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SINTESIS EJECUTIVA DEL LIBROObesidad en Mxico: Recomendaciones para una poltica de Estado.

Editores: Juan Angel Rivera Dommarco, Mauricio Hernndez vila, Carlos A. Aguilar Salinas,Felipe Vadillo Ortega, Ciro Murayama Rendn

Trabajo realizado por el Grupo Multidisciplinario sobre Obesidad de la Academia nacional deMedicina.

La obesidad es una enfermedad multifactorial, caracterizada por aumento en los depsitos degrasa corporal causado por un balance positivo de energa (cuando la ingesta de energa excedeal gasto energtico). (1-3) El balance positivo de energa es la causa inmediata de la obesidad, lacual est modulada por factores fisiolgicos, genticos y epigenticos. Adems existen causassubyacentes, entre las que destacan la alta disponibilidad y accesibilidad de alimentos conelevada densidad energtica y bebidas azucaradas y el bajo consumo de agua, frutas, verduras,cereales de grano entero y leguminosas; el mercadeo masivo de alimentos procesados, los bajosprecios relativos por calora tanto de alimentos procesados con alta densidad energtica como

de bebidas con azcar adicionada, la falta de orientacin alimentaria; todo esto aunado a laprdida de la cultura alimentaria y un medio ambiente sedentario.

Dado el carcter multifactorial de la obesidad, se requiere de una respuesta complejacoordinada por el Estado, con un abordaje transectorial, multidisciplinario, aplicado por losdistintos rdenes y niveles de gobierno en diferentes entornos: en el hogar, la comunidad, laescuela, los centros de trabajo y los espacios pblicos; con participacin de la sociedad civil, laacademia y la industria y basada en la mejor evidencia cientfica disponible.

La obesidad est asociada causalmente con prdida de la salud, es un factor de riesgo para eldesarrollo de diabetes tipo 2, hipertensin arterial, dislipidemias, enfermedadescardiovasculares (especialmente la cardiopata isqumica y los infartos cerebrales),enfermedades osteoarticulares, ciertos tipos de cncer como el de mama, prstata y colon,apnea del sueo, entre otras enfermedades (4,5); adems, la obesidad es causa de estigma social(6,7). Dado su papel como causa de enfermedad, la obesidad aumenta la demanda de serviciosde salud, adems de afectar el desarrollo econmico y social de los mexicanos. Por estasrazones es urgente actuar para su prevencin y control. El costo de la obesidad ha sidoestimado en uno de los captulos de este libro en 67 mil millones de pesos del 2008 y se calculaque para el 2017 flucte entre $151 mil millones y $202 mil millones en pesos del 2008. De noactuar de inmediato, el costo que pagar la sociedad en las siguientes tres dcadas ser muchomayor a la inversin requerida para implementar estas acciones.

Tendencias de la obesidad y ECNT en Mxico

En slo cuatro dcadas el perfil epidemiolgico de Mxico ha cambiado; en el pasado, losprincipales problemas eran la desnutricin y enfermedades infecciosas, mientras que hoy en dala obesidad, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades crnicas notransmisibles relacionadas con la nutricin (ECNT) son los principales problemas salud. EnMxico se ha documentado uno de los incrementos ms rpidos a nivel mundial en laprevalencia de peso excesivo (sobrepeso y obesidad) y sus comorbilidades. De 1980 al ao 2000,de forma casi paralela se identific un incremento alarmante del 47% en la mortalidad por

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diabetes mellitus tipo 2, pasando de ser la novena causa de mortalidad en 1980 a la tercera en1997, a la segunda causa de mortalidad a nivel nacional en el 2010,con cerca de 83 000defunciones. (8)

En un anlisis sobre la carga de enfermedad en Mxico, utilizando datos de 2004 (9), 75% detodas las muertes ocurridas en el pas estuvieron causadas por ECNTs. Las principales causas demortalidad fueron diabetes mellitus, enfermedad isqumica del corazn y enfermedadcerebrovascular. Los principales factores de riesgo responsables de la mortalidad fueron elsobrepeso y la obesidad, las concentraciones elevadas de glucosa en sangre, el consumo dealcohol y el tabaquismo. nicamente el sobrepeso, la obesidad y la glucosa elevada explicaron25.3% del total de las muertes en el pas. Por ello, existe preocupacin de que las generacionesnacidas en las ltimas dcadas del siglo XX, como resultado de las enfermedades y daos a lasalud ocasionados por la obesidad, pudiera tener menor longevidad que las generacionesanteriores. (9)

