmar leve (PPL) y palidez palmar intensa (PPI)., y una tercera parte, que recolectó

los hallazgos de laboratorio que confirmaron el diagnóstico clínico, tomándoseles a

los niños un centímetro cúbico de sangre para determinar los niveles de hemoglobina

(Hg: g/dl) a través del método de Cianometahemoglobina procesándose

automáticamente en el Sysme K-800. Así como también, se evaluó el estrato

sociofamiliar a través de la Estratificación social – Método Graffar Modificado. Se

utilizaron las cuatro (4) categorías siguientes:

a.- Profesión del jefe de familia

b.- Nivel de instrucción de la madre

c.- Fuente de ingreso

d.- Condiciones de alojamiento

Se adoptaron las ponderaciones del 1 al 15. Después de asignada en cada variable la ponderación correspondiente ésta se suma y

el porcentaje obtenido determina el estrato social correspondiente a cada familia.

20

ESTRATO SOCIAL PUNTAJE I 4 y 6 II 7 y 9 III 10 y 12 IV 13 y 16 V 17 y 20

La información obtenida fue analizada a través del programa estadístico SPSS

versión 10 para Windows por medio de la estrategia descriptiva para las variables

ordinales, de distribución de frecuencia para las variables nominales y el Chi

cuadrado X2 para la asociación de las variables en estudio.

21

RESULTADOS

Tabla I y Figura I, Se evidenció que un 63, 75% de la población estudiada presentó

palidez palmar leve, el 26,25% palidez palmar intensa y sólo el 10% no presentó

palidez palmar.

Tabla II, Se observó que 30% de los pacientes en estudio se encuentran entre las

edades de 6 a 12 meses, de los mismos 18% tenían palidez leve, 9% palidez intensa y

4% no tenían palidez, un 25% están comprendidos entre las edades de 2 a 6 meses,

135 de estos con palidez leve, 6% con palidez intensa y 6% sin palidez, mientras que

en las edades de 13 a 24 meses todos tenían palidez leve; con un X2 de 19,191 lo que

se traduce como un grado de asociación entre la edad y la presencia de la palidez

palmar, estadísticamente significativa (p=0,008).

Tabla III y Figura II, Se eviden que 30% de los pacientes en estudio presentan

edades entre 6 a 12 meses de los cuales 13% tienen cifras de hemoglobina entre 10.1

y 11gr/dl, y 9% con cifras entre 6 a 8 gr/dl. Así mismo, 25% de los pacientes con

edades comprendidas entre 2 a 6 meses de los cuales 11% tienen cifras de 10.1-12

gr/dl de hemoglobina seguidos por 9% con cifras de 8,1 - 10 gr/dl. Con un X2 de

18,243 siendo significativa (p=0,000) la relación entre las dos variables.

Tabla IV, se observó que 31,25% reciben lactancia materna, leche completa,

crema de arroz y sopa de verduras y sólo el 15% de ellos están entre 6 a 12 meses, el

6,25% está entre los 19 a 24 meses y 5% en edades de 2 a 6 meses. Así mismo, se

evidenció que ninguno recibió lactancia materna exclusiva. Al asociar las dos

22

variables se observó un X2 de 110,067 a favor de una asociación estadísticamente

significativa (p=0,001).

Tabla V, se observó que 63,75% de los pacientes con palidez leve, 35%

presentaron Graffar IV , en cuanto a la palidez intensa se observa un predominio de

Graffar V. Obteniendose un X2 de 40,435 siendo por tanto una asociación entre

ambas variables significativa (p=0,001).

Tabla VI, se evidenció que el 53% de pacientes Graffar IV 23% ya están

incorporado a la dieta familiar simultáneamente con leche completa y crema de arroz,

seguida de un 15% cuya dieta consistía en lactancia materna, leche completa, crema

de arroz y sopa de verduras. Mientras que el 37% con Graffar V en un 11% su dieta

consistió en lactancia materna, leche completa, crema de arroz y sopa de verduras y

un 8% solamente se basó en leche completa, crema de arroz y sopa de verduras; el X2

de esta asociación mostró un valor de 16,545 es decir, hubo una asociación entre

ambas variables siendo esto significativa (p=0,000).

23

TABLA I.

