Capítulo 20. Cirugía Perirradicular.

Indicaciones de la Enfermedad Perirradicular Persistente.Primer paso y más importante, es intentar determinar la causa de la enfermedad perirradicular persistente. El tratamiento se debe dirigir a eliminar la etiología (mayoría es por presencia de bacterias y de otros irritantes microbianos en el espacio del conducto radicular).el sellado de todas las posibles vías de escape de gérmenes desde el sistema del conducto radicular es el objetivo del tratamiento no quirúrgico y quirúrgico.-Infecciones endodónticas primarias se asocian a gérmenes anaerobios mixtos; en particular enterococcus faecalis se aisla con frecuencia en dientes deteriorados sometidos a tratamientos del conducto radicular.-Hongos y virus se han convertido en posibles causas de fallo del conducto radicular, y pueden tener una importancia primaria o secundaria en la enfermedad perirradicular persistente.-Colonias bacterianas extrarradiculares, utilizando técnicas de hibridación de ADN-ADN han confirmado presencia de estos en los tejidos perirradiculares de algunos dientes sometidos a tratamiento de conducto radicular.-Materiales de obturación sobreextendidos pueden contribuir al fallo del tratamiento probablemente como consecuencia de una respuesta inflamatoria crónica.-Presencia de cristales de colesterol perirradiculares puede interferir con la curación después del tratamiento no quirúrgico del conducto radicular.-Fracturas radiculares verticales causa significativa de fallo, y puede ser difícil de diagnosticarlas en primeras fases.-No se conoce completamente la relación entre las enfermedades sistémicas y la curación perirradicular. Fundamento Científico del Tratamiento Quirúrgico. Indicada cuando el retratamiento no quirúrgico no es práctico o es poco probable que mejore el resultado previo. El abordaje quirúrgico puede ser la primera elección para tratar dientes con espigas radiculares largas o con instrumentos separados irrecuperables, rebordes que no dejan espacio entre sí. Aun cuando el tratamiento quirúrgico sea se el abordaje definitivo probable, puede estar recomendado el tratamiento no quirúrgico antes de la intervención para ayudar a reducir el n° de microorganismos en el sistema del conducto radicular y garantizar un pronóstico a largo plazo más favorable.

Toma de Decisiones Clínicas. Proceso que combina los mejores datos disponibles, el juicio clínico y las preferencias del paciente, toma de decisiones compartida, en la que el paciente y el dentista consideran las probabilidades del resultado y las preferencias del paciente.

Principios Biológicos Generales de la Curación de las Heridas. El proceso de curación en las heridas en general es la diferencia entre regeneración y reparación, todas las técnicas quirúrgicas deberían ser la regeneración, que devuelve los tejidos a su microarquitectura y función normales, y no la reparación que típicamente da lugar a la formación de tejido cicatricial.

Curación de las Heridas de los tejidos Blandos-Fase Inflamatoria: Se puede subdividir en: Formación del coágulo: empieza con tres fenómenos: 1) la contracción del vaso sanguíneo se inicia por la desgranulación de las plaquetas. 2) se forma un tapón compuesto por plaquetas (agregación intravascular de las plaquetas. 3) se activan las vías extrínsecas e intrínsecas de la coagulación. Inflamación temprana: organización de los neutrófilos polimorfonucleares (PMN). Inflamación tardía: Organización de los Macrófagos.

-Fase Proliferativa: se caracteriza por la formación de tejidos de granulación en la herida.(fibroblastos y células endoteliales).

-Fase de Maduración: comienza entre el 5 y 7 días después de la lesión. la reducción de los fibroblastos, los conductos vasculares y los líquidos extracelulares marca la transición a esta fase de curación.

Curación de los tejidos duros: Herida dentoalveolar por escisión. Participan hueso cortical, hueso esponjoso, hueso alveolar, endostio, ligamento periodontal, cemento, dentina y tejido mucoperiostico interno. Conformada por las fases de Osteoblasto (Osteogenia), y Cementoblasto: Cementogenia.

