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5/8/2018 requerimientos-nutricionales-lovesio - slidepdf.com

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REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

El presente artículo es una actualización al mes de setiembre del 2006 del Capítulo del Dr.

Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

Los requerimientos nutricionales de un adulto normal que mantiene un peso corporalconstante están directamente relacionados con la actividad orgánica y deben cubrir un gasto basal,más el gasto adicional determinado por la actividad, la digestión y la acomodación al ambiente. La

enfermedad, la cirugía y la medicación se combinan muchas veces para producir una ingestainadecuada, para acentuar las pérdidas de las reservas corporales y para alterar las funciones

orgánicas, con el consiguiente desarrollo de hiponutrición o de estados específicos de deficiencia.

El aporte dietético recomendado es el nivel de ingreso de nutrientes esenciales que, a juicio de una organización especializada, como el Food and Nutrition Board de Estados Unidos, ysobre la base del conocimiento científico disponible, se considera adecuado para satisfacer lasnecesidades nutricionales conocidas prácticamente de todas las personas normales.

Los problemas que surgen con la utilización de tales recomendaciones consisten en lafalta de datos suficientes respecto de los principios nutritivos requeridos por el hombre, la dificultad para establecer cuándo ha sido satisfecho el requerimiento y el obstáculo de evaluar la absorción yel procesamiento de esos nutrientes in vivo. A ello se agregan las diferencias creadas por el tamañocorporal, la actividad física, el clima, la edad y para el caso particular de los pacientes críticos, laenfermedad, la terapéutica y la rehabilitación.

REQUERIMIENTOS DE AGUAEl rango normal de recambio de agua alcanza el 6% del contenido corporal por día en el

adulto y el 15% en los infantes.

La existencia de múltiples factores que modifican las pérdidas de agua determina ladificultad para establecer un nivel de ingreso uniforme. En circunstancias normales, unarecomendación razonable es l ml/kcal para el adulto y 1,5 ml/kcal para el infante. Las necesidadesde agua se modifican significativamente en individuos con dietas de alto contenido proteico y en pacientes con fiebre, poliuria, vómitos, insuficiencia renal y fístulas. Como norma general, elvolumen basal requerido es de 1.500 ml/m2, siendo la cantidad máxima aconsejable por día el doblede la necesidad basal, excepto en condiciones de pérdidas extras.

REQUERIMIENTOS DE ENERGÍA

Cuando los alimentos son metabolizados por el organismo, cierta parte de su energía seconvierte en calor, otra parte es utilizada para realizar trabajo y el resto se almacena. El trabajo nosolamente representa la actividad física del movimiento muscular sino también el necesario paramodificar las uniones químicas en el organismo. Cuando el ingreso energético excede al gasto



energético (calor + trabajo), se almacena energía, con el resultante aumento de peso. Cuando elgasto energético supera al ingreso, las sustancias del organismo proveen el déficit y se produce una pérdida neta de peso.

El índice metabólico o gasto energético es una medida del calor perdido por el organismo.La conversión de la energía potencial en trabajo útil en los sistemas biológicos es un procesointrínsecamente ineficiente, asociado con una pérdida de parte de la energía como calor. Por lotanto, el gasto energético debe ser considerado como una medida indirecta de la actividadfisicoquímica o metabólica total.

El gasto energético total de un individuo es la suma de la energía empleada en sumetabolismo basal, la termogénesis y la actividad física. La energía que se consume en estado dereposo en condiciones basales constituye el metabolismo basal. Este estado basal se caracterizacomo la situación de reposo físico y mental, después del despertar, en situación termoestable y tras12 horas de la última ingesta. Varía según la talla y la superficie corporal.

La termogénesis se define como las necesidades energéticas por encima del metabolismo basal en estado de reposo. En ella se incluyen los efectos de la ingesta de alimentos y de laexposición al frío, a agentes termogénicos y a todos los factores que aumentan las demandasenergéticas, como la fiebre, los traumatismos y la sepsis.

Los métodos que se pueden utilizar para conocer el gasto energético son la calorimetría,los marcadores isotópicos y el cálculo a través del principio de Fick.

Calorimetría

La calorimetría se fundamenta en el hecho de que en el organismo existe un equilibrio

entre la producción de calor y su eliminación. La medición directa de la eliminación del calor disipado por un organismo empleando cámaras termoneutras, denominada calorimetría directa, noes práctica para ser realizada en la clínica.

Dado que más del 95% de la energía consumida en el cuerpo es derivada de la reacciónentre el oxígeno con los diferentes alimentos o combustibles, la tasa metabólica también puede ser calculada con un alto grado de precisión a partir de la tasa de utilización de oxígeno y de producciónde dióxido de carbono, producto final de la combustión de los alimentos, metodología que se hadenominado calorimetría indirecta.

La calorimetría indirecta comprende la medida de la diferencia entre los volúmenesinspirado y espirado de gases para determinar la cantidad de oxígeno consumido y de dióxido de

carbono producido. Tiene la ventaja de no ser invasiva y puede ser utilizada para realizar mediciones continuas. Su desventaja fundamental es que requiere de un equipo complejo para medir las concentraciones y volúmenes gaseosos. Las determinaciones realizadas a elevadasconcentraciones de oxígeno, así como en los pacientes en asistencia respiratoria mecánica, plantean problemas especiales que deben ser considerados.