EFECTIVIDAD DE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE EDAD. DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA PALIDEZ PALMAR.. HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ. JUNIO – DICIEMBRE 2003. MARACAIBO. EDO. ZULIA.

Palidez Palmar Frecuencia %

Palidez Intensa 21 26,25

Palidez Leve 51 63,75

Sin Palidez 8 10

Total 80 100 Fuente: Encuesta elaborada por el autor

24

FIGURA I.

EFECTIVIDAD DE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE EDAD. DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA PALIDEZ PALMAR. HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ. JUNIO – DICIEMBRE 2003. MARACAIBO. EDO. ZULIA.

26,25

63,75

10

0

10

20

30

40

50

60

70

Palidez Intensa Palidez Leve Sin Palidez

Fuente: Encuesta elaborada por el autor

25

TABLA II EFECTIVIDAD DE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE EDAD. DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA PALIDEZ PALMAR. Y LA EDAD. HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ. JUNIO – DICIEMBRE 2003. MARACAIBO. EDO. ZULIA.

Palidez

Edad Palidez Intensa Palidez Leve Sin Palidez Total

F(%) F(%) F(%) F(%)

2-6 meses 5(6) 10(13) 5(6) 20(25)

6-12 meses 7(9) 14(18) 3(4) 24(30)

13 -18 meses 0(0) 6(7) 0(0) 6(7)

19 -24 meses 0(0) 8(10) 0(0) 8(10)

25 – 30 meses 1(1) 4(5) 0(0) 5(6)

36 – 42 meses 2(3) 3(4) 0(0) 5(6)

48 – 54 meses 6(7) 6(7) 0(0) 12(16)

Total 21(26) 51(64) 8(10) 80(100) Fuente: Encuesta elaborada por el autor

26

TABLA III.

EFECTIVIDAD DE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE EDAD. DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Y LA EDAD. HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ. JUNIO – DICIEMBRE 2003. MARACAIBO. EDO. ZULIA.

Examen de Laboratorio Hemoglobina (g/dl)

Edad 6-8 8.1-10 10.1-12 Total

F(%) F(%) F(%) F(%)

2-6 meses 4(5) 9(11) 7(9) 20(25)

6-12 meses 7(9) 7(9) 10(13) 24(30)

13 -18 meses - 4(5) 2(3) 6(7,5)

19 -24 meses - 5(6) 3(4) 8(10)

25 – 30 meses 1(1) 2(3) 2(3) 5(6,25)

36 – 42 meses 2(3) - 3(4) 5(6,25)

48 – 54 meses 5(6) 2(3) 5(6) 12(15)

Total 19(23) 29(37) 32(40) 80(100) Fuente: Encuesta elaborada por el autor

27

FIGURA II.

EFECTIVIDAD DE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE EDAD. DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Y LA EDAD. HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ. JUNIO – DICIEMBRE 2003. MARACAIBO. EDO. ZULIA.

5

9

0 01

3

6

119

56

3

0

3

9

13

34

34

6

0

2

4

6

8

10

12

14

6-8 g/dl 8.1-10g/dl 10.1-12g/dl

2-6 meses 6-12 meses 13 -18 meses 19 -24 meses 25 - 30 meses36 - 42 meses 48 - 54 meses

Fuente: Encuesta elaborada por el autor

28

TABLA IV. EFECTIVIDAD DE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE EDAD. DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN Y LA EDAD. HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ. JUNIO – DICIEMBRE 2003. MARACAIBO. EDO. ZULIA.

Edad (meses)

Tipo de Alimentación 2-6

F(%) 6-12 F(%)

13 -18 F(%) 19 -24 F(%) 25 - 30 F(%)

36 - 42 F(%) 48 – 54 F(%)

Total F(%)

:Lactancia Materna, Leche Completa, Crema de Arroz, Sopa Verdura.

