Resistencia a Streptococcus

7/24/2019 Resistencia a Streptococcus

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Medicentro 2003;7(1)

HOSPITAL INTERMUNICIPAL DOCENTE MRTIRES DEL 9 DE ABRILSAGUA LA GRANDE, VILLA CLARA

RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DE STREPTOCOCCUS PYOGENES,AISLADOS DE EXUDADOS FARNGEOS DE PACIENTES CON FARINGITIS.

Por:

Dra. Ivette Isabel Snchez Rodrguez1, Dra. Brbara Betancourt Quintero2y Lic. Yulexys DelmsLpez3

______________1. Especialista de I Grado en Microbiologa. Laboratorio de Bacteriologa. Hospital Intermunicipal

Docente Mrtires del 9 de Abril. Sagua La Grande. Villa Clara. Instructora. ISCM-VC. FilialLidia Doce Snchez.

2. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de 4toao de Microbiologa.Centro Provincial de Higiene y Epidemiologa. Santa Clara. Villa Clara.

3. Licenciada en Microbiologa. Laboratorio de Bacteriologa. Hospital Intermunicipal DocenteMrtires del 9 de Abril. Sagua La Grande. Villa Clara.

Resumen

Para determinar la frecuencia de faringitis y la susceptibilidad antimicrobiana de Streptococcuspyogenes en pacientes que acudieron a los servicios de emergencia de Pediatra yOtorrinolaringologa del Hospital Intermunicipal Docente Mrtires del 9 de Abril y de lospoliclnicos y consultorios de zonas aledaas, con infeccin del tracto respiratorio superior, sedise una investigacin prospectiva observacional, entre diciembre de 2000 a marzo de 2001. Seobtuvieron exudados farngeos que se procesaron segn la metodologa. Las colonias betahemolticas del gnero Streptococcus spp se identificaron presuntivamente por pruebasfisiolgicas. A las cepas de S. pyogenesse les realiz la prueba de susceptibilidad antimicrobianapor el mtodo de difusin con discos de Kirby-Bauer. De 254 pacientes, en 15,74 % se aislS. pyogenes. No se encontr resistencia a los antibiticos penicilina, eritromicina, ampicilina,cloramfenicol ni ceftriaxona. La tetraciclina fue el nico antibitico frente al cual el 60,0 % de losaislamientos present resistencia.

Descriptores DeCS:

RESISTENCIA MICROBIANA A LAS DROGASSTREPTOCOCCUS PYOGENES/aislamiento &purificacinFARINGITIS

Subject headings:

DRUG RESISTANCE, MICROBIALSTREPTOCOCCUS PYOGENES/isolation &purificationPHARYNGITIS

Introduccin

A pesar de que hasta el momento no se ha informado internacionalmente resistencia deStreptococcus pyogenes(Streptococcus beta hemoltico del grupo A (SBHGA) a la penicilina1,2

que ha sido el tratamiento de eleccin para la faringitis causada por este germen, desde ladcada de los aos cincuenta del siglo que recin finaliz3 se ha descrito desde los aos setentael fenmeno conocido como fallo al tratamiento3-5, que bacteriolgicamente se define como elfracaso para erradicar el estreptococo responsable de la infeccin original3.


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Los pacientes con este tipo de fallo pueden o no permanecer sintomticos. Algunos enfermosinfectados pero asintomticos, pueden ser considerados portadores. Los pacientes quepermanecen sintomticos, a pesar del tratamiento, son clasificados como fallos clnicos y debenser tratados nuevamente3,6. Este fenmeno puede presentarse lo mismo con la penicilina que conotras drogas utilizadas en los diferentes regmenes teraputicos contra la enfermedad7.

Inicialmente el rango de fallo bacteriolgico a la penicilina fue de 2 % a 10 % y se atribua a losportadores crnicos de SBHGA3. Desde finales de la dcada del 70 se informan cifras queexceden el 20 %3,8,9. El fallo clnico abarca rangos que van desde 5 15 %3.Las explicaciones actuales para las faringitis recurrentes son: la readquisicin de la bacteriaprocedente de otro miembro de la familia, la colonizacin copatognica con Staphylococcusaureus, Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis, anaerobios, o todos estosmicroorganismos que pueden inactivar la penicilina por la produccin de beta lactamasa, lasupresin de la respuesta inmune natural por la administracin muy temprana de antibiticos, laerradicacin antibitica de la flora farngea normal que es una defensa natural del hospedero, elestablecimiento de un verdadero estado de portador, los tratamientos inadecuados, as como lascepas de estreptococos tolerantes a la penicilina3,4,7,9,10. Recientes estudios han demostrado quecepas de SBHGA pueden penetrar en las clulas epiteliales in vivo e in vitro. Este nichointracelular protege a la bacteria de aquellas dosis de penicilina que no alcanzan una altaconcentracin intracelular4.

