Resumen Manual Aplicación CSAT.pdf

8/13/2019 Resumen Manual Aplicacin CSAT.pdf

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Resumen Manual CSAT TEA, 1

CSATTarea de Atencin Sostenida en la Infancia

Mateu Servera & Jordi Llabrs

Universitat de les Illes Balears (UIB)

TEA ediciones, S.A., 2004

RESUMEN DEL MANUAL DE APLICACIN

Prueba ganadora de la VIII Edicin del Premio TEA para la realizacin de trabajos

de investigacin y desarrollo sobre tests i otros instrumentos de evaluacin

I. INTRODUCCIN

1.1Fundamentos conceptuales. 21.1.1. Definicin de la atencin. 21.1.2. La distincin entre dficit de atencin y conducta de falta de atencin 31.1.3. Los subtipos de atencin y su relacin con los trastornos del comportamiento 4

1.2 La medida de la atencin sostenida. 5

II. CARACTERSTICAS DEL INSTRUMENTO

2.1.Ficha tcnica 9

2.2 Descripcin 10

2.2.1 Material e instrucciones de instalacin en el ordenador. 10

2.2.2 Instrucciones para la administracin. 102.2.3 Correccin: el informe del ordenador 11

2.2.4 Informe ampliado del evaluador. 13

IV BIBLIOGRAFA 15

FER DE ERRATAS: ELBUGDE LA CSAT 17

AGRADECIMIENTOS

Esta prueba se ha desarrollado con ayuda de dos proyectos de investigacin: una ayuda a la investigacin del Centro de Investigacin

y Documentacin Educativa del Ministerio de Educacin, Cultura y Deporte (1998-2000) y un proyecto del Ministerio de Ciencia yTecnologa (BSO2000-1200). Por otra parte los autores quieren hacer extensivo su agradecimiento a todos los centros escolares

pblicos y concertados de Mallorca que han colaborado en la investigacin, as como a los alumnos de diferentes promociones de laasignatura Terapia de Conducta en la Infancia de 4 de Psicologa de la UIB que han ayudado en la recogida de datos. Unagradecimiento especial a los psiclogos Luis Bonilla, Margarita Dez y Esther Urea que han estado desde el principio colaborandocon la Unidad de Hiperactividad del Dept de Psicologa de la UIB.


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I. INTRODUCCIN

1.1Fundamentos conceptuales.La Chidren Sustained Attention Task(CSAT) es una versin de las denominadas genricamente tareas de

ejecucin continua o CPTs (Continuous Performance Tests) para la medida de la capacidad de atencinsostenida en la infancia. Durante los ltimos aos ha sido utilizada, en su versiones experimentales,

denominadas tarea de ejecucin continua-IMAT (TEC-IMAT) o tarea de vigilancia infantil (TVI) (vase lamonografa tcnica de Servera y Galvn, 2001 publicada por el MEC), tanto por nuestro equipo deinvestigacin como por otros en general en trabajos relacionados con la hiperactividad infantil. Las evidenciasde que la prueba puede tener un inters profesional en el mbito de la clnica infantil y los problemas deaprendizaje nos animaron a formalizar la presente versin.

Como expusimos en una revisin sobre el tema (Servera, 1999), los problemas atencionales son de elevadafrecuencia tanto en el mbito escolar como en el mbito clnico. Se ha expuesto que los maestros se quejan deconductas de falta de atencin en ms de la mitad de sus alumnos, mientras la tasa de prevalencia de lostrastornos por dficit de atencin con hiperactividad est alrededor del 5% en la poblacin normal pero puedequintuplicarse entre la poblacin clnica infantil (con independencia de si se trata de problemas internalizados o

externalizados). A pesar del gran volumen de teoras e investigacin que el concepto ha generado Rossell-Mir(1999, p. 101) expone sin tapujos que hoy en da, nadie sabe todava lo que es la atencin (o al menos no hayconsenso respecto a ello). Seran muy variados los mbitos en los que podramos centrar esta cuestin, perolgicamente nuestro inters est en sus implicaciones clnicas y educativas, que bviamente tampoco estexenta de la polmica. Ruiz-Vargas y Botella (1987, p. 107) aluden a un tradicional divorcio entre psiclogosclnicos y experimentales argumentado en el caso de la esquizofrenia (pero sera generalizable a cualquiertrastorno) que los psicopatlogos "durante varias dcadas han hablado de atencin sin disponer de un criterionico para referirse a este constructo y, adems, con frecuencia, parecen haber ignorado la evolucin de los

modelos de atencin desarrollados por la psicologa experimental".

A nuestro modo de ver la evaluacin y diagnstico de alteraciones atencionales desde el punto de vistaclnico debe abordarse atendiento a estas tres premisas: disponer de una definicin y marco conceptual acordecon las bases de la investigacin bsica, tener clara la distincin entre dficit atencional y conductas de faltade atencin y ser conscientes del impacto diferencial de los distintos subtipos de inatencin sobre lostrastornos del comportamiento.

1.1.1. Definicin de la atencin.

En su concepcin ms actual la atencin no es un proceso cognitivo (Ruiz-Vargas y Botella, 1987, p. 95)sino ms bien el mecanismo implicado directamente en la activacin y el funcionamiento de los procesos y/uoperaciones de seleccin, distribucin y mantenimiento de la actividad psicolgica (Garca Sevilla, 1997, p.14). Tradicionalmente la atencin guarda gran relacin con su hermana mayor, la percepcin, y con su

hermana gemela, la memoria de trabajo, y aunque en la prctica se suelen evaluar conjuntamente no sonexactamente lo mismo. No se trata como en los modelos tradicionales de conceder a la atencin solo la funcinde puerta de entrada de toda la informacin, realmente es un funcionamiento en vertical, de articulacin ycontrol de toda la actividad cognitiva superior. Por tanto es condicin necesaria, pero no suficiente, paragarantizar el procesamiento ejecutivo. En este sentido el mecanismo atencional sera abordable, como mnimo,desde cuatro caractersticas: su amplitud(la cantidad de estmulos a los que se puede atender al mismo tiempo),su oscilamiento(la capacidad de seleccionar y cambiar el foco atencional), su intensidad (la capacidad demantenimiento atencional y respuesta) y su tipo de control(el equilibrio entre el control automtico y el controlvoluntario del mecanismo atencional).