4(5) 12(15) 4(5) 5(6,25) - - - 25(31,25)

Leche Completa, Crema de Arroz, Sopa Verduras

- 7(8,75) 2(2,5) 1(1,25) - - - 10(12,5)

Leche Materna, Leche Completa, Crema de Arroz

7(8,75) 1(1,25) - - - - - 8(10)

Formula de Inicio, Sopa Verduras 1(1,25) - - - - - - 1(1,25)

Dieta Fliar, Leche Completa, Crema de Arroz

- 4(5) - 2(2,5) 5(6,25) 5(6,25) 12(15) 28(35)

Leche Materna, Formula de inicio 8(10) - - - - - - 8(10)

Lactancia materna exclusiva - - - - - - - -

Total 20(25) 24(30) 6(7,5) 8(10) 5(6,25) 5(6,25) 12(15) 80(100) Fuente: Encuesta elaborada por el autor

29

TABLA V

EFECTIVIDAD DE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE EDAD. DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA PALIDEZ PALMAR Y LA ESCALA DE GRAFFAR MODIFICADA. HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ. JUNIO – DICIEMBRE 2003. MARACAIBO. EDO. ZULIA.

Graffar

Palidez Graffar I Graffar II Graffar III Graffar IV Graffar V Total

F(%) F(%) F(%) F(%) F(%) F(%)

Palidez Intensa - - - 10(13) 11(14) 21(26,25)

Palidez Leve - - 4(5) 28(35) 19(23) 51(63,75)

Sin Palidez - - 4(5) 4(5) 0(0) 8(10)

Total - - 8(10) 42(53) 30(37) 80(100) Fuente: Encuesta elaborada por el autor

30

TABLA VI.

EFECTIVIDAD DE LA ESTRATEGIA AIEPI PARA DETECTAR LA ANEMIA EN LA POBLACIÓN INFANTIL ENTRE 2 MESES Y 4 AÑOS DE EDAD. DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN Y LA ESCALA DE GRAFFAR MODIFICADA. HOSPITAL CHIQUINQUIRÁ. JUNIO – DICIEMBRE 2003. MARACAIBO. EDO. ZULIA.

Graffar Tipo de Alimentación Graffar III Graffar IV Graffar V Total

F(%) F(%) F(%) F(%) Lactancia Materna,Leche Completa,Crema

de Arroz,Sopa Verdura 4(5) 12(15) 9(11) 25(31)

Leche Completa,Crema de Arroz,Sopa Verduras

- 4(5) 6(8) 10(13)

Leche Materna, Leche Completa,Crema de Arroz - 3(4) 5(6) 8(10)

Formula de Inicio,Sopa Verduras - 1(1) - 1(1)

Dieta Fliar,Leche Completa,Crema de Arroz 1(1) 18(23) 9(11) 28(35)

Leche Materna,Formula de inicio 3(4) 4(5) 1(1) 8(10)

Total 8(10) 42(53) 30(37) 80(100) Fuente: Encuesta elaborada por el autor

DISCUSIÓN

El principal objetivo del presente trabajo fue evaluar la efectividad de la Estrategia

AIEPI para la detección de la anemia en la población infantil entre 2 meses a 4 años,

mediante la determinación de la palidez palmar correlacionándola con las variables: edad,

alimentación estrato Graffar y cifras hemoglobina; esta correlación clínica ha sido

estudiada en otros países y ha demostrado ser un signo muy importante para el diagnóstico

adecuado precoz y fácil por el personal de salud.

Por los resultados obtenidos, el grupo etario más afectados fue el comprendido entre

2 a 12 meses, observándose así mismo una inadecuada alimentación como lo son: una

ablactación temprana, ausencia completa de lactancia materna exclusiva, la utilización

precoz de leche completa, cereales (crema de arroz) y el inicio de alimentos no adecuados

para su edad. Reafirmando esto, la Sociedad Boliviana de Pediatría expone sobre los

factores condicionantes de la presencia de la anemia son: cambios nutricionales de la

lactancia materna a otros alimentos, sobre todo leche de vaca, la prolongación de la

lactancia materna exclusiva más allá de los 6 meses de vida, la nutrición incorrecta con

exceso de productos lácteos y cereales contrastada con una baja ingesta de carnes y otros

alimentos ricos en hierro. Lo que infiere que el tipo de alimentación inadecuada es un factor

determinante en la presencia de anemia, sobre todo en los lactantes (lactantes menores)

siendo esto un factor devastador en el desarrollo motor e intelectual del niño por lo que se

debe evitar, diagnosticar y tratar en forma oportuna y apropiada.20

Otros factores, son el bajo nivel socio económico, familias numerosas y de la

educación de los padres que condicionan una mala nutrición de los niños, todo esto esta

unido a la prevalencia del Graffar IV y V lo que refleja la pobreza reinante en el país.

