Residente de Cirugía Torácica - SOGAPAR...2017/07/05 · La Supervivencia a 1, 3 y 5 años fue...

Residente de Cirugía TorácicaServicio de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar

Hospital Universitario de A Coruña

Reunión XIX de Neumólogos y Cirujanos Torácicos Novéis

Santiago de Compostela 16 y 17 de Junio de 2017

Introducción

ECMO Puente al Trasplante

5 7 35 74167

408

708

9211104

121313911384

151215481566

1708178519792018

2230

2580

280929493023

3308

35843865 3852

41684080

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

Nu

mb

er o

f Tr

ansp

lan

ts

Bilateral/Double Lung

Single Lung

2016JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205

Introducción


Hasta un 10% de los TxP se realizan de forma Urgente

SDRA*

(a) PaO2/ FiO2 < 200(b) Infiltrados radiológicos alveolares bilaterales (c) Ausencia de signos clínicos de insuficiencia cardiaca izquierda o presión

capilar pulmonar > 18 mm Hg.

PACIENTE EN LISTA DE TRASPLANTE PULMONAR

VENTILACIÓN MECÁNICA

Barotrauma Volutrauma Biotrauma Atelectrauma

*(The American-European Consensus Conference on ARDS- 1994)

Ventilación de Protección Pulmonar

• Volumen corriente bajo (6 ml/kg de peso ideal)• Hipercapnia permisiva • Presiones en la vía aérea por debajo de 30 – 35 cmH2O

Ventilación VM como puente al Trasplante??


Introducción

Las cifras de mortalidad mediante estas modificaciones en algunos estudios reducen la mortalidad del 40–31%


La supervivencia acumulada de los sujetos ventilados a los 6 meses, 1 año, 2 años y 3 años fue de 76%, 68%, 61% y 56% en comparación con el 86%, 80%, 71% y 60% para sujetos no ventilados

Introducción



SDRA(a) PaO2/ FiO2 < 200(b) Infiltrados radiológicos alveolares bilaterales (c) Ausencia de signos clínicos de insuficiencia cardiaca izquierda o presión





El trasplante de pulmón en pacientes con VM se ha asociado

con una disminución de la supervivencia tras el trasplante y 2 veces mayor riesgo de muerte

en los primeros 6 meses postrasplante

Introducción








«La ventilación mecánica no es obviamente la mejor manera de

apoyar a los pacientes gravemente comprometidos a la espera de un

trasplante de pulmón»

Introducción








ECLS – EXTRACORPOREAL LIFE SUPPORT

ECLS – Extracorporeal Life Support

« Soporte de remplazo temporal de la función cardio-respiratoria»

ECCO2R

ECMOVeno Venoso

ECMOVeno Arterial

Extracción de CO2 + Oxigenación + Soporte Hemodinámico

iLAAsistencia Respiratoria

Invasiva


Concepto

ECLS – Extracorporeal Life Support


Concepto

Pavlushkov E, Berman M, Valchanov K. Cannulation techniques forextracorporeal life support. Ann TranslMed 2017;5(4):70. doi: 10.21037/atm.2016.11.47

ConceptoECLS – Extracorporeal Life Support

ECMO iLA Sistemas de bajo Flujo

Indicación ECMO VV- Hipercapnia +/- HipoxemiaECMO VA- Fallo Cardiaco (D – I)

Hipercapnia Hipercapnia

Función ECMO VV- Soporte respiratorio

Remover CO2 +/- OxigenarECMO VA- Soporte Hemodinámico y Respiratorio

Remover CO2

Remover CO2 Asistencia pulmonar

extracorpórea sin bomba

(ECCO2R)(PECCO2R)

Canulación VV: PeriféricaVA: Periférica o central

AV: Periférica VV: Periférica

Flujo EC (% GC) Alto 30% - 90% Medio 20% - 30% Bajo, Similar a un catéter de diálisis

% de O2 aportado 20% - 90% 20% -

% de CO2 extraído 20% - 90% 50% 30%

Anticoagulación Completa TCA 150 - 250

CompletaTCA 150

Similar a la diálisis


iLA

Indicación Hipercapnia

Función

Remover CO2

Canulación AV: Periférica

Flujo EC (% GC) Medio 20% - 30%

% de O2 aportado 20%

% de CO2 extraído 50%

Anticoagulación CompletaTCA 150


Sistemas de bajo Flujo

Indicación Hipercapnia

Función Remover CO2 Asistencia pulmonar extracorpórea

sin bomba

(ECCO2R)(PECCO2R)

