RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA IP ALEJANDRO ELGUEA.
-
Upload
nita-cardo -
Category
Documents
-
view
19 -
download
3
Transcript of RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA IP ALEJANDRO ELGUEA.
RESPUESTA METABOLICA AL
TRAUMA
IP ALEJANDRO ELGUEA
CAMBIOS FISIOLÓGICOS MEDIADOS
POR ESTRÉS.
Pretende:
Conservar energía sobre órganos vitales. Modular el sistema inmunológico Retrasar el anabolismo
Ramírez S, Gutiérrez I, Domínguez A, Barba C. Respuesta Metabólica al Trauma. Medicrit 2008; 5(4):130-3.
RESPUESTA A LA AGRESIÓN
NO ESEstructuralUniversal
• Factores del huésped:Factores del huésped:
edad, enfermedad de base, estado nutricional, genética
• Factores de la agresión:Factores de la agresión:
tipo, intensidad, duración, mediadores
Ramírez S, Gutiérrez I, Domínguez A, Barba C. Respuesta Metabólica al Trauma. Medicrit 2008; 5(4):130-3.
Víctor Cuacuas Cano, Mónica Escobar Martínez, et.al Trauma de alta energía y su respuesta inflamatoria sistémica. Ortho-tips Vol. 4 No. 1 2008
Estrés Estrés
CaracterísticasCaracterísticas Puntos de referenciaPuntos de referencia
Simpato-adrenalSimpato-adrenal Adrenalina, noradrenalina
Hipotalamo-pituitario-Hipotalamo-pituitario-adrenaladrenal
GH, ACTH, cortisol
NutricionalNutricional Marcadores nutricionales: antropométricos, bioquímicos, metabólicos, proteinas de corta vida media plasmática
InflamatorioInflamatorio Citocinas, receptores antagonistas de las citocinas, receptores solubles de las citocinas, proteinas de fase aguda, proteina C-reactiva, función de las células inmunes, activación de los marcadores de la células inmunes, tests funcionales de inmunidad
InfecciosoInfeccioso Bacterias, virus y hongos, endotoxinas, sepsis
OxidativoOxidativo Especies reactivas de oxígeno, NO, enzimas ex: superoxido dismutasa, nutrientes antioxidantes
J.P. Desborough. The stress response to trauma and surgery. British Journal of Anesthesia 85 (1): 109 – 117 (2000)
La activación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal y del sistema nervioso simpático se asocia con una alta secreción de hormonas adrenales, particularmente
la adrenalina y los
glucocorticoides
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003
1111
Conjunto de órganos y estructuras Conjunto de órganos y estructuras que pueden proporcionar substratos que pueden proporcionar substratos y energía al organismoy energía al organismo
Hígado Músculo Depósitos de grasa Riñón & tracto GI otros
Sistema MetabólicoSistema Metabólico
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
2222
Alteraciones en Alteraciones en Metabolismo de los Metabolismo de los NutrientesNutrientes
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
Elevación en el Gasto EnergéticoGasto Energético
Catabolismo & alteración en el patrón plasma-músculo de aminoácidos
Hiperglucemia con RI
Lipolisis, hiper-trigliceridemia, hipo-colesterolemia y alteración en el patrón plasmático de AGs
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
Gasto Energético en la AgresiónGasto Energético en la Agresión
% sobre necesidades habituales
-20 0 20 40 60 80
Ayuno
Cirugía
Sepsis
TCE
PoliTrauma
Quemado
Trauma oseo
Respuesta al EstresRespuesta al Estres - - ProteinasProteinas
Mantenimiento de la respuesta de las proteinas de fase aguda
Síntesis proteica hepática acelerada Desequilibrio en el patrón de AAs: Bajo Bajo
nivel plasmático y muscular de nivel plasmático y muscular de Isoleucina, Valina, Triptófano, Treonina, Glutamina, Aspártico & Taurina. Hiperaminoaciduria
Desproporcionada degradación muscular con consumo de ATP
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
Pérdida de peso corporal (pérdida del 10-20 % de las proteinas corporales) por autocanibalismo
La mayor parte de esa pérdida se debe a deplección de músculo esquéletico
-400 -300 -200 -100 0
TCE Quemado Cir mayor SepsisCir menor Malnutrición Normal
mg/kg/d
HipercatabolismoHipercatabolismo
DíasDías
g Ng N
Tercer díaTercer día
marcada proteolisis (muscular) que excede a la síntesis proteica (hígado, herida y sistema inmune)
Patrón de AAs: Plasma & OrinaPatrón de AAs: Plasma & Orina
Bajo nivel plasmático y muscular de Bajo nivel plasmático y muscular de