La espirometría y el intercambio gaseoso pueden realizarse utilizando circuitos cerrados,abiertos o mixtos. Se debe tener en cuenta que múltiples factores pueden afectar estas



determinaciones, por lo cual la calibración y convalidación deben ser realizadas a intervalosregulares. La medida del consumo de oxígeno (VO2) y de la producción de dióxido de carbono(VCO2) requiere mucha precisión, ya que pequeños errores en la técnica pueden determinar cambiossignificativos en los resultados finales. De los dispositivos actualmente en uso, el Deltatrac® de

Datex ha sido validado por varios grupos de investigadores, y los resultados indican que el VO 2

puede ser medido con un error relativo de menos del 5% cuando la FiO2 es de 0,6 o menos. A losefectos de lograr esta exactitud, debe ser estrictamente mantenida la estabilidad de la FiO 2. Lamayor limitación para su empleo corriente es su elevado costo.

Para la realización de la calorimetría indirecta se han diseñado dos tipos de técnicas. En latécnica de circuito cerrado se hace respirar al paciente en un volumen conocido de oxígeno, eldióxido de carbono es absorbido constantemente y se mide el descenso del volumen de gas delsistema, que supone el consumo de oxígeno. Con esta técnica no se determina la producción deCO2, y por lo tanto, se supone un cociente respiratorio. En las técnicas de circuito abierto el pacienteinspira de un gas conocido y se recoge el gas espirado. Determinándose el VO 2 y el VCO2, se puede

obtener el gasto energético diario a través de la siguiente fórmula, deducida por Weir:

GE = 1,44 x [(3,9 VO2 + 1,1 VCO2) - 2,17 NUU]donde:

GE: gasto energético en Kcal/díaVO2: consumo de oxígeno en ml/minVCO2: producción de dióxido de carbono en ml/minNUU: nitrógeno ureico urinario en g/día

La determinación del gasto energético por la ecuación precedente requiere la obtención deVO2, VCO2 y una adecuada medida de la excreción del nitrógeno no proteico urinario. Se sabe quelos errores de hasta el 100% en la medida de este último tienen un efecto despreciable (1 a 2%)sobre el cálculo del gasto energético, por lo cual esta determinación no es estrictamente necesaria para establecer el gasto energético, aún en los pacientes críticos con excreciones elevadas yvariables de nitrógeno.

En la Tabla 1 se indican recomendaciones útiles destinadas a mejorar la exactitud de lacalorimetría indirecta (Moreira da Rocha y col.)

Tabla 1.- Recomendaciones para mejorar la exactitud de la calorimetría indirecta

• Los pacientes deben encontrarse en reposo en posición supina por más de 30 minutosantes del estudio para evitar los efectos de la actividad voluntaria sobre el REE (gastoenergético en reposo)

• Los pacientes que reciben alimentación intermitente, por vía enteral o parenteral, debenser estudiados aproximadamente 12 horas después de la alimentación si la termogénesis seincluye en el REE o 4 horas luego de la alimentación si no se incluye



• La tasa y composición de nutrientes infundidos en forma continua deben ser estables por al menos 12 horas antes y durante el estudio

• Las mediciones deben ser realizadas en un ambiente quieto y termoneutro

• Todas las fuentes de oxígeno suplementario deben ser retiradas durante las mediciones derutina, si es posible

• La fracción de oxígeno inspirado (FIO2) debe ser constante durante las determinaciones

• El estudio debe ser demorado por 90 minutos si se requieren cambios en la estrategiaventilatoria

• El paciente debe mantener su patente usual de actividad muscular durante el estudio

• No debe haber pérdidas en el sistema de toma de muestras

• Todos los datos utilizados para derivar el REE y el cociente respiratorio deben ser tomados durante un periodo de equilibrio que debe ser identificado de acuerdo a guías bien definidas

• El paciente no debe recibir anestesia dentro de las 6 a 8 horas previas al estudio

• Si el paciente tiene dolor o está agitado, se deben administrar analgésicos o sedantes por almenos 30 minutos antes del estudio, siempre que sea posible clínicamente

• El estudio debe demorarse de 3 a 4 horas luego de la hemodiálisis

• El estudio debe ser demorado una hora luego de realizar algún procedimiento que

produzca dolor

• Los cuidados de rutina de enfermería u otras actividades sobre el paciente deben ser evitados durante el estudio

Existe un sistema modular compacto nuevo para la evaluación metabólica, el M-COVX,muy conveniente para los pacientes en terapia intensiva, que también provee una medida completadel gasto energético y cálculos metabólicos adecuados; sin embargo, se debe integrar a un sistemade monitorio en UTI y tiene un error de las mediciones del 5 al 6% comparado con el Deltatrac.Otro dispositivo manual reciente para la calorimetría indirecta es el MedGem, que ha sido validado

en varias instancias clínicas; sin embargo, debido a sus características técnicas sólo puede ser utilizado para pacientes ambulatorios, en particular para establecer el monitoreo de los pacientescon enfermedades caquectizantes o que se encuentran en protocolos nutricionales.

Técnica radioisotópica

Los isótopos marcados, concretamente el agua-deuterio, permiten el cálculo del gastoenergético. Esta técnica se basa en que las moléculas de oxígeno en el agua corporal y en el CO 2

espirado están en equilibrio isotópico. Después de una dosis de agua marcada el O18 es eliminado



como agua y CO2, mientras que el deuterio es eliminado sólo como agua. La diferencia entre laeliminación de cada isótopo es por tanto proporcional a la producción de CO 2 y, por ende, al gastoenergético.