Consideraciones AnatómicasMandíbula Posterior: tener en cuenta el paquete vasculonervioso que tiene su trayecto a través del conducto mandibular y sale a través del agujero mentoniano.Maxila Posterior: tener en cuenta en la parte posterior del maxilar es el seno maxilar. La perforación del seno durante la cirugía es bastante frecuente (10% al 50%). Lesión inflamatoria perirradicular con frecuencia aumenta la probabilidad de exposición del seno durante la cirugía (perforación del seno maxilar raras veces produce problemas postoperatorios a largo plazo.Maxilar y Mandíbula Anteriores: la cirugía perirradicular plantea menos riesgos anatómicos y posibles complicaciones que la de los dientes posteriores. el acceso a la punta de la raíz puede ser inesperablemente difícil por la presencia de raíces largas, un vestíbulo poco profundo o la inclinación lingual de las raíces.

Preparación del Paciente para Cirugía.Aspectos del consentimiento informado específicos de cirugía: Se debe asesorar de manera exhaustiva al paciente sobre beneficios, riesgos y otras opciones terapéuticas. (Capitulo 11).Premedicación: Aines, antibióticos, clorhexidina y sedación consciente.Aines: la administración puede ser antes o hasta 30 min. Después de la operación, potencia analgésica postoperatoria. Ibuprofeno sigue siendo el estándar habitual.Antibióticos: hay controversia sobre la utilidad de la profilaxis antibiótica antes o después de la cirugía oral, no se dispone de datos sólidos que apoyen o lleven a rechazar esta práctica.Chorhexidina: con frecuencia se recomienda como colutorio oral para reducir el n° de microorganismos superficiales en el campo quirúrgico, y su utilización durante fase de curación postoperatoria.Sedación consciente: útil en pacientes ansiosos por la intervención quirúrgica, con un sedante administrado por vía oral o con analgesia mediante inhalación de óxido nitros/oxigeno.

Instrumentos y Preparación del Quirófano. Instrumentos actuales están diseñados para proporcionar una máxima visibilidad operatoria, mediante microscopios, endoscopios y orascopios. Tendría poca utilidad sin instrumentos microquirúrgicos, como las puntas ultrasónicas para la preparación del extremo radicular y los microespejos para inspeccionar el extremo radicular.

Anestesia Local para Cirugía. La utilización de un anestésico local con un vasoconstrictor puede ser la medida local por sí sola más importante para controlar la hemorragia y conseguir un campo quirúrgico limpio (principalmente en la necesidad de hemostasia localizada además de una anestesia local profunda). De no ser así, se utilizan en las intervenciones quirúrgicas del conducto radicular las mismas técnicas de bloqueo regional y de infiltración local que se emplean en el tratamiento no quirúrgico.

Acceso a los Tejidos Blandos. Cuando se diseña el colgajo para el acceso al tejido enfermo, se debe tener en cuenta diversos datos anatómicos, como las inserciones frenomusculares, la anchura de la encía adherida, la altura y la anchura de las papilas, la eminencia ósea y los márgenes de la corona.

Incisión Vertical (Descarga vertical) 1) se debe hacer paralela a los vasos supraperiósticos en la encía adherida y en la submucosa.2) No se deben hacer cortes a través del frenillo ni de las inserciones musculares. 3) Cuando sea posible, no debe haber frenillo ni inserciones musculares en el tejido reflejado. 4) la incisión se debe realizar directamente sobre el hueso sano. 5) no se debe realizar encima de una eminencia ósea. 6) la papila dental se debe incluir o excluir pero no disecar. 7) se debe extender desde la profundidad del surco vestibular hasta el punto medio entre la papila dental y la cara horizontal del surco gingival vesibular.

