RESUMEN DE BENEFICIOS - care1st.com · H5928_15_029_SB_SOCA_3 SPA ... consulte el manual vigente...

INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIÓN 1

RESUMEN DE BENEFICIOSDel 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015

CARE1ST HEALTH PLAN

Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO)California: condados de Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino y San Diego

Care1st Coordinated Choice Plan (HMO)California: condados de Alameda, Fresno, Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego y Santa Clara

H5928_15_029_SB_SOCA_3 SPAH5928_15_029_SB_SOCA_4 SPA

2

INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIÓN ITiene dos opciones para obtener los beneficios de Medicare• Una opción es obtener los beneficios de

Medicare a través de Original Medicare (Medicare con pago por servicio). Original Medicare está administrado directamente por el gobierno federal.

• Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) o Coordinated Choice Plan (HMO).

Consejos para comparar las opciones de MedicareEste folleto sobre el Resumen de beneficios describe brevemente los servicios que Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) y Coordinated Choice Plan (HMO) cubren y lo que usted debe pagar.

• Si desea comparar nuestro plan con otros planes de cuidado de la salud de Medicare, pídales a los otros planes que le brinden los folletos sobre su Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en http://www.medicare.gov.

• Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente

“Medicare & You” (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1 -877-486-2048.

Secciones de este folletoAspectos importantes sobre Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) y Coordinated Choice Plan (HMO)

• Primas mensuales, deducibles y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos

• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos

• Beneficios de medicamentos recetados

Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande.

Puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener más información, llámenos al (800) 544-0088 (TTY/TDD 711).

This document may be available in a non-English language. For additional information, call customer service at the phone number listed above.

Aspectos importantes sobre Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) y Coordinated Choice Plan (HMO)Horarios de atención – Care1st AdvantageOptimum Plan

• Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Pacífico.

• Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Pacífico.

Horarios de atención – Coordinated Choice Plan (HMO)

• Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Pacífico.

• Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Pacífico.

Números de teléfono y página web de Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) y Coordinated Choice Plan (HMO)

• Si es miembro de este plan, llámenos sin cargo al (800) 544-0088 (TTY/TDD 711).

• Si no es miembro de este plan, llámenos sin cargo al (800) 847-1222 (TTY/TDD 711).

• Nuestra página web: http://www.care1stmedicare.com

3

INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIÓN I¿Quién puede inscribirse?Para inscribirse en Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Los Angeles, Orange*, Riverside*, San Bernardino* y San Diego.

* Denota condado parcial.

Para inscribirse en Care1st Coordinated Choice Plan (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Alameda*, Fresno*, Los Angeles, Orange*, Riverside*, San Bernardino*, San Diego y Santa Clara.

* Denota condado parcial.

Condado de Alameda 94501; 94502; 94601; 94602; 94603; 94604; 94605; 94606; 94607; 94608; 94609; 94610; 94611; 94612; 94613; 94614; 94617; 94618; 94619; 94620; 94621; 94623; 94624; 94661; 94662; 94701; 94702; 94703; 94704; 94705; 94706; 94707; 94708; 94709; 94710; 94712; 94720

Condado de Fresno 93242; 93606; 93609; 93611; 93612; 93613;

93616; 93619; 93625; 93626; 93630; 93648; 93650; 93652; 93657; 93662; 93667; 93701; 93702; 93703; 93704; 93705; 93706; 93707; 93708; 93709; 93710; 93711; 93712; 93714; 93715; 93716; 93717; 93718; 93720; 93721; 93722; 93723; 93724; 93725; 93726; 93727; 93728; 93729; 93730; 93737; 93740; 93744; 93745; 93747; 93750; 93755; 93761; 93765; 93771; 93772; 93773; 93774; 93775; 93776; 93777; 93778; 93779; 93786; 93790; 93791; 93792; 93793; 93794