Isoleucina, Valina, Triptófano,
Treonina, Glutamina, Aspártico & Taurina
Hiper aminoaciduriaHiper aminoaciduria
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
CatabolismoCatabolismoConsecuenciasConsecuencias
Morbilidad & Mortalidad
Tiempo en ventilación mecánica
Duración del ingreso en UCI
Duración de la estancia hospitalaria
Calidad de vida al alta
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
Respuesta al EstrésRespuesta al Estrés – – Hidratos de Hidratos de CarbonoCarbono
Aumentada producción hepática de glucosa: AAs + glicerol + lactato (Cori)
Resistencia a la insulina (periférica)
• Glucagon
• Cortisol
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
Resistancia a la InsulinaResistancia a la InsulinaHiperglucemia con Hiperinsulinemia
Reducción transitoria en la sensibilidad a la insulina con afectación del sistema de transporte
Grado de reducción = Magnitud de la agresión
No relación directa con el glucagon, cortisol …
Localización: Músculo + [hígado]The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
Resistencia a la InsulinaResistencia a la InsulinaConsecuencias
Hiperglucemia, glucosuria, situación hiperosmolar
VCO2 , aumento del trabajo respiratorio
Catabolismo, empleo de los AAs neoglucogénicos, bajo nivel de Igs (glicosilación de las proteinas)
Neuropatías periféricas
Aumento de la lesión neural post-isquémica
Esteatosis hepática
InmunosupresiónThe endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
Hiperglucemia como Hiperglucemia como marcador evolutivomarcador evolutivo
TCE
< 200 mg/dl - 51 % evolución favorable
> 200 mg/dl - 23 % evolución favorable
267 TCE: Rovlias. Neurosurgery 2000
Hyperglycemia: Hyperglycemia: an independent an independent marker of in-marker of in-hospital mortality hospital mortality in patients with in patients with undiagnosed undiagnosed diabetesdiabetes
Umpierrez GE, Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, N, You X, Thaler LM, Kitabchi AEKitabchi AE
J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 978–8J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 978–8
García de Lorenzo A et al. Br J Nut 2005García de Lorenzo A et al. Br J Nut 2005
Quemados CríticosQuemados Críticos
Hormonas catabólicas (estimulación 2-
adrenérgica inducida por la epinefina) + TNF bloqueo del efecto de la insulina inhibición de la LPL + ACoA carboxilasa +
sintetasas
LipolisisAumento en la hidrólisis de TGs y liberación de glicerol
y AGs
Respuesta al EstresRespuesta al Estres – – LípidosLípidos
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
Elevada re-esterificación hepática que
condiciona una acelerada
formación de TGs
TriglicéridosTriglicéridos
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
Reducción en el HDL-colesterol y en el colesterol total
El HDL tiene propiedades anti-inflamatorias y se consume en algunos procesos inmunes
(disminuye la degranulación de los leucocitos e inhibe la actividad citolítica del complejo C5b-9)
ColesterolColesterol
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
Ácidos GrasosÁcidos Grasos
Aumento en la oxidación de los AGs
Especifico patrón plasmático
Perfil de ácidos grasos esenciales que mimetiza el de la deplección
18:2n-618:2n-6
LinoleicoLinoleico 19.5 0.8 24.2 3.0
20:4n-620:4n-6
AraquidonicoAraquidonico 7.9 0.5 14.5 1.8
18:1n-918:1n-9
OleicoOleico 12.5 0.9 9.6 0.96
AGRESIONAGRESION NVNV
Alteración en el Metabolismo Alteración en el Metabolismo LipídicoLipídicoConsecuencias
Se debe monitorizar a los pacientes hipermetabólicos en parámetros de tolerancia al aporte de lípidos, especialmente se estos se aportan en exceso
Hiperlipidemia
Alteración de la función inmune
Hipoxemia secundaria tanto a una capacidad de difusión alterada como a inadecuaciones en la ventilación/perfusión
CoagulopatíasThe endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
EN RESUMEN…
Elevada excreta urinaria de nitrógeno
Alterado patrón -plasmático y muscular- de AAs
Movilización de AGs y TGs Bajo HDL-colesterol Alterado patrón plasmático de
ácidos grasos Moderada cetosis Hiperglucemia con
hiperinsulinemia Acidosis láctica Hipervolemia (Na - H2O) Pérdidas urinarias de P y K
¿ Siempre Igual ?
