RespuestasRespuestas de los de los segurosseguros de de saludsalud de de A. Latina a los A. Latina a los cambioscambios demograficosdemograficos

Ruben TorresRector

Universidad ISALUD

Determinantes del desarrollo de los seguros de salud

Factores generalesestructurales

Factores especificosdel sector salud

Determinantes politicos e institucionales

• Gobernanza• Capacidad para movilizar recursos propios• Involucramiento del estado en el sector salud• Involucramiento de los donantes en el sector salud

Determinantes economicos y sociales

• Ingreso per capita• Crecimiento y estabilidad del ingreso• Inequidad de ingresos• Estructura del mercado de trabajo• Estructura etaria de la poblacion (razon dependencia)*• Distribucion territorial de la poblacion

Provision de cuidados de salud

• Existencia de infraestructura y proveedores de insumos de salud

• Calidad de los servicios de salud• Mecanismo de pago a proveedores

Demanda de servicios y seguros de salud

• Capacidad y disposicion a pagar por servicios de salud• Existencia de subsidios• Factores sociales y culturales• Comprension individual de los principios del aseguramiento

en salud

Fuente: Empirical evidence  on trends  in health evidenceYohanna Dukhan

* 0,7 A.Latina; 0,4 Rusia(2009);1,1 Niger (2009) Promedio 0,7

Dr. Rubén Torres

Felipe II

Dr. Rubén Torres

La velocidad del envejecimientoNúmero años para que la población de 65 años o más pase de 7 a 14%

Desafios de los seguros privados de salud

Equity concerns

Efficiency concerns

Equity Concerns

Serve the richer and better educated groups

Present barriers to access for the older and unhealthier population

Select risks

Limited incentives to engage in strategic purchasing

Higher administrative costs

Fuente: Health protection more than financial protection‐ Xenia Scheil Adlung

% de % de hogareshogares con con gastogasto catastroficocatastrofico en en saludsalud segunsegun composicioncomposicion del del hogarhogar12 12 paisespaises de AL y Cde AL y C

Derecho al mayor nivel

de saludposible

SolidaridadEquidad

Bienvenido al Sistema de Salud

Entre por aquí

ONG

Centro de Salud

Seguridad

Social

Hospital

PúblicoAmbulatorio

Municipal

EFICIENCIAEFICIENCIA EQUIDADEQUIDAD

Superposición de redes, ausencia de complementariedad de servicios y de continuidad de cuidados, imposibilidad de atención integral

LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS

Medicina prepaga

Redes Integradas de Servicios de SaludMandato

PaPaííses seleccionados de Amses seleccionados de Améérica rica GASTO PRIVADO en SALUD (OOP Y PP)GASTO PRIVADO en SALUD (OOP Y PP)

(PPP int $)(PPP int $)

(Ordenados seg(Ordenados segúún el GASTO TOTAL)n el GASTO TOTAL)

Fuente: NHA-WHO 2007

Gasto en salud segun fuentesPaises seleccionados-2000- (en % del gasto total en salud)

Gasto en salud segun fuentesPaises seleccionados-2011- (en % del gasto total en salud)

GastoGasto en en segurosseguros privadosprivados e e ingresoingreso per capitaper capita

% del gasto en seguros privados y publico sobre el gasto total en salud segun ingreso de los paises

% del gasto total en salud aplicado a la compra de seguros privados

65,25

22,3512,37

65,88

Growth patterns in the developing world’s middle class. The developing world’s middle class is defined as living off an income of $2 and $13 per day, on the basis of purchasing power parities (PPP), 2005. Source: Ravallion,

M. (2006) The Developing World’s Bulging (but Vulnerable) ‘Middle Class’. Designed by Roxana Torre using the World Bank’s POVCAL tool.

Composicion por clases en A.Latinasegun percentil de ingresos

Paises seleccionados, 2009

Tendencias de clases en A.Latina y el Caribe1995-2009

Fuente: CEPAL

TendenciasTendencias de de claseclase en AL y C   en AL y C   19951995‐‐20092009

Fuente: datos de CEPAL (base de datos socioeconomicos para AL y C)

Financiamiento global del gasto en salud en el mundo(4,4 trillones en 2005)

Fuente: ILO, 2008

20062006--205020506,7 bill6,7 bill 9,21950

7,95,45,40,80,8 1,7

2,3 mill/a

2,3 mill/aññoo((½½ >60 a

>60 añños)os)2,75 a 2,052,75 a 2,05

4,63 a 2,504,63 a 2,50

>60>60 673mill. A 2bill.673mill. A 2bill.

