RESUMEN DE PONENCIAS Y MENSAJES DEL CONGRESO

Tumores E-G: Resumen de ponencias/1

RESUMEN DE PONENCIAS Y MENSAJES DEL CONGRESO

Equipo de redacción: Ismael Díez del Val, Virginia Arrazubi Arrula, Carlos Loureiro González, José Ignacio Asensio Gallego, Santiago Larburu Etxaniz


BLOQUE 1:

Aspectos clínicos y diagnósticos del cáncer de esófago y estómago

Moderadora: Inés Gil (Digestivo), Hospital Universitario Donostia, San Sebastián.

Ponentes:

Maite Herraiz (Digestivo), Clínica Universidad de Navarra, Pamplona.

Fátima Matute (Radiología), Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

José Díaz Tasende (Digestivo), Hospital Universitario 12 de octubre, Madrid.

Peter McCulloch (Cirugía), Oxford University.

Josep Maria Borrás, responsable del Plan Director de Oncología de Cataluña.

INTRODUCCIÓN

1. El cáncer esófago-gástrico es un problema de salud grave, de diagnóstico habitualmente tardío y pronóstico globalmente sombrío, que precisa en su manejo el concurso de recursos humanos especializados y tecnología compleja.

2. El diagnóstico precoz es dificultoso, en primer lugar, porque la aparición de síntomas

supone en general la existencia de un tumor avanzado, y, por otro lado, por el

dudoso rendimiento de los programas de cribado poblacionales en áreas de baja

incidencia. Sin embargo, la realización liberal de endoscopias ante la presencia de

síntomas menores contribuye a la detección de un mayor porcentaje de cánceres

gástricos precoces.

3. El cribado está recomendado en pacientes de alto riesgo:

Esófago de Barrett: varones > 60 años, ERGE no controlado, longitud del

EB, obesidad central

Vigilancia periódica si riesgo conocido de cáncer gástrico hereditario

4. La modalidad de tratamiento combinado resulta efectiva en el tratamiento del cáncer esófago-gástrico localizado (NCCN, nivel de evidencia 1), por lo que la toma de decisiones unilateral está claramente desaconsejada.

5. En las instituciones dedicadas al tratamiento de esta patología, equipos multidisciplinares formados por cirujanos, inensivistas, oncólogos, digestólogos, radioterapeutas, radiólogos y anatomopatólogos (Comité de tumores) deben reunirse con una frecuencia semanal o quincenal. Se recomienda igualmente la participación o el apoyo de nutricionistas, trabajadores sociales, personal de enfermería y otros servicios.


6. Es aconsejable la “especialización” en esta patología de todos y cada uno de los miembros del equipo multidisciplinar.

REFERENCIAS ANATÓMICAS Y CONCEPTOS BÁSICOS

7. Las referencias anatómicas en el esófago están bien definidas:

8. La linfadenectomía torácica se define a continuación:


9. Los grupos ganglionares en el cáncer gástrico son:

10. La linfadenectomía se define en función del tipo de gastrectomía:

DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN PREOPERATORIA

11. Una estadificación adecuada permite clasificar a los enfermos en base a su

pronóstico y decidir la mejor estrategia terapéutica.

12. El papel de la endoscopia en la neoplasia esofagogástrica ha evolucionado en tres

aspectos:

Mejoras tecnológicas (alta definición, magnificación, procesamiento de

la imagen)

Caracterización de lesiones mucosas

Desarrollo de capacidades terapéuticas.


13. Una vez establecido el diagnóstico, el TC multidetector representa la principal

prueba complementaria para valorar las adenopatías locorregionales y descartar

enfermedad metastásica.

14. Se aconseja el uso del PET en el estudio de extensión del cáncer de esófago, y podrí

tener un valor en la valoración de la respuesta a la neoadyuvancia. En el cáncer

gástrico, los falsos negativos son frecuentes y su uso limitado.

15. En ausencia de estenosis, y a pesar de ser observador-dependiente, la

ecoendoscopia asociada a PAAF contribuye a la valoración locorregional de la

enfermedad (T y N).