Utilización del principio de Fick

El consumo de oxígeno y la producción de anhídrido carbónico se pueden determinar enclínica utilizando el principio de Fick. Para su obtención se utiliza la siguiente versión de laecuación de Fick:

VO2 = (CaO2 - CvO2) x VMC x 10VCO2 = (CvCO2 - CaCO2) x VMC x 10

donde:VO2: consumo de oxígeno

VCO2: producción de dióxido de carbonoCaO2: contenido arterial de oxígenoCvO2: contenido venoso de oxígenoCaCO2: contenido arterial de dióxido de carbonoCvCO2: contenido venoso de dióxido de carbonoVMC: volumen minuto cardíaco

Este método requiere la utilización de un catéter en la arteria pulmonar para ladeterminación del volumen minuto cardíaco y la obtención de una muestra de sangre venosamezclada. Además, es preferible tener un catéter arterial para obtener las muestras de sangre

arterial.

La ventaja del método es que muchos pacientes en terapia intensiva tienen colocado uncatéter en la arteria pulmonar y se medirá el volumen minuto cardíaco mediante termodilución. Almismo tiempo, se pueden calcular los valores de contenido arterial de oxígeno a partir de lasaturación de la hemoglobina y de la PaO2, de acuerdo con la fórmula CaO2 = [(Hb x 1,39 x SatO2

%) + (PaO2 x 0,003)], y similar para el contenido venoso.

La determinación de VCO2 por termodilución se deriva de cálculos muy complejos delcontenido total de CO2 de la sangre. Es muy difícil obtener un cálculo adecuado del mismo a partir de la diferencia venoarterial de contenido de CO2 y del volumen minuto cardíaco.

Teniendo presente las consideraciones precedentes, muchos autores aceptan como válida ladeterminación del gasto energético diario a partir de la fórmula: GE kcal/día = VO2 x 4,838 x 1,44;donde 4,838 kcal/l es el valor calórico del oxígeno para un cociente respiratorio no proteico de0,827; y 1,44 es el factor de conversión a kcal/día. Conviene utilizar el promedio de un grupo devalores de VO2 obtenidos a través de las 24 horas para tener una buena estimación del gastoenergético diario. Utilizando la fórmula precedente, no es necesario determinar el VCO2 ni laexcreción de nitrógeno no proteico urinario. En cambio, tales determinaciones son necesarias para



estimar el grado de oxidación de grasas y carbohidratos, y en tal caso deberán obtenerse a través decalorimetría indirecta.

La mayoría de los autores han encontrado una relación satisfactoria entre el VO2

determinado por el principio de Fick y el obtenido por calorimetría indirecta, si bien los datos deesta última generalmente son algo mayores que los obtenidos por termodilución. Se debe tener encuenta, por otra parte, que la fórmula de Fick no toma en cuenta el oxígeno consumido por el pulmón, el cual puede representar hasta el 20% del consumo total en presencia de infecciones uotros procesos pulmonares.

Estimación del gasto energético

En la mayoría de las situaciones clínicas no se realiza la determinación directa del gastoenergético por los métodos precedentes, sino que se estima o se predice utilizando alguna de lasfórmulas derivadas de múltiples determinaciones. La fórmula más utilizada para predecir el gasto

energético en reposo es la ecuación de Harris-Benedict, aunque también se dispone de otras.

GER(hombre) = 66,47 + 13,75 x P + 5,0 x A - 6,76 x E

GER(mujer) = 655,1 + 9,56 x P + 1,85 x A - 4,68 x E

GEB(niños) = 22,10 + 31,05 x P + 1,16 x A

donde: P: peso, A: altura, E: edad

Si se determina el gasto metabólico de un paciente lesionado bajo condiciones basales, secomprueba que suele ser mayor que el gasto metabólico predicho con las fórmulas precedentes. Elgrado de aumento es proporcional a la gravedad de la injuria, que a su vez parece relacionarse con lacantidad de tejido lesionado (Tabla 2).

Tabla 2. Efectos de la injuria sobre el gasto metabólicoInjuria Aumento de la actividad metabólica % Factor estrés

Cirugía electiva 0-5 1,0-1,05

Peritonitis 5-25 1,05-1,25

Fractura de huesos largos 15-30 1,15-1,30

Traumatismos múltiples 30-55 1,30-1,55

Injuria cerebral 30-50 1,30-1,50Traumatismo y sepsis 50-75 1,50-1,75

Quemaduras10%30%50%75%

2570100

100-110

1,251,702,00

2,0-2,10



Utilizando como base del requerimiento el gasto metabólico basal y corrigiéndolo para elincremento en la actividad y la presencia de factores agregados, diversos autores desarrollaronecuaciones que permiten el cálculo del gasto energético diario total de diferentes grupos de pacientes. La fórmula más utilizada en este sentido es la que multiplica el gasto energético basal por

un factor de actividad y por un factor de injuria.

Requerimiento energético = GEB x factor actividad x factor injuriaFactor actividad: encamado 1,20

motilidad moderada 1,30Factor stress: moderado (cirugía, quimioterapia) 1,20

fiebre 1,30 x cada grado > 37°infección grave (sepsis) 1,50traumatismos 1,20 a 1,30grandes quemaduras 1,80

Muchos investigadores han utilizado la capacidad de las ecuaciones precedentes para predecir el índice metabólico en los pacientes. El consenso general es que cuanto más grave seencuentra el paciente, menor es la capacidad de la fórmula para predecir tal índice. En este sentidoes necesario tener en cuenta que, en los pacientes en terapia intensiva, existen variables noconsideradas en las ecuaciones. Así ocurre con la mayor retención de fluidos, lo cual lleva a predicciones falsamente elevadas; el hecho de que los pacientes no respiran espontáneamente, laenfermedad de base y la sedación y relativa inmovilidad.