>80>80 88 A 402 mill.88 A 402 mill.

CHINACHINACONGOCONGOEEUUEEUUPAKISTANPAKISTANNIGERIANIGERIAINDIAINDIABANGLADESHBANGLADESHETIOPETIOPÍÍAA

Fuente: EUROSTAT, statistiques démographiques.(Tomado de Assous, L. y Ralle, P (2000c): Le prise en charge de la dépendance des personnes âgées: une mise en perspective internationale. Association Internationales de la Securité Sociale (AISS). 

Porcentaje de la población de 80 años o másen 1960-80 y 97 (países seleccionados de Europa)

Argentina: Ley de regulacion de la medicina prepaga: inamovilidad de la cuota a partir de los 10 anos de afiliacion.

Chile: cuota ajustada segun edad, con dictamen de la Corte.

Paraguay-Peru-R.Dominicana-Ecuador-Colombia-C.Rica: cuotaajustada libremente, segun edad.

Uruguay: cuota ajustada por autoridad regulatoria

27

Oferta

Demanda

• Demanda inducida por la oferta

• Crecimiento diferenciado de la productividad

• Innovación tecnológica

Explican sólo el 50%del aumento del gasto en salud durante los últimos 50 años

Gasto en salud e innovación tecnológica

MBE o MBE

••ObsolescenciaObsolescencia socialsocial:Inadecuacion a las necesidades y las expectativas de la gente: oferta de servicios altamente tecnificados, caros e inaccesibles

Dr. Rubén Torres

Aceleración de la producción de tecnologías sanitarias

El mercado de la salud y la introducción de innovaciones tecnológicas

“Desmedicalización” de recursos tecnológicos inicialmente médicos

Regulación y Evaluación de tecnología sanitaria

La tecnología como problema

End Result Idea

Seguimiento de los pacientes

Prevenir futuros erroresErrores de juicioErrores de habilidades técnicas

Acreditación de hospitalesCommittee for Hospital Standardization

E. AMORY CODMAN

Medicina basada en la Evidencia1869–1940

Distribucion del gasto en salud de 30% o mDistribucion del gasto en salud de 30% o máás del s del ingreso trimestral disponible, por hogares e ingresoingreso trimestral disponible, por hogares e ingreso

0

10

20

30

40

50

60

Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5

Medicamentos A.ambulatoria Hospitalización Maternidad Otros

<knaul,F.M. et al. Salud pública de México/vol.49,sup.1, 2007

Bette Davis

“La televisión es maravillosa. No sólo nos produce dolor de cabeza, sino que además en su publicidad encontramos las pastillas que nos aliviarán.”

--Procedimientos de divulgaciProcedimientos de divulgacióón general no sustentados cientn general no sustentados cientííficamenteficamente

Las enfermedades imaginarias En 1976, Henry Gadsen , el director ejecutivo de

Merck ,antes de jubilarse, comentó a la revista Fortune que le daba mucha pena que los únicos clientes de los productos de su compañía eran los enfermos. Si él pudiera conseguir producir medicamentos para los sanos, entonces podría vender a todo el mundo.

Su sueño se ha convertido en una realidad.

La perspectiva individual vs. la comunitariaLa perspectiva individual vs. la comunitaria

Una tensión irreconciliable se presenta a menudo entre el deber de los médicos frente al paciente individual, y su deber para con el conjunto de la población.

Prevencion cuaternaria (Marc Jamouille)

SANOS (no enfermos o que no entraron en contacto con el sistema de salud)

SANOS PREOCUPADOS

SANOS ESTIGMATIZADOS

ENFERMOS

Pregunta clave: Puede la APS renovada aplicada estratégicamente al diseño y

gobierno de un sistema de salud ayudar a abordar los problemas crónicos?

CrecimientoCrecimiento del PBIdel PBI--2003/20092003/2009PaisesPaises seleccionadosseleccionados fuentefuente: CEPAL: CEPAL

Gasto nacional y publico como % PBI

2010

2005

3,3      4,1

OPS OMS: Informe sobre la salud en el mundo 2008

““Las personas con condiciones crLas personas con condiciones cróónicas intentan obtener un continuo de nicas intentan obtener un continuo de servicios en un sistema de financiamiento y provisiservicios en un sistema de financiamiento y provisióón de servicios de n de servicios de

salud orientado a la provisisalud orientado a la provisióón episn episóódica de cuidados.dica de cuidados.””