Fase ebb Fase
Flow
Raúl Carrillo-Esper, Fernando Neil Núñez-Monroy Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: nuevos conceptos. Gac Méd Méx Vol. 137 No. 2, 2001
DÍASDÍAS
gNgN
TERCER DÍATERCER DÍA
J.P. Desborough. The stress response to trauma and surgery. British Journal of Anesthesia 85 (1): 109 – 117 (2000)
¿ Siempre Igual ?
Fase ebb Fase
Flow
Incidencias ClínicasRaúl Carrillo-Esper, Fernando Neil Núñez-Monroy Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: nuevos conceptos. Gac Méd Méx Vol. 137 No. 2, 2001
¡¡¡REEVALUAR!!!
Raúl Carrillo-Esper, Fernando Neil Núñez-Monroy Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: nuevos conceptos. Gac Méd Méx Vol. 137 No. 2, 2001
Post agresión
Inflamación y activación del sistema inmune Inflamación y activación del sistema inmune con énfasis en la con énfasis en la tormenta citocínicatormenta citocínica
Citocinas Pro-inflamatoriasCitocinas Pro-inflamatorias
TNF- IL-6, IL-1, IL-2, IL-12 IFN-
Citocinas Anti-inflamatoriasCitocinas Anti-inflamatorias IL-4, IL-10, IL-13 Inhibición de los receptores
citocínicos pro-inflamatorios
IL-6IL-6
IL-10IL-10
TNFαTNFαIL-1IL-1
2222
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003
La consecuencia clínica de una alteración de la homeostasis corporal secundaria
a la agresión se conoce como:
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Sistémica
SIRSSIRSRichard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003
Cascada de AgresiónCascada de Agresión
LESIÓN
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASISALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS
SIRS
Fase I
Fase II
Fase III
RESPUESTA LOCALCitocinas
Macrofágos Céls. endoteliales
Ramírez S, Gutiérrez I, Domínguez A, Barba C. Respuesta Metabólica al Trauma. Medicrit 2008; 5(4):130-3.
DEFINICIÓN clásica DEL SIRS
Respuesta Inflamatoria Sistémica
(anormal y generalizada)
a diversasAgresiones Graves
Raúl Carrillo-Esper, Fernando Neil Núñez-Monroy Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: nuevos conceptos. Gac Méd Méx Vol. 137 No. 2, 2001
DEFINICIÓN actual DEL SIRS
Forma Maligna de
Inflamación Intravascular
Víctor Cuacuas Cano, Mónica Escobar Martínez, et.al Trauma de alta energía y su respuesta inflamatoria sistémica. Ortho-tips Vol. 4 No. 1 2008
Respuesta rápida y ampliada, controlada humoral y celularmente
(complemento, cininas, coagulación, medidores lipídicos, moléculas de adhesión, NO ..) y desencadenada por la activación
conjunta de fagocitos, macrófagos y células endoteliales
Víctor Cuacuas Cano, Mónica Escobar Martínez, et.al Trauma de alta energía y su respuesta inflamatoria sistémica. Ortho-tips Vol. 4 No. 1 2008
DEFINICIÓN DEFINICIÓN objetivaobjetiva DEL SIRSDEL SIRS
2 o más de los siguientes2 o más de los siguientes
Temperatura > 38 º o < de 36 º Frec Cardíaca > 90 lpm Frec Respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg Rec leucocitos > 12.000 mm3, o < 4000 mm3,
o > 10 % de cayados
Ramírez S, Gutiérrez I, Domínguez A, Barba C. Respuesta Metabólica al Trauma. Medicrit 2008; 5(4):130-3.