En la Tabla 3 se indican las diferencias observadas entre el gasto energético medido y elcalculado en distintas situaciones patológicas.

Tabla 3. Factores que aumentan y disminuyen el GER en pacientes críticosAumentan Disminuyen

Aumento del tamaño corporal EdadFiebre Empleo de antipiréticosTermogénesis con o sin escalofríos HipotermiaHiperventilación HipoventilaciónAumento del trabajo respiratorio Ventilación controladaHipermetabolismo por enfermedad de base Hipometabolismo por shock Dolor, miedo, ansiedad Sedantes y depresoresInquietud y agitación Sueño, coma y anestésicos

Actividad e hipertonía muscular CurarizantesCatecolaminas, corticoides, aspirina BetabloqueantesSobrealimentación artificial Ayuno prolongado Nutrición enteral o parenteral cíclica Nutrición continuaManiobras terapéuticas o diagnósticasManiobras de confort de enfermería



Cálculo de la utilización diferencial de substratos

La estimación de la cantidad de combustible a través de calorimetría indirecta se basa enel concepto de cociente respiratorio.

La combustión de cada nutriente conlleva una proporción constante de consumo deoxígeno y producción de dióxido de carbono. De ahí ha resultado el denominado cocienterespiratorio (RQ), que es la relación entre la producción de dióxido de carbono (VCO2) y elconsumo de oxígeno (VO2). Se ha encontrado que para los carbohidratos el RQ es de 1,00, para lasgrasas de 0,7 y para las proteínas de 0,8.

Si se mide el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, y se estableceel cociente respiratorio, se puede determinar el combustible que está siendo usado de preferencia por el organismo; si es de 0,7 el consumo será de grasas; si es de 0,8 será de proteínas; si es de 1,0será de carbohidratos.

Este cociente respiratorio puede ser aún más específico si se determina el cocienterespiratorio no proteico. En efecto, la proteína empleada como combustible es convertida primero aglucosa y el nitrógeno residual a urea que se excreta en la orina.

La medición del nitrógeno ureico urinario (NUU) permite calcular la cantidad de proteínas oxidadas, así como la cantidad de dióxido de carbono producido y oxígeno consumidoque origina la oxidación de esa proteína. Si se descuenta de la producción total de dióxido decarbono y del consumo total de oxígeno lo correspondiente a la proteína, se puede obtener elcociente respiratorio no proteico (RQnp). Así, y utilizando ecuaciones de regresión, con el RQnp se puede determinar empíricamente la cantidad de sustratos utilizados a través de tablas como la deLusk o de ecuaciones.

Utilizando los valores de VCO2, VO2 y CRnp se pueden confeccionar una serie deecuaciones, distintas para los estados de ayuno, postabsortivo, exceso de aporte nutricional ydeficiencia energética, que permiten establecer el consumo de cada sustrato.



Estado de ayuno:Carbohidratos (g/min) = -2,91xVO2 + 4,12xVCO2 - 2,56 NUUGrasas (g/min) = 1,69xVO2 - 1,69xVCO2 - 1,94 NUUProteínas (g/min) = 6,25 NUU

Estado postabsortivo:GE = 5,083xVO2 - 0,138xVCO2 - 0,128 NUUCarbohidratos (g/min) = -2,854xVO2 + 4,06xVCO2 + 2,468 NUUGrasas (g/min) = 1,805x(VO2-VCO2)-1,618 NUUProteínas (g/min) = 6,25 NUU

Exceso energético:GE = 3,88xVO2 + 1,16xVCO2 - 2,09 NUUCarbohidratos (g/min) = 1,36xVO2 - 0,16xVCO2 - 7,47 NUUGrasas (síntesis) = -1,67xVO2 + 1,67xVCO2 + 2,0 NUUProteínas = 6,25 NUU

Déficit energético:

GE = 4,36xVO2 + 0,45xVCO2 - 1,57 NUUCuerpos cetónicos = 2,54xVO2 - 3,59xVCO2 + 2,05 NUUGrasas = 0,70xVC02 - 3,39 NUUProteínas = 6,25 NUU

donde: GE: gasto energético en kcal/minVO2: consumo de oxígeno en litros/minVCO2: producción de dióxido de carbono en litros/minNUU: nitrógeno urinario en g/min

REQUERIMIENTOS PROTEICOS

Los adultos sanos bien nutridos cuyos requerimientos energéticos son satisfechos confuentes exógenas presentan una pérdida continua de proteínas y de nitrógeno. Esta pérdidaobligatoria de proteínas se atribuye al recambio resultante de la síntesis y degradación de las proteínas del organismo. En efecto, parte de los aminoácidos liberados por el catabolismo proteicose usan para resintetizar nueva proteína, y el resto se utilizan como combustibles y para sintetizar glucosa en el proceso de neoglucogénesis; en ambos casos queda un residuo nitrogenado con el cualse forma urea que se excreta por la orina o se acumula en el organismo. En individuos normales condieta habitual, alrededor del 80% del nitrógeno total urinario (NTU) corresponde al nitrógeno de laurea urinaria (NUU); este porcentaje varía en función del grado de catabolismo proteico y de lacantidad de proteína ingerida. En los pacientes injuriados o sépticos la pérdida urinaria de nitrógeno

es proporcional al grado de catabolismo proteico.