Magnitud y tendencias en Mxico

La ltima encuesta nacional de salud y nutricin (ENSANUT 2012) encontr prevalencias pesoexcesivo de 73% en mujeres y 69.4% en hombres adultos, 35.8% en adolescentes de sexofemenino, 34.1% en adolescentes varones y 32% en las nias y 36.9% en nios en edad escolar.Durante el lapso de 24 aos estudiado, entre 1988 y el ao 2012, la prevalencia combinada desobrepeso y obesidad tuvo un aumento sostenido en mujeres adultas y en adolescentes. Desdeel primer periodo de encuestas la velocidad de aumento ha ido decreciendo, hasta llegar a lamenor tasa de aumento, observada de 2006 a 2012. En el caso de los nios en edad escolar, latasa de aumento entre 2006 y 2012 fue ligeramente negativa (de 32.3% a 32.0%). En suma,actualmente alrededor de 7 de cada 10 adultos (ms de 49 millones) y 1 de cada tres nios de 5-19 aos (alrededor de 12 millones) presentan peso excesivo (sobrepeso u obesidad). (10-12)

Evidencia sobre determinantes reconocidos de la obesidad en Mxico

La distribucin de la obesidad entre grupos socioeconmicos avanza de manera rpida, enmujeres adultas, entre 1988 y 2006 aument ms la prevalencia en los quintiles ms bajos deingreso que en los altos. Actualmente, la prevalencia de peso excesivo es similar en los quintilesextremos de condiciones de vida en la poblacin de mujeres adultas y es ligeramente superioren el quintil intermedio.

En nios y adolescentes la prevalencia es an mayor en los quintiles ms altos de ingreso, eneste grupo entre 1988 y 1999, se registraron aumentos en las prevalencias de sobrepeso yobesidad >30% por ao. Sin embargo, el mayor aumento en la prevalencia de obesidad entre1999 y 2006 se observ en la poblacin indgena (>15% por ao). Estas tendencias sugieren que

Mxico transita hacia una situacin en las que la carga de peso excesivo ser eventualmentemayor para la poblacin ms pobre en todas las edades. (13)

En un anlisis sobre costos por calora en Mxico se encontr que los patrones de consumo delos hogares mexicanos entre 1992-2010 son diferentes segn el nivel de ingreso. Los hogarescon menor ingreso toman decisiones de gasto que les permiten consumir un mayor nivel decaloras a un menor precio, pero de menor calidad nutricional; mientras que en los ingresosaltos se consumieron alimentos de mayor costo por calora. Se observ que era ms econmico

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consumir energa en 2010 que en 1992. El costo de mil caloras ha disminuido en trminosreales y eso permite obtener ms caloras a un menor precio de lo que se obtena en 1992. Elnivel de ingreso en Mxico es por tanto un determinante de la estructura y las decisiones deconsumo de los individuos, volviendo a las personas con menores ingresos ms proclives alsobrepeso y la obesidad, como sugieren los datos epidemiolgicos mencionadosanteriormente. (14)

Por otro lado, las intervenciones agrcolas pueden ayudar a cumplir las metas de una dietasaludable a nivel poblacional. Las polticas agrcolas y de produccin tienen implicaciones para elconsumo de alimentos que se asocian tanto de manera positiva como negativa conenfermedades crnicas asociadas a la alimentacin, por lo tanto son elementos importantespara intervenciones potenciales en el sector agrcola y pueden contribuir a la promocin dedietas saludables y combatir la obesidad y enfermedades crnicas relacionadas a la dieta. (15,16)

Marco regulatorio y legal y su relacin con la obesidad en Mxico

En lo que respecta al marco regulatorio y legal, el derecho como un determinante estructural

para mantener la salud y como una herramienta de control es considerado imprescindible parala generacin de polticas pblicas efectivas, que se transformen en resultados para losciudadanos (17). Mediante la regulacin se deber lograr la infraestructura normativa necesariapara obtener el mejor resultado de la poltica pblica que en materia de obesidad se decidaaplicar, as como las formas de posibilitarla e incentivar su cumplimento y la dedicacin depresupuesto fiscal necesario. El control de la obesidad requerir de un trabajo legislativooportuno que permita influir positivamente en la problemtica de obesidad, para cumplir con elderecho a la proteccin de la salud. Igualmente se requerir de la regulacin y verificacin delcumplimiento de las medidas propuestas por las autoridades especializadas en el combate a laepidemia de obesidad. (18)