Borrowed from R Unger

2.5 million years 50 years

••CausasCausas multifactorialesmultifactoriales, , multisectorialesmultisectoriales

•• En gran parte En gran parte preveniblesprevenibles; ; todatoda la la sociedadsociedad eses necesarianecesaria

El nuevo reto: hacer VISIBLE al paciente

Mañana (el paciente crónico)

aparece o se busca

es tratado por un equipo multidisciplinario

es dado de alta con un tratamiento y plan preventivo

es activo y recibe apoyo continuo del sistema

es socio–sanitario

Continua en la pantalla del radar con monitorización remota y ficha electrónica

Adaptado de: Bengoa, Rafael. Empantanados. RISAI 2008 Vol 1. No. 1 Observatorio internacional para la calidad y gestión en enfermedades crónicas

El paciente aparece

El paciente es “tratado”

El paciente es dado de “alta”

Hoy (el paciente agudo)

desaparece de la pantalla del radar

Porque no todos somos iguales...

Lustrabotas guatemalteco. Lustrabotas guatemalteco. En Argentina puede verse unoEn Argentina puede verse unoa 200 mts de la casa a 200 mts de la casa de gobierno todas las made gobierno todas las maññanas, anas, Su parada desde hace 30 aSu parada desde hace 30 añños.os.

Mick Jagger:Mick Jagger:nombrado Sir por la Reina Isabel. nombrado Sir por la Reina Isabel. Lider de la banda Rolling Stones, Lider de la banda Rolling Stones, todavia sigue cantando. No necesita todavia sigue cantando. No necesita pagar para comer, cualquiera en el pagar para comer, cualquiera en el mundo quisiera invitarlo a cenar.mundo quisiera invitarlo a cenar.

Caso Clínico A.M. sexo femeninoPaciente de actitudes extrañas, no hablaba ni respondia a su nombre, parecia perdida en tiempo y

espacio, sin conciencia aparente de realidad aun en momentos de vigilia. Ocasionalmente respondia

a su nombre con una mirada. Con el tiempo su conducta empezó a volverse aún mas errática, de

dormir casi todo el dia paso a estados de vigilia y sueño sin seguir un patrón ordenado. Se

despertaba de noche con gritos, a veces llorando, incluso por momentos parecia hablar sola en un

extraño idioma gutural. Al servirsele comida, algunas veces la comia, otras veces la tiraba. Al estar

desdentado hubo que prepararle dieta blanda, lo que era un trabajo adicional para quienes estaban

a su cuidado, ya de por si agotados por su conducta. No respondia a ordenes simples, se reia sin

motivo alguno por momentos y pasaba al llanto en segundos, para volver a sonreir. Esta conducta

obviamente alteraba el funcionamiento de toda la familia. No controlaba su micción, y tampoco su

catarsis. Tampoco era capaz de vestirse por si misma, ni tampoco avisaba si queria que la llevaran

al baño, e incluso para desplazarse habia que ayudarle ya que no podia sentarse o pararse por si

misma. Todos sus hábitos elementales estaban fuera de control alguno.

Ocho meses después su conducta no habia variado mucho desde la primera consulta, e incluso se

habia agravado ya que se le veia inquieta, molesta, y la frecuencia de despertares nocturnos con

gritos se hizo más frecuente. Era realmente frustrante, y agotador para toda la familia, ya que

siempre debia estar alguien cuidandola por no poder hacerlo por si misma. Habia logrado cambiar el

ritmo de toda la familia, y desconociamos cuanto tiempo mas pudiera durar este cuadro.

Pese a ser médico, decidi hacer una interconsulta con un colega amigo, quien para sorpresa de

todos y sin pedir ningun tipo de examenes, mas que el examen fisico completo que le hizo, le dijo a

la familia que el cuadro iba a mejorar, y realmente no le pareció grave. Tampoco dijo nada acerca

de la taquicardia que habiamos notado y el ocasional ritmo irregular de su pulso.

A.M. sexo femeninoA.M. sexo femenino