Resistencia a la insulina, problema secretor y muchas más ... Curso... · Características -...
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Resistencia a la insulina, problema secretor y muchas más cosas
Hidratos de carbono Proteinas Lípidos
Tejido adiposo
Hígado
Páncreas
Músculo
S.nervioso
Situación posprandial
Fisiopatología de la Diabetes Tipo 2
Glucosa (G)
Disacaridasa intestinal
Glucógeno
Carbohidratos
ENZIMAS DIGESTIVAS
Insulina (I)
I
I G
G
I
I
I
G
G
G G
G
G
Secreción de insulina por la célula beta pancreática
Mitocondria
glucosa
\ \ GLUT2
glucosa GCK
Glucosa 6P
piruvato
↑ ATP/ADP
Reticulo endoplasm
. . . . . .
. . . insulina
Celula beta
Canales Calcio
Canales K ATP-dependientes (Kir6 SUR-1)
\\
\ \
despolarización
Ca 2+ ↑ Ca 2+
GCK: glucokinasa
La Secreción de Insulina: fases
50
250
350
Insulina (pM)
0 20 40 80 120
Minutos
Meneilly et al:Diabetes Care: 1996:19:1320-1325
“Pico” inicial
Normal
• Liberación rápida tras la ingesta • Frenar producción Hepática de Glucosa
Insulina (pM)
Tiempo
• No es continua
• Caracter Pulsátil
La secreción de Insulina: pulsátil
LA ACCIÓN DE LA INSULINA EN LOS TEJIDOS PERIFÉRICOS
Expresión Genes
Crecimiento Celular
Transportador GLUT- 4
Síntesis Proteínas
Síntesis Lípidos
Metabolismo de la glucosa
Sustrato IRS-1
fosforilación Sustrato-PO4
Insulina
Complejo Receptor
tirosin-kinasa
α
β
Tejido adiposo
Hígado
Páncreas
Músculo
S.nervioso
Situación ayuno
Fisiopatología de la Diabetes Tipo 2
Glucógeno
G
G
G
G
G
G
G
G
G G
G
G
Proteínas
Ac grasos
Glucagón
Homeostasis de la Glucemia
Hígado
Digestivo
Músculo
SNC
Grasa Glucemia
… pero hay más cosas…
GLP: péptido 1 análogo al glucagon GP1: péptido insulinotrópico dependiente de glucosa
↑ Glucosa
Cél β→ ↑ Insulina
Glucógeno Proteinas Grasas
Glucosa
Cél α→
Cél β→ ↑ Amilina
↓ Glucagón
Saciedad
↑ Incretinas intest GLP1 GP1
0
50
100
150
200
–30 0 30 60 90 120 150 180 210 Tiempo (min)
Oral IV
Glucosa en plasma (mg/dL)
0
100
200
300
400
–30 0 30 60 90 120 150 180 210 Tiempo (min)
Oral IV
Insulina en plasma (pmol/L)
Prueba de tolerancia oral a la glucosa e infusión intravenosa pareada
0
50
100
150
200
–30 0 30 60 90 120 150 180 210 Tiempo (min)
Prueba de tolerancia oral a la glucosa e infusión intravenosa pareada
Oral IV
Glucosa en plasma (mg/dL) Insulina en plasma (pmol/L)
0
100
200
300
400
–30 0 30 60 90 120 150 180 210 Tiempo (min)
Oral IV
¿Por qué las cosas no van bien?
Características - Aparición de forma brusca. - edad infanto-juvenil (antes de los 30 a), pero no siempre. - 5-10% de todos los casos de DM. - NO tiene relación con la obesidad - La mayoría de enfermos con DM1 (>80%) presentan positividad para los anticuerpos ICA (antiislote), antiGAD (antidescarboxilasa del ac.glutámico), IA (antitirosin fosfatasa), IAA (antiinsulinaIIA) Dos subtipos: 1A Autoinmunitaria
1B Idiopática
Un agente desconocido (virus, toxina …?) actúa sobre la célula beta pancreática de un sujeto genéticamente predispuesto (configuración HLA) y provoca una respuesta autoimmune que destruye las células beta (no hay insulina, no hay péptido C)
Mas
a ce
l. b
eta
100
30
20
10
Infancia Adolescencia Adulto (LADA)
X Diagnóstico
X Diagnóstico
X Diagnóstico
fulm
inante
Multiples agresiones y/o regeneraciones cél beta
Sospecha:35-45a diagnóstico DM2 sin obesidad antec familiares de DM1 o enf. autoimmune
pedir Ac antiGAD
Estudiar reserva pancreática (péptido C).
