Reumatologia 4 (B)
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7/17/2019 Reumatologia 4 (B)
http://slidepdf.com/reader/full/reumatologia-4-b 1/6
REUMATOLOGÍA 4 Pag. 1 USAMEDIC 2015
LupusLupus EritematosoEritematosoSistemicoSistemico
Dr. Jose Luis AguilarDr. Jose Luis Aguilar OlanoOlano
LES.LES. EpidemiologEpidemiologííaa
•• EnfermedadEnfermedad autoinmuneautoinmune por por excelenciaexcelencia
•• MujeresMujeres 6:1 hombres6:1 hombres
•• MaxMax mujeremujere adultaadulta joven joven
•• MayorMayor razaraza negranegra yy latinalatina
RESPUESTA INMUNE
ALTERACIÓN EN RECONOCIMIENTODE AG. PROPIO
AUTOINMUNIDAD
M
Destruccióntisular:
AR
LTC
Citotoxicidad
DM-ID
NKc
Citotoxicidad
LES
CelB
Auto-
anticuerpos
LES
ETIOPATOGENESIS LESETIOPATOGENESIS LES
•• DisregulaciDisregulacióónn de clearance dede clearance de restosrestosapoptapoptóóticosticos nuclearesnucleares
•• DisregulaciDisregulacióónn producciproduccióónn IFNalfaIFNalfa
•• DisregulaciDisregulacióónn dede linfocitoslinfocitos TT reguladoresreguladores(LTCD4(LTCD4++CD25CD25 ++))
CriteriosCriterios parapara elel diagndiagnóósticostico dedeLESLES
1.1. Eritema malarEritema malar
2.2. LupusLupus discoidediscoide
3.3. FotosensibilidadFotosensibilidad..
4.4. Aftas orales Aftas orales..
5.5. Artritis no erosiva que afecta 2 Artritis no erosiva que afecta 2 óó mmáássarticulaciones.articulaciones.
6.6. SerositisSerositis : Pleuritis. Pericarditis.: Pleuritis. Pericarditis.
7.7. NefropatNefropatííaa:: ProteinuriaProteinuria > 0,5 g/24 h. Cilindros> 0,5 g/24 h. Cilindroscelulares.celulares.
8.8. Afecci Afeccióón neuroln neurolóógica : Convulsiones.gica : Convulsiones.Psicosis.Psicosis.
9.9. Afecci Afeccióón hematoln hematolóógica :gica : Anemia hemol Anemia hemolíítica contica con reticulocitosreticulocitos..Leucopenia < 4.000/mmLeucopenia < 4.000/mm33 en dos oen dos ommáás determinaciones.s determinaciones.
LinfopeniaLinfopenia < 1.500/mm< 1.500/mm33
en dos o men dos o máássdeterminaciones.determinaciones.TromboTrombocitocitopeniapenia < 100.000 /mm< 100.000 /mm33 enenausencia de tratamiento con f ausencia de tratamiento con f áármacosrmacosque la produzcan.que la produzcan.
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REUMATOLOGÍA 4 Pag. 2 USAMEDIC 2015
10.10. Alteraci Alteracióón inmunoln inmunolóógica :gica :
CCéélulas LE positivas.lulas LE positivas.
Anticuerpos Anticuerpos antiDNAantiDNA..
Anticuerpos Anticuerpos antiSmantiSm..
SerologSerologíía de sa de síífilis falsamente positiva.filis falsamente positiva.
11.11. Anticuerpos antinucleares. Anticuerpos antinucleares.
Enfermedad porcomplejos inmunes:Hipersensib tipo III
Hipersensibilidad II
C3,C4
Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V
CambiosMínimos
NefritisMesangia
l
Glomerulonefritis
ProliferativaFocal.
Glomerulonefritis Proliferativa
Difusa
GlomerulonefritisExtramembranos
a.