¿COMO SE PROTEGE EL ORGANISMO?
Raúl Carrillo-Esper, Fernando Neil Núñez-Monroy Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: nuevos conceptos. Gac Méd Méx Vol. 137 No. 2, 2001
SIRS/CARSPROINFLAMATORIOPROINFLAMATORIO
SIRSSIRS
TNF TNF
IL-1IL-1
IL-6IL-6
IL-8IL-8
CONTRAINFLAMATORICONTRAINFLAMATORIOO
CARSCARS
IL-10IL-10
ra IL-1 ra IL-1
rs TNF-Irs TNF-I
rs TNF-IIrs TNF-II
IL-6IL-6Raúl Carrillo-Esper, Fernando Neil Núñez-Monroy Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: nuevos conceptos. Gac Méd Méx Vol. 137 No. 2, 2001
CARS:CARS:
Capacidad disminuida de los monocitos para producir citocinas proinflamatorias: TNF o IL-6
HLA-DR monocitarias < 39 %
Raúl Carrillo-Esper, Fernando Neil Núñez-Monroy Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: nuevos conceptos. Gac Méd Méx Vol. 137 No. 2, 2001
PREVALENCIA DEL SIRSPREVALENCIA DEL SIRS
MUY ELEVADAMUY ELEVADA
1/3 de todos los pacientes hospitalizados
> 50 % de todos los pacientes críticos (UCI)> 80 % de los pacientes quirúrgicos críticos
90-100 % de los pacientes traumatizados(no infección)
Endocrine evaluation of patients with critical illness. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32(2):385-410
AGRESIÓN
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS
SIRS
Fase I
Fase II
Fase III
Higado GI Metabolico
Endocrino Hematologico Corazón Pulmon Renal
Cerebro
RESPUESTA LOCALCitocinas
Macrofagos Cels. Endoteliales
Endocrine evaluation of patients with critical illness. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32(2):385-410
Función Orgánica Alterada en la que
NO se puede mantener la
homeostasis sin intervención
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003
Incapacidad de proporcionar substratos y energía para la función celular y orgánica
Incapacidad progresiva para la utilización de glucosa, grasa, aminoácidos y micro-nutrientes como substratos energéticos
Muerte
DMO/FMO MetabólicoDMO/FMO Metabólico
Disorders of fuel metabolism: Medical complications Emer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
INTERRELACIÓN SIRS/SDMO AL INGRESO
SIRS: 56 %
SIRS (con SDMO): 81 % SIRS (sin SDMO): 54 %
Endocrine evaluation of patients with critical illness. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32(2):385-410
Lesión tisularLesión tisularLesión tisularLesión tisular SIRSSIRS
SDMOSDMOtardíotardío
SDMOSDMOtardíotardío
SDMOSDMOprecozprecoz
SDMOSDMOprecozprecoz
RecuperaciónRecuperaciónResucitaciónResucitación
ineficazineficaz
ResucitaciónResucitaciónineficazineficaz
1º1º
2º2º
Endocrine evaluation of patients with critical illness. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32(2):385-410
SOFASOFA
11 22 33 44
PaOPaO22/FiO/FiO22< 400< 400 < 300< 300 < 200. VM< 200. VM < 100.VM< 100.VM
Plaquetas Plaquetas < < 150.000150.000
< 100.000< 100.000 < 50.000< 50.000 < 20.000< 20.000
BilirrubinaBilirrubina 1,2-1,91,2-1,9 2-5,92-5,9 6-11,96-11,9 > 12> 12
T/AT/A < 70< 70 Dopa-Dopa-DobutaDobuta
55
Dopa Dopa > 5> 5
NA NA 0,1 0,1
Dopa > 15Dopa > 15
NA > 0,1NA > 0,1
GCSGCS 13-1413-14 10-1210-12 6-96-9 < 6< 6
RiñónRiñón 1,2-1,91,2-1,9 2-3,42-3,4 3,5-4,93,5-4,9
< 500 ml/d< 500 ml/d> 5> 5
< 200 ml/d< 200 ml/d
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003
SOFASOFA
DisfunciónDisfunción de órgano o sistema si score individual < 3 FracasoFracaso de órgano o sistema si score individual ≥ 3
SOFA total > 15, mortalidad > 90 % Fracaso de 3 o más órganos (sistemas)
definidos por score ≥ 3; mortalidad = 82,6 %
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003
No son tratables con terapias específicas, pero pueden ser
prevenidos
(¿tratados?)