Los métodos para medir el NTU son los de Kjeldahl y de piroquimioluminiscencia. Dadoque no siempre están disponibles en la práctica diaria, lo habitual es estimar el NTU a partir del NUU de la siguiente manera:

a) Cálculo de la urea urinaria (UU) de 24 horas; para ello se multiplica el dosaje de ureaurinaria en gramos/litro, por la diuresis de 24 horas en litros.



b) Cálculo del NUU: se multiplica la urea urinaria de 24 horas por 0,467, que es elfactor de conversión de urea a nitrógeno de la urea.

c) Cálculo del NTU: al nitrógeno de la urea urinaria (NUU) se le suma un factor fijo de

dos gramos o variable del 20% del NUU, el cual corresponde a la fracción no ureicadel nitrógeno urinario: creatinina, amonio, ácido úrico, etc. En los pacientes críticos,la proporción del nitrógeno no ureico es muy variable, por lo cual se aconseja medir el NTU en vez de estimarlo a partir del NUU. Recientemente, Perman y col.evaluaron los valores precedentes en un grupo de pacientes críticos en UTI,comprobando que el valor de NUU fue de 12,37±6,81 gr/N/día, y el NTU de 16,02±7,84 gr/N/día, siendo la ecuación de regresión para estimar el NTU a partir del NUUde NTU = (NUUx1,10)+2,35.

Mediante el cálculo del balance de nitrógeno (ingresos menos egresos de nitrógenodurante un período determinado) se puede estimar el cambio neto de la masa proteica corporal,

basado en la premisa de que casi todo el nitrógeno se incorpora a la proteína y que ésta contiene un16 % de nitrógeno. La fórmula simplificada utilizada para el cálculo es:

Ingreso de nitrógeno = gramos de proteínas orales o enterales y aminoácidos endovenososdivididos por 6,25

Egreso urinario = NTU medido o estimado [NTU = (NUU x 1,10) + 2,35] + nitrógenofecal = 1,5 a 2 gr/día + nitrógeno de otras fuentes = 7 mg/kg/día en el hombre y 8 mg/kg/día en lamujer.

En base a las pérdidas precedentes, el aporte diario recomendado para un adulto seexpresa en la Tabla 4.

Tabla 4.- Requerimientos diarios de nitrógeno y proteínasDosis recomendada g proteína/kg/día g Nitrógeno/kg/día

Dosis mínima por día 0,45 0,072

Dosis basal recomendada 0,8 0,128

Dosis para stress mínimo 1,25 0,200

Dosis para stress moderado 1,5 0,240

Dosis para stress severo 1,75-2,0 0,280-0,320

Se debe recordar que las dosis por día se expresan en gramos de proteínas, y que los

preparados comerciales suelen indicar el contenido en gramos de nitrógeno, por lo que es necesarioconocer que 6,25 g de proteínas o aminoácidos equivalen a 1 gramo de nitrógeno.

Un hecho importante para la correcta utilización de los aminoácidos administrados es queexista una adecuada relación entre la cantidad de nitrógeno y la cantidad de calorías no proteicasaportadas. Debe mantenerse una relación entre 120-160 kcal no proteicas por cada gramo denitrógeno. Esta proporción puede ser modificada en la insuficiencia renal y hepática, donde esnecesario reducir el aporte proteico. También se debe modificar en el stress, en donde puede ser



necesario llegar a valores de 80-100:1, particularmente en los pacientes hipermetabólicos o consepsis grave.

Se debe tener en cuenta, por fin, que nueve de los aminoácidos derivados de las proteínas

son esenciales para el hombre, es decir que deben ser aportados en forma exógena, ya que no existesíntesis endógena. Dichos aminoácidos son la histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina-cistina, fenilalanina-tirosina, trionina, triptofano y valina. Varios estudios recientes han demostradoque la glutamina puede ser un aminoácido potencialmente esencial durante los procesos críticos, particularmente en cuanto al soporte de los requerimientos metabólicos de la mucosa intestinal. Engeneral, estos estudios demuestran que la glutamina de la dieta no es requerida durante los estadosde buena salud, pero podría ser beneficioso su empleo en circunstancias de hipermetabolismo,sepsis e injuria.

REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS

La importancia del reemplazo de líquidos y electrolitos para promover la perfusión tisular y el equilibrio iónico es evidente. Los procesos de malnutrición y de renutrición se asocian concambios importantes en el equilibrio hidroelectrolítico. Durante la malnutrición existe una pérdidade iones intracelulares de potasio, magnesio y fósforo, con una ganancia de sodio y de agua. Por lotanto, a los efectos de mantener un adecuado equilibrio durante la nutrición es necesario aportar potasio, magnesio y fósforo suplementarios, admitiendo la existencia de un balance positivoobligado de agua y de sodio. Este proceso se ha denominado “edema de renutrición” y mejora enforma concomitante con el estado nutricional. En la Tabla 5 se indican las recomendaciones delempleo de electrolitos.

Tabla 5. Empleo recomendado de electrolitos

Electrolito Dosis recomendada ObservacionesSodio 1,4-2 mEq/kg/día Aumentar en presencia de pérdidas digestivas. Disminuir en

ancianos e insuficientes cardíacos.

Potasio 1,2-1,5 mEq/kg/día Disminuir en insuficiencia renal. Aumentar en períodos deanabolismo o en presencia de pérdidas extras

Magnesio 300-350 mg/día Aumentar en presencia de pérdidas digestivas

Calcio 800 mg/día Aumentar en embarazo, lactancia y en la niñez

Fósforo 7-10 mmol por cada 1000 kcal Aumentar cuando se aporta solamente glucosa

REQUERIMIENTOS VITAMÍNICOS

Las vitaminas participan en el metabolismo de la degradación e interconversión de proteínas y aminoácidos. También intervienen en la extracción de energía de los carbohidratos ygrasas para cumplir fines anabólicos tales como la síntesis tisular y la formación de hueso. En laTabla 6 se indican una serie de causas predisponentes para el desarrollo de una carencia devitaminas. En la Fig. 1 se indica una clasificación de las vitaminas. En la Tabla 7 se resumen lascaracterísticas de ciertas vitaminas, y en la Tabla 8, las recomendaciones existentes con respecto asu administración.