Condado de Los Angeles Todos los códigos postales

Condado de Orange 90620; 90621; 90622; 90623; 90624; 90630; 90631; 90632; 90633; 90638; 90680; 90720; 90740; 90742; 90743; 92609; 92610; 92617; 92619; 92620; 92626; 92637; 92646; 92647; 92648; 92649; 92655; 92657; 92673; 92683; 92685; 92694; 92697; 92698; 92701; 92702; 92703; 92704; 92705; 92706; 92707; 92708; 92725; 92735; 92801; 92802; 92803; 92804; 92805; 92806; 92807; 92808; 92809; 92812; 92814; 92815; 92816; 92817; 92821; 92822; 92823; 92825; 92831; 92832; 92833; 92834; 92835; 92836; 92837; 92838; 92840; 92841; 92842; 92843; 92844; 92845; 92846; 92850; 92868; 92870; 92871; 92885; 92886; 92887; 92899

Condado de Riverside 91718, 91719, 91720, 91752, 91760, 92028, 92201, 92202, 92203, 92210, 92211, 92220,

92223, 92230, 92234, 92235, 92236, 92240, 92241, 92247, 92248, 92253, 92254, 92255, 92258, 92260, 92261, 92262, 92263, 92264, 92270, 92274, 92276, 92282, 92292, 92320, 92324, 92373, 92399, 92501, 92502, 92503, 92504, 92505, 92506, 92507, 92508, 92509, 92513, 92514, 92515, 92516, 92517, 92518, 92519, 92521, 92522, 92530, 92531, 92532, 92536, 92539, 92543, 92544, 92545, 92546, 92548, 92549, 92551, 92552, 92553, 92554, 92555, 92556, 92557, 92561, 92562, 92563, 92564, 92567, 92570, 92571, 92572, 92581, 92582, 92583, 92584, 92585, 92586, 92587, 92589, 92590, 92591, 92592, 92593, 92595, 92596, 92599, 92860, 92877, 92878, 92879, 92880, 92881, 92882, 92883

Condado de San Bernardino 91701, 91708, 91709, 91710, 91730, 91737, 91739, 91761, 91762, 91763, 91764, 91784, 91786, 92301, 92307, 92308, 92313, 92316, 92318, 92324, 92334, 92335, 92336, 92337, 92344, 92345, 92346, 92350, 92354, 92357, 92359, 92368, 92369, 92371, 92373, 92374, 92376, 92377, 92392, 92394, 92395, 92399, 92401, 92402, 92403, 92404, 92405, 92406, 92407, 92408, 92410, 92411, 92412, 92413, 92414, 92415, 92418, 92420, 92423, 92424, 92427

Condado de San Diego Todos los códigos postales

Condado de Santa Clara Todos los códigos postales

4

INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIÓN I¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) y Coordinated Choice Plan (HMO) cuentan con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si visita a proveedores que no pertenecen a nuestra red de servicios, es posible que el plan no cubra esos servicios.

Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos recetados cubiertos de la Parte D.

Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestra página web (http://www.care1stmedicare.com).

O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.

¿Qué cubrimos?Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más.

• Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Pero para otros, es posible que deba pagar menos.

• Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales.

Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.

• Puede consultar el Formulario completo de medicamentos del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestra página web: http://www.care1stmedicare.com.

• También puede llamarnos y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos.

¿Cómo calculo el costo de los medicamentos?Nuestro plan agrupa los medicamentos en uno de cinco “niveles”. Deberá consultar la lista de medicamentos para conocer el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios a la que llega: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situaciones catastróficas.

Si tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, comuníquese con Care1st Health Plan para obtener más detalles.

5

RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIÓN IIRESUMEN DE BENEFICIOS – Sección II -

BeneficioCare1st

AdvantageOptimum Plan (HMO)

Los Angeles, Orange

Care1st AdvantageOptimum

Plan (HMO)San Bernardino,

Riverside


Plan (HMO)San Diego

Care1st Coordinated Choice Plan (HMO)

¿Cuál es el costo de laprima mensual?

$0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.



$28.80 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.

¿Cuál es el costo deldeducible?

Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible. $320 por año para medicamentos recetados de la Parte D.

¿Hay algún límite encuanto al monto quedebo pagar por losservicios cubiertos?

Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica u hospitalaria que reciba.

Límites anuales de este plan:• $3,400 por los servicios

que reciba de proveedores dentro de la red.










PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLES Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS

6

RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIÓN II

BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


¿Hay algún límite en cuanto al monto que debo pagar por los servicios cubiertos?(continuación)

Si alcanza el límite de costos de bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año.

Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D.







¿Existe un límite para lo que pagará el plan?

Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios dentro la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden.




Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato.

PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLES Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS (continuación)

7


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOSNOTA:• LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA.• LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU MÉDICO.

Acupuntura y otrasterapias alternativas

Sin cobertura. Sin cobertura. Sin cobertura. Hasta 15 visitas por año: Usted no paga nada.

Servicio de ambulancia1

Copago de $125.Si lo internan en el hospital, no tiene que pagar los servicios de ambulancia.



20% del costo.

Atención quiropráctica1, 2

Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): Copago de $5.

No se cubren los servicios de quiropráctica de rutina.





Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): 20% del costo.


SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS

8


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


Servicios odontológicos1, 2

Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): Usted no paga nada. Servicios odontológicos preventivos:• Limpieza (hasta 1 cada

seis meses): Usted no paga nada.

• Radiografías dentales (hasta 1 cada dos años): Usted no paga nada.

• Tratamiento con flúor (hasta 1 cada seis meses): Copago de $5.

• Examen bucal: Usted no paga nada.

Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): Copago de $0-5, según el servicio.Servicios odontológicos preventivos:• Limpieza (hasta 1 cada













• Tratamiento con flúor (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada.


SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuación)

9


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


Suministros y servicios para la diabetes1, 2

Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada.Entrenamiento sobre el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada.Calzado terapéutico o plantillas: 20% del costo.

Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada.Entrenamiento sobre el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada.Calzado terapéutico o plantillas: 20% del costo.Si la capacitación se realiza en el consultorio del PCP, no hay copago.Si la capacitación se realiza en el consultorio del especialista, se aplica el copago de $5 por visita al consultorio de un especialista.

Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada.Entrenamiento sobre el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada.Calzado terapéutico o plantillas: 20% del costo.Si la capacitación se realiza en el consultorio del PCP, no hay copago.Si la capacitación se realiza en el consultorio del especialista, se aplica el copago de $15 por visita al consultorio de un especialista.

Suministros para el control de la diabetes: 20% del costo.Entrenamiento sobre el autocontrol de la diabetes: 20% del costo.Calzado terapéutico o plantillas: 20% del costo.


10


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


Exámenes dediagnóstico, serviciosde radiología ylaboratorio, yradiografías1, 2

Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): Usted no paga nada.

Procedimientos y exámenes de diagnóstico: Usted no paga nada.Servicios de laboratorio: Usted no paga nada.Radiografías para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada.

Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): 20% del costo.







Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): 20% del costo.

Procedimientos y exámenes de diagnóstico: Usted no paga nada.Servicios de laboratorio: Usted no paga nada.Radiografías para pacientes ambulatorios: 20% del costo.


Visitas al consultorio del médico1, 2

Visita al médico de atención primaria: Usted no paga nada.

Visita a un especialista: Usted no paga nada.


Visita a un especialista: Copago de $5.


Visita a un especialista: Copago de $15.

Visita al médico de atención primaria: 20% del costo.

Visita a un especialista: 20% del costo.


11


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


Equipo médicoduradero (sillas deruedas, oxígeno, etc.)1

0-20% del costo, según el equipo.Si visita a un proveedor preferido, los costos pueden ser menores. Póngase en contacto con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos.Copago de $0 por un artículo estándar cubierto por Medicare.Coseguro del 20% por un artículo no estándar cubierto por Medicare.



20% del costo.Si visita a un proveedor preferido, los costos pueden ser menores. Póngase en contacto con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos.

Atención deemergencia

Copago de $65.Si lo internan en el hospital dentro de 1 día, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección “Atención para pacientes hospitalizados” de este folleto para conocer los otros costos.



20% del costo.


12


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


Atención de los pies(servicios depodiatría)1,2

Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: Copago de $5.Atención de rutina de los pies: Copago de $5.



Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: 20% del costo.No se cubre la atención de rutina de los pies.


13


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


Servicios auditivos1,2

Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: Copago de $10.

Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Copago de $10.

Evaluación/colocación de audífonos (hasta 1 por año): Usted no paga nada.

Audífonos: Usted no paga nada.Nuestro plan cubre hasta $500 por año para audífonos.

Límite de 2 audífonos cada dos años.











Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: 20% del costo.

Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada.


Audífonos: Usted no paga nada.Nuestro plan cubre hasta $1,500 por año para audífonos.