Existiendo además, pobreza en la educación, sin orientación a la Planificación Familiar que

lleva a la conformación de familias numerosas con distribución inadecuada de los alimentos

entre los miembros de estas. En conclusión el bajo estrato socioeconómico lleva a los jefes

de familia a la adquisición de alimentos de más fácil acceso como lo son: leche completa,

cereales y la introducción precoz a la dieta familiar. 4,7,20

ii

Así mismo, se demostró que el total de los 80 pacientes; el 64% presentó palidez

palmar leve, 26% palidez palmar intensa y 10% no presentó palidez palmar.

Aproximándose a los resultados presentados por Quintero y otros (2003) donde 59% de los

pacientes presentaron palidez palmar leve. El mayor número de niños estuvo representado

por los lactantes (2 meses a 1 año), de ellos 24 niños presentaron palidez palmar leve, y

sólo 12 niños presentaron palidez palmar intensa; como lo acotó Guillaume (2003) que una

de las afecciones en los menores de 1 año es la anemia, así mismo, refiere Pabón y otros

(2002), cuando manifiestan que en América Latina, el 50% de los niños entre 6 a 12 meses

sufren de anemia, debido probablemente al deteste temprano y a la adopción de dietas a

base da carbohidratos, excluyendo las vitaminas, minerales, hierro y otros elementos que

evitan esta enfermedad. Con relación a esto, Ardin y Duran (2002), evidenciaron en un

estudio realizado en el Ambulatorio la Candelaria del Estado Zulia que el grupo más

afectado por anemia fue de lactantes menores (2-11meses).

En esta investigación no se puede sugerir el diagnóstico de anemia severa con

hemoglobina por debajo de 5gr/dl, ya que no hubo niños con hemoglobina por debajo de

ese valor contrariamente por lo señalado por Wever (1997), quien recomienda la utilización

del signo de palidez palmar como signo importante al momento de establecer la gravedad

de la anemia. En este trabajo se evidenció que todos los niños evaluados presentaron cifras

hemoglobina menor de 11gr/dl al igual a los hallazgo obtenidos por Carrizo y Otros (1999)

en un estudio realizado en el Centro Médico de Sabaneta (IVSS)

También se demostró que este grupo de niños evaluados presentaron en más de la

mitad del total estratos IV y V, es decir, de pobreza crítica lo que favorece la presencia de

anemia así como condicionante a la adquisición de otras enfermedades que agravarían esta

patología. Relacionado lo acotado con Carrizo y otros (1999) en un estudio realizado en el

Centro Médico de Sabaneta (IVSS) del Estado Zulia, donde refieren que el 89,79%

procedían de los estratos IV y V.

Por último, observándose que la asociación de diferentes factores favorecen la

presencia de esta enfermedad como son: la edad, la alimentación, nivel socio-económico,

iii

específicamente el factor económico. También debe tomarse en cuenta que la falta de

educación y conciencia de los padres ayuda al desarrollo de la anemia.

iv

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusiones:

• La evaluación del signo clínico “Palidez Palmar” propuesta por la Estrategia AIEPI,

como parte del examen físico del niño de 2 meses a 4 años es un recurso valioso en

la determinación de la presencia de anemia y orientadora en la gravedad de esta.

• La evaluación del signo clínico “Palidez Palmar” propuesta por la Estrategia AIEPI,

determinó que la anemia es una enfermedad que se encuentra con mayor frecuencia

en los lactantes (menores).

• El total de los niños estudiados presentaron cifras de hemoglobina por debajo de 11

gr/dl

• La anemia se favorece con existencia de múltiples factores como son: alimentación

inadecuada (ausencia de lactancia materna exclusiva, inicio precoz de la leche

completa, ablactación precoz e incorporación temprana de la dieta familiar)

La mayoria de la población estudiada se encuentra en los estratos socio-económicos

de pobreza (Graffar IV y V)

Recomendaciones:

• Capacitar a todo el personal de salud que laboran en el Departamento de Pediatría

en la identificación del signo de “Palidez Palmar”, comprendiendo la importancia

de la evaluación de este, como parte obligatoria en el examen integral del niño, a fin

de detectar tempranamente la presencia de anemia.