Tabla 6. Factores predisponentes de carencias vitamínicasEnfermedades durante el embarazo Edad avanzada, internación en guarderíasInfección de evolución prolongada (HIV) Tratamientos prolongados con drogas

Alcoholismo, drogadicción Malabsorción, fístulas digestivasDietas y regímenes inadecuados Operaciones: gastrectomía, pancreatectomía

La dosis diaria de vitaminas se debe administrar en la bolsa de nutrición parenteral. Existenvitaminas que no se pueden mezclar en la bolsa y, por lo tanto, se darán aparte. Ellas son lavitamina K1, que se administrará en dosis de 10 mg una vez por semana; la hidroxicobalamina(B12), que en dosis de 500 mcg se administrará al inicio de la nutrición parenteral y luego cada tressemanas; y el ácido fólico, que se administrará en dosis de 5 a 10 mg dos veces por semana.

VITAMINAS

Hidrosolubles LiposolublesVitamina A (retinol)Vitamina D (colecalciferol)Vitamina E (tocoferol)Vitamina K (filoquinona)

Complejo B Vitamina C(ácido ascórbico)

Hematopoyéticas Energéticas OtrasAcido fólico Vitamina B1 (tiamina) Vitamina B6 (piridoxina)

Vitamina B12 Vitamina B2 (riboflavina)(cianocobalamina) Vitamina B3 (niacina)

Acido pantoténicoBiotina

Fig. 1. Clasificación de las vitaminas.



Tabla 7. Funciones biológicas de las vitaminasVitamina Función biológica Síntomas deficitarios

A (retinol) Visión, estabilización de la membranacelular

Trastornos visuales, queratomalacia

D (calciferol) Formación de hueso, absorción decalcio en el intestino

Raquitismo, osteomalacia

E (tocoferol) Antioxidante primario Debilidad muscular, hemólisis

K Síntesis de factores de coagulación Hemorragias

B1 (tiamina) Metabolismo de cetoácidos Beriberi, anorexia, ataxia, depresión,letargia, insuficiencia cardíaca

B2 (riboflavina) Sistema oxidativo enzimático Crecimiento insuficiente. Alopecía

Niacina Transporte celular de coenzimas Debilidad, dermatitis, demencia, diarrea

B3 (ácido pantoténico) Componente de la CoA Fatiga, debilidad

B6 (piridoxina) Coenzima metabólica Dermatitis, glositis, linfopenia

Acido fólico Síntesis de ARN y ADN Anemia megaloblástica

B12 (cianocobalamina) Síntesis de ADN Anemia megaloblástica, alteración

propioceptivaC (ácido ascórbico) Coenzima celular Hemorragias, edemas, caídas dentarias

Tabla 8. Requerimientos diarios de vitaminas y su aporteVitamina Dosis diaria en

pacientes críticosEnteral Parenteral

PolivitamínicoVisineral (10 ml)

A (UI) 25000 U 10000 U 10000 U

Tiamina (B1) 15-20 mg 10 mg 50 mgRiboflavina (B2) 10 mg 10 mg 10 mg

Niacina (B3) 200 mg 200 mg

Acido ascórbico (C) 2000 mg 2000 mg 500 mg

Nicotinamida (B5) 35 mg 30 mg

Vitamina D (UI) 400 U 200 U 1000 U

Piridoxina (B6) 20 mg 20 mg 15 mg

Vitamina E 400-1000mg

Nodisponibl

e

-

Cianocobalamina (B12) 20 mcg 20 mcg -

Acido fólico 2 mg 2 mg

Vitamina K 1,5 µg/kg/día

5 mg

REQUERIMIENTOS DE OLIGOELEMENTOS

Los microminerales, también referidos como elementos en traza, se encuentran en menosde una parte por millón de peso corporal. Los micronutrientes esenciales incluyen hierro, zinc,cobre, selenio, iodo, manganeso, molibdeno, cobalto, níquel y silicio. Los micronutrientes que no



son esenciales incluyen el arsénico, cromo, flúor y vanadio. En la Tabla 9 se indican la función ydosis de algunos microminerales.

Tabla 9. Función, evaluación y dosis de los principales oligoelementosMineral Función metabólica Cofactor para enzimas Evaluación Dosis

Cromo Uso de glucosa einsulina; potencia laacción de la insulina

No Valor plasmático 200 mg

Cobalto Requerido para lasíntesis de Vit B12

No No

Cobre* Desarrollo de tejidoconectivoEmpleo del hierroPara ceruloplasmina

Oxidasas, incluyendocitocromooxidasa,superoxidodismutasa

Ceruloplasmina plasmática

2-3 mg

Iodo Hormonas tiroideas Iodo plasmático

Hierro Para Hb y transporte deoxígenoTransferenciaelectrónica

Enzimas del hemCitocromo peroxidasaCatalasa

Hierro plasmático,transferrina, ferritina

10 mg

Manganeso* Formación de procolágenoFunción cerebralFunción neuromuscular Síntesis ácidos grasos