16. En el adenocarcinoma gástrico, la laparoscopia de estadificación con citología

peritoneal puede estar indicada en formas avanzadas de la enfermedad (T3-4 o N+),

para descartar enfermedad peritoneal, planificar el tratamiento más adecuado y

evitar cirugías innecesarias.

SELECCIÓN DE LOS PACIENTES

17. La morbimortalidad derivada del tratamiento depende de la edad, situación

nutricional del paciente, de la comorbilidad asociada y de su manejo en centros de

referencia.

18. La evaluación de la función respiratoria, hepática y cardiovascular permite

establecer posibles contraindicaciones a la cirugía y, a menudo, a la quimioterapia.

19. La situación funcional condiciona la indicación de quimioterapia (aplicable en

general con un ECOG PS 0-1).

ECOG Performance Status:

0. Asintomático 1. Sintomas menores, paciente ambulatorio 2. Sintomático, con permanencia en cama < 50%

del día 3. Sintomático, con permanencia en cama > 50%

del día, pero no totalmente encamado 4. Encamado el 100% del día

CONCENTRACIÓN DE SERVICIOS Y UNIDADES DE REFERENCIA

20. La concentración de servicios favorece la experiencia de los equipos y permite aumentar la complejidad y la calidad de los procedimientos. Además, justifica la inversión de recursos y favorece la adherencia a los protocolos y la investigación.

21. La concentración de servicios permite un diagnóstico precoz de las complicaciones y una respuesta especializada a las mismas, mejorando el concepto llamado “failure to rescue” (muerte de un paciente ingresado tras un efecto adverso).


22. En los centros de alto volumen se reduce la estancia hospitalaria, la tasa de reingresos y la mortalidad, más llamativamente en las cirugías más complejas como la esofagectomía.

23. La centralización aumenta el porcentaje de resecciones R0, permite obtener mayor número de adenopatías, reduce la tasa de recidivas loco-regionales y mejora la supervivencia global y específica.

24. Para el Ministerio de Sanidad español, el número adecuado de procedimientos para una Unidad multidisciplinar de cáncer esófago-gástrico es de 60 casos al año, que corresponde con una población de un millón de habitantes. Estas cifras se correlacionan con una reducción de la mortalidad,

25. Aunque con frecuencia se utiliza únicamente el número de casos intervenidos (“n”) como criterio de centralización, deben considerarse otros criterios cualitativos.

26. Es aconsejable la instauración y uso de Registros de actividad como el EURECCA (European Registry of Cancer Care), de cara a la evaluación de resultados y la toma de decisiones.


BLOQUE 2:

Carcinoma escamoso de esófago localizado

Moderador: Ismael Díez del Val (Cirugía), Hospital Universitario Basurto, Bilbao.

Ponentes:

Luis Ortega Medina (Anatomía Patológica), Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

Maica Galán Guzmán (Oncología médica), Instituto Catalán de Oncología.

Fernando Arias de la Vega (Oncología radioterápica), Complejo Hospitalario de Navarra.

Josep Roig García (Cirugía), Hospital Josep Trueta, Girona.

Arrate Querejeta Ayerra (Oncología radioterápica), Hospital Universitario Donostia, San Sebastián.

27. En el carcinoma de células escamosas (CEE) N0, la estadificación varía con la

localización del tumor y con el grado de diferenciación.

28. El tratamiento neoadyuvante aporta las siguientes ventajas sobre otras

alternativas:

Disminuye el tamaño tumoral, favoreciendo una resección R0

Tratamiento precoz de las micrometástasis

Selecciona pacientes con tumores quimiosensibles

Mejor tolerancia que el postoperatorio.

29. Entre los inconvenientes, cabe señalar:

Selección de clonas resistentes

Retraso del tratamiento quirúrgico

Posible aumento de las complicaciones quirúrgicas

Riesgo de progresión durante el tratamiento.

30. La resección endoscópica es factible en tumores T1a bien o moderadamente

diferenciados, <2-3 cm y sin invasión linfovascular.