La atencin, y sus diferentes caractersticas, es uno de los aspectos neurocognitivos ms susceptibles a la

maduracin. Probablemente hasta los 16 aos o ms la funcin del mecanismo atencional no termina de estarconsolidada en el ser humano. En todo este largo desarrollo se produce una fuerte interrelacin entre lo que son


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los factores neurofisiolgicos (las bases biolgicas de la atencin) y los factores cognitivos (las habilidades yestrategias atencionales aprendidas), hasta el punto que resulta difcil establecer diferencias.

El mecanismo atencional es susceptible de evaluacin desde respuestas generadas por el sistema nervioso(neurofisiolgicas), respuestas cognitivas (en tareas de rendimiento o de laboratorio), respuestas motoras (lavaloracin que hacen otros de nuestras conductas atencionales) y respuestas subjetivas (nuestra propiaexperiencia de estar atento/despistado). Los psiclogos clnicos tradicionalmente han evaluado la atencin enfuncin de las respuestas motoras, evaluadas ya sea a travs de escalas/cuestionarios o registros de observacin,o respuestas subjetivas (autoinformes/autorregistros). Las puntuaciones obtenidas nos dan una medida global ygrosera de la atencin, sin excesivas posibilidades de diferenciar las diferentes caractersticas del mecanismo eincluso, como veremos, ms adelante con posibilidades de confusin. Es verdad que en algunas ocasiones los

psiclogos clnicos han utilizado tambin tareas de rendimiento como, por ejemplo, los conocidos Toulouse-Pieron, tests de Caras, Cuadrados de letras, tests de Figuras Enmascaradas, tests de Stroop, etc., pero comosealan Lpez-Soler y Garca-Sevilla (1997), en general no pueden ser considaradas medidas puras de atencin,

puesto que a menudo presentan contaminacin por otros procesos bsicos, especialmente de percepcin ymemoria, o procesos superiores de resolucin de problemas.

Por su parte, los psiclogos experimentales se han decantado ms por los sistemas de evaluacin de

neuroimagen (de reciente desarrollo) y las tareas de laboratorio, de larga tradicin pero complejas en su manejoy aplicacin hasta la llegada de la informtica. En los paradigmas de laboratorio fue donde surgieron las

principales teorias atencionales, su caracterizacin y su diferenciacin. Nos referimos, por ejemplo, tanto a lasteoras estructurales o de filtro (surgidas a partir de Broadbent, 1958) como a las de capacidad o recursos(Kahneman, 1973) y sus mltiples variantes. Slo con medidas precisas de laboratorio es posible acercarse a losaspectos de amplitud, intensidad, oscilacin o control atencional a los que antes aludamos.

Bajo estas premisas fue cuando aproximadamente hace dos dcadas, con los trabajos pioneros de VirginiaDouglas, se lleg a la idea de que era necesario tender puentes entre la investigacin bsica y aplicada, yespecialmente mejorar la conceptualizacin clnica de los dficits de atencin que, en general, haba sido muydbil.

1.1.2. La distincin entre dficit de atencin y conducta de falta de atencin.La debilidad clnica de la conceptualizacin de la alteracin atencional a la que aludamos puede

ejemplificarse en esta cuestin: es lo mismo un dficit de atencin que una conducta de falta de atencin?.Obviamente la respuesta debera ser no, aunque si basamos nuestra evaluacin del problema atencional enrespuestas motoras podemos tener dificultades para la discriminacin. Incluso si nos basamos en respuestascognitivas, pero con tareas donde el mecanismo atencional no est bien definido o aparece contaminado

podemos seguir con problemas.

La presencia de un dficit atencional en una persona debe suponer una disfuncin generalizada en uno o

ms de los mecanismos de amplitud, intensidad, oscilamiento y o control propios de la actividad atentiva quederiva de factores neurolgicos y cognitivos a menudo indiferenciados. La gravedad del dficit depende delnmero de mecanismos afectados y del grado de afectacin de cada mecanismo. Por su parte, las conductas defalta de atencin, aunque en su apariencia motora y en los resultados que provocan puedan ser similares a lasdel dficit atencional, no tienen una causa estrictamente neurocognitiva sino que presentan una naturalezaevolutiva/intelectual (la tarea o situacin es demasiado compleja para el nivel de desarrollo de la persona),organsmica (dficits sensoriales, enfermedades, factores motivacionales, caractersticas temperamentales,factores transitorios sueo, hambre, cansancio, estrs, etc.-, etc.) y/o ambiental (caractersticas fsicas de losestmulos, de la tarea, de la situacin, distractores, etc). En resumen, el dficit conlleva cierta de cronicidad; a

pesar de que manipulando aspectos evolutivos, organsmicos o ambientales podamos atenuarlo tiene a estarpresente ante tareas que claramente requieren para su ejecucin el mecanismo o mecanismos atencionales

afectados. Por su parte, las conductas de falta de atencin son ms globales, transitorias y variables y no sereflejan tan claramente en tareas especficas de medida atencional.


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Por tanto, un proceso de evaluacin ideal de deteccin de un dficit atencional infantil implicara, enprimer lugar, el anlisis del tipo de conductas de falta de atencin que se han detectado mediante entrevistas oescalas para padres y maestros o registros de observacin para el nio. En segundo lugar hay que analizar siestn presentes variables organsmicas (como, por ejemplo, problemas de vista u oido) o externas (falta demotivacin, ambiente poco apropiado, etc.). En tercer lugar hay que tener en cuenta la edad del nio y evaluarde algn modo su nivel de desarrollo, con especial atencin al desarrollo de la inteligencia o a las capacidades

ms especficas de procesamiento de la informacin (tambin pueden incluirse pruebas de percepcin, delateralidad, de orientacin temporal y espacial, etc.). Por ltimo, es necesario utilizar tareas de laboratorioatencionales especficas de amplitud (seleccin/focalizacin y cambio atencional) y/o intensidad (capacidad demantenimiento) e incluso pruebas de neuroimagen, especialmente centradas en potenciales evocados oresonancias funcionales. Con toda esta informacin el clnico tiene muchas ms posibilidades de definir la

presencia de un autntico dficit atencional, diferenciado de un estado de conductas de falta de atencin. Encaso de dficit el proceso continua y se complementa con los otros criterios diagnsticos que, por ejemplo, sedan en casos de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad o dificultades de aprendizaje.