Incisión Horizontal. Hay 3 tipos de incisión horizontal para acceder a la zona quirúrgica en el tejido duro: 1) Incisión intrasulcular que incluye la papila dental. 2) Incisión intrasulcular que excluye la papila dental. 3) Incisión en la encía adherida (un colgajo submarginal o de Ochsenbein-Luebke).

Diseño del Colgajo. Combinaciones de incisiones verticales y horizontales para los diversos diseños del colgajo. A) Mucoperióstico completo: i) triangular, ii) triangular dos incisiones de descarga vertical, iii) Trapezoidal dos incisiones de descarga verticales, iv) Horizontal. B) Mucoperióstico limitado: i) Submarginal curvo (semilunar), ii) Submarginal rectilíneo de forma libre (Ochsenbein-Luebke).

Reflexión Tisular. La elevación y la reflexión de todo el complejo mucoperióstico, manteniendo la microvasculatura del cuerpo del colgajo tisular, aumentan el control hemostático durante la operación.

Retracción Tisular. Se debe retraer para conseguir un acceso adecuado para la extracción ósea y los procedimientos en el extremo radicular. Objetivo es conseguir una visión clara de la zona quirúrgica ósea y evitar el traumatismo adicional de los tejidos blandos.

Acceso a Tejidos Duros. Dos principios biológicos regulan la extracción de hueso para acceder a los extremos de las raíces enfermas a través del tejido duro: 1) Conservar tejido duro sano; 2) Se debe reducir al mínimo la generación de calor durante la intervención

Raspado y biopsia perirradiculares- La Pulpa es el origen de las lesiones perirradiculares y se clasifican en Granulomas y Quistes (respuesta a irritación provocada por gérmenes intra y extrarradiculares o materiales extraños).- Importante la resección del irritante o tejido enfermo asociado al ápice.Raspado: Da acceso y visión al conducto radicular apical y la extracción de material extraño.Principios básicos de raspado: a) instrumento afilado, b) separar tejidos blandos laterales de cripta ósea, c) usar raspador ej. Legra. (Reseca la lesión de pared medial)

Hemostasia localizada: Primordial para éxito en resecado de extremo radicularHemostasia adecuada: a) Reduce tiempo y hemorragia quirúrgica, b) reduce hemorragia y tumefacción postoperatoria.Objetivo de hemostáticos: a) controlar hemorragia (visión y evaluación de zona), b) Dar buen entorno para aplicar materiales obturadores, c) reduce contaminación de obturación.Hemostáticos: ayudan a la coagulación (forman tapón físico, estimulan la coagulación y vasoconstricción

Consideraciones pre-operatorias: correcta anamnesis, evaluar signos vitales Hemostáticos localesa.- En base a colágeno: ayudan en adhesión, agregación plaquetaria, liberan y activan el factor XII, crean tapón mecánico, retrasa la reparación Ósea. Resultados favorables.b.- Gasa de celulosa oxidada (surgicel): hemostático físico, forma coagulo sintético, pH= 3 (si queda mas de 120 días, retrasa la curación), dolor post-operatorio.c.- Espuma de gelatina (Gelfoam): material reabsorbible, no altera la curación ósea a largo plazo.d.- Cera ósea: no reabsorbible. NO SE USA.e.- Sulfato férrico: fármaco necrosante, pH bajo, raspar e irrigar bien para no crear abscesos.f.- Sulfato cálcico: sustituye el injerto óseo, no inhibe formación de hueso, actúa como barrera físicag.- Gránulos de epinefrina: Vasoconstricción, mayor infección, falla en curación (quedan fibras de algodón en la herida), aumentar el efecto cardiovascular.

h.- Cauterio/electrocirugía: Reparación lenta (aún hay coagulo, 96 horas después de cirugía)

Manejo de extremo radicularObjetivo: Regenerar periodonto con células inducibles, sustancias de mineralización, y factores de crecimiento (Si no existen estos elementos, habrá reparación y no regeneración)