31. La RQT neoadyuvante seguida de cirugía es superior al tratamiento quirúrgico

exclusivo con alto nivel de evidencia, dado que duplica la mediana de

supervivencia (49,4 vs 24 meses, estudio CROSS: P van Hagen 2012 / J Shapiro

2015), excepto en Estadios I y II (Mariette 2014).

32. Tratamiento con RQT neoadyuvante y cirugía versus RQT exclusiva: los ensayos

publicados (Stahl 2005, Bedenne 2007) demostraron una reducción de recidivas

locorregionales al añadir cirugía. Sin embargo, no se tradujo en un beneficio en

la supervivencia global, probablemente debido al bajo reclutamiento y a la

mayor mortalidad inmediata en los pacientes intervenidos quirúrgicamente.


33. La RQT radical con platino-fluorouracilo es el tratamiento estándar del CEE

cervical y torácico irresecable. La RQT con carbo-taxol es una buena alternativa,

aunque sólo ha sido testada en neoadyuvancia.

34. En pacientes de alto riesgo, tumores irresecables inicialmente o mayores de 70

años, la esofagectomía selectiva (“de rescate”) tras RQT radical es una opción

aceptable.

35. En la cirugía del cáncer de esófago, el abordaje torácico permite realizar la

disección bajo visión directa, mejorando la linfadenectomía mediastínica.


BLOQUE 3:

Carcinoma escamoso de esófago diseminado

Moderador: José Ignacio Asensio Gallego (Cirugía), Hospital Universitario Donostia, San Sebastián.

Ponentes:

Carmen Guillén Ponce (Oncología médica), H.U. Ramón y Cajal, Madrid.

Jesús Blanco Alejo, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián.

Iñaki Prieto (Radiología), Hospital Universitario Donostia, San Sebastián.

Glòria Creus i Costas (Nutrición-Dietética), Hospital Universitari de Bellvitge.

TRATAMIENTO PALIATIVO

36. Los objetivos del tratamiento sistémico son:

Control de síntomas

Mejoría en la calidad de vida

Prolongación de la supervivencia.

37. El tratamiento primera línea se basa en una combinación de platino y

fluoropirimidinas. El de 2ª línea con docetaxel o irinotecan mejora la

supervivencia respecto al tratamiento de soporte en pacientes con progresión

tras la primera línea de tratamiento.

38. La inmunoterapia con pembrolizumab o nivolumab parece prometedora en el

tratamiento paliativo del CEE diseminado.

ROL DE LA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

39. En la preparación a la cirugía:

Embolización de arterias viscerales

Embolización del tumor hipervascular

Soporte nutricional, mediante la colocación de sonda nasogastroyeyunal

o stents biodegradables.

40. En el período postoperatorio:

Embolización en caso de hemorragia

Tratamiento de la dehiscencia

Tratamiento de la estenosis.

41. Paliativo, en caso de estenosis tumoral: stent o gastrostomía percutánea


SOPORTE NUTRICIONAL

42. En el cáncer de esófago, la combinación de factores como la reducción en la

ingesta, el hipercatabolismo, el agotamiento de las reservas y la situación

funcional alterada contribuyen a la caquexia.

43. El porcentaje de peso perdido (en particular si es >5%) y el IMC (sobre todo si es

menor de 20 kg/m2) son factores predictivos de supervivencia en el cáncer.

44. El manejo multidisciplinar del paciente neoplásico contribuye a reducir la

mortalidad postoperatoria y a mejorar la supervivencia.

45. En el momento del diagnóstico, debe evaluarse la situación nutricional para

combinar consejo dietético con suplementos nutricionales, valorando la

tolerancia a fórmulas energéticas de 2 kcal/ml con fibra.

46. A fin de potenciar la autonomía del paciente, deben potenciarse pautas mixtas,

como la nutrición enteral nocturna.

47. Se consideran indicaciones de yeyunostomía quirúrgica previa al inicio del

tratamiento:

Disfagia obstructiva con <50% de los requerimientos

Pérdida de >10% del peso corporal en menos de 6 meses

Clasificación C en la Valoración global subjetiva.

48. La suplementación con inmunonutrición durante los 7 días previos a la

intervención quirúrgica tiene un nivel de evidencia alto.