En todo caso, hay que ser conscientes que el proceso puede no ser fcil, puesto que hay mltiples factoresdonde el evaluador tiene escaso control. Por ejemplo, no disponemos an a pesar de los mltiples esfuerzos, deun cuerpo de investigaciones que pueda sistematizar el proceso del desarrollo atencional en el nio (GarcaSevilla, 1997), es decir, se trata de un desarrollo dibujado a grandes rasgos, pero poco operativo desde el puntode vista de lo que es la normalizacin y, por tanto, clnicamente poco objetivo. Por otra parte, los mismosfactores que explican una conducta de falta de atencin influyen en un dficit atencional: por ello nios an condficit pueden presentar resultados variables y confusos en funcin del momento del da en que son evaluados(ritmos circadianos), del tipo de tarea, de los aspectos motivacionales que la controlan, etc.

1.1.3. Los subtipos de atencin y su relacin con los trastornos del comportamiento.La psicologa clnica, en su aproximacin a los mecanismos atencionales bsicos de amplitud, intensidad,

oscilacin y control atencional, ha sido sensible en los ltimos aos a una diferenciacin de los subtipos de

dficit atencional que,grosso modo, se han agrupado en problemas de inatencin selectiva/focalizada/divididay problemas de inatencin sostenida/vigilante.

El primer subtipo, la inatencin selectiva, se refiere fundamentalmente a problemas para focalizar laestimulacin relevante dejando de lado la distractora. Se relaciona con los conceptos de concentracin(seleccionar y reunir en el mismo foco toda la estimulacin relevante) y cambio atencional (capacidad deflexibilizar el foco en funcin de las demandas de la tarea). El segundo tipo, la inatencin sostenida, se refiere alos problemas para mantener un cierto grado de activacin o alerta en tareas repetitivas o montonas. Serelaciona con los conceptos de rendimiento continuo (la tarea requiere una continua respuesta del sujeto,normalmente en trminos dicotmicos) o de vigilancia (la tarea requiere respuestas muy espaciadas, con

perodos largos de alerta y control motor).

Aunque en principio todava estamos lejos desde el punto de vista clnico de establecer una clara lneadivisoria entre los nios (o personas en general) que presentaran dficits en selectividad atencional ymantenimiento atencional. La verdad es que disponemos datos interesante:

- En general es conocida la lnea de trabajo para diferenciar el tipo de dficit atencional presente enpsicopatologa grave como la esquizofrenia, depresin, enfermedades neurodegenerativas, etc. (p.e.,Ruiz-Vargas y Botella, 1987; Baos y Belloch, 1995)

- Los trabajos de Douglas (vase Douglas, 1983; 1984) sobre los trastornos de hiperactividad en lainfancia sirvieron para acuar el trmino trastorno por dficit atencional con y sin hiperactividad(TDA+H, TDA-H). Entre otros aspectos transcendentes, la autora utiliz tareas de laboratorio paraconcluir que el principal problema de los nios con hiperactividad no era la distraccin (y, por tanto, la

selectividad atencional) sino el mantenimiento (es decir, la inatencin sostenida). El uso depsicofrmacos estimulantes que incidan claramente en la mejora de la sotenibilidad y con ello la mejorade la hiperactividad reforz esta idea.


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- A principios de los aos 90, Barkley desarroll la idea de que entre los distintos subtipos dehiperactividad y en la diferenciacin entre estos trastorno y otros poda tener incidencia el tipo dedisfuncin atencional. En sntesis la idea es que los nios con TDA-H podran tener ms problemas defocalizacin y velocidad de procesamiento (al estilo de algunos nios con dificultades de aprendizaje),mientras los nios con TDA+H podran tener ms problemas de inatencin sostenida como reflejo de un

problema de autocontrol (Barkley, 1990, p. 90; Barkley, 1997).

- El grupo de Van der Meere (p.e., Van der Meere, 1996) ha relacionado el rendimiento especfico entareas de atencin sostenida con hiptesis explicativas del TDAH en el mbito del arousal y laactivacin cortical.

- An sin un dficit atencional perfectamente definido, la relacin entre las tareas atencionales y el TDAHaparece tambin en muchos estudios recientes (Berlin et alia, 2003; Brandeis et alia 2002; Chhabildas,Pennington & Willcut, 2001; Inoue et alia, 1998; Losier et al., 1996; Oades, 2000).

La CSAT se enmarca claramente en esta lnea, especialmente en el mbito infantil y centrndose en laatencin sostenida. A continuacin desarrollaremos ms detenidamente esta funcin.

1.2 La medida de la atencin sostenida.Garca-Sevilla (1997, p. 140) define la atencin sostenida la actividad que pone en marcha los procesos

y/o mecanismos por los cuales el organismo es capaz de mantener el foco atencional y permanecer alerta ante

la presencia de determinados estmulos durante perodos de tiempo relativamente largos. Estas tareasrequieren esfuerzo y acaban provocando siempre un deterioro en la ejecucin. Este deterioro puede medirse dedos maneras: en primer lugar por la funcin de decremento o menoscabo atencional, esto es, por el declive

progresivo en la ejecucin, que en adultos suele situarse entre los 20 y 35 minutos. En segundo lugar por elresultado final, o nivel de capacidad atencional. En la investigacin bsica el menoscabo atencional suele tenerms valor que la propia capacidad atencional. Pero en la clnica la medida de capacidad puede y de hecho tieneun lugar central. El problema es que en el trabajo experimental pueden disearse pruebas de larga duracin,

complejas y con parmetros ms controlados que muchas veces en la prctica clnica seran muy difciles demantener. Es por ello, como ocurre en el caso de la CSAT, que partiende de un paradigma experimental se hapretendido una adaptacin para un uso rpido en el mbito clnico y educativo.

Al aludir anteriormente a los conceptos implicados en la atencin sostenida implcitamente dabmosentrada a dos tipos de tareas interrelacionadas pero diferenciables, que son las que constituyen bsicamente(aunque es posible mltiples variantes) la atencin sostenida: las tareas de ejecucin continua (CPT) y las tareasde vigilancia (TVI). Por supuesto en ambos casos se trata de tareas simples y dirigidas especficamente almecanismo atencional. En esencia las CPT son tareas en donde el nio debe emitir de manera constante algntipo de respuesta dicotmica (confirma y/o rechaza el estmulo) durante perodos prolongados de tiempo,mientras en las TVI debe permanecer alerta y slo responder de vez en cuando ante la presencia de un

determinado estmulo objetivo o target. Existe cierta tendencia a proponer el mismo trmino, CPT, para ambostipos de prueba pero ello no es del todo puesto que aunque se centran en el mismo mecanismo atencional lohacen desde paradigmas diferentes.