Determinación de necesidad de resección y obturación del extremo radicular:a) Eliminar factor etiológico con resección de extremo radicular (bacterias y sustancias químicas inter o extrarradiculares, factores físicos externos) y b) prevenir la recurrencia de contaminación (obturación para sellar cualquier irritante que quede en el sistema del conducto)Resección del extremo radicular: eliminar causa(s) de enfermedad ( resección de tejido enfermo o reducción radicular), dejar espacio óptimo para inspeccionar y tratar el extremo radicular. Debemos conocer anatomía del tercio de la raíz (conductos accesorios y laterales, incluir istmos). Anatomía general (agujero mentoniano, conducto mandibular). El cirujano debe: a)ver el extremo resecado, b) prepara cavidad, c) obturar cómodamente.

La angulación de la resección: debe ser perpendicular al eje principal del diente: a) 3mm del ápice para incluir ramificaciones apicales, b) baja el número de túbulos dentinarios, por lo tanto los irritantes que entran al sistema del conducto, c) la extensión de la preparación de la cavidad es más simple, d) las fuerzas de cizallamiento se distribuyen mejor, disminuyendo las fracturas apicales.

Preparación de superficie de extremo radicular: se debe crear un extremo radicular óptimo para el crecimiento de cemento y regeneración de ligamento periodontal, consideración; a) topografía superficial del extremo radicular resecado, b ) tratamiento químico. Es necesario cemento sano.

a) Topografía: superficie radicular lisa y plana, con fresa multi-purpose (dentsply maillefer), da menos ruido y vibración (cómodo para el paciente)b) Acondicionamiento del extremo radicular: elimina barro dentinario permitiendo adhesión mecánica y crecimiento y unión. Exponen matriz de colágeno y conserva sustancias biológicamente activas.- Ácido cítrico: pH=1 durante 1 a 2 minutos facilita unión y formación de cemento, pero además de eliminar la matriz mineral, desnaturaliza la matriz colágena., pero la curación es más rápida. Además de comprometer los tejidos periodontales adyacentes.- EDTA: pH neutro no destruye la matriz colágena, expone las fibras de colágeno y no afecta tejidos circundantes, elimina selectivamente el mineral de la superficie dentinaria.- Tetraciclina: elimina barro dentinario y deja túbulos limpios y abiertos, pero entre tetraciclina y EDTA no hay diferencias significativas, pero EDTA es más favorable en relación a la unión de células del LP humano.

* No usar EDTA cuando usamos MTA en la observación del extremo radicular porque puede interferir con el efecto productor de tejido duro del MTA.

Preparación de cavidad de extremo radicular: el objetivo es el sellado apical en donde las dimensiones deben ser suficientes para aceptar un material de relleno y para evitar además, una lesión innecesaria. Preparación ideal: a) cavidad clase I en eje principal del diente, b) profundidad de al menos 3mm, c) limpiar y modelar el sistema del conducto.Usar punta ultrasónica: a) genera menos barro dentinario, b) cavidad más conservadora, c), reseca meno tejido, d) reduce la perforación de extremo radicular, e) cavidad más constante y profunda (menor biselado en raíz).

Preparación ultrasónica del extremo radicular y fracturas apicales: se ha demostrado que un ajuste de potencia bajo produce menos fracturas, Importancia de diseño de punta: puntas de 70° o más tiene mayor tendencia a fracturarse bajo carga continua Si son de acero inoxidable las paredes del conducto son más limpias que las que se forman con las puntas para preparación recubiertas, y generan menos barro.

Cambios de temperatura inducidos por instrumentos ultrasónicos: las puntas deben tener irrigación constante, si no hay lesiones de tejidos pulpares y periodontales.

Obturaciones adheridas del extremo radicular: preparación poco profunda y festoneada en toda la superficie radicular con fresa redonda u ovalada, con al menos 1 mm de concavidad más profunda, el material de obturación se adhiere a al totalidad del extremo de la raíz resecada.