49. Tras la esofagectomía, la alimentación por la yeyunostomía puede iniciarse a las

48 horas y mantenerse unas 3 semanas, con pauta inversamente proporcional

a la ingesta oral.


BLOQUE 4:

Adenocarcinoma del tercio inferior de esófago y UEG

Moderador: Carlos Loureiro González (Cirugía), Hospital Universitario Basurto, Bilbao.

Ponentes:

Luis Ortega Medina (Anatomía Patológica), Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

José Díaz Tasende (Digestivo), Hospital Universitario 12 de octubre, Madrid.

Carmen Rubio Rodríguez (Oncología radioterápica), H.U. HM Sanchinarro. Madrid.

Joaquín Rodríguez Santiago (Cirugía), H.U. Mutua de Terrassa.

50. En la 7ª Edición de la Clasificación TNM (2010), los tumores de la UEG se clasifican como tumores de esófago.

51. Clasificación de Siewert de los tumores de la UEG:

Tipo I o adenocarcinoma del esófago distal: Es la lesión en la que el centro del tumor se localiza entre 1 cm por arriba de la línea Z hasta 5 cm en sentido proximal.

Tipo II o cáncer de cardias propiamente dicho: El centro del tumor se localiza desde 1 cm por arriba de la línea Z hasta 2 cm por debajo de ésta.

Tipo III o cáncer subcardial: El epicentro se localiza desde los 2 cm por debajo de la línea Z hasta 5 cm en sentido aboral.

52. El carcinoma de la UEG es, por definición, adenocarcinoma. Si es escamoso, se considera en todo caso de tercio distal de esófago.

53. Las técnicas endoscópicas de resección mucosa permiten una estadificación local precisa de las neoplasias esofágicas precoces.

54. El tratamiento endoscópico de las neoplasias esofágicas intramucosas proporciona unos resultados equiparables a la cirugía, con menor morbimortalidad. Podría ser una alternativa terapéutica en pacientes


seleccionados con neoplasias con infiltración submucosa superficial y factores de buen pronóstico.

55. El tratamiento endoscópico de las neoplasias asociadas al esófago de Barrett se realiza en dos fases:

Resección mucosa/submucosa endoscópica de las lesiones visibles

Ablación del epitelio metaplásico.

56. Los avances de la radioterapia se centran en la delimitación correcta del tumor, definiendo adecuadamente los volúmenes de irradiación con ayuda del PET-TC, en la mejora de la dosimetría mediante intensidad modulada y en el control del movimiento del tumor durante la irradiación.

57. Aún no está suficientemente aclarado si o cómo la diferente histología de los tumores de la UEG cambia el manejo terapéutico.

58. En los tumores de la UEG, la RQT neoadyuvante seguida de cirugía parece la mejor opción terapéutica en la actualidad, dado que mejora la tolerancia, el control local de la enfermedad, el porcentaje de respuestas patológicas completas y la supervivencia.

59. Los tumores de la UEG tipo Siewert I se tratan quirúrgicamente como esófagos, y los de tipo III como estómagos. El abordaje en las lesiones tipo II dependerá del margen proximal y de la afectación ganglionar dominante.

60. En los tumores de esófago distal y UEG no parece haber diferencias entre los diferentes tipos de linfadenectomía mediastínica (estándar, extendida o total).


BLOQUE 5:

Adenocarcinoma gástrico.

Moderador: Fernando Rivera (Oncología médica), H.U. Marqués de Valdecilla, Santander.

Ponentes:

Fernando Mujika (Digestivo), Hospital Universitario Donostia, San Sebastián.

Ismael Díez del Val (Cirugía), Hospital Universitario Basurto, Bilbao.

Virginia Arrazubi Arrula (Oncología médica), Hospital Universitario Basurto, Bilbao.

Diana Alonso Sánchez (Oncología radioterápica), Complejo Asistencial Universitario de León.

María Alsina (Oncología médica), H.U. Vall d`Hebron, Barcelona.

Gloria Ortega Pérez (Cirugía), MD Anderson Cancer Center, Madrid.