Arginasa, piruvatocarboxilasa

25-50 mg

Molibdeno Metabolismo de purinas, pirimidinasReacción redox

Xantino oxidasaAldehído oxidasa

No 0,2-0,5 mg

Selenio* Antioxidante y necesario para metabolismo de lasgrasas

Glutation peroxidasa Valor plasmático 300-1.000 µg

Zinc* Metabolismo energéticoFormación de colágenoSíntesis proteicaProliferación epitelial

Polimerasa DNA-RNAAnhidrasa carbónicaCarboxipeptidasa

Nivel en leucocitos 25-50 mg

* Deficiencia bien reconocida en pacientes críticos

El estrés oxidativo se reconoce como fundamental en la fisiopatología de la enfermedad

crítica, especialmente en el desarrollo de la falla orgánica. Las especies reactivas de oxígeno (ROS)y las especies reactivas de nitrógeno-oxígeno (RNOS) desempeñan roles claramente identificadosen la modulación de la señal celular, proliferación, apoptosis y protección celular. Sin embargo, losROS y RNOS también son capaces de atacar proteínas, polisacáridos, ácidos nucleicos y ácidosgrasos poliinsaturados, resultando en daño celular y disfunción celular. Se ha postulado que laadministración exógena de elementos en traza y vitaminas podría ser útil para restablecer el balanceentre oxidantes y antioxidantes en la enfermedad crítica. Sin embargo, la mayoría de estos estudiosfueron realizados en poblaciones muy pequeñas de pacientes con trauma, quemaduras, sepsis y



SDRA, y por lo tanto no tienen poder para detectar un efecto terapéutico sobre variables clínicasimportantes.

En una revisión sistemática de la literatura realizada por Heyland y col., evaluando 11

ensayos con 886 pacientes, comprobaron una reducción estadísticamente significativa de lamortalidad asociada con la provisión de antioxidantes, en particular selenio. Estos elementos entraza no se asociaron con una reducción de las complicaciones infecciosas, sugiriendo que el efectosobre la mortalidad fue mediado por otros mecanismos, probablemente relacionadas con la mejoríade la función orgánica. Es importante destacar que ninguno de los ensayos utilizandomicronutrientes comprobó la existencia de efectos colaterales de estos productos, por lo que suadministración se considera segura. La dosis de selenio utilizada en los ensayos con efectos beneficiosos sobre la mortalidad fue 5-20 veces mayor que la recomendada para la alimentación parenteral (300-1.000 µg por día).

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

Las consideraciones del presente capítulo pueden ser aplicadas para formular una guíaaproximada del aporte de macronutrientes en tres situaciones principales observadas en la prácticamédica: postoperatorio, pacientes con depleción y pacientes hipermetabólicos. Además de losaportes recomendados, todos estos pacientes deben recibir una cantidad adecuada de vitaminas,electrolitos y micronutrientes.

Pacientes posquirúrgicos

En términos de soporte nutricional, es generalmente aceptado que la nutrición precoz es

mejor que la tardía, que la enteral es superior a la parenteral, que la calidad de los nutrientes pareceser más importante que la cantidad, y que poblaciones seleccionadas pueden obtener beneficiosadicionales con una suplementación específica de nutrientes. Los objetivos del soporte nutricionalhan cambiado en los últimos años de los intentos para preservar la masa corporal magra luego delestrés quirúrgico o traumático a un objetivo más específico cual es la atenuación de la respuestahipermetabólica, la reversión de la pérdida de masa magra, la prevención del estrés oxidativo, lamodulación favorable de la respuesta inmune con el empleo precoz de la nutrición enteral, elmeticuloso control de la glucemia y la administración apropiada de macro y micronutrinetes,incluyendo glutamina, arginina, ácidos grasos ω-3 y otros substratos novedosos.

En un esfuerzo para identificar qué pacientes se beneficiarían de una preparaciónnutricional preoperatoria, Kudsk y col. utilizaron los niveles de albúmina para estratificar el riesgo

nutricional. En un estudio retrospectivo, los autores informaron que los niveles de albúmina son unindicador adecuado y de bajo costo de la morbilidad potencial. También notaron que el significadode la hipoalbuminemia preexistente es subreconocido y por lo tanto subtratado. Recomiendan queen cirugía esofágica, gástrica y pancreática, cuando la albúmina está por debajo de 3,25 g/dl, laoperación debe ser pospuesta hasta obtener un mejor estado nutricional. Un estudio prospectivoulterior confirmó las conclusiones precedentes (Daley y col.).



En los últimos años se han reevaluado múltiples aspectos de las técnicas nutricionales posoperatorias, en particular las destinadas a pacientes con cirugías electivas o semielectivas. En talsentido, el mayor interés se ha puesto en el reconocimiento de la relación costo/efectividad de latécnica implementada.

Recientemente, Miles revisó 19 estudios en los cuales el gasto energético basal (REE) fuemedido utilizando calorimetría indirecta y comparado con el gasto energético basal estimado por lafórmula de Harris-Benedict (BEE). Si se excluyen los pacientes con quemaduras, traumacraneoencefálico y fiebre, que presentan un aumento del gasto energético basal, el resto de los pacientes podrían ser alimentados adecuadamente con un aporte energético igual al 100 al 120% delBEE estimado. Se admite que el impacto de la severidad de la enfermedad sobre el REE es incierto pero probablemente menor del estimado antiguamente.