Es necesario investigar sistemticamente la resistencia de las bacterias, aun a los antibiticos

contra los que no se haya informado resistencia, porque esta situacin es susceptible de cambiopor el efecto que produce la presin selectiva de los antibiticos; un ejemplo lo constituye SBHGAy la penicilina11,12. Por otra parte, la bacteria s ha desarrollado resistencia a otros antibiticosutilizados en su teraputica11-14, hecho que es necesario conocer, porque a pesar de que lafaringitis por ella es autolimitada11, el microorganismo es nico en lo que respecta a iniciarsecuelas tardas no supuradas, como la fiebre reumtica15,que aunque ha pasado a ser rara enpoblaciones econmicamente desarrolladas, existen brotes localizados de la enfermedad6,1. Portodo ello nos motivamos a investigar la frecuencia de aislamiento y la susceptibilidadantimicrobiana de SBHGA,recuperados a partir de cultivos de hisopados farngeos obtenidos depacientes con faringitis.

Mtodos

Se realiz una investigacin observacional entre diciembre del ao 2000 a marzo del 2001, queutilizando los mtodos de observacin y medicin estudi de forma prospectiva los exudadosfarngeos obtenidos de 254 pacientes que acudieron a los servicios de emergencia de Pediatra yOtorrinolaringologa del Hospital Intermunicipal Docente Mrtires del 9 de Abril y de lospoliclnicos y consultorios del rea geogrfica usuaria del Laboratorio de Bacteriologa de SaguaLa Grande, Villa Clara, por presentar sntomas sugestivos de faringitis aguda. Se excluyeronaquellos pacientes que en el interrogatorio informaron haber recibido tratamiento antibitico 72horas previas al examen.Para tomar las muestras de garganta, el hisopo de algodn se frot con rapidez sobre la totalidadde las dos amgdalas o fosas amigdalinas y sobre la pared posterior de la faringe, presionandocon suavidad, por visin directa de la faringe y con ayuda de depresor lingual. Si existi exudado,se tom muestra del mismo16.

Los hisopados fueron inoculados por el mtodo de siembra por estra-profundidad en dos mediosde cultivo: agar sangre de carnero al 5 %, incubados por 48 horas, y caldo Todd-Hewittenriquecido con sangre de carnero al 5 %, que se subcultiv a otra placa del primer medio a las24 horas de incubacin. Las colonias beta hemolticas con caractersticas coloniales compatiblescon el gnero fueron estudiadas por tincin de Gram y catalasa en portaobjetos para determinarsu pertenencia o no a Streptococcus spp.,y luego fueron identificadas fisiolgicamente en gruposde Lancefield mediante las siguientes pruebas: susceptibilidad a bacitracina y atrimetropin/sulfametoxazol, prueba de CAMP, crecimiento en bilis esculina y tolerancia al clorurode sodio al 6,5 %. Los resultados finales de los aislamientos estudiados de valor en faringitisaguda se interpretaron segn las normas de laboratorio1,16.


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A estas cepas de SBHGA as recuperadas, se les realiz la prueba de susceptibilidadantimicrobiana por el mtodo de difusin con discos de Kirby-Bauer. Se utiliz agar Mueller-Hintonenriquecido con 5% de sangre de carnero. Las placas se inocularon con una suspensinbacteriana equivalente al 0,5 de la escala de McFarlandy se incorporaron los discos de aquellosfrmacos que representaron una alternativa teraputica: penicilina (6g), eritromicina (15UI),tetraciclina (30UI), cloramfenicol (30g), ampicilina (10g), y ceftriaxona (30g). Los discos conantibiticos utilizados en la prueba fueron de produccin nacional en todos los casos (EBP CarlosJ. Finlay-Imefa). Se incubaron a 35-37C durante 18-24 horas. Se registraron e interpretaron laszonas de inhibicin de acuerdo con las recomendaciones del Comit Nacional para Estndares deLaboratorios Clnicos de los Estados Unidos de Amrica de 1998 (NCCLS) -National Committeefor Clinical Laboratory Standars-

17.Los datos fueron analizados por frecuencias absolutas y relativas, para lo cual se utiliz el sistemaSPSS de Windows versin 8.0.

Resultados

En la tabla 1 se muestra la distribucin de los enfermos con faringitis segn los microorganismosencontrados, que se clasificaron como: miembros de la flora orofarngea normal ymicroorganismos SBHGA. Del total de pacientes investigados (254), la mayora (197/254)correspondi al primer grupo antes mencionado, y un poco ms de un tercio (15,74 %) result serpositivo a SBHGA.

Tabla 1 Microorganismos encontrados en los pacientes con faringitis.

Microorganismo No. %De la flora normal 197 77,55Estreptococo beta hemoltico del grupo A 40 15,74Estreptococo beta hemoltico del grupo B 1 0,39Estreptococo beta hemoltico no grupos A, B, D 16 6,29TOTAL 254 100

Fuente: Resultados de laboratorio.Al analizar la susceptibilidad antimicrobiana in vitro de las 40 cepas probadas en nuestrainvestigacin (tabla 2), fue llamativo que no se encontr resistencia a los antibiticos penicilina,eritromicina, ampicilina, cloramfenicol y ceftriaxona.