Atención médica adomicilio1,2

Usted no paga nada. Usted no paga nada. Usted no paga nada. Usted no paga nada.


14


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


Atención de la saludmental1,2

Visita como paciente hospitalizado:Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de la salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de atención de la salud mental para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general.





15


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego



(continuación)

Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización.Además, cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. No obstante, una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura como paciente hospitalizado estará limitada a 90 días.



Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que ingresa como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido atención para pacientes hospitalizados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en SNF después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para la atención para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios.


16


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego



(continuación)

• Copago de $50 por día para los días 1 a 8.

• Usted no paga por día para los días 9 a 90.

Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Copago de $15.

Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $15.









No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios.

Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización.

Además, cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. No obstante, una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura como paciente hospitalizado estará limitada a 90 días.


17


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego



(continuación)

En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron los siguientes:• Deducible de $1,216 para

los días 1 a 60.• Copago de $304 por día

para los días 61 a 90.• Copago de $608 por día

para los 60 días de reserva de por vida.

Estos montos pueden cambiar en 2015. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: 20% del costo.

Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: 20% del costo.


18


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


Rehabilitaciónpara pacientesambulatorios1,2

Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): Copago de $10.

Visita de terapia ocupacional: Copago de $10.

Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Copago de $10.







Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): 20% del costo.

Visita de terapia ocupacional: 20% del costo.

Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: 20% del costo.

Atención por abusode sustanciaspara pacientesambulatorios1,2

Visita de terapia grupal: Copago de $10.

Visita de terapia individual: Copago de $10.





Visita de terapia grupal: 20% del costo.

Visita de terapia individual: 20% del costo.

Servicios de cirugíapara pacientesambulatorios1,2

Servicios en centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $50.

Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios:Copago de $50.

Servicios en centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $50.

Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios: Copago de $50.

Servicios en centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $175. Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios: Copago de $175.

Servicios en centro quirúrgico ambulatorio: 20% del costo. Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios: 20% del costo.


19


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


Productos de ventalibre

Sin cobertura. Sin cobertura. Sin cobertura. Visite nuestra página web para acceder a la lista de productos de venta libre cubiertos.

Nuestro plan paga hasta $50 por trimestre por productos permitidos.

Dispositivos protésicos(aparatos ortopédicos,extremidadesartificiales, etc.)1

Dispositivos protésicos: 20% del costo.Suministros médicos relacionados: 20% del costo.




Servicios de diálisisrenal1,2

Copago de $10. Copago de $10. Copago de $10. 20% del costo.


20


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


Transporte1

Usted no paga nada.

Copago de $0 por hasta 32 viajes de ida o de vuelta a lugares aprobados por el plan. Care1st ofrece servicios de transporte a lugares aprobados por el plan, como consultorios médicos para acceder a servicios médicos.El transporte debe coordinarse con 24 horas de anticipación y, para hacerlo, debe comunicarse con el proveedor designado por el plan o con el Departamento de Servicios para los miembros de Care1st.

Usted no paga nada.

Copago de $0 por hasta 24 viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan. Care1st ofrece servicios de transporte a lugares aprobados por el plan, como consultorios médicos para acceder a servicios médicos.El transporte debe coordinarse con 24 horas de anticipación y, para hacerlo, debe comunicarse con el proveedor designado por el plan o con el Departamento de Servicios para los miembros de Care1st.

Usted no paga nada.

Copago de $0 por 12 viajes de ida o de vuelta a lugares aprobados por el plan,como consultorios médicos para acceder a servicios médicos.El transporte debe coordinarse con 24 horas de anticipación y, para hacerlo, debe comunicarse con el proveedor designado por el plan o con el Departamento de Servicios para los miembros de Care1st. El plan limita los viajes a 20 millas por cada tramo.

Usted no paga nada.

Copago de $0 por hasta 32 viajes de ida o de vuelta a lugares aprobados por el plan. Care1st ofrece servicios de transporte a lugares aprobados por el plan, como consultorios médicos para acceder a servicios médicos.El transporte debe coordinarse con 24 horas de anticipación y, para hacerlo, debe comunicarse con el proveedor designado por el plan o con el Departamento de Servicios para los miembros de Care1st.