Histricamente el trabajo de Rosvold y colaboradores (1956) supone un punto de inflexin en el uso de lasCPT. Pero pasarn bastantes aos hasta que lleguen con fuerza al mbito clnico, con los trabajos yacomentados de Douglas, los aparatos del sistema diagnstico de Gordon (1983) y, muy especialmente, los CPTde Conners (1985; 1994; 2000; Conners et alia, 2003; Epstein et alia, 2003). El CPT-II de Conners (2000) es sinduda la prueba de atencin sostenida ms popular y utilizada en el mbito anglosajn. Por su parte, las TVI a

pesar de su amplio uso en el mbito experimental no disponen de pruebas tan populares en la clnica. Van derMeere y colaboradores (vase su revisin de 1996 Sergeant, 2000) han sido una excepcin utilizando demodo comparativo versiones experimentales de las CPT y las TVI en sus estudios sobre el papel del arousal y

la activacin cortical en los nios con TDAH.


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Segnel modelo cognitivo-energtico (Sergeant, 2000; Sanders, 1983; Van der Meer, 1996), a pesar deque a menudo de presentan como mecanismos sinnimos, el arousal se refiere al efecto de alerta de los sistemassensoriales y estara controlado en el rea lmbico-frontal bajo la influencia primordial de la noradrenalina y laserotonina, mientras la activacin cortical se refiere control de la preparacin de la respuesta motora y su rease localizara en los ganglios basales, bajo la influencia primordial de la dopamina y la acetilcolina. A partir deesta definicin, se entiende que las CPT miden fundamentalmente arousal (tasas de targets muy elevadas que

demandan continuo estado de alerta y memoria de trabajo) y las TVI activacin cortical (tasas de targets muybajas con poca demanda de memoria de trabajo y menor alerta pero con necesidad de mantenimiento delsistema de respuesta). Los resultados de sus trabajos llevaron a conclusiones de gran inters: el rendimientoglobal o capacidad atencional de los nios con TDAH fue mucho menor que los nios normales en ambas

pruebas, pero el menoscabo atencional comparado fue especialmente relevante en las TVI y mucho menor enlas CPT. Con lo cual se deduce que seran el mecanismo de activacin cortical el ms implicado en el TDAH.Los trabajos en esta lnea refieren la necesidad de incorporar las TVI a la evaluacin de nios con TDAH, y porende en trastornos relacionados del mbito del aprendizaje.

A pesar de su naturaleza diferencial a la hora de construir una CPT o una TVI los parmetros a tenerpresentes son prcticamente los mismos:

La duracin de la prueba: en sus versiones experimentales, es decir, cuando se busca esencialmente lamedida del menoscabo atencional, son pruebas de larga duracin que pueden ir desde 30 minutos hastahoras de duracin. En el mbito clnico suelen ser de ms corta duracin. Por ejemplo, el CPT-II deConners dura unos 15 minutos para todas las edades, a partir de los 6 aos, y aunque ofrece ndices demenoscabo est ms centrado en capacidad.

Tipo de estmulo a utilizar: normalmente son letras, nmeros o formas simples. El objetivo es atenuar almximo la influencia de factores de aprendizaje, de memoria, de razonamiento, etc. Es posible, aunquemenos frecuente, trabajar la atencin sostenida con estmulos auditivos (normalmente se rinde mejorque con los visuales). El nmero total de estmulos que se presentan es muy variable.

El estmulo objetivo, la seal o target: se define un estmulo X, o un par de estmulos AX (sealpreparatoria ms target), ante los cules el nio debe efectuar algn tipo de respuesta motora,normalmente apretar la barra espaciadora del teclado o tocar en las pantallas tctiles. En las versionesno-X, como el CPT-II de Conners, se debe responder ante todos los estmulos menos uno (la presenciaen pantalla de la letra X).

El intervalo de presentacin del estmulo: el tiempo que estn los estmulos visibles tambin es variable,pero suele estar entre 200 milisegundos hasta el segundo completo.

El intervalo interestimular: el tiempo que transcurre entre la presentacin de cada estmulo y que puede sermuy variable. En las TVI experimentales puede durar minutos, mientras, por ejemplo, en el CPT-II sedefinen tres intervalos de 1, 2 y 4 segundos.

La razn del evento o ritmo de estimulacin: se refiere a la tasa de presentacin del target. En las TVI larazn suele ser baja (por debajo del 30%) puesto que se mide una funcin de vigilancia, mientras en

los CPT suele ser elevada (hasta el 90% en algunos casos) puesto que se mide una funcin deejecucin/inhibicin.

Otras caractersticas: la carga de la seal, los mltiples canales, el tipo de discriminacin, la previsibilidaddel target, el control atencional, el conocimiento de resultados, etc. son otras variables que elexperimentador puede manipular.

Del mismo modo, en general, tanto en las CPT como en las TVI se obtienen el mismo tipo de puntuaciones.Son las siguientes:

Aciertos y/o Errores de omisin: el nmero total de aciertos o, en su defecto, el nmero de targets que elnio ha dejado de sealar (omisiones)


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Tiempo de reaccin a los aciertos: se mide, en milisegundos, la latencia media de respuesta del sujeto enla identificacin de los targets.

Errores de comisin o falsas alarmas: el nmero total de veces que el sujeto ha credo identificar untarget cuando realmente no lo era.

Tiempo de reaccin a las falsas alarmas: se mide, en milisegundos, la latencia media de respuesta delsujeto en las falsas alarmas.

Normalmente las tres primeras puntuaciones, y muy especialmente los aciertos (u omisiones) y lascomisiones, son las ms utilizadas. Si se analiza el menoscabo atencional es necesario comparar la evolucin deestas puntuaciones a travs de distintas fases en las que se divide la prueba, pero si se analiza la capacidadatencional en teora es suficiente la comparacin normativa de un sujeto con la obtenida por su muestra dereferencia. Tradicionalmente el problema est en el referente psicolgico de cada una de estas dos

puntuaciones.