Estudiar riesgo progresión insulindependencia IA2 HLA DQB1*0302
Diagnóstico LADA
Preservar Fn cel beta - Sulfonilureas - Metformina - Insulinitzación (especialmente si IA2 +)
- “Latent Autoinmune Diabetes in Adult” - “Diabetes Autoinmune que no requiere insulina en el diagnóstico” - “DM 1 ½”
En la mayoría de los casos (90%), sobre un individuo genéticamente predispuesto a sufrir una Resistencia a la Insulina (RI) (25% de la población), actúan unos factores ambientales (obesidad, sedentarismo, estrés crónico, etc ….) que provocan la aparición de la RI. Posteriomente aparece un hiperinsulinismo compensador que acaba agotando la capacidad funcional de la célula beta y desemboca en un déficit relativo de secreción de insulina
Severidad de la diabetes
Diagnóstico ... años → Hasta 10 años →
Produc. Hepática glucosa
Insulina endógena
Resistencia Insulínica
Resistencia a la insulina Condicionantes genéticos
Factores ambientales
musculo adipocito hígado páncreas
hiperglucemia
↑ AGL mecanismo compensador
↑ secrec Insulina por la célula beta
↓ captación glucosa
↑ producción glucosa (glucogenolisis y neoglucogénesis)
Agotamiento funcional de la cél β
Alt. Secreción insulina
glucotoxicidad
lipotoxicidad
Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2
glucotoxicidad
Toxicidad directa sobre la célula beta pancreática
Toxicidad sobre tejido periférico
↓ secrec. Insulina ↑ R. Insulina
↓ Actividad GLUT4 Via glutamida Via hexosaminas < utilización Glucosa Aumento de la RI Downregulation
↑ AGL
¿ masa adipocitos? ¿Resistina, TNFα …?
↑ lipolisis
lipotoxicidad
Secreción de Insulina
Resistencia Insulina
Neoglucogénesis
glucemia
0 3 6 9 12 15
6
7
8
9
HbA
1c %
Años de seguimiento
Convencional
Intensivo
0 3 6 9 12 15
6
7
8
9
HbA
1c %
Años de seguimiento
Convencional
Intensivo
0 3 6 9 12 15
6
7
8
9
HbA
1c %
Años de seguimiento
Convencional
Intensivo
0 3 6 9 12 15
6
7
8
9
HbA
1c %
Años de seguimiento
Convencional
Intensivo
UKPDS 33. Lancet. 1998; 352: 837-853
Lecciones del UKPDS: deterioro del control glucémico independiente de la política de tratamiento y del fármaco
0 6
7
8
9
2 4 6 8 10
HbA
1c (
%)
Años desde la asignación aleatoria
Límite superior de lo normal = 6,2%
Convencional Gliburida Cloropropami Metformina Insulina
0
UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865
Cohorte de pacientes con sobrepeso, valores medios
HOMA model, diet-treated (n = 376) Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl): S21–S25.
p < 0.0001
β-ce
ll fu
nctio
n (%
) Start of diet
50% β-cell function at diagnosis
Deterioro progresivo de la función de la célula β en la DM2
Severidad de la diabetes
Diagnóstico ... años → Hasta 10 años →
Produc. Hepática glucosa
Insulina endógena
Resistencia Insulínica
O sea que …
Obesidad Predominio de las glucemias basales altas Asoc. Sd Metabólico (HTA, dislipemia, …)
Resistencia a la insulina
No obesidad Predominio de las glucemias posprandiales altas
Déficit de secreción insulina
Mitocondria
glucosa
\ \ GLUT2
glucosa GCK
Glucosa 6P
piruvato
↑ ATP/ADP
Reticulo endoplasm
. . . . . .
. . . insulina
Canales Calcio
Canales K ATP-dependientes (Kir6 SUR-1)
\\
\ \
despolarización
Ca 2+ ↑ Ca 2+
MODY2: GCK (14%) Cromosoma 7
Factores Transcripción MODY3: HNF1α (69%) Cromosoma 12 MODY1: HNF4α (3%) Cromosoma 20 MODY5: HNF1β (3%) Cromosoma 17 MODY4: IPF1 (1%) Cromosoma 13 MODY6: NeuroD1 (1%) Cromosoma ?
MODY X: No hay mutación en los genes conocidos (11%)
Maturity-Onset Diabetes of the Young
Mutación de los caneles SUR-1 Mutación del ADN mitocondrial …/…
(o DM tipo 3)
Enfermedades del pancreas exocrino: Pancreatitis, traumatismos, pancreatectomia, neoplasias, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa, otras.
Endocrinopatias: Acromegalia, Sd de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma, otras.
Inducida por fármacos o sustancias químicas: Pentamidina, vacor, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea, diazóxido, agonistas beta-adrenérgicos, tiazidas, hidantoinas, interferón alfa, otros.
Otras causas (?)
Diabetes en el adulto
Zimmet. Diabetes Care. 1999; 22: 59-64
OBESO (60-80%)
Resistencia Insulina (70-85%)
DM 1 (1-2%)
Diabetes secundaria
(1-2%)
LADA (2-10%)
Déficit Insulina
(10-15%)
DELGADO(40-20%)
Resistencia Insulina (15-30%)
DM 1 (5-10%)
DM secundaria (1-2%)
LADA (30-60%)
Déficit Insulina (15-30%)
1- Exceso de ingesta de hidratos de carbono • Mecanismo coadyuvante • Hiperglucemia posprandial
• Individuo delgado • Hiperglucemia posprandial
• Individuo con sobrepeso (hiperinsulinémico) • Manifestaciones clínicas de la RI → Sd M
• Hiperglucemia basal • Manifestaciones clínicas de la RI → Sd M
2- No se segrega insulina
3- La insulina no es eficaz
4- Exceso de la producción hepática de glucosa
↑ Glucosa
Cél β→ ↑ Insulina
Glucógeno Proteinas Grasas
Glucosa
Cél α→
Cél β→ ↑ Amilina
↓ Glucagón
Saciedad
↑ Incretinas intest GLP1 GP1
Elección de un fármaco
Acarbosa SU Secretagogos Insulina
Metformina Glitazonas Insulina
Glitazonas Metformina
GLP1 Inh DPP4
Inh SGLT2
Amilina
¿A que ya no aguantais más?
… por vuestra paciencia