Jesús García-Foncillas (Oncología médica), H.U. (Fundación Jiménez Díaz, Madrid.

61. El adenocarcinoma gástrico es una enfermedad heterogénea que engloba distintas entidades biológicas. La clasificación molecular de TCGA (The Cancer Genome Atlas, Nature 2014) es la aproximación más global y robusta publicada.

62. Se define el cáncer gástrico precoz como aquél que está confinado a la mucosa o submucosa, independientemente de la afectación ganglionar o no.

63. La resección mucosa/submucosa endoscópica está indicada en ciertas neoplasias precoces en las que no se sospecha invasión ganglionar: según el tipo de Borrmann (sobreelevadas en general), diámetro de la lesión, grado de diferenciación y ausencia de ulceración. Puede realizarse hasta lesiones con invasión submucosa superficial tipo sm1 <500 micras.

64. Tras la resección endoscópica, en caso de márgenes positivos, invasión submucosa masiva, invasión vascular o linfática o lesiones pobremente diferenciadas, salvo contraindicación absoluta, el paciente será candidato a resección quirúrgica con linfadenectomía.

CONTROVERSIAS EN LA CIRUGÍA DEL CÁNCER GÁSTRICO

65. En las lesiones antrales, independientemente del tipo histológico de Lauren, es preferible la gastrectomía subtotal, porque proporciona una mejor calidad de vida, con menos complicaciones inmediatas y resultados similares a largo plazo.


66. La linfadenectomía D2 permite una estadificación adecuada y mejora la supervivencia a largo plazo en estadios intermedios de la enfermedad. Realizada por equipos experimentados, no aumenta las complicaciones respecto a la D1.

67. Las complicaciones de la gastrectomía aumentan significativamente con la edad, la comorbilidad asociada y la cirugía no curativa.

68. La esplenectomía profiláctica (como gesto necesario para realizar la linfadenectomía del grupo 10) aumenta las complicaciones postoperatorias sin mejorar la supervivencia a largo plazo.

69. La resección multiorgánica, si permite realizar una resección R0, mejora la supervivencia a largo plazo, sobre todo si no hay evidencia de afectación ganglionar (N0). Por ello, está indicada según la edad y comorbilidad del paciente, la extensión del tumor y en función de la experiencia del equipo quirúrgico.

70. La bursectomía mejora la supervivencia a largo plazo en pacientes con afectación serosa posterior (pT4a).

71. Tras una gastrectomía total, la anastomosis puede realizarse de forma manual o mecánica, según la experiencia del equipo quirúrgico, si bien la mecánica parece más reproducible. En todo caso, existen maniobras tendentes a reducir la tensión, como la liberación proximal del esófago, la sección de los nervios vagos o el uso de la vía transmesocólica para ascender el asa de Roux. Es aconsejable verificar los donuts resultantes.

72. Numerosos meta-análisis publicados muestran que los resultados a largo plazo son similares entre la vía abierta y la laparoscópica. Sin embargo, la mayoría de los estudios incluidos son no aleatorizados (y los pocos ensayos son de calidad baja o muy baja), corresponden a poblaciones orientales y a menudo la enfermedad es más avanzada y la linfadenectomía más extensa en el abordaje abierto.

73. La gastrectomía laparoscópica mantiene las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva, y el resto de diferencias se van equiparando con la experiencia, una vez superada la llamada “curva de aprendizaje”.

74. La cirugía abierta puede ofrecer ventajas de cara a garantizar márgenes de resección libres en ciertos tumores próximos a la UEG, en lesiones voluminosas de difícil manipulación y cuando existen dudas sobre la resecabilidad.

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO A LA CIRUGÍA

75. El tratamiento complementario aumenta la supervivencia en el adenocarcinoma gástrico resecable. En Occidente, los esquemas estándar son la QT perioperatoria o la RQT postoperatoria. En Asia lo es la QT postoperatoria.

76. La QT perioperatoria con una combinación basada en platino y fluoropirimidinas aporta un aumento de supervivencia global a 5 años entre el 10 y el 15% en términos absolutos. Además, permite una mayor tasa de resecciones R0 y un cierto downstaging tumoral.