En teora (Barkley, 1990; 1997) la puntuacin de aciertos u omisiones es la que ms claramente se relacionacon una disfuncin atencional: el sujeto deja de marcar targets se supone que porque entra en distraibilidad ocansancio. Por el contrario la puntuacin de los errores de comisin reflejara un problema de control motor o

de inhibicin/impulsividad. Se trata de funciones corticales interrelacionadas pero que refieren vasdiferenciales. Lo que no est nada claro es que podamos hablar de funciones neurocognitivas atencionalesutilizando por separado meras respuestas motoras (la puntuacin de aciertos y la de comisiones). Por ejemplo,refieren lo mismo dos puntuaciones iguales de aciertos, una acompaada con mltiples comisiones y otra concasi ninguna?.

A pesar de que a menudo se han presentado estudios clnicos centrados nicamente en las puntuacionesdirectas de pruebas CPT o TVI, la verdad es que lo ms recomendable es utilizar los ndices derivados de laTeora de la Deteccin de Seales (TDS). La TDS constituye un modelo psicofsico para evaluar laactuacin humana en una amplia variedad de campos como la discriminacin sensorial, la percepcin y la

memoria. (Reales y Ballesteros, 1997, p. 27), y muy especialmente, por lo que a nuestros intereses respecta,

para las tareas de evaluacin de la atencin sostenida. La TDS naci en el campo de la ingeniera, en elcontexto de la deteccin de seales electromagnticas en presencia de ruido (esto es, la deteccin de sealescontaminadas por otras no deseadas). Fue propuesta por primera vez por Peterson, Birdsall y Fox en unsimposium sobre teoras de la informacin organizado en 1954 por elMassachussets Institut of Technology, yel mismo ao Tanner y Swets lo incorporaron a la investigacin psicofisiolgica. No vamos a entrar en detalleen los aspectos de base de la TDS (el lector puede encontrar informacin en Blanco, 1996; Blanco y Soto,2001; Tudela, 1987), ni tampoco en los matemticos. Nuestra intencin es presentar algunos de los ndices de laTDS como indicativos de la respuesta neurocognitiva atencional sobre los CPT en general y la CSAT en

particular.

El diseo que a nosotros nos interesa, y que es el que siguen las CPT y las TVI, es simple: una tarea en laque el sujeto se ve expuestos a ensayos con target (si responde positivamente acierta y si no lo hace o responde

negativamente comete error por omisin) y ensayos con ruido o distractores (si responde positivamente cometeerror por comisin y si no lo hace o responde negativamente realiza un rechazo correcto). Despus de unaaplicacin de la tarea podramos obtener del sujeto una distribucin o proporcin de los errores de omisin yotra de los de comisin. A partir de ah se definen los dos conceptos bsicos de la TDS:

-El ndice de sensibilidad o capacidad atencional: expresa la distancia entre la distribucin o proporcinde omisiones (o si se prefiere aciertos, puesto que en las CPT y TVI son puntuaciones complementarias)y de comisiones. A mayor distancia mayor sensibilidad.

-El sesgo de respuesta, criterio de decisin o razn de verosimilitud: las respuestas del sujeto durante laprueba pueden referir un estilo ms conservador, esto es, intentar no cometer muchas comisiones uotro ms arriesgado, esto es, intentar que no se escape ningn target.

Existen mltiples procedimientos y conceptos matemticos a tener presentes para el clculo de estos ndices(vase Blanco 1996; Blanco y Soto, 2001), pero en general podramos hablar de ndices paramtricos (se


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basan en la distribucin gaussiana o curva normal, transformacin de las proporciones de aciertos y comisionesa puntuaciones Z) y no paramtricos. Los ms populares han sido los ndices paramtricos, d y Beta C, loscules son los de ms fcil interpretacin pero exigen que las distribuciones de orgen (aciertos y comisiones)se ajusten a la curva normal y presenten igualdad de variancias, lo cual no siempre es posible en las CPTaplicadas. A pesar de ello se suelen mantener estos ndices por razones prcticas. Nosotros proponemos,adems, la adaptacin de un ndice no paramtrico de sensibilidad, A, todava de uso muy incipiente en los

trabajos clnicos pero no as en los laboratorios (Green y Sweets, 1966; Mcmillan y Creelman, 1990; 1991).

d(ndice de sensibilidad o capacidad) = Z a Z c

Las puntuaciones alrededor del 0 indican nula sensibilidad a partir de que las proporciones de aciertos ycomisiones son muy similares. Las puntuaciones negativas elevadas indican baja sensibilidad (las comisionessuperan en mucho los aciertos) y las puntuaciones positivas elevadas indican alta sensibilidad (los aciertossuperan en mucho las comisiones).

C (criterio de respuesta)= -0,5 * (Z a + Z c)

Las puntuaciones alrededor del 0 indican que no hay un criterio o sesgo de respuesta definido por parte delsujeto, los valores negativos elevados indican un sesgo de respuesta arriesgado (predominido de comisionessobre omisiones), mientras los valores elevados positivos indican un sesgo conservador (predominido deomisiones sobre comisiones.

A (ndice de sensibilidad o capacidad)= 0,5 + (((a-c)*(1+a-c)) / (4*A*(1-c)))

La frmula anterior s en casos en que la proporcin a (aciertos) es mayor que la c (comisiones), en casocontrario se invierten las posiciones de ambas proporciones en la misma frmula. Las puntuaciones se mueveentre 0,5 (nula discriminacin) y 1 (mxima discriminacin).

Nota: Z= puntuaciones tpicas, a=proporcin de aciertos y c=proporcin de errores de comisin

Los ndices ms utilizados en las CPT son d y Beta (ndice que en nuestro caso hemos substituido por Cpor razones de ms fcil interpretacin de las puntuaciones). En la figura 1 se expone grficamente su clculo apartir de las distribuciones de aciertos y comisiones en la curva normal

Figura 1. Los ndices d, C y de la Teora de Deteccin de Seales sobre distribuciones de aciertos ycomisiones en la curva normal.


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II. CARACTERSTICAS DEL INSTRUMENTO

2.1.Ficha tcnica

Nombre: Children Sustained Attention Task (CSAT). Versin computarizada para la evaluacin de la atencinsostenida basada en los paradigmas de las tareas de vigilancia atencional. El programa utilizado para su

elaboracin es el Metacard.Autores: Mateu Servera Barcel y Jordi Llabrs Bordoy (Departamento de Psicologa, Universidad de las IslasBaleares)

Administracin: individual y por ordenador.