MANEJO DE LESMANEJO DE LES
•• InformaciInformacióónn•• HidroxicloroquinaHidroxicloroquina,, AINEs AINEs•• CorticoidesCorticoides•• CiclofosfamidaCiclofosfamida:: pulsospulsos EVEV•• CorticoidesCorticoides en bolos:en bolos: MetilprednisolonaMetilprednisolona EVEV
•• MicofenolatoMicofenolato•• TxTx biolbiolóógicagica:: RituximabRituximab•• ControlesControles regularesregulares:: MantenimientoMantenimiento funcionesfunciones
generalesgenerales: HTA,: HTA, desfocalizar desfocalizar •• PrevenciPrevencióónn dede efectosefectos adversosadversos: INH,: INH,
bifosfonatobifosfonato
LES INDUCIDO POR DROGASLES INDUCIDO POR DROGAS•• Pac sinPac sin historiahistoria sugestivasugestiva de LESde LES – –
manifestmanifest clclíínicasnicas yy serologserolog aparecenaparecen
durantedurante oo dpdp de unde un f f áármacormacoCaracter Caracter íísticastica LESLES inducidoinducido LESLES idiopidiopááticotico
EdadEdad 1:11:1 9:19:1
GravedadGravedad LeveLeve VariableVariable
CompromComprom SNCSNC NoNo SiSi
CompromComprom RenalRenal NoNo SiSi
FenFenóómm RaynaudRaynaud RaroRaro ComComúúnn
Anti Anti--histonahistona > 95%> 95% 50%50%
Anti Anti--DNADNA < 5%< 5% 4040--60%60%
PronPronóósticostico RemisiRemisióónn concon suspensisuspensióónn Cr Cr óóniconico,, recurrenterecurrente
GrupoGrupo I:I:DefinidasDefinidas
GrupoGrupo II:II: ProbablesProbables GrupoGrupo III:III:PosiblesPosibles
GrupoGrupo IV:IV:
NuevasNuevas
posiblesposibles* Hidralazina* Procainamida* Minociclina
* Isoniacida
* Metildopa
* Clorpromazina
* Quinidina
** SulfasalazinaSulfasalazina
•• Anticonvulsiv Anticonvulsiv::CarbamazepinaCarbamazepina,,fenitoinafenitoina,, DFHidantDFHidantprimidonaprimidona,, trimetadtrimetadvalproatovalproato
•• PropiltiouraciloPropiltiouracilo,,metimazolmetimazol
••TerbinafinaTerbinafina
•• EstatinasEstatinas
•• PenicilaminaPenicilamina
•• Betabloc:propanolBetabloc:propanolatenololatenolol,, acebutolacebutol ,,
•• HCTZHCTZ
•• IFNIFN alfaalfa ** FluouraFluoura
•• SalesSales orooro
•• Anb Anb: PNC, STM,: PNC, STM,tetracicltetracicl,, ciprofloxciproflox,,rifampicinarifampicina
•• GriseofulvinaGriseofulvina
•• FenilbutazonaFenilbutazona
•• Estr Estr óógenosgenos
•• ReserpinaReserpina
•• LitioLitio
•• Acido Acidoparaminosalicparaminosalicíílicolico
•• CaptoprilCaptopril
••
Bloc canales CaBloc canales Ca•• ClonidinaClonidina
••GenfibrozilGenfibrozil
•• ILIL--22
•• ClobazamClobazam
•• ClozapineClozapine
•• TocainidaTocainida
•• LisinorpilLisinorpil
•• Anti Anti--TNFTNF
•• EfalizumabeEfalizumabe
•• ZafirculasteZafirculaste
•• BupropionaBupropiona
Lupus induc ido por med icamentos
•• Menos severo que LESMenos severo que LES idiopidiopááticotico
•• F, artritis,F, artritis, serositisserositis. Renal y SNC raras. Renal y SNC raras
•• LabLab: ANA+,: ANA+, homogeneohomogeneo,, algvalgv anular,anular,citopeniascitopenias, LE+, FR+. Usualmente, LE+, FR+. Usualmente antianti--
DNA cadena simple+, doble cadenaDNA cadena simple+, doble cadena --,,complemento N,complemento N, Anti Anti--histonashistonas >+ 90%.>+ 90%.
•• Manejo: suspender droga (considerarla),Manejo: suspender droga (considerarla),corticoides dosis bajas.corticoides dosis bajas.
LES INDUCIDO POR DROGASLES INDUCIDO POR DROGAS
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REUMATOLOGÍA 4 Pag. 3 USAMEDIC 2015
ARTRITIS SÈPTICA
• Presencia del patógeno en crecimiento enla sinovia articular ?
