Direccin Provincial de Salud de Santo Domingo de los Tschilas

DEPARTAMENTO DE CONTROL SANITARIO

SOLICITUD PARA PERMISO DE FUNCIONAMIENTO Fecha: ____________________________________ SEOR DIRECTOR PROVINCIAL DE SALUD DE SANTO DOMINGO DE LOS T SCHILAS: Yo, _________________________________________________________, solicito a usted, se sirva concederme el correspondiente PERMISO DE FUNCIONAMIENTO: Nuevo [ ] Renovacin [ ] Nombre o Razn Social del Establecimiento: ___________________________________________________________________________________________________________ No Cdula _______________________________________ No RUC ___________________________________________________ Ubicado en: Cantn __________________________ Parroquia ____________________________ Sector ________________________________ Calle _______________________________________________________________________________________________________ Nmero de lote ___________________________ Telfono ____________________________________________________________

Actividades a realizarse en el establecimiento _______________________________________________________________________

He recibido el listado correspondiente a los requisitos previos y dejo expresa constancia de que me comprometo a lo siguiente: 1.- No admitir empleado alguno, sin previa obtencin del Certificado de Salud. 2.- Proporcionar a todos mis empleados, prendas reglamentarias de trabajo y cuidar de que stas se encuentren limpias. 3.- Tener todos los tiles de manejo que obligan lo s Reglamentos Sanitarios. 4.- Participar inmediatamente en caso de cambio de local.

De usted muy atentamente,

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PARA USO DE CONTROL SANITARIO

El local ( ) cumple con los requisitos reglamentarios para funcionar como:

CLASIFICACIN DEL LOCAL: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CATEGORA : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

TASA : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ZONA : Urbana ( ) : Rural( )

Visto Bueno,

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INSPECTOR Permiso de Funcionamiento Anterior No. --------------------------------------------------------- Nmero de Certificado de Salud ------- -------------------------------------------------- Otros --------------------------------------------------------

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Direccin Av. Ro Zamora y Chambira Telf. 2758-084 2763-593 2742-309