Duracin: unos 7 minutos y 30 segundos aproximadamente.

Niveles de Aplicacin: Desde los 6-7 aos hasta los 10-11 aos. La prueba se ha baremado en cuatro grupos deedad aproximadamente coincidentes con nios de 1 a 4 de primaria.

Finalidad: evaluar la capacidad de atencin sostenida del nio mediante una tarea de vigilancia.

Variables que evala: de la actuacin del sujeto en la CSAT se obtienen, por una parte, las puntuacionesdirectas de aciertos, tiempo de reaccin a los aciertos y errores de comisin, que a su vez son transformadas en

percentiles en funcin del grupo de referencia del sujeto (4 grupos), y en su caso del sexo. Por otra parte, losndices combinados de la Teora de Deteccin de Seales se interpretan en trminos de respuestaneurocognitiva de atencin, se han adaptado los siguientes:

Indice d: Expresa la capacidad de atencin sostenida del sujeto. El programa ofrece la d gaussiana (curvanormal) y la d baremada en funcin del grupo de edad del sujeto (puntuaciones T). En este caso las Z deaciertos y comisiones se han tipificado en funcin de las medias y desviaciones estndar de los grupos dereferencia.

Indice C: Expresa el criterio o sesgo de respuesta del sujeto. El programa ofrece la C gaussiana (curva

normal) y la C baremada en funcin del grupo de edad del sujeto (puntuaciones T). Al igual que en el casoanterior el clculo del ndice se basa en Z de aciertos y comisiones tipificadas en funcin de cada grupo deedad.

Indice A. Expresa, al igual que d, la capacidad de atencin sostenida del sujeto, pero en funcin de otrosistema de clculo. El programa ofrece la A absoluta y la A baremada en funcin del grupo de edad delsujeto (puntuaciones T).

Caractersticas de la prueba:

(a) target o estmulo objetivo= doble, presencia de un 3 precedido por un 6, (6-3)(b)Respuesta: apretar la barra de espacio del ordenador cada vez que se d el target.(c) nmero de estmulos que se presentan en pantalla= 600(d)duracin del estmulo en pantalla= 250 milisegundos(e) intervalo interestimular= 500 milisegundos(f) Porcentaje de presentaciones del target= la combinacin 6-3 se da en el 30% de parejas que aparecen

durante toda la prueba.

(g)duracin total de la prueba = 7 minutos y 30 segundos.(h)Nmero mximo de aciertos: 90(i) Nmero mximo de errores de comisin: 100*


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* Hemos podido comprobar que valores por encima de 100 son tpicos de sujetos outliers/extremos y que secorresponden a valores superiores al percentil 99 en todos los grupos de referencia. Por tanto el programa

automticamente convierte cualquier valor superior a 100. En otras palabras ms grficas: un sujeto con ms

de 100 errores de comisin ha apretado la barra cada 4 segundos de promedio.

2.2 Descripcin2.2.1 Material e instrucciones de instalacin en el ordenador.

La CSAT es una prueba para utilizar en ordenadores personales preferentemente con el sistema operativo apartir de windows 98, con un processador mnimo del estilo Pentium II y con 64 MB de RAM. De modopreferible la pantalla tambin debe configurarse a 640 x 480 pixels, aunque como podr comprobar el usuario,es posible la aplicacin en 800 x 600 pixels. En realidad las condiciones del programa permiten su aplicacinen prcticamente todos los ordenadores compatibles, el nico problema en ordenadores con procesadores lentosu obsoletos es que la medida del tiempo de reaccin puede ser mucho ms imprecisa.

Para instalar la CSAT inserte el CD o diskette que acompaa a este manual en su ordenador. Observar elarchivo autodescomprimible . Clique sobre l y seleccione (o cree previamente) la carpeta de su

ordenador en el que quiere instalar el programa. A continuacin el programa iniciar automticamente lainstalacin. En la carpeta correspondiente usted encontrar el programa, . Clique sobre l y siga lasinstrucciones para la administracin. Tenga presente que tras la primera aplicacin de la prueba se autogenerarun archivo de datos () que es el que debe preservar siempre, puesto que las sucesivasadministraciones se guardarn acumulativamente en l (puede realizar las copias que desee de este archivo dedatos). Recuerde, al principio usted no ver el archivo, slo tras la primera administracinh de la prueba.

2.2.2 Instrucciones para la administracin.

Siga las siguientes instrucciones:

1. Tras abrir el programa la pantalla le permite, en primer lugar, seleccionar el idioma (espaol, ingls ocataln).

2. A continuacin debe colocar un cdigo para el nio de 6 dgitos, seleccionar el grupo de edad dereferencia de los cuatro previstos (ver la tabla 3.1. para ubicarlo conrrectamente), el sexo, el nombre, lafecha de nacimiento del nio (dd/mm/aaaa) y la fecha de evaluacin (dd/mm/aaaa). En caso de dudas el

botn (?) le ofrece ayuda.

3. Ahora usted puede empezar la prueba (o alternativamente ver datos de otros sujetos ya evaluados osalir del programa).

4. Antes de iniciar el programa el programa le informar de qu evaluacin se trata del sujeto (la primera,segunda, etc.).

5. En la siguiente pantalla, usted dar las siguientes instrucciones al nio, antes de apretar :Ahora vamos a realizar una tarea sencilla pero que requiere estar atento. La pantalla del ordenador ir

proyectando nmeros, del 0 al 9, de manera bastante rpida. Tu debes fijarte bien, puesto que cada vez que

veas un 6 y a continuacin salga un 3 debes apretar esta barra (se sealla la barra espaciadora del

ordenador). No debes apretar ante cualquier otra combinacin de nmeros. Por ejemplo, si sale un 6 pero

el siguiente nmero es un 2 no debes apretar. Ahora vamos a practicar a ver si lo has entendido.

6. El evaluador activa en la pantalla y observa el trabajo del nio. Si muestra problemas en larealizacin de la prueba se le vuelven a dar las instrucciones y se hace hasta un mximo de tres

prcticas. Puede ayudarse de un folio y un lpiz para explicar al nio claramente la secuencia 6 + 3 quedeber seguir durante toda la prueba. Cuando el nio muestre dominio sobre la tarea se le recuerdan

brevemente las instrucciones , y se activa . A lo largo de la prueba si el nio da muestras de


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cansancio hay que darle pequeas frases de nimo del tipo "la prueba es un poco largo pero tu sigue","trabaja un poco ms que no falta mucho", etc..