•
Gèrmenes màs frecuentes• Manifestaciones clìnicas
• Diagnòstico
• Tratamiento
ARTRITIS INFECCIOSA
GERMENESGERMENES
•• SegSegúún grupon grupo etetààreoreo:: – – NiNiñños menores de 3 meses:os menores de 3 meses: S.S. aureusaureus, S. grupo B, S. grupo B,,
GramGram – –
– – 3 m3 m – – 2 a2 añños: H. Influenza,os: H. Influenza, S.S. aureusaureus
– – 3 a3 aññosos – – 15 a15 añños:os: S.S. aureusaureus, S., S. --hemolhemolììticotico – – 15 a15 aññosos – – 60 a60 añños:os: N.N. gonorrhoeaegonorrhoeae,, S.S. aureusaureus,,
enterobacteriasenterobacterias
– – Mayor de 60 aMayor de 60 añños:os: EnterobacteriasEnterobacterias,, S.S. aureusaureus
•• SegSegùùnn condiciones delcondiciones del huespedhuesped:: – – EnfermedadEnfermedad sistsistèèmicamica: DBT M, da: DBT M, dañño articularo articular
previo: OA, AR, gota:previo: OA, AR, gota: GramGram --, S., S. Aureus Aureus – – Adulto mayor: Adulto mayor: enfermedenfermed coco--existentes:existentes: pròstpròst,, enf enf
pulmpulm,, enf enf articular,articular, etcetc
CLÌNICACLÌNICA
•• Mayor Mayor ììaa monoarticular monoarticular
•• Sitios: rodillas (40Sitios: rodillas (40--50%), caderas (1050%), caderas (10--20%), hombro (1020%), hombro (10--15%), otras15%), otras
•• Fiebre (NoFiebre (No algalg condiciones)condiciones)
•• Dolor articular Dolor articular
•• LimitaciònLimitaciòn funcionalfuncional
•• SignosSignos flogòticosflogòticos (raros)(raros)
DIAGNÒSTICODIAGNÒSTICO
•• SospechaSospecha clclììnicanica
•• Artrocentesis Artrocentesis completacompleta
•• RxRx
•• GamagrafiaGamagrafia
•• Tomograf Tomograf ììaa•• RMNRMN
NORMAL TIPO I TIPO II TIPO III
NO INFLAMATORIO INFLAMATORIO SÉPTICO
Color Límpido Amarillo claro Amarillo OpacoVariable
Viscosidad Alta Alta Baja Variable
RGB* 0-100 100-2500 2500-75,000 >100,000
% PMN <30% >50% >85%
Glucosa igual o igual o baja/igual o baja
3/4 plasma 3/4 plasma 3/4 plasma
Coágulo de normal regular pobre pobremucina firme
Cristales negativo negativo negativo negativo
DHL normal normal normal alta
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
•• UrgenciaUrgencia mmèèdicadica
•• Antibiòticos Antibiòticos•• Siempre endovenoso (excepciones)Siempre endovenoso (excepciones)
•• Drenaje articular Drenaje articular
•• MovilizaciònMovilizaciòn tempranatemprana
•• CondicionesCondiciones quir quir ùùrgicasrgicas
FACTORES DE MAL PRONOSTICO
• MAS DE 7 DIAS DE EVOLUCION
• Gram negativos
• Mala evacuación articular
• Formación de bridas
• Enfermedad articular previa
IndicacionesIndicaciones quir quir úúrgicasrgicas dedeinicioinicio
•• CoxofemoralCoxofemoral enen niniññoo
•• SepsisSepsis puntopunto partidapartida articular articular
•• OsteomielitisOsteomielitis
IndicacionesIndicaciones quir quir úúrgicasrgicas evolucievolucióónn
DificultadDificultad enen drenajesdrenajes articularesarticulares
MMááss de 7de 7 ddííasas yy persistencia persistencia llííquidoquido sséé ptico ptico
FormaciFormacióónn dede bridas bridas intraarticularesintraarticulares
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REUMATOLOGÍA 4 Pag. 4 USAMEDIC 2015
HIPERURICEMIA Y GOTA
• Enfermedad metabólica crónica con altacarga genética no determinada en elMHC.