Materiales para la obturación del extremo radicularLos materiales deben:a) Sellar contenido dentro del conducto radicular, b) Impedir salida de bacterias, derivados y materiales tóxicos, c) reabsorbible, d) biocompatible, e) estabilidad dimensional, f) inducir regeneración de complejo de LP, g) tiempo de trabajo y manipulación adecuado.

1.-Cemento de óxido de zinc eugenol (ZOE): pasta se compacta en la cavidad.a) Eugenol: a) baja respiración celular y toxicidad sobre macrófagos y fibroblastos, b) disminuye respuesta vasocontrictora, c) Inhibe protaglandinas y efectos supresores o estimulantes de respuesta inmune.IRM: sella mejor que amalgama, no tiene capacidad regenerativa de tejidos duros dentales. Presentación Polvo- liquido. Marcas: Caulk/dentply, Milford, DESuper –EBA: NO regenera cemento, dos presentaciones: a) Fraguado rápido, b) Fraguado normalPresentación polvo – liquido. Marcas: bosworth company, skokie, IL

2.- Cemento de VI: Mejor sellado que amalgama o IRM, mejor respuesta tisular. Da menos fuerza de unión por ser susceptibles a la humedad en el fraguado inicial.3.- Cemento de resina Diaket : presentación de polvo-liquido, mejor sellado, crea barrera similar a matriz osteoide o cementoide, gran capacidad regenerativa.4.- RC e híbridos de resina-ionómero : RC menos fuga que amalgama, super –EBA, IRM y CVI, pero no debe contaminarse con sangre (aumenta filtración).

Retroplast: resina unido a dentina, presentación pasta -pasta tiempo de trabajo máximo de 2 minutos y RO , hay regeneración tisular, y forma el cierre del conducto radicular.Suspensión de resina-ionómero (Geristore) y compómero (Dyract): necesitan luz y agentes de adhesión para activación y unión a dentina. Menos sensibilidad a humedad.a) Geristore: cx subgingivales o radiculares, lesiones por reabsorción radicular interna, perforación radicular. Libera flúor5.-Agregado de trióxido mineral (MTA): filtra tan bien como RC y CVI, no es sensible a la sangre. Fragua a las 2 horas y 45 minutos pH de 10 y aumenta a 12.5menos tóxico que amalgama, súper EBA e IRM, induce producción de tejido duro.** MTA es el mejor en cuanto a regeneración de tejidos perirradicualres., de cerca le sigue el retroplast que necesita un campo quirúrgico seco

Cierre de zona de operación y selección del material de suturaCierre de zona de operación: debe haber inspección visual y radiográficaRx: colgajo en su lugar (detectar objetos extraños en la cripta o colgajo), confirma profundidad y densidad de obturación de extremo radicular Raspar e irrigar con suero o agua estéril eliminando agentes hemostáticos y material de relleno.Ayuda a producir hemorragia, comprimir con gasa estéril, húmeda y fría para eliminar sangre y líquidos tisulares.Colgajo: identificar y suturar ángulos con sutura interrumpida Al terminar la sutura: a) Gasa de algodón estéril húmeda y fría (favorece hemostasia) sobre el colgajo por 5 minutos, b) Inyectar A.L de acción prolongada no directo al colgajo, c) Compresa fría por 20 minutos y retirarla por 20 minutos más por las siguientes 24 horas. El paciente debe estar 15 minutos en posición erguida.Selección de material de sutura : Propiedades ideales: a) flexibilidad (fácil de anudar), b) superficie lisa (crecimiento bacteriano), c) torsión con penetración de líquidos orales, d) costo. Sutura más común 5-0, menor a 6-0 cortan tejidos orales. La seda es el más común.Catgut: usar solo si el paciente no puede acudir a la retirada de sutura (48-96 horas después) o si la zona es de difícil acceso. Sutura con cubierta lisa de teflón (tevdec) o polibutilato (ethibond) son adecuadosSuturas sintéticas con monofilamento (supramind y monocryl) fácil de manejar y no favorece el crecimiento bacteriano ni acumulación de líquido oral.Suturas de Gortez (PTEE- teflón expandido) son ideales pero muy caras