• Vigilar y evaluar la correcta aplicación de la Estrategia AIEPI mediante el uso de la

“Palidez Palmar” , por el personal de salud que labora en la Emergencia Pediátrica

del Hospital Chiquinquirá.

v

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.- Pediatría Líneas de Acción del I Nivel de Atención en Salud. Plenaria: Respondiendo al país ante la situación actual de salud, una propuesta”. Consultado el 30 de junio de 2003. Disponible en: http//www.infomedonline.com.ve.htm

2.- Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Dr. Emilio Coni”. Enfermedades

objeto de estrategia AIEPI. Resumen de la situación Argentina, 1999. Consultado el 13 de octubre de 2003. Disponible en: http//www. Anlis.gov.ar/INER/aiepi/aiepi_2htm

3.- Pabón L., Gómez E., Madrid A., Rodríguez J. y Pérez A. Prevalencia de anemia por

déficit de hierro en niños menores de 5 años en el Municipio Villalba, Estado Nueva Esparta, Venezuela. Indexmedico Journol 2da ed. Anemia ferropenica. p 1-6.

4.- Pabón L., Gómez E., Madrid A., Rodríguez J. y Pérez A. Prevalencia de anemia por

déficit de hierro en niños de 6 meses a 5 años en el Municipio Arismendi del Estado Nueva Esparta, Venezuela. 2001. Revs Salud Publica 2002 26:3 N° 5 Mayo - Junio

5.- Guillaume M. Hierro contra anemia. Consultado el 13 de octubre de 2003. Disponible

en: http//www. Ird.org.mx/paginas/publicaciones/fiche171.htm. abril 2003. 6.- Pérez R. J. Hematología. 3era ed. Tomo 1. Caracas: Disinlimed, C.A. 1995 7.- Meneghello J., Fanta E., Paris E. Puga T. Pediatría Meneghello. 5ta ed. Tomo 2. Buenos

Aires (Argentina): Editorial Médico Panamericana. 1997. 8.- Cruz H. M. Tratado de Pediatría. 8va ed. Majadahonda (Madrid): Ediciones Ergon C.A.

2001. 9.- Diccionario de Medicina MOSBY. Edición en español Barcelona (España): Océano

Grupo Editorial, S.A. 10.- Hernández R., Fernández y Baptista P. Metodología de la Investigación. Madrid:

McGraw-Hill interpoanamericana C.A. 1999 11.- Polit D. y Hungler B. Investigación Cientifica en Ciencias de la Salud. 6 ed. México

DF: McGraw-Hill interpoanamericana C.A. 2000 12.- Gay R. J. Anemia nutricional en un grupo de niños aparentemente sanos de 2 a 4 años

de edad. Instituto de nutrición e higiene de los alimentos. Rev Cubana Aliment Nutr 2002;66(1);31-4

vi

13.- Ruiz M. Cluet de Rodríguez I., Rossell M. y Álvarez de Acosta T. Validez de la Palidez Palmar para la evaluación y clasificación de la severidad de la anemia en niños menores de 5 años. Servicio de emergencia y ambulatorio de Pediatría. Hospital Universitario de Maracaibo. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría. VOL 65 N° 2, Abril-Junio 2002.

14.- Quintero R., Nevada N., González A. y Guanipa J. Correlación entre la palidez palmar

y el valor de hemoglobina para clasificar la severidad de la anemia en niños de 2 meses a 5 años. Servicio de Emergencia Pediátrica del Hospital Universitario “Dr. Alfredo Van Grieven” Coro-Falcon. Archivos venezolanos de Puericultura y Pediatría. Vol 66, suplemento 3, 2003

15.- Gay J., Cabrera A. Reboso L. Monterrey P. Rodríguez A. Sánchez M y Otros.

Prevención de la deficiencia de hierro mediante suplementación intermitente en niños de 1 a 3 años de edad. Rev Cubana Aliment Nutr 2002.

16.- Organización Mundial de la Salud y Organización Panamericana de la Salud. Atención

Integrada de las enfermedades Prevalentes de la Infancia. Modulo Tratado al niño de 2 meses a 4 años. Ministerio de sanidad y asistencia Social. Dirección General. Sectorial de salud. Dirección de Crecimiento y Desarrollo. Caracas, 1999.