• Mucha mayor prevalencia dehiperuricemia que gota.
CONDICIONES CLINICAS
• Ataque agudo de gota
• Tx. mantenimiento hiperuricemia y gota
• Hiperuricemis asintomática
Enfermedad por depósito de cristales(cristalización por saturación) Mono, oligo, y más raramente poliartritis
aguda y menos frecuentemente crónica. Escaracterística su forma recurrente yprecipitada por un factor desencadenante. Característicamente ataque agudo máximo
en <24h, dolor severo. Usualmente enmiembros inferiores, fcte podagra. Manejo: Colchicina EV. Colchicina oral
opcional. Indometacina oral. ACTH.
ATAQUE AGUDO DE GOTA
1.- Presencia de cristales de monourato sódico en el líquidosinovial.
2.- Tofos con contenido de cristales de monourato sódico.3.- Seis de las siguientes características:
a.- Más de un ataque de artritis aguda.b.- Desarrollo de máxima inflamación articular en un sólo día.c.- Ataque de monoartritis.d.- Enrojecimiento sobre las articulaciones.
e.- Ataque de primera articulación metatarsofalángica.f.- Compromiso articular unilateral tarsal.g.- Tofo probado.h.- Hiperuricemia.i.- Hinchazón acumulativa en una articulación en radiografía. j.- Quistes subcorticales sin erosión en radiografía.
k.- Cultivo negativo en el líquido articular.
Condiciones diagnósticas de Gota
1.- Control del episodio de artritis aguda.2.- Prevención de la recurrencia de los
episodios agudos.3.- Prevención del depósito de cristales
de uratos en articulaciones, riñones yotros tejidos.
4.- Prevención de la formación decálculos en los riñones.
5.- Manejo de las patologías asociadas:obesidad, hiperlipidemia, hiperglicemia,alcoholismo, tabaquismo, etc.
MANEJO DE HIPERURICEMIA Y GOTA
1.- Hinchazón de estructuras blandas,especialmente en períodos agudos.
2.- No desarrollo de osteoporosis articular operarticular y si existiese es de grado leve.
3.-Preservación del espacio articular.4.-Erosiones con apariencia de "de
localización intra o extrarticular".
CARACTERISTICAS RX DE GOTA
Condiciones de uso de alopurinol
• Acido úrico sérico mayor de 11 g/dL
• Acido úrico orina 24 hs mayor de 1 g
• Más de 6 episodios ataque gota/año
• Presencia de tofos
• Litiasis urinaria de ácido úrico
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REUMATOLOGÍA 4 Pag. 5 USAMEDIC 2015
VASCULITISVASCULITIS
1. Angeítis por hipersensibilidad
2. Angeítis alérgica granulomatosa
(síndrome de Churg-Strauss)
3. Arteritis reumática
4. Periarteritis nodosa
5. Arteritis temporal
Clasificación de las vasculitisRM. Zeek, 1952
1. Vasculitis de grandes vasos
* Arteritis (temporal) de células gigantes
* Arteritis de Takayasu
2. Vasculitis de vasos de tamaño media
* Poliarteritis nodosa (Poliarteritis nodosa clásica)
* Enfermedad de Kawasaki
3. Vasculitis de pequeños vasos
* Granulomatosis de Wegener
* Síndrome de Churg-Strauss
* Poliangeítis microscópica (Poliarteritis microsc)
* Púrpura de Schönlein-Henoch
* Vasculitis crioglobulinémica esencial* Vasculitis leucocitoclástica cutánea
CLASIFICACION DE VASCULITIS
Consenso de Chapel Hill, 1993
Euro N2069178 Art Cel Gigantes
Asiaticos15262.6 (,2-3)Takayasu
Medit orie
Japon
66271000 Jap
3 USASindr Behcet
-545 – 17140Schonlein-Henoch
-4647RaraV. Hipersensibilid
Asiaticos
Afroameri
603 – 4 Asiat 300
Negr 230
Blan 120
Kawasaki (USA)
Japoneses601 – 1.5900Kawasaki (Japon)
-64458.5(1-9)Wegener
-50-60502.4 (2-4)Granulom alergica
-62484(2-18)Poliarteritis nodosa
Asociacetnica
Sexo
(%var)
Edadmedia (a)
Incidenc
x millonVASCULITIS
ENFERMEDADES QUE SIMULAN VASCULITIS
a. Displasia fibromuseular arterial
b. Pseudoxantoma
c. Mixoma auricular
d. Enfermedad atero-embólica:
-Por colesterol
- Mixoma auricular
e. Ergotismo
f .