Igualmente el Estado deber analizar los aspectos de regulacin y su papel en la economa paracorregir fallas del mercado que se manifiestan como externalidades negativas sobre la salud,promoviendo el desarrollo de la obesidad en la poblacin. En este contexto la intervencin delEstado se justifica cuando en el mercado no se crean las condiciones que favorecen la adopcinde una alimentacin saludable por parte de la poblacin. En este sentido, un aspecto regulatoriode los mercados podra ser una poltica fiscal que incentivar o desincentivar el consumo deciertos alimentos o bebidas, al incluir un costo adicional o un subsidio en el consumo (19)

Evidencia internacional y recomendaciones sobre acciones para combatir el peso excesivo.

La Organizacin Mundial de la Salud ha establecido en una serie de reportes, en especial en elreporte tcnico 916: Dieta, Nutricin y la Prevencin de Enfermedades Crnicasrecomendaciones basadas en evidencia, que proponen cambios de conducta en el mbitoindividual, prcticamente todos los reportes tcnicos de la OMS, la OPS, los Institutos deMedicina de los Estados Unidos y el Fondo Mundial para la Investigacin en Cncer (WCRF)identifican la necesidad de que los gobiernos trabajen sobre el entorno promotor de obesidad(obesignico), buscando hacerlo ms propicio para la prctica de alimentacin saludable yactividad fsica por parte de la poblacin. Entre los cambios de entorno de manera que ladisponibilidad de alimentos saludables y oportunidades para la actividad fsica sean la regla enlas escuelas, los centros de trabajo y las comunidades. Se propone aumentar la disponibilidad de

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agua y alimentos saludables, especialmente en entornos en los que la poblacin destina unaparte importante de su tiempo, como las escuelas y centros de trabajo y en los puntos de ventade alimentos en donde la poblacin se abastece, incluyendo el desarrollo de sistemas deetiquetado de alimentos que permitan a la poblacin tomar mejores decisiones al momento dela compra, regular la mercadotecnia de alimentos y bebidas dirigidas a nios y adolescentes ygenerar espacios seguros y atractivos para estimular la prctica de la actividad fsica. (15, 20)

Para lograr esto, se debe impulsar una poltica de salud dirigida a prevenir la obesidad mediantepolticas pblicas, incluyendo distintas formas de regulacin, legislacin, instrumentos fiscalesespecficos y la creacin de nuevas normas sociales, o una combinacin de estas. Un segundorequisito para el logro de la adopcin de conductas saludables es el desarrollo de la intencin decambio en los individuos. An en presencia de entornos saludables es fundamental generar lavoluntad de adoptar los comportamientos conducentes a la prevencin de obesidad. Para esto,no slo debe evitarse, la exposicin de la poblacin a estrategias de mercadeo de alimentoscuyo consumo excesivo provoca obesidad y enfermedades crnicas y la publicidad engaosaque induce el consumo de alimentos cuyo consumo excesivo afecta la salud. Debe igualmentehaber una fuerza comunicativa regulada y financiada por el estado para empoderar a los

consumidores hacia una mejor eleccin de alimentos. Esto es particularmente relevante para lapoblacin ms vulnerable a la influencia de la desinformacin, la publicidad engaosa y lasestrategias de mercadeo, incluyendo en primer lugar a las madres embarazadas, los nios yadolescentes y en segundo lugar a la poblacin poco informada en materia de alimentacin yestilos de vida saludables.

Adems es fundamental que la poblacin, en particular la marginada, reciba informacin yorientacin confiable, basada en la mejor evidencia disponible, sobre alimentacin y estilos devida saludables, diseada y presentada de forma tal que favorezca la eleccin de dichospatrones y conductas saludables, paralelamente a que las modificaciones de los entornosconviertan los patrones saludables en opciones viables y fciles de adoptar. La difusin deinformacin confiable debe emprenderse mediante estrategias de comunicacin educativadiseadas con metodologas de punta, que orienten a la poblacin sobre la alimentacinsaludable, que utilicen una combinacin de medios, incluyendo la participacin de mediosmasivos, comunicacin cara a cara del personal de salud, de personal de programas socialesque distribuyen alimentos y de los profesores en las escuelas primarias y secundarias queeventualmente generen en la poblacin la voluntad de cambio.