77. La respuesta a la neoadyuvancia y, sobre todo, el estatus ganglionar, son los principales factores pronósticos de supervivencia a largo plazo.

78. La RT postoperatoria parece mejorar el control local y reducir la recidiva locorregional.

79. El cumplimiento del tratamiento postoperatorio es difícil, con porcentajes inferiores al 50% en la mayoría de los estudios.

80. Los tumores con histología difusa, especialmente aquellos con células en anillo de sello, muestran peor comportamiento con cualquiera de las estrategias de tratamiento. Las vías de carcinogénesis implicadas podrían explicar este fenómeno. Sin embargo, su traducción en las decisiones terapéuticas sigue abierta.

81. Aunque añadir RT a la QT postoperatoria no ha demostrado mejorar los resultados (estudio ARTIST negativo), en el análisis por subgrupos parece mejorar el pronóstico en los pacientes con N+ y en el tipo intestinal. El estudio ARTIST-II intentará confirmar estos resultados.

82. Añadir RT postoperatoria a la QT preoperatoria no ha mostrado beneficios respecto al esquema MAGIC estándar (estudio CRITICS negativo).

83. Intensificar el tipo de QT en el esquema de RQT postoperatoria no ha mostrado beneficio (estudio CALBG 80101 negativo).

84. La QT intraperitoneal con hipertermia puede contribuir al control locorregional de la enfermedad tras resección de intencionalidad curativa en pacientes con alto riesgo de recidiva peritoneal, prolongando la supervivencia global.

85. La selección de pacientes según la afectación ganglionar, la respuesta a la neoadyuvancia, el tipo histológico de Lauren, HER-2 o subtipo molecular permitirá optimizar y eventualmente individualizar el tratamiento.

TRATAMIENTO DEL ADENOCARCINOMA GÁSTRICO ESTADIO IV

86. El cáncer gástrico avanzado presenta mal pronóstico. El tratamiento combinado de platino y fluoropirimidinas ha demostrado aumentar la supervivencia en estos pacientes. Añadir un tercer fármaco a esta combinación mejora de forma discreta los resultados, con lo que es necesario individualizar este beneficio con la toxicidad esperada. Taxanos e irinotecan han mostrado también su eficacia.

87. La cirugía citorreductora más HIPEC puede ofrecer posibilidades de curación a largo plazo a pacientes con carcinomatosis peritoneal de origen gástrico, siempre que ésta sea de pequeño volumen (Índice de carcinomatosis -PCI- menor de 12), se logre una citorreducción completa (CC-0), en pacientes con buena situación funcional y sin comorbilidades mayores, si no existe afectación sistémica y realizada por equipos con experiencia. Este beneficio incluye a los pacientes con citología peritoneal positiva. Su uso en la práctica clínica debe ser bien definido en cuanto a sus indicaciones y realizado en unidades de referencia.


88. Los pacientes que muestran una sobreexpresión del HER2 (IHQ 3+ o bien IHQ 2+/FISH+) se benefician al añadir el anticuerpo monoclonal trastuzumab a la QT, con un aumento significativo en la supervivencia (ensayo ToGA).

89. En segunda línea, el tratamiento con quimioterapia (taxol) y ramucirumab, factor antiangiogénico antagonista del receptor vascular VEGFR-2, también ha mostrado resultados positivos en supervivencia global.

90. En el futuro, deben estudiarse nuevas estrategias de tratamiento basadas en los subtipos moleculares del cáncer gástrico. El conocimiento de los distintos factores pronósticos y la definición de factores predictivos de respuesta serán esenciales para el desarrollo de nuevos fármacos.

91. La biopsia líquida permite la detección de células, micropartículas tumorales circulantes o ADN tumoral de forma poco invasiva. Permite el estudio dinámico de las características moleculares del tumor, con lo que es posible monitorizar la respuesta al tratamiento o posibles resistencias. Su aplicación clínica necesita ser definida.

Ponencias a texto completo disponibles en la Web:

congresogastrodonostia2016.weebly.com

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