Revisión Crítica de la Fórmula de Financiamiento en la Atención Primaria Veronica Vargas Prof....

Revisin Crtica de la Frmula de Financiamiento en la Atencin Primaria Veronica VargasProf. Universidad Alberto Hurtado

26 de Mayo 2011

Fortalezas APSAPS es el punto de entrada al sistema con alta acesibilidad geogrfica: 830 consultorios + 1165 postas ruralesCentrada en las personas y familias por lo tanto comprehensiva a travs del tiempo Integrando servicios preventivos y curativos para mltiples problemas

Mejorar la Gestin:ajustar de acuerdo al riesgo de la comuna

Necesario que diferencias de riesgo comunal -- estatus socioeconmico, ruralidad y tamao sean reconocidas en los ponderadores de la formula de asignacin de recursos

Diferentes ajustadores para la capitacinAjuste individual: basado en caractersticas de los individuos Ajuste x poblacin: caractersticas de las comunas i.e Espaa, 4 millones; Municipalidades Finlandia 10,000O una mezcla

Informacin para el pago a los centros de salud Ellis 2007

Historia per-capita 1994 APS adopta la modalidad per-capita en el marco de la colaboracin con el BM asignacin per-capita a registrados per-capita con dos ajustes socioeconmico y rural-urbano 2005 se introducen un ajuste de 26% para +65 y la clasificacin socioeconmica se refina de 2 a 4 categoras + entrega financiamiento a prestaciones AUGE

Distribucin de recursos por ajustadores 2005

Hoja1

Per-capita Plano85.0%

Edad2.0%

Sexo0.0%

Diagnsticos AUGE0.0%

Pobreza3.4%

Ruralidad4.7%

Zona2.6%

Desempeo Dificil1.7%

Costo Fijo1.7%

Hoja2

Hoja3

Status socioeconmico, salud y utilizacin de APSLa ENS muestra que el nivel socioeconmico (educacin) se asocia a mayor prevalencia de enfermedades crnicas Vargas et al 2006 muestra que consultas APS que realiza el Grupo A de FONASA es menor que el de los otros grupos socioeconmicos, B-D

Visitas promedio a APS indigentes y no indigentesSource: Vargas 2004

Chart1

-0.961.84

-0.892.29

0

-1.772.51

-2.443.51

No indigentes

No indigentes

Indigentes

65+

0-64

Indigentes

Hombres

Mujeres

Sheet1

HombresMujeres

0-64indigentes-0.961.84

no-indigentes-0.892.29

indigentes-1.772.51

no-indigentes-2.443.51

Sheet1

-0.961.84

-0.892.29

0

-1.772.51

-2.443.51

Non indigents

Non indigents

Indigents

65+

0-64

Hombres

Mujeres

Sheet2

Indigents

Sheet3

Por eso tiene ventajas enfrentar los riesgos de la salud asociados a las desventajas sociales

Beneficiarios de FONASA por grupo socioeconmico 2005

Fuente: FONASA 2006

Hoja1

Hoja2

Tramo de ajuste por ingreso municipalN de comunas en cada tramoIncremento del per cpitaPoblacin inscritaPorcentaje del total de poblacin inscrita

15418%960.35310,3%

23112%848.6069,1%

3246%948.73510,2%

41590%6.548.53970,4%

Total2689.306.233100%

(15), Datos de www.minsal.cl. Se consideran en este cuadro slo comunas urbanas y rurales


Hoja4

GrupoNmero de personas% del total de inscritos

Grupo A3.102.46632

Grupo B2.584.21727

Grupo C1.452.08115

Grupo D1.163.98912

No clasificados1.43929414

Total9.742.047100

Hoja3

Tramo de ajuste por ingreso municipalNo de comunas en cada tramoAjuste del per cpitaPoblacin inscrita% del total de poblacin inscrita

15418%960.35310,3%

23112%848.6069,1%

3246%948.73510,2%

41590%6.548.53970,4%

Total2689.306.233100%



MBD003E0629.xls

rural

24143.76665522794993.522986863629137.2896420915

22635.23897102544611.855404494827247.0943755202

22937.22109212636212.889224034929150.1103161612

23645.09269076926125.852488404929770.9451791741

20925.90764877833554.575431953624480.4830807319

22361.73295980195047.738180554627409.4711403566

22900.19138257133999.077706563626899.269089135

20580.86544272854818.44411036725399.3095530955

24514.71545274583623.546687236928138.2621399827

21433.314920941818930.919008492740364.2339294345

Asignacin per cpita

Aporte municipal por inscrito

Aporte municipal por inscrito y aporte per cpita

Deciles de poblacin ordenados por pobreza

$ anuales por inscrito

Rural. Aporte por inscrito

urbano

18058.01123918135456.672637196923514.6838763781

19693.54530851961940.852962214721634.3982707342

17938.83099069264073.803196816522012.6341875092

18320.37921114985325.82339947623646.2026106257

17171.2417469813777.389667054920948.631414036

17474.5799254836039.54242199823514.122347481

17677.88357161143266.359572563720944.2431441751

17498.70063862154566.955742953822065.6563815753

17709.64036625762982.309096550320691.9494628078

17674.454865970312450.136064181830124.5909301521

Asignacin per cpita





Urbanas. Aporte por inscrito

nacional

22685.83501660715104.477253421327790.3122700284

21620.72443640423690.695314224425311.4197506286

18832.81958983894456.390086218723289.2096760576

19242.08263199685464.307761285324706.3903932822

17561.60358969033754.22431022421315.8278999143

18671.07387530325796.724616629624467.7984919328

18513.5553625783383.608861092521897.1642236705

18145.65619767274619.743899225722765.4000968984

18624.28107035883068.49506716621692.7761375248

17798.279658819512663.6267485530461.9064073695

Asignacin per cpita



Promedio

Deciles de poblacin inscrita ordenada por pobreza


APS Nacional. Aporte por inscrito. 2005

Grfico1

24143.766655227918058.011239181322685.8350166071

22635.238971025419693.545308519621620.7244364042

22937.221092126317938.830990692618832.8195898389

23645.092690769218320.379211149819242.0826319968

20925.907648778317171.24174698117561.6035896903

22361.732959801917474.57992548318671.0738753032

22900.191382571317677.883571611418513.555362578

20580.865442728517498.700638621518145.6561976727

24514.715452745817709.640366257618624.2810703588

21433.314920941817674.454865970317798.2796588195

Rural

Urbano

Nacional

Decil de poblacin inscrita ordenados por pobreza CASEN comunal 2003 (decil 1 mayor pobreza)

$ por inscrito al ao