7. Cuando el evaluador est seguro que el nio ha entendido lo que debe hacer aprieta y elordenador empieza a registrar las respuestas del nio.

8. Al finalizar aparece en la pantalla una cara sonriente (smile) y el botn . Apriete sobre l yobtendr el primer informe del ordenador.

2.2.3 Correccin: el informe del ordenador

Nota importante: en caso de sujetos con una puntuacin en errores de comisin mayor a 100 ver al finalFe de Erratas: el bug de la CSAT

El informe del ordenador ofrece en la parte superior estas posibilidades:

Recuperar Guardar Editar Informe Salir

Recupera datos deotros sujetos

Guarda los datos delsujeto presente

Ofrece la posibilidadde simular resultadosc a mbia ndo l a s

puntuaci ones delsujeto.

Genera un informeen formato html paraser ledo e impreso.

Sale del programa

El campo editar es particularmente interesante. Al clicar sobre l se iluminan aquellos campos que ustedpuede simular para cambiar los datos o las puntuaciones del sujeto. Al volver a clicar editar podr comprobarlos cambios surgidos. Ellos es particularmente interesante cuando quiere ver la ubicacin de un nio en cursossuperiores o inferiores.

Tras la informacin del sujeto (cdigo, nombre, etc.). Aparede en una tabla el resumen de las puntuacionesdirectas de aciertos, comisiones y tiempo de reaccin a los aciertos. En la siguiente fila aparece el porcentaje deestas puntuaciones. En la tercera fila el percentil (en intervalos de cinco puntos) y finalmente una primeravaloracin automtica de los resultados. Por tanto, la interpretacin de estos resultados no ofrece ningunadificultad. En todo caso el evaluador debe tener presente que la puntuacin de aciertos se refiere ms a unafuncin atencional y la de comisiones a una funcin de inhibicin, sin embargo ambos valores por smismos tienen relativo valor. Por ejemplo, dos sujetos pueden tener igual puntuacin elevada de aciertos, perosi en un caso los errores de comisin han sido muchos y en el otro pocos la interpretacin neurocognitiva no

puede ser la misma. Para ello se utilizan los ndices derivados de la Teora de Deteccin de Seales: los de

sensibilidad (d y A) para establecer la capacidad de atencin sostenida poniendo las proporciones de aciertosen relacin a las de comisiones, y el de criterio de respuesta (C) para establecer si el sujeto ha mostrado unatendencia hacia la consecucin de aciertos o hacia la evitacin de errores. Veamos con ms detalle lainterpretacin de las puntuaciones.

En este grupo de resultados la pantalla del ordenador ofrece los valores baremados de d, C i A, unavaloracin inicial de los mismos y los valores absolutos o basados en la distribucin gaussiana (normal).Empezando por estos ltimos hay que decir que los valores de d i C se consiguen a partir de la transformacinen puntuaciones Z de la curva normal de las proporciones de aciertos y comisiones y aplicando las frmulas yaexplicadas. En el caso de A (ndice no paramtrico que prescinde de la curva normal) tambin se aplica lafrmula establecida slo que en nuestro caso, cuando en un sujeto la proporcin de aciertos es inferior a la de

comisiones, aplicamos un cambio de variable y A vale 1-A. Ello se debe a que los valores que derivan de lafrmula original fluctan slo entre 0,5 y 1, siendo los valores inferiores indicativos de no discriminacin ylo superiores de elevada discriminacin, pero en este ltimo caso la discriminacin se entiende por igual


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La puntuacin baremada de C es el complemento para los ndices de capacidad d i A. stos ndices nosdan una idea del funcionamiento del mecanismo de atencin sostenida sobre la prueba, pero C aadeinformacin sobre el mecanismo interrelacionado de inhibicin conductual. Esto es, tres sujetos pueden

presentar igualmente baja capacidad atencional sobre la prueba, pero no es lo mismo que C est en valoresnormales (en este caso los problemas del sujeto se han debido por igual tanto a la dificultad para detectar targetscomo a la incapacidad parar inhibir la respuesta ante los distractores), que C presente un valor elevado (los

problemas del sujeto estn bsicamente en una incapacidad para detectar los targets) o que C presente un valorbajo (los problemas del sujeto estn bsicamente en una incapacidad para inhibir la respuesta ante losdistractores). Aunque hasta ahora se ha prestado poca atencin a las implicaciones clnicas de C (u otros ndicesde criterio de respuesta) en la mayora de estudios con CPT, es evidente que con la CSAT se puede hipotetizarla presencia de una disfuncin atencional ms pura ante valores C bajos (sin presencia evidente de problemasde control/inhibicin motora) y, en cambio, otra ms relacionada con este tipo de problemas antre valores altos.Aunque de momento hay que ser muy prudente, por ejemplo, a la hora de intentar equiparar al TDAH con

predominio atencional con la primera opcin y al TDAH con predominio hiperactividad/impulsividad con lasegunda opcin.

Finalmente en el campo de notas puede hacer constar todos aquellos que ha observado o que ha ocurridodurante la evaluacin que pueda ser relevante para la comprensin del informe (problemas de conducta en elnio, baja motivacin, interrupciones, etc.).

2.2.4 Informe ampliado del evaluador.

Tanto sobre la pantalla como en el informe en formato html que se genera automticamente el evaluadortiene una primera informacin, que debe saber interpretar, valorar y ampliar en funcin de sus objetivos.

Para empezar hay que tener claro qu mide la CSAT: el nivel de atencin sostenida a travs de unparadigma de vigilancia. Se trata de una medida de base, lo ms alejada posible de la contaminacin de otrosprocesos o mecanismos cognitivos y que refiere de modo indirecto el funcionamiento de los sistemasneuropsicolgico implicados. No tiene valor diagnstico por s mismo, ni siquiera en el caso de los nios conTDAH, pero es altamente recomendable tanto para estos nios como para los que presenten problemas deaprendizaje. En esta lnea, Rapport et alia (2000) presentaron una amplia revisin sobre el papel de las tareas delaboratorio en el diagnstico del TDAH. Concluyen que entre las mltiples y diferentes pruebas que losinvestigadores han propuesto sin duda los CPTs o tareas de atencin sostenida en general son las que presentanmejores resultados pero deben seguir siendo consideradas complementarias.