Regeneración tisular guiada RTG y cirugía endodóncicaCantidad y localización del hueso adyacente a la raíz afectan al pronóstico. Defecto apicomarginal o uno óseo localizado (deficiencia de hueso en toda la longitud radicular) tiene efecto adverso y reduce la tasa de curacion completa hasta el 23 a 37%. Periodontitis avanzada con bolsas profundas se ha asociado a inflamación perirradicular cronica después de la endodoncia y posterior fallo de la cirugía del extremo radicular. Causa de fallo: a) crecimiento de tejido no osteógeno hacia localización de cirugía perirradicular, b) crecimiento de tejido epitelial a lo largo de la raízÉxito depende: del control de proliferación epitelial (regeneración tisular guiada)

Principio básico: Distintas células repueblan una herida. Las de tejido blando son mas móviles y migran mas rápido. Una barrera entre tejido gingival, raíz y hueso alveolar impide la colonización de la superficie expuesta por células gingivales. La repoblación selectiva por células ayuda a fijar el tejido conectivo y formación de hueso.

RTG, es un complemento a cirugía perirradicular cuando hay defectos apicomarginales.Favorables en: a) lesiones perirradiculares grande, b) defectos óseos completos, c) reparación de perforación quirúrgica o perdida de placa cortical y lugar adyacente a la raíz.

Tipos de membrana: a) No reabsorbible, b) AbsorbibleTejido de injerto oseo: a) Osteoconductores: otorga un marco en donde en su interior se crea hueso, b) Osteoinductores: estimula la producción de células oseas. Curación mas rápidaConsideraciones: a) costo y origen del material, b) tratamiento de la herida mas largo, c) complicaciones postoperatorias

Protocolo de RTG: a) membrana recubre 2 a 3 mm de hueso y bordes de cripta ósea. Usar injerto óseo para evitar colapsob) al cierre la membrana debe cubrirse 100%, b) no usar en pacientes que consuman tabaco

Reimplantación intencional: a) Acceso quirúrgico es limitado, b) Plantea riesgos inaceptables, c) Extracción atraumatica sin elevador, y forcep alejado de ápice, d) Diente extraído integro. Contraindicaciones: a) Raíces acampanadas o curvas, b) E.P.* Dejar al diente con gasa y suero, obturar el extremo radicular, reimplantar el diente y comprimir el hueso.* El pronóstico se relaciona con la prevención de trauma durante la extracción y con mínimo trabajo extraoral.

Cuidados post-operatorios: Dolor leve a moderado, usar solo AINE.a) Ibuprofeno: 400 a 800 mg., b) Otro AINES antes o después de operación, c) Narcótico (Tramadol, codeína, hidrocodeína, alivio adicional), d) AINE más paracetamol/narcótico (terapia a corto plazo dolor moderado a intenso)Retirar sutura: 2-4 días después (ATB en Endocarditis bacteriana por bacteremia aún con CHX), 7-10 días corroborar ausencia de problemas, Control entre 3 a 12 meses después de la operación.

Tratamiento de las complicaciones quirúrgicas: (Infrecuentes)1) Dolor leve a moderado (Mismo dia de operación): AINES y A.L de larga duración.2) Tumefacción (1-2 dias post-operación): Hemorragia infrecuente. a) Presión 20-30 minutos, b) Presión y A.L con epinefrina al 1:50.000, c) Hemostático local, d) Retirar puntos y cauterizar.3) Equimosis: Desaparece a las 2 semanas. A) calor húmedo (24 horas después de la operación)4) Infección: a) Comunicación oral-antral, cerrar, ATB y descongestionantes, b) la parestesia se recupera 3-4 meses postoperatorios.