La combinacin de la voluntad de adoptar patrones de alimentacin correcta y actividad fsica yla creacin de entornos en los que las opciones saludables se conviertan en las ms viables yfciles de adoptar es indispensable para la incorporacin masiva de conductas saludables a lavida cotidiana.

Con base en este marco conceptual, la Secretara de Salud impulso el Acuerdo Nacional para laSalud Alimentaria (ANSA): Estrategia contra el Sobrepeso y laobesidad , una poltica integral,multisectorial, multinivel, concertada entre el gobierno y la sociedad civil, incluyendo a laindustria, organismos no gubernamentales y la academia. Esta poltica tiene suficientefundamentacin en la literatura cientfica para lograr cambios en los patrones de alimentacin yactividad fsica que permitan la prevencin de sobrepeso, obesidad y sus comorbilidades,siempre y cuando se aplique adecuadamente. (21-25)

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Sntesis de Recomendaciones

De acuerdo a recomendaciones de la OMS y desde una perspectiva econmica existe lanecesidad de implementar una estrategia nacional, multisectorial, que involucre a los distintosniveles de gobierno, tanto el poder ejecutivo como al legislativo, que incidan en las fallas demercado para reducir el impacto de la obesidad en la salud de la poblacin mexicana y abordelos determinantes de la obesidad en los diferentes contextos en los que interactan y afectan ala poblacin: el hogar, la escuela, la comunidad, los centros de trabajo, y los espacios pblicos yde esparcimiento; que involucre actores clave, incluyendo el gobierno en todos sus sectoresrelevantes, los sistemas de salud, el sector privado, especialmente la industria de alimentos, losmedios de comunicacin masiva, las agrupaciones de consumidores y la academia.

Dichas intervenciones intersectoriales, que se enmarcan en el Acuerdo Nacional para la SaludAlimentaria, en operacin desde 2010 son costo efectivas. Sin embargo, existen barreras para la

adecuada aplicacin de las acciones concertadas en el acuerdo. Algunas de las recomendacionescentrales para mejorar la aplicacin y efectividad del ANSA son:

Incluir a la poltica nacional de prevencin de obesidad (el ANSA) como parte delprograma nacional de desarrollo y otorgarle suficiente presupuesto para laimplementacin de las acciones y evaluacin de las mismas.

Lograr el establecimiento de metas, plazos y acciones para el cumplimiento de losobjetivos del ANSA por parte del sector privado, los gobiernos estatales y municipales,as como identificar mecanismos y procesos para su seguimiento y para la rendicin decuentas.

Fortalecer jurdicamente el ANSA, as como los objetivos planteados en el mismo, parahacerlos tangibles, comprobables y exigibles como parte del derecho a la salud. As mismo, crear mecanismos de evaluacin de resultados y de rendicin de cuentas y lacreacin de una comisin intersecretarial para apoyar la ejecucin del Acuerdo.

Reformar la Ley General de Salud, la Ley General del Trabajo y otras leyes y reglamentospara dotar al estado de los instrumentos legales para la aplicacin de regulaciones ydisposiciones para la prevencin de obesidad y sus comorbilidades.

Considerar el desarrollo de iniciativas de ley para la prevencin de obesidad, con baseen las experiencias internacionales al respecto.

Considerar el uso de polticas fiscales como parte de la estrategia para el control yprevencin de la obesidad, incluyendo combinaciones de impuestos y subsidios alconsumo, como un impuesto a refrescos y otras bebidas azucaradas para disminuir elconsumo, subsidios a frutas y verduras y otros alimentos saludables. Es prioritariogenerar la evidencia necesaria para la implementacin de estas polticas, incluyendo laestimacin de elasticidades precio de la demanda de bebidas y alimentos y modelossobre los efectos de la aplicacin de instrumentos fiscales, bajo distintos escenarios, enel consumo de energa, la obesidad, la morbilidad, la mortalidad y la recaudacin fiscal,as como estimar posibles efectos regresivos.

Evaluar el diseo e implementacin del Cdigo de Autorregulacin de Publicidad deAlimentos y Bebidas No Alcohlicas dirigida al Pblico Infantil (PABI), en comparacincon recomendaciones internacionales, particularmente las de la OPS. En base en dicha

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evaluacin desarrollar una norma para la regulacin adecuada de la publicidad dealimentos y bebidas a nios y adolescentes acorde con las recomendacionesinternacionales, cumpliendo as con el deber del estado proteger la salud de supoblacin, especialmente de los nios.