21


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


Atención de urgencia

Copago de $25-45, según el servicio.Si lo internan en el hospital dentro de 1 día, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de urgencia.Consulte la sección “Atención para pacientes hospitalizados” de este folleto para conocer los otros costos.Copago de $25 por visita a centros de atención de urgencia dentro de la red.Copago de $45 por visita a centros de atención de urgencia fuera de la red.



20% del costo.

Si lo internan en el hospital dentro de 1 día, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de urgencia. Consulte la sección “Atención para pacientes hospitalizados” de este folleto para conocer los otros costos.


22


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


Servicios de la vista1

Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): Usted no paga nada.Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada.Lentes de contacto (hasta 1 por año): Usted no paga nada.

Anteojos (lentes y monturas) (hasta 1 cada dos años): Usted no paga nada.

Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Usted no paga nada.

Nuestro plan cubre hasta $150 cada dos años para lentes de contacto y anteojos (monturas y lentes).

Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): Usted no paga nada.Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada.Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): Usted no paga nada.




Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): Usted no paga nada.Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada.Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): Usted no paga nada.




Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): 20% del costo.Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada.Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): Usted no paga nada.




ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS (continuación)

23


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


Servicios de la vista1

(continuación)

Los artículos adicionales de mejora no estándares, como lentes progresivos, revestimiento o polarización de lentes y monturas, no están cubiertos.

Care1st cubre el examen de refracción una vez cada dos años cuando el oculista determina que el miembro puede necesitar antejos recetados.








24


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


Cuidado médicopreventivo1,2

Usted no paga nada.Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes:• Prueba de detección

de aneurisma aórtico abdominal

• Asesoramiento por alcoholismo

• Medición de la masa ósea• Prueba de detección

de cáncer de mama (mamografía)

• Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)

• Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares

• Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina

• Colonoscopia• Pruebas de detección de

cáncer colorrectal










cáncer colorrectal










cáncer colorrectal










cáncer colorrectal


25


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego



(continuación)

• Prueba de detección de depresión

• Prueba de detección de la diabetes

• Análisis de sangre oculta en la materia fecal

• Sigmoidoscopia flexible• Prueba de detección de

VIH• Servicios de terapia

médica nutricional• Prueba de detección de

obesidad y asesoramiento• Prueba de detección de

cáncer de próstata (PSA)• Prueba de detección

y asesoramiento de infecciones de transmisión sexual

• Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco)
































26


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego



(continuación)

• Vacunas, incluidas vacunas contra la influenza, contra la hepatitis B y contra el neumococo

• Consulta preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una vez)

• Visita anual de bienestar

Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año contractual.













Centro para enfermosterminales

Usted no paga nada si recibe cuidados para enfermos terminales en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y la atención de relevo.





27


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


Atención parapacienteshospitalizados1,2

Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de hospitalización.Usted no paga nada.

Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de hospitalización.• Copago de $25 por día

para los días 1 a 5.• Usted no paga nada por

día para los días 6 a 90.• Usted no paga nada por

día para los días 91 en adelante.

Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de hospitalización.• Copago de $150 por día

para los días 1 a 5.• Usted no paga nada por

día para los días 6 a 90.• Usted no paga nada por

día para los días 91 en adelante.

Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que ingresa como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido atención para pacientes hospitalizados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en SNF después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para la atención para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios.

ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS

28


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego



(continuación)

Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización.

Además, cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. No obstante, una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura como paciente hospitalizado estará limitada a 90 días.

En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron los siguientes:• Deducible de $1,216 para


para los días 61 a 90.• Copago de $608 por día

para los 60 días de reserva de por vida.


29


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego



(continuación)

Estos montos pueden cambiar en 2015.

Atención de saludmental para pacienteshospitalizados

Para atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección “Atención de salud mental” de este folleto.




Centro de atenciónenfermeríaespecializada (SNF)1,2

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.

Copago de $0 por día para los días 1 a 20.



Copago de $0 por día para los días 1 a 20. Copago de $50 por día para los días 21 a 100.





En 2014, los montos para cada período de beneficios fueron los siguientes:• Usted no paga nada para


para los días 21 a 100.Estos montos pueden cambiar en 2015.


30


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


¿Cuánto debo pagar?

Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia1: 20% del costo.

Otros medicamentos de la Parte B1: 20% del costo.







Cobertura inicial

Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de los medicamentos lleguen a $2,960. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D.

Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo.





Después de que paga su deducible anual, paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de medicamentos lleguen a $2,960. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D.


BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS

31


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


Cobertura inicial (continuación)

Costo compartido minorista estándarNivel 1 (medicamentos genéricos preferidos)- $0 por un suministro para un mes. - $0 por un suministro para tres meses.

Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos)- Copago de $5 por un suministro para un mes.- Copago de $10 por un suministro para tres meses.

Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos)- Copago de $30 por un suministro para un mes.- Copago de $60 por un suministro para tres meses.








Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos)- 25% del costo de un suministro para un mes.- 25% del costo de un suministro para tres meses.

Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos)- 25% del costo de un suministro para un mes.- 25% del costo de un suministro para tres meses.

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (continuación)

32


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego



Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos)- Copago de $50 por un suministro para un mes.- Copago de $100 por un suministro para tres meses.

Nivel 5 (nivel especializado)- 33% del costo.- 33% del costo.

Costo compartido para pedido por correo estándarNivel 1 (medicamentos genéricos preferidos)- $0 por un suministro para tres meses.

Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos)- Copago de $10 por un suministro para tres meses.

Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos)- Copago de $60 por un suministro para tres meses.











Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos)- 25% del costo de un suministro para un mes.- 25% del costo de un suministro para tres meses.



Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos)- 25% del costo de un suministro para tres meses.

Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos)- 25% del costo de un suministro para tres meses.


33


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego



Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos)- Copago de $100 por un suministro para tres meses.

Nivel 5 (nivel especializado)- 33% del costo.

Si reside en un establecimiento de cuidado a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista.

Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia dentro de la red.









Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos)- 25% del costo de un suministro para tres meses.

Nivel 5 (nivel especializado)- 25% del costo de un suministro para tres meses.




34


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


Período sin cobertura

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también se denomina el “período sin cobertura”). Esto significa que hay un cambio temporal en el monto que pagará por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que los costos totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan y usted han pagado) lleguen a $2,960.

Después de que ingrese en el período sin cobertura, usted paga el 45% del costo de los medicamentos de marca cubiertos del plan y el 65% del costo de los medicamentos genéricos cubiertos del plan hasta que sus costos lleguen a un total de $4,700, que es el final del período sin cobertura.








35


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


Período sin cobertura (continuación)

No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura.

Con este plan, hasta puede pagar menos por los medicamentos de marca y genéricos que aparecen en el Formulario. Su costo varía según el nivel. Usted deberá utilizar su Formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla que aparece a continuación para averiguar cuánto le costará.








36


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego



Costo compartido minorista estándarNivel 1 (medicamentos genéricos preferidos)- Todos los medicamentos cubiertos.- $0 por un suministro para un mes. - $0 por un suministro para tres meses.

Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos)- Todos los medicamentos cubiertos.- Copago de $5 por un suministro para un mes.- Copago de $10 por un suministro para tres meses.


Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos)- Todos los medicamentos cubiertos.- Copago de $5 por un suministro para un mes.- Copago de $10 por un suministro para tres meses


Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos)- Todos los medicamentos cubiertos.- Copago de $7 por un suministro para un mes.- Copago de $14 por un suministro para tres meses.


Costo compartido para pedido por correo estándarNivel 1 (medicamentos genéricos preferidos)- Todos los medicamentos cubiertos. - $0 por un suministro para tres meses.


37


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego



Costo compartido para pedido por correo estándarNivel 1 (medicamentos genéricos preferidos)- Todos los medicamentos cubiertos.- $0 por un suministro para tres meses.

Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos)- Todos los medicamentos cubiertos.- Copago de $10 por un suministro para tres meses.






38


BeneficioCare1st


Los Angeles, Orange



Riverside


Plan (HMO)San Diego


Cobertura ensituacionescatastróficas

Cuando alcance el monto de $4,700 en costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o de pedido por correo), usted paga la cifra que sea superior entre estas dos:• 5% del costo.• Copago de $2.65 por

medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos.








RESUMEN DE BENEFICIOS - care1st.com · H5928_15_029_SB_SOCA_3 SPA ... consulte el manual vigente...

Documents

Transcript of RESUMEN DE BENEFICIOS - care1st.com · H5928_15_029_SB_SOCA_3 SPA ... consulte el manual vigente...