En trminos tcnicos podramos decir que estas tareas presentan una aceptable sensibilidad en eldiagnstico del TDAH (detectan muchos verdaderos positivos) pero una baja especificidad (detectan pocosverdaderos negativos) (vase, por ejemplo, Reynolds, Lowe y Riccio, 1998; Barkley, DuPaul y McMurray,1990; Conners, 2000). En trminos ms comprensivos para padres y educadores podemos decir que cuando aun nio se le aplica en condiciones ptimas una tarea atencional como la CSAT y presenta muy baja

capacidad tiene elevadas probabilidades de presentar un dficit atencional. Pero, por el contrario, el hecho deestar entre los parmetros de normalidad no garantiza que no pueda tener problemas en otras funciones delmecanismo atencional y/o de inhibicin (selectividad, cambio, control, etc.) que no evala directamente la

prueba. En relacin a especificidad de la medida a la que se refiere la CSAT hay que recordar que es normalque la atencin correlacione con mltiples medidas de rendimiento intelectual o acadmico en general pero noen exceso (por eso es un mecanismo de base). A menudo ponemos este ejemplo a los padres: que su hijo sepamover las piezas de ajedrez no signifique que sepa jugar bien al ajedrez, pero desde luego si comprobamos queno domina bien el movimiento de algunas piezas su capacidad de juego es reducida. Algo as ocurre con laatencin sostenida: es condicin necesaria pero no suficiente para garantizar el ptimo procesamiento de lainformacin.

La CSAT permite otra funcin que no es estrictamente la comparativa con sus grupos de referencia, sino laintrasujeto. Dado que las tareas de atencin computarizadas han demostrado ser altamente sensibles a lasmejoras del rendimiento atencional inducido por psicofrmacos (Seifert et alia, 2003; Solanto et alia, 1997),


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muchos profesionales del mbito de la medicina optan por hacer medidas repetidas al nio para comprobar elefecto de la medicacin. La mejora relativamente rpida (en aproximadamente una semana) del rendimientosobre las tareas atecionales puede ser un buen indicador de buena respuesta al frmaco en nios con TDAH.

La aplicacin de la prueba en correctas condiciones tambin es fundamental para poder extraerconclusiones fiables. Estas condiciones deben incluir aspectos contextuales: un lugar aislado, sin interferenciasni distractores, con un evaluador experimentado en el trato con nios. Pero tambin aspectos relacionados conla motivacin y comportamiento del nio. En principio es deseable que el nio realice la prueba tranquilamente,sin mayor motivacin que intentarlo hacerlo bien, como en cualquier otra medida psicolgica. Pero en algunoscasos al evaluador le puede interesar observar qu diferencia hay en el rendimiento del nio en condicionesnormales y en condiciones de reforzamiento. Ello puede estar indicado cuando hay sospecha que ms quedficit atencional el nio presenta bajo rendimiento atencional por desgana, por baja expectativa o por rechazoa pruebas de rendimiento cognitivo. Como hemos comentado anteriormente, en teora, el nio con dficit deatencion, an siendo convenientemente reforzado por hacer lo mejor posible la prueba, debe seguir presentandoun rendimiento inferior a lo esperado. De todos modos hay que ser prudentes: sin duda en condiciones dereforzamiento el rendimiento mejorar (de la misma manera que nios con TDAH muestran mucha msatencin sobre tareas ldicas reforzadas inmediatamente que sobre tareas escolares de reforzamiento demoradoo sin reforzamiento). Por otra parte, un nmero significativo de nios con TDAH puede que ni en las mejorescondiciones pueda acabar la prueba: se trata de casos graves que presentan cansancio precoz y necesidad decambio continuo de actividad. Por supuesto que en este ltimo caso el experto en trastornos por dficit deatencin con hiperactividad puede sacar tantas o ms conclusiones de la observacin de los problemas del nio

por acabar la prueba que de los resultados de la prueba en s.

En definitiva la prueba permite mltiples aplicaciones, incluso sera fcilmente adaptable a trabajos conpotenciales evocados y resonancias magnticas funcionales en el mbito hospitalario y de laboratorio engeneral, pero todo ello depender de los intereses y conocimientos del clnico. Por tanto todos los aspectosanteriormente comentados pueden formar parte del informe ampliado que se realice tras al aplicacin de la

prueba, siendo a nuestro entender el aspecto fundamental para sacar el mximo provecho que el evaluador seaun experto o est muy familiarizado con las teoras atencionals, los trastornos hiperactivos y las dificultades de

aprendizaje.


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IV BIBLIOGRAFA

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FE DE ERRATAS: ELBUGDE LA CSAT.

Existe un problema en los clculos cuando se da el caso de sujetos con una puntuacin en errores de comisin

superior a los 100 errores. Si una puntuacin mxima en aciertos y en errores no es posible el clculo de los

ndices combinados. Por tanto, tras establecerse empricamente que todos los sujetos (con independencia de su

edad) con puntuaciones en errores de comisin superiores a 100 eran estadsticamente sujetos extremos y, portanto, podan eliminarse de las muestras de normalizacin, se pens que el programa automticamente

convirtiera cualquier puntuacin superior a 100 en el valor 100 (valor mximo aceptado para los clculos). Pero

en realidad el programa no hace esta operacin. Por tanto, estamos ante el bugde la CSAT, que provoca quecuando se da el caso en la pantalla aparezcan resultados extraos e incorrectos. La solucin es relativamente

fcil:

1. Haga clic en el botn EDITAR. As se activan una serie de campos que el evaluador puede modificarcolocando el cursor encima.

2. Coloque el cursor en el campo ERRORES, donde aparece la puntuacin superior a 100. Borre el valory escriba el valor 100.

3. Vuelva a hacer clic en editar y automticamente se corregirn los resultados.Por supuesto que desde el punto de vista clnico o aplicado el evaluador puede tener inters en dejar constancia

de la exagerada puntuacin de comisiones del sujeto, y por tanto puede anotar convenientemente el valor. Pero

hay que tener presente que con una puntuacin tan elevada o bien el sujeto no ha hecho la prueba con un

mnimo de nivel de motivacin, o es que realmente presente graves disfunciones en el mecanismo atencional.

Corresponde al evaluador establecer la causa y tomar las medidas pertinentes en cada caso.

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