con cuidados apropiados
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003
Actuación
Identificación Apoyo fisiológico: Hemodinámico, Metabólico,
Inmunitario, Profilaxis Infecciosa Vigilancia por órganos y sistemas Descartar agudización de patología crónica Descartar problemas corregibles Paliar/evitar iatrogenia
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003
Give Your Patient a Fast Hug (at Least) Once a DayGive Your Patient a Fast Hug (at Least) Once a DayVincent JL . Vincent JL .
Critical Care MedicineCritical Care Medicine. 2005;33:1225-9. 2005;33:1225-9
“we are still confused, but on a much higher
level”
Sir Winston Churchill
LLEVARE AL LLAMADO MIS MANOS Y MIS PIERNAS
PUES EL SERVICIO ES DUEÑO DE MI CUERPO
MÁS SI ESTE NO PUDIERA
QUE SEA MI INTELECTO EL QUE RESPONDA
PERO SI MI CUERPO Y MI MENTE HUBIERAN CLAUDICADO
QUE SEA MI ESPIRITU QUIEN TERMINE MI MISIÓN
Y NOS TRAIGA A TODOS DE REGRESO
LIBROS DE TEXTO:
Sabiston Textbook of surgery 18 ed. Courtney M. Townsend, JR, MD et.al. Saunders EISEVIER 2008
Schwartz’s Principles of surgery 8 ed. F. Charles Brunicardi. Mc Graw Hill 2005
ARTICULOS
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
Endocrine evaluation of patients with critical illness. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32(2):385-410
Disorders of fuel metabolism: Medical complications Emer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
M. A. ALLER, J. L. ARIAS, M. P. NAVA, AND J. ARIAS. Posttraumatic Inflammation Is a Complex Response Based
on the Pathological Expression of the Nervous, Immune, and Endocrine Functional Systems
Exp Biol Med 229:170–181, 2004
Raúl Carrillo-Esper, Fernando Neil Núñez-Monroy Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: nuevos
conceptos. Gac Méd Méx Vol. 137 No. 2, 2001
Ramírez S, Gutiérrez I, Domínguez A, Barba C. Respuesta Metabólica al Trauma. Medicrit 2008; 5(4):130-3.
J.P. Desborough. The stress response to trauma and surgery. British Journal of Anesthesia 85 (1): 109 – 117
(2000)
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The new
england Journal of 348;2 january 9, 2003
Luiz CV Bahten, Fernando HO Mauro. Endocrine and metabolic response to trauma in hypovolemic patients treated
at a trauma center in Brazil World Journal of Emergency Surgery 2008, 3:28
Víctor Cuacuas Cano, Mónica Escobar Martínez, et.al Trauma de alta energía y su respuesta inflamatoria
sistémica. Ortho-tips Vol. 4 No. 1 2008
Vincent JL . Give Your Patient a Fast Hug (at Least) Once a Day. Critical Care Medicine. 2005;33:1225-9Vincent JL . Give Your Patient a Fast Hug (at Least) Once a Day. Critical Care Medicine. 2005;33:1225-9