Resistencia a betalactámicos en América Latina
Transcript of Resistencia a betalactámicos en América Latina
Resistencia a betalactámicos en América Latina
Dr. Rafael VignoliProf Agdo. Departamento de Bacteriología y Virología Facultad de Medicina, Universidad de la República.
Uruguay
Mecanismos de Resistencia a betalactámicos
Alteraciones del sitio blanco
Cambios en las PBP
Mutaciones puntuales
Recombinación homóloga
Incorporación de nuevo gen SAMR
H. influenzae
Alteraciones en la entrada y salida
Pérdida de porinas
Bombas de eflujo
Hidrólisis enzimática Producción de betalactamasas
P. aeruginosa resistencia a imipenem
P. aeruginosa resistencia a meropenem
BLEECarbapenemasasCefalosporinasas AmpC
CLA o TZB EDTA
2a Penicilinas + -Hidrolizan mejor bencilpenicilinas
que cefalosporinas PC1
2b
Penicilinas y
cefalosporinas de primera
generación
+ -Perfil de hidrólisis similar para
bencilpenicilinas y C1aGTEM-1, TEM-2, SHV-1
2beOxiiminocefalosporinas,
monobactámicos+ -
Hidrolisis aumentada para
oxiiminocefalosporinas y
monobactámicos
BLEE de la familia CTX-
M, PER-1/2, derivadas
de TEM1/2 o SHV-1,
2br Penicilinas - - Resistencia a CLA/TZB/SLBTEM-30 a 40, 44-45;
SHV-10, 26, 49
2berOxiiminocefalosporinas,
monobactámicos- -
Hidrolisis aumentada para
oxiiminocefalosporinas con
resistencia a CLA/TZB/SLB
TEM-50, 68, 89, 109,
121, 125, 151-52, 154,
158
2c Carbenicilina + -Hidrolisis aumentada para
carbenicilinaPSE-1, CARB-3
2ce Carbenicilina, cefepime + -Hidrolisis aumentada para
carbenicilina, cefepime, cefpiromeRTG-4
2e Oxiiminocefalosporinas + -Hidrolisis de cefalosporinas,
inhibibles por CLA pero no por TZB CepA
2f Carbapenemes Variable -Hidrólisis de carbapenemes y
oxiiminocefalosporinasKPC-2, IMI-1, SME-1
B (B1) 3a Carbapenemes - +
Amplio espectro de hidrólisis
incluyendo carbapenemes pero no
aztreonam
VIM-2, IMP-1, SPM-1,
NDM-1
B (B3) L1, CAU-1, GOB-1 FEZ-1
B (B2) 3b Carbapenemes - +Hidrólisis preferencial de
carbapenemesCphA, Sfh-1
1 Cefalosporinas - -
mejor hidrólisis de cefalosporinas
que penicilinas, hidrolisis de
cefamicinas
AmpC de E. coli, P99,
ACT-1, CMY-2, FOX-1,
MIR-1
1eCefalosporinas - -
Hidrólisis aumentada a CAZ y a veces
otras oxiiminocefalosporinas GC-1, CMY37
2d Cloxacilina variable -Hidrolisis aumentada para
cloxacilina u oxacilinaOXA-1-10
2de Oxiiminocefalosporinas variable -Hidrolisis de cloxacilina, oxacilina y
oxiiminocefalosporinasOXA-11, 14-19
2df Carbepenemes variable -Hidrolisis de cloxacilina, oxacilina y
carbapenemes
OXA-23-27, 33, 40, 48,
49, 51, 54, 55, 58,
D
A
C
Clase
molecular
según
Ambler
Clasificación
de Bush/Jacoby
(2010)
Principales sustratos
Inhibibles por
Característica enzimática Enzimas reresentativasNombre trivial
Penicilinasa de Staphylococcus
Serin-
carbapenemasas
Metalo-
carbapenemasas
Amp-C cefalosporinasas
Oxa-
carbapenemasas
betalactamasa de espectro ampliado BLEA
betalactamasa de espectro extendido BLEE
E. coli 6-18%K. pneumoniae 39-60%
(2004-2010)
E. coli 13-17%K. pneumoniae 49-50% (2004-2010)
E. coli 24-35%K. pneumoniae 59-60%
(2004-2010)
E. coli 38-48%K. pneumoniae
25-33% (2004-2010)
E. coli 8-11%
K. pneumoniae 19%
(2004-2010)
E. coli 30-31%K. pneumoniae 51%
(2004-2010)
E. coli 5-16%K. pneumoniae
39% (2004-2010)
E. coli 15-30%K. pneumoniae 17%
(2004-2010)
E. coli 16%(2008-2009)
E. coli 36%
(2008-2009)
E. coli 40%K. pneumoniae
73% (2004-2010)
K. pneumoniae24 %
(2009-2010)
Población pediátricaE. coli 1,5%K. pneumoniae 24% (2010-2012)
Guzmán-Blanco et al., BJID, 2014
García Fulgueiras et al., JAC,2011Quiñones et al., MDR, 2014
Bonelli et al., DRU, 2014
García-Fulgueiras et al., JGAR, 2014
Cejas et al., RAM, 2012
Sennati et al, AAC, 2012
DHA-1 and DHA-1 variants
García Fulgueiras et al., JAC,2011
Bonelli et al., DRU, 2014
Marquez et al., NMNI, 2014
Seija et al., IJID, 2015
Carbapenemasas en enterobacterias KPC en K. pneumoniae
Lee et al., FiM, 2016
Comparación de sensibilidad a oximinocefalosporinas en 55 aislamientos de
E. coli productor de BLEE provenientes de 3 centros de Uruguay
Nuevos puntos de corteNuevas interpretaciones
Betalactámicos distintos de carbapenemes en presencia de BLEE
1. Reinterpretación de los resultados
El análisis multivariado demostró que:las enfermedades graves con altoscore de Pit de bacteriemias, lapresencia de enfermedad de baserápidamente fatal y la terapiadefinitiva con cefepime se asociaron amortalidad cruda a 30 días
2. Uso de betalactámicos en combinación con inhibidores de betalactamasas clásicos
Estudio retrospectivo, multicéntrico. Participaron 37 hospitales terciarios de 12 países de Europa. Se estudiaron 727 pacientes con bacteriemias por microorganismos portadores de BLEE tratadas con betalactámicos/inhibidores de betalactamasa o carbapenemes.Se realizaron tres cohortes: 1. tratamientos empíricos; 2. tratamientos dirigidos y 3. tratamiento global independientemente de que sea tratamiento empírico o dirigido. Se midieron como resultados, la cura o mejora a los 14 días o la mortalidad a los 30 días.