17.- Taylor P y Méndez H. Precolaciones entre la prevalencia de déficit de hierro en niños y

escolares pertenecientes a status socioeconómicos bajos de la población venezolana y la absorción de la dieta que consumen. Ed: Simposio Internacional sobre la familia y el niño Iberoamericano y del Caribe. Ed: Fundacresa Caracas, 1991.

18.- Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud y Fondo de

las Naciones Unidas para la Infancia. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Venezuela. Programa de Enfermedades Transmisibles. División de Prevención y Control de Enfermedades OPS/OMS. Atención Integrada A las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Cuadros de procedimientos enero 1999. p 102 -104.

19. Méndez Castellano H, de Méndez M. Sociedad y Estratificación. Fundacredesa. Venezuela 1994.

20. Vega N, Velasco C, Velásquez D, Villea N. y Mazzi E. Niveles de hemoglobina en niños internados en el Hospital de Niño “Ovidio Aliage Uria”. Sociedad Boliviana de Pediatría, vol 41-3. 2002

21. Carrizo J, Romero A., Caldera B., Marcano S., Troncone A. y Soto D. Anemia Ferropenica Diagnóstico por estrategia de atención Integral de las Enfermedades Prevalentes en la Infancia (AIEPI). Centro Medico Sabaneta (IVSS) Maracaibo, Venezuela 1999.

vii

22. Ardin A. y Duran P. Impacto de la Estrategia AIEPI en el Diagnóstico de Anemia en los niños de 2 meses a 4 años. Archivo venezolano de Puericultura y Pediatría. Vol 65, suplemento 2, 2002.

viii

ANEXOS

FICHA DE EVALUACIÓN DE LA ANEMIA SEGÚN AIEPI

SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIATRICA DEL HOSPITAL “NUESTRA SEÑORA DE CHIQUINQUIRÁ” MARACAIBO- ESTADO ZULIA.

ix

Edad:____ Sexo: _____ # de hermanos:_________ Tipo de alimentación:

- Determinar la presencia de palidez palmar:

*Palidez Intensa ______________ *Palidez leve. ______________ *No tiene palidez _____________ Examen de Laboratorio *HB ______ Elaborado por: Dra: Dolores Codecido 2003

x

ESTRATIFICACIÓN SOCIAL – MÉTODO GRAFFAR MODIFICADO.

a.- Profesión del jefe de la familia. 1.- Profesiones universitarias, además se incluye en este grupo altos comerciantes y personas en posiciones gerenciales.

2.- Profesiones técnicas. 3.- Empleados sin profesión universitaria o con técnica inferior. 4.- Obreros especializados. 5.- Obreros no especializados. b.- Nivel de instrucción de la madre. 1.- Enseñanza universitaria o equivalente. 2.- Enseñanza secundaria o técnico superior completa. (Bachillerato completo con o sin mención especial y escuela técnica).

3.- Enseñanza secundaria incompleta o técnica inferior. (Bachillerato incompleto y cursos técnicos oficiales o privados: INCE o academias privadas).

4.- Educación primaria o alfabeto. 5.- Analfabeta. c.- Fuente de ingreso. 1.- La fuente principal de ingreso de la familia es la fortuna heredada o adquirida. 2.- Los ingresos consisten en ganancias, beneficios y horarios. 3.- El ingreso es un sueldo, es decir una remuneración calculada sobre una base mensual o anual, y generalmente pagada mensualmente.

4.- El ingreso consiste en un salario, es decir remuneración calculada por semana, por día o por tarea realizada a destajo.

5.- La familia vive de donaciones de origen público o privado. d.- Condiciones de alojamiento. 1.- Vivienda en óptimas condiciones sanitarias en ambientes de gran lujo y de grandes espacios.

2.- Vivienda con óptimas condiciones sanitarias en ambiente con menos lujos y espacios amplios.

3.- Vivienda con buenas condiciones sanitarias en espacios suficientes. 4.- vivienda con ambientes espaciosos o reducidos con deficiencias. 5.- Rancho o vivienda con espacios muy insuficientes y condiciones sanitarias inadecuadas.