Crear de una estrategia nacional de comunicacin educativa y orientacin alimentaria,que incluya guas alimentarias que promuevan la salud, que sea desarrollada por ungrupo de expertos en nutricin, comunicacin, promocin de la salud y educacin, quecombine diferentes medios, mensajes y estrategias educativas para crear competenciasen el personal de los sectores con un papel potencial en la prevencin de obesidad(salud, educacin y desarrollo social) que incentive la adopcin de conductas saludables.La campaa debe ser coordinada e implementada por el Gobierno en todos sus niveles einvitar a la Sociedad Civil a sumarse a ella.

Desarrollar un proceso de capacitacin del personal operativo de salud y de losprogramas de nutricin mediante cursos que desarrollen las competencias necesariaspara la orientacin nutricional de calidad bajo el marco de la estrategia nacional decomunicacin educativa. Lo mismo aplica para los mdicos de primer contacto. Lascompetencias deben incluir conocimientos, actitudes, destrezas, habilidades decomunicacin y motivacin.

Promover la implementacin de un sistema de etiquetado frontal de alimentos que seanico, simple, con un solo sello, fcil de entender y establecido de maneraindependiente de la industria de alimentos por un comit independiente de expertosque revise la experiencia internacional al respecto.

Verificar el cumplimiento del Plan de Accin Escolar (PACE) para asegurar su adecuadaimplementacin y para reforzar la capacitacin y supervisin de los principales actores.Desarrollar un mecanismo y proceso de rendicin de cuentas en los niveles municipal yestatal, as como verificar las obligaciones del Comit de Consumo Escolar que incluyenla vigilancia del cumplimiento del PACE. La realizacin de evaluaciones de proceso y deimpacto es fundamental para la verificacin y cumplimiento, as como la mejora del

programa. Generar acuerdos entre la SEP y las autoridades municipales o delegacionales para queen un amplio permetro del entorno escolar se limiten los alimentos que se restringenactualmente al interior de las escuelas.

Reorganizar los servicios que presta el Sistema Nacional de Salud para aumentar elacceso de la poblacin a los equipos multidisciplinarios especializados, asegurar laexistencia de materiales y medicamentos para la deteccin de obesidad y suscomorbilidades, fortalecer el programa de Unidades de Especialidades Mdicas(UNEMES crnicas) para lograr un mayor impacto, y establecer programas decertificacin de unidades mdicas y de especialistas para brindar atencin de calidad.

Evaluar las polticas agrcolas y prcticas de agricultura en el pas y analizar las reformas

necesarias que permitan aumentar la disponibilidad y accesibilidad de los alimentosbase de una dieta saludable. Proveer de la infraestructura necesaria para asegurar la disponibilidad de agua potable

en los hogares, las escuelas y centros de trabajo es un factor indispensable para unambiente higinico que permita prevenir enfermedades y desplazar el consumo debebidas con aporte energtico para contribuir a la prevencin de obesidad.

Promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y lalactancia prolongada y promover una alimentacin complementaria a partir de los 6

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meses, manteniendo la lactancia y evitando el consumo de bebidas azucaradas yalimentos con alto contenido de azcar y sodio. Se propone adems la actualizacin dela Ley General del Trabajo para aumentar los periodos de lactancia materna y losdescansos en las jornadas laborales y la promocin de lactarios en los sitios de trabajo.

Contar con un plan nacional para expandir las oportunidades para fomentar la actividadfsica, incluyendo espacios recreativos, parques, rutas peatonales, rutas para bicicletas,as como seguridad en las calles y favorecer el desarrollo de sistemas de transportepblico masivos en lugar de la construccin de calles que den preferencia al uso devehculos particulares.

Asegurar el acceso a alimentos saludables y frescos, en especial frutas y verduras, encomunidades aisladas que tienen dificultad de acceso a dichos productos. Se requierede una poltica de planeacin de los asentamientos poblacionales y la construccin deinfraestructura (caminos, carreteras y puntos de almacenamiento) para promover laexistencia de mercados locales a travs de la inversin pblica. Se recomienda explorarla posibilidad de equipar con refrigeradores a las tiendas Diconsa de las localidades enlas que el abasto de frutas y verduras es inadecuado, para favorecer el abasto de lasmismas entre la poblacin marginada. Las estrategias de prevencin de obesidad debenacompaarse de una poltica de redistribucin del ingreso, dirigida a la recuperacin delingreso real de las familias ms desfavorecidas.

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