En las tres cohortes no hubodiferencias en relación a la cura omejora a los 14 días o en lamortalidad a los 30 días, entre lospacientes tratados concarbapenemes o con betalactámicos/inhibidores de betalactamasa
Tampoco hubo diferencias significativas en relación a la cura o mejora a los 14 días o en la mortalidad a los 30 días, entre los pacientes que fueron tratados de forma empírica y luego dirigida con carbapenemes, contra aquellos tratados con diferentes combinaciones como se observa en la figura.
Tratamiento empírico- Tratamiento dirigido
En el trabajo se estudiaron casos de bacteriemias independientemente de las especie bacteriana y del foco de la bacteriemia.
Focos: infecciones urinarias, de la vía biliar, intra-abdominal, de piel, intravascular y respiratoria.
Comentarios:
• Amoxicilina Clavulánico se vería menos afectado que Piperazilina/Tazobactam por el efecto inóculo.
• Un grupo no menor de aislamientos (20 a 30% de los microorganismos productores de BLEE) pueden ser resistentes a ampicilina sulbactam, pero sensible a amoxicilina clavulánico.
• Disponer de amoxicilina clavulánico para su administración I/V podría ser una herramienta terapéutica importante.
661 pacientes
447 bacteriemias
159 foco desconocido
51 tracto respiratorio
64 VVC
36 herida operatoria
19 vía bilio pancreática
15 otros
103 urinarios
Bacteriemia dealto riesgo
Bacteriemia debajo riesgo
214 otros focos
5 otros
42 infección de herida abdominal
82 Infecciones del tracto urinario
85 Tracto respiratorio inferior
Carbapenemes en presencia de carbapenemasas en enterobacterias
Determinar cuáles de los factores de riesgorelacionados a mortalidad asociada a infecciones porK. pneumoniae productora de KPC puedenmodificarse por cambios en la terapeútica.
Objetivo: comparar impacto sobre la mortalidad a los 30 días de tratamientos con polimixina como monoterapia versus polimixina en combinación con un antimicrobiano que carezca de actividad in vitro frente a P. aeruginosa y A. baumannii con resistencia extrema a los antibióticos, en pacientes internados en dos UCI de Brasil.
101 pacientes6 intra abdominales
9 bacteriemias sin foco
82 ITR
4 ITU alta
33 polimixina en bi terapia
68 polimixina en monoterapia
Mortalidad 42%
Mortalidad 67,7%
Carbapenemes para el tratamientos de A. baumannii y P. aeruginosa resistentes a carbapenemes
Los principales beneficios se encontraron en ITR tanto para tratamiento de P. aeruginosacomo A. baumannii fundamentalmente cuando se hicieron combinaciones con betalactámicos (mayoritariamente carbapenemes).
Los beneficios se encontraron incluso cuando la mayoría de los aislamientos tenían valores de CIM de carbapenemes ≥ 32mg/l
No se observó efecto beneficioso en los pacientes que tenían bacteriemia.
Comentarios finales
• Si bien los microorganismos resistentes a carbapenemes, MDR o XDR están en aumento, tanto en enterobacterias como en no fermetadores, aún pueden obtenerse beneficios de viejos antibióticos.
• En enterobacterias portadores de BLEE la recategorización de la resistencia de acuerdo a los puntos de corte podría permitir utilizar algunas cefalosporinas incluso en presencia de BLEE.
• La utilización de inhibidores de betalactamasas cuando el microorganismo es sensible, resulta ser tan efectivo como los carbapenemes independientemente del foco (fundamentalmente amoxicilina clavulánico por tener menor).
• En enterobacterias productoras de carbapenemasas la utilización de carbapenemes como parte de una doble o triple terapia, mejora la sobrevida de los pacientes hasta valores de CIM de meropenem de 8 mg/L.
• En P. aeruginosa y A. baumannii XDR fundamentalmente causando ITR los pacientes tratados con colistina en combinación con carbapenemes tienen menor mortalidad que los tratados con colistina en monoterapia.
• Incluso aunque los valores de CIM de carbapenémico sea tan alta como 32mg/L.