Tabla 2 Susceptibilidad antimicrobiana de los aislamientos de S. pyogenesaislados a partir deexudados farngeos.

ResultadosAntibiticos Aislados estudiados Sensible (%) Resistente (%)Penicilina 40 100 0Eritromicina 40 100 0Tetraciclina 40 40 60Cloramfenicol 40 100 0Ceftriaxona 40 100 0

Ampicilina 40 100 0

Fuente: Resultados de laboratorio.Nota: Los por cientos se obtienen del total de aislamientos.


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Al ingresar los halos de inhibicin basados en los valores de corte establecidos en las normas delNCCLS, se observ que fue la tetraciclina el nico antibitico frente al cual el 60,0 % de losaislamientos present resistencia.

Discusin

Las bacterias son responsables, en menor grado que los virus, de los cuadros de faringitisinfecciosa, y la causa bacteriana ms comn es SBHGA1,6,15,18. En lo referente a la frecuencia derecuperacin de esta bacteria por cultivo, algunos estudios ofrecen datos que indican que en un10 % de los adultos y un 30 % de los nios con faringitis se logr aislar el microorganismo3. Ennuestro caso no se consider la edad, por lo que nuestro porcentaje de aislamiento noparticulariza grupos de edades. Dagnielie CF y colaboradores19 aislaron el microorganismo (33 %),en un estudio que compar el valor diagnstico de una prueba rpida versus cultivo farngeo.Otras referencias sealan que en menos del 15 % de los nios con faringitis aguda, SBHGA es elagente responsable del cuadro clnico6,15.Los grupos C y G de Lancefield son tambin causa descrita de faringitis 1,7,11,15. Nosotros noidentificamos serolgicamente los aislamientos logrados, pero por pruebas fisiolgicas obtuvimos6,29 % de estreptococos beta hemolticos no grupos A, B, D, dentro de los cuales suponemosdeben estar incluidos los grupos C y G, ya que son los nicos dentro de este grupo fisiolgiconombrado, que se asocian con cuadros de faringitis. Este hecho no fue comprobado en nuestroestudio, que no lleg ms all de la identificacin presuntiva o por pruebas bioqumicas de lascepas.La resistencia puede ser el resultado inevitable del uso de los antimicrobianos1. El patrn clsicode susceptibilidad antimicrobiana de SBHGA se caracteriza por su sensibilidad mundial a todaslas penicilinas1,5. La sensibilidad in vitroa la penicilina de 100 cepas de SBHGA, en un estudiorealizado en nuestro pas, fue de 99 %20. Una investigacin que igualmente analiz lasusceptibilidad de aislamientos farngeos del microorganismo en pacientes con imptigo, encontrque todas fueron sensibles a la penicilina12. SBHGA es uniformemente sensible a lascefalosporinas in vitro5.Respecto a ambos grupos de antimicrobianos analizados anteriormente,nuestros resultados son concordantes.

Al analizar la susceptibilidad a la eritromicina, encontramos diferencias al comparar nuestrosresultados con la bibliografa consultada. Gonzlez Pedraza y colaboradores5, por ejemplo,

recomiendan que este antibitico no debe ser promovido como droga de primera lnea en eltratamiento de infecciones causadas por el microorganismo en pacientes alrgicos a la penicilina,debido al incremento de la resistencia a la mencionada droga. Una segunda referencia14informun 42 %. En Espaa, el incremento de resistencia a los macrlidos ha llevado a la necesidad devigilar peridicamente la susceptibilidad antimicrobiana de la bacteria frente a los antibiticosutilizados en el tratamiento de las infecciones respiratorias13.

En nuestro caso se hall un 60 % de resistencia a la tetraciclina, lo que coincide con lo planteadopor algunos autores, que refieren la existencia de niveles de resistencia a la droga analizada 1.

Summary

In order to determine the frequency of pharyngitis and antimicrobial susceptibility of Streptococcus

pyogenes in patients attending the emergency services of Pediatrics and Otorrhinolaryngology atthe Intermunicipal Teaching Hospital Mrtires del 9 de Abril as well as polyclinics and offices nearthe hospital, with infection of the upper respiratory tract, a prospective and observational researchwas designed from December 2000 to March 2001. Pharyngeal exudates were obtained andprocessed according to the methodology. The beta-hemolytic colonies of Streptococcus ssp typewere presuntively identified through physiological tests. Streptococcus pyogenes strainsunderwent the test of antimicrobial susceptibility by the diffusion method with Kirby-Bauer disks. In15.74 per cent of 254 patients Streptococcus pyogenes was isolated. No resistance was found toantibiotics penicillin, erythromycin, ampicillin, cloranphenicol and ceftrioxone. Sixty per cent ofisolations showed resistance only to tetracycline.


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