Neurofibromatosisg. Calcificación arterial idiopática del neonato
h. Amiloidosis de la lámina elástica interna de la
arteria temporal
i. Hiperoxaluria primaria asociada a livedo reticularis
y gangrena periférica.
VASCULITIS INFECCIOSAS
a. Espiroquetas (sífilis, enfermedad de Lyme) b. Micobacterias
c. Bacterias piógenas
d. Hongos
e. Rickettsias
f. Virus
g. Bacilo de Whipple
1. Edad de inicio: >50 años2. Cefalea de reciente comienzo3. Anormalidad en la arteria temporal alexamen clínico
4. Eritrosedimentación elevada (50 mm/hora)5. Biopsia positiva de la arteria temporal
Para propósitos de diagnóstico, se requieren3 ó más criterios
Criterios diagnósticos de la arteritisde células gigantes
1. Edad de inicio 40 años2. Claudicación de extremidades3. Disminución del pulso de la arteriabraquial
4. Diferencia en la PA >10 mmHg
5. Presencia de soplo sobre arteria subclaviao aorta abdominal6. Arteriograma anormal
Para propósito de diagnóstico, se requieren3 ó más criterios.
Criterios diagnósticos de la arteritis
de Takayasu
7/17/2019 Reumatologia 4 (B)
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REUMATOLOGÍA 4 Pag. 6 USAMEDIC 2015
1. Pérdida de peso 5 Kg2. Livedo reticularis3. Dolor o sensibilidad testicular 4. Mialgias, debilidad o dolor de miembros inferiores5. Mono o polineuropatía6. PA diastólica > 90 mmHg
7. Elevación del BUN o creatinina8. Presencia del HBsAg9. Arteriograma anormal10. Biopsia positiva
Para propósitos de diagnóstico, se requieren 3 ó máscriterios.
Criterios diagnósticos de la poliarteritis
nodosa
PARAMETRO CLINICO
RiñónGlomerulonofritis
Oídos, nariz y gargantaSinusitisOtitis mediaEstenosis subglóticaLesiones orales Pulmonar Infiltrados pulmonaresNódulos pulmonaresHemoptisisOcular
ConjuntivitisEscleritisProptosis
Otros Artralgias/artritisCompromiso do pielNeuropatía periféricaPericarditis
%
7792854416108566583052181615
6746156
*Tomado de Hoffman et al (50)
Manifestaciones clínicas de la granulomatosis de Wegener
1. Inflamación oral o nasal2. Radiografía de tórax anormal (infiltrados, nódulos
o cavitaciones)3. Sedimento urinario anormal4. Inflamación granulomatosa a Ia biopsia
Para propósitos de diagnóstico, se requieren 2 ómás criterios.
Criterios diagnósticos de Ia granulomatosis
de Wegener
1. Asma2. Eosinofilia> 10%3. Mono o polineuropatía4. Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios5. Compromiso do senos paranasales6. Biopsia positiva (acumulación de eosinófilos
extra-vasculares)
Para propósitos de diagnóstico, se requieren 4 ómás criterios.
Criterios diagnósticos del síndrome de
Churg-Strauss
Mujer 29 años con púrpura palpable, hipoestesia en cara externa de pierna derecha y compromiso renal. VSG:40, proteinuria 24/h 1.63 gr.,depuracion creatinina: 114, ANA negativo, ANCA: negativo,antiDNA: negativo, complemento C3: normal. Dx: Poliangeitismicroscópica.
1. Púrpura palpable (no trombocitopénica)2. Edad de lnicio menor a igual a 20 años3. Angina intestinal4. Biopsia positiva (infiltrado vascular par
polimorfonucleares)
Para propósitos diagnósticos se requieren 2ó más criterios presentes.Tx: Reposo. Algv corticoides dosis bajas
Criterios diagnósticos de la púrpura de
Schonlein-Henoch