En relación a los macronutrientes específicos, los requerimientos de carbohidratos seestiman entre 3 y 6 mg/kg/min (alrededor de 200-300 g/día), de proteínas entre 1,25 y 2,0 g/kg/día,

y de lípidos el 10 al 25% del total de calorías, dependiendo de la ruta y de la composición de loslípidos. Estas relaciones varían dependiendo de la condición específica del paciente. En forma ideal,se debe intentar proveer suficientes nutrientes para minimizar las pérdidas catabólicas asociadas conel estrés, injuria y cirugía y evitando a su vez los problemas asociadas con la sobrenutrición, talescomo la hiperglucemia, azotemia, exceso de la producción de CO2, etc.

Pacientes desnutridos

El objetivo a largo plazo de la terapéutica nutricional en estos pacientes es restaurar lamasa celular perdida; la grasa perdida puede ser restaurada en la medida en que ello se considerenecesario. Un objetivo más inmediato, dentro de lo posible, es restituir al paciente a un adecuadoingreso oral. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que muchos pacientes mal nutridos requieren

nutrición parenteral o dietas enterales definidas, ya que los mismos están desnutridos precisamente por una disfunción gastrointestinal.

La composición de la pérdida de peso depende de las condiciones bajo las cuales lamisma se produce. La composición aproximada de esta pérdida debido a un ayuno crónico es una parte de masa celular orgánica por una parte de grasa. Esto es lo que ocurre en condiciones talescomo la anorexia nervosa o la EPOC. En condiciones de ayuno agudo, la composición de la pérdidacorporal es aproximadamente dos partes de masa celular orgánica por una parte de grasa. Cuando seacompaña de trauma o sepsis se puede alcanzar a perder cuatro partes de masa celular orgánica por una parte de grasa. Parece razonable intentar la recuperación del peso corporal con la mismacomposición que se pierde.

Los pacientes desnutridos que no puedan utilizar su vía digestiva deben recibir nutrición parenteral total con un contenido de 300-400 mg N/kg/día y un aporte calórico de 40% por encimade su gasto energético de reposo o un 20% por encima del gasto energético total estimado. Estacombinación proteico-energética provee una restauración tisular rápida con una relación de masacorporal seca:grasa de aproximadamente 2:1.

Pacientes hipermetabólicos



Shizgel y Martin determinaron los requerimientos calóricos de los pacienteshipermetabólicos a través de mediciones de la composición corporal total durante la nutrición parenteral total. En los pacientes no sépticos, el mantenimiento de la masa celular corporal se logracon un ingreso de 35 kcal/kg/día. Si se pretende lograr un incremento de la masa celular corporal, el

ingreso calórico debe exceder los niveles demostrados para el mantenimiento. El ingreso proteico, por su parte, debe realizarse en base a una relación de calorías no proteicas:nitrógeno, de 80:1 a100:1.

Los pacientes injuriados en forma aguda o sépticos son resistentes a los nutrientes, en particular a la glucosa. La sobrecarga de la misma puede producir efectos desfavorables, y comoestos pacientes habitualmente están bien nutridos, no cumple un propósito mayor. El objeto en estoscasos es minimizar las pérdidas de masa celular orgánica, lo cual puede lograrse proveyendoenergía a la mitad de lo que se pierde y proteínas en cantidad de 1,5-2,0 g/kg/día. Aunque deben ser administrados por lo menos 100 gramos por día de carbohidratos, el aporte energético adicionalconviene administrarlo como carbohidratos y grasas, puesto que estos pacientes pueden tener una

alta resistencia a la glucosa. Se debe tener en cuenta que la dosis máxima de glucosa para un paciente injuriado es de 5 mg/kg/min, aunque en pacientes críticos con fallas parenquimatosas ladosis recomendada es de 0,5 gr/kg/hora. La dosis habitual de lípidos en los adultos es de 1 a 2g/kg/día; en los pacientes severamente injuriados se recomienda no utilizar más de 1 gr/kg/día, paraminimizar el riesgo de complicaciones.

En estos pacientes, y en aquellos con deterioro nutricional crónico, se debe evitar el“síndrome de sobrealimentación“. La sobrealimentación calórica se produce cuando la provisión deenergía no proteica excede la capacidad del organismo para metabolizarla. La sobrealimentación por exceso de aporte de calorías no proteicas puede inducir hipertrigliceridemia, hiperglucemia,hiperinsulinemia, retención de líquidos, deterioro de la función inmune, disfunción hepática,aumento de la producción de CO2, compromiso respiratorio y o descompensación cardiaca. Por su

parte, el aporte en exceso de proteínas también puede tener efectos adversos. Cuando un paciente es provisto con grandes cantidades de proteínas, aumenta la tasa de deaminación oxidativa. Cuando elamonio liberado excede la capacidad del ciclo de la urea, o la urea formada excede el umbral renalde clearance, se producen hiperamoniemia o azotemia, respectivamente. La hiperamoniemia seasocia con encefalopatía, aunque su mecanismo y umbral es poco conocido en humanos. Laazotemia progresiva aumenta la excreción de agua libre por el riñón, produce un estado dedeshidratación hipertónica e hipernatremia. Se recomienda la medición seriada de la urea y delamonio en sangre para evaluar la adecuación del aporte proteico.

Una observación interesante es la de Krishnan y col., quienes evaluaron la consistenciadel ingreso calórico en un grupo de pacientes en dos unidades de terapia intensiva en EE.UU:, y la

compararon con las recomendaciones del American College of Chest Physicians (25 kcal/kg o 27,5kcal/kg en presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica). Comprobaron que los pacientes que recibían un aporte calórico entre el 33 y el 65% de las recomendaciones del ACCP(aproximadamente 9 a 18 kcal/kg/día) presentaban mejor evolución que aquellos que recibíanmayor aporte calórico.



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