Canulación VV: Periférica

Flujo EC (% GC) Bajo, Similar a un catéter de diálisis

% de O2 aportado -

% de CO2 extraído 30%

Anticoagulación Similar a la diálisis


ECMO iLA Sistemas de bajo Flujo

Indicación ECMO VV- Hipercapnia +/- HipoxemiaECMO VA- Fallo Cardiaco (D – I)

Hipercapnia Hipercapnia

Función ECMO VV- Soporte respiratorio

Remover CO2 +/- OxigenarECMO VA- Soporte Hemodinámico y Respiratorio

Remover CO2

Remover CO2 Asistencia pulmonar

extracorpórea sin bomba

(ECCO2R)(PECCO2R)

Canulación VV: PeriféricaVA: Periférica o central

AV: Periférica VV: Periférica

Flujo EC (% GC) Alto 30% - 90% Medio 20% - 30% Bajo, Similar a un catéter de diálisis

% de O2 aportado 20% - 90% 20% -

% de CO2 extraído 20% - 90% 50% 30%

Anticoagulación Completa TCA 150 - 250

CompletaTCA 150

Similar a la diálisis

Tipos de Canulación V-VDoble Canulación Clásica (Femoro-Yugular)

Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: cannulation techniquesCarlo Banfi et col. Journal of Thoracic Disease, Vol 8, No 12 December 2016


Concepto

Doble Canulación (Femoro-Femoral)Tipos de Canulación V-V



Concepto

Canulación bicaval simple de doble luzTipos de Canulación V-V



Concepto


Concepto

Complicaciones Incidencia

• Hemorrágicas 5,3 -79%

• Infección 17 – 49%

• Neurológicas 13% - 33%

• Vasculares 13 – 25%

• Fallo renal 30 – 58%

• Mecánicas/Sistema 5- 20%

Criterios de la ELSO para ECMO

Insuficiencia Respiratoria Hipóxica

- Considerarse: Riesgo de mortalidad ≥ 50% *

- Indicarse: Riesgo de mortalidad ≥ 80%

* PaO2/FiO2 < 150 con FiO2 >90% y/o puntuación Murray 2-3


Indicaciones

ELSO Adult Respiratory Failure Supplement to the ELSO General Guidelines Version 1.3 December 2013

Retención de CO2 en VM

- PaCO2 > 80 o imposibilidad de alcanzar presiones inspiratorias seguras (Presión Plateau ≤ 30 cmH2O)

Fistulas Broncopleurales graves

Necesidad de intubación en un paciente en lista de trasplante de pulmón

Colapso cardiaco o respiratorio inmediato



Indicaciones


No existen contraindicaciones absolutas*

Contraindicaciones Relativas

VM con valores altos durante 7 días o mas.(FiO2 >9.0, P-plat> 30)

Inmunosupresión farmacológica mayor

(Recuento absoluto de neutrófilos < 400/mmᶾ)

Hemorragia del sistema nervioso central reciente o en expansión

Comorbilidad NO recuperable



Contraindicaciones


1. Edad: El riesgo se incrementa con la edad

2. Peso: Mas de 125Kg de peso se asocia con dificultades técnicas

3. Puente al Trasplante Pulmonar: Tener en cuenta la limitación de donantes


Contraindicaciones


Consideraciones Especificas


Bridge to lung transplantation and rescue post-transplant: the expanding role of extracorporeal membrane oxygenationGulack, et al. - Journal of Thoracic Disease, Vol 6, No 8 August 2014


Contraindicaciones

Absolutas Infección Intratable Falla de otro órgano Enfermedad maligna reciente Abuso de sustancias Psicoactivas Sistema de apoyo social deficiente Historia de no adherencia a tratamientos

RelativasEdad avanzadaBaja experiencia institucional Pobre estado funcional pre- ECMOObesidad severa (IMC >30)

… como puente al TxP

http://www.respscore.com/ ECMO Puente al Trasplante


Algoritmo

Awake Extracorporeal Membrane Oxygenation as Bridge to LungTransplantation: A 9-Year Experience. Biscotti et al - Ann Thorac Surg 2017 Article in Press

«Awake»


Resultados

Bridge to lung transplantation and rescue post-transplant: the expanding role of extracorporeal membraneoxygenation . Gulack et al. , Vol 6, No 8 August 2014

Bridge to lung transplantation and rescue post-transplant: the expanding role of extracorporeal membraneoxygenation . Gulack et al. , Vol 6, No 8 August 2014


Resultados

La Supervivencia a 1, 3 y 5 años fue significativamente peor para los pacientes con ECMO como puente al trasplante en comparación con todos los otros pacientes trasplantados en le mismo periodo de tiempo

60%, 60% y 48% Vs. 80%, 72% y 65%

No se detecto ninguna diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia a 1, 3 y 5 años condicionada a los 3 meses de supervivencia

78%, 78% y 63% Vs. 90%, 80% y 72%

El trasplante pulmonar en pacientes con ECMO como puente al trasplante es factible y tiene un resultado aceptable

Cambio en le paradigma del ECMO como «puente» a la combinación de «puente y mejoramiento»

Tasa de mortalidad de los pacientes con ECMO antes del trasplante: 10% a 50%

Supervivencia a un año : 50% y 90%

Estancia en UCI : 15 a 47 días

Estancia hospitalaria : 22 a 47 días

Conclusiones

El apoyo de la ECMO como puente al trasplante puede proporcionar una supervivencia aceptable a un año.

Necesario desarrollar un algoritmo de atención para pacientes con enfermedad pulmonar terminal

ECMO vs ECMO + VM: un problema sin resolver.


Resultados

De octubre 1987 a enero de 2008:- 15.934 trasplantes primarios- 586 en pacientes con ventilación mecánica- 51 en pacientes con oxigenación extracorpórea.

La supervivencia a los 1, 6, 12 y 24 meses: - Sin soporte : 93%, 85%, 79% y 70% - Ventilación Mecánica: 83%, 67%, 62% y 57%- ECMO: 72%, 53%, 50% y 45%

Los pacientes que requirieron algún tipo de soporte y que sobreviven al período inicial después de trasplante pulmonar tienen una supervivencia a largo plazo comparable a aquellos que no requieren soporte (VM - ECMO).

Importante problema ético: equilibrar la supervivencia máxima de los pacientes individuales frente a los beneficios para el número máximo de pacientes

Pacientes apoyados con ECCO2R o VV ECMO antes de retrasplante pulmonar mostró una fuerte tendencia a una mejor supervivencia que los pacientes puenteados a retransplanteen VA ECMO

Supervivencia a los 3 meses del 72% (En comparación, la supervivencia a los 3 meses de 1.673 adultos que se sometieron a un primer retransplante de pulmón entre 1990 y 2012 fue de 77% )

Sorprendentemente, la duración de ECMO no afectó la supervivencia en la cohorte estudiada

ECMO «Awake»


Resultados

http://breathtoblog.blogspot.com.es/2013/05/

Fisiopatología en el ECMO «Awake»

“Awake” extracorporeal membrane oxygenation (ECMO): pathophysiology, technical considerations, and clinical pioneering. Langer et al. Critical Care (2016) 20:150 DOI 10.1186/s13054-016-1329


Resultados

OxigenaciónHemodinámicaFunción Renal

Mejoraron


Resultados

Periodo analizado: 1 de enero de 2007 a 10 de julio de 2016- 72 pacientes con ECMO como puente al trasplante

*40 pacientes llegaron a ser trasplantado- 37 (92.5%) sobrevivieron al alta- 21 de 25 (84%) han sobrevivieron a los dos años

- 50 pacientes (69.4%) requirieron ventilación mecánica durante su tiempo con ECMO*Mediana de duración de 12 días ( 6.3 a 18.8 días)*Tiempo libre de VM 10.2 +/- 18.8dias (48% del tiempo en ECMO)

- 50 pacientes (69.4%) deambularon durante el ECMO: 32 pacientes llegaron a ser Tx.

Tasa de supervivencia a un año tras el trasplante fue del 90,3% (estándar institucional para todos los pacientes del 86,2%)

http://mcgowan.pitt.edu/medicaldevices/projects.asp ECMO Puente al Trasplante

Futuro

Pittsburgh Pediatric Ambulatory Lung (P-PAL)

Pittsburgh Ambulatory Assist Lung (PAAL)

• Existe una indicación general para el uso del ECMO, pero no un algoritmo universal aplicable a todos los pacientes.

• Las contraindicaciones en el uso del ECMO son relativas

• La supervivencia de los pacientes con ECMO como puente al trasplante es aceptable

• Esta supervivencia se incrementa en el grupo que sobrevive a los 3 - 6 meses del trasplante

• El futuro del ECLS será la aplicación «Awake» y el desarrollo de dispositivos menos invasivos.


Conclusiones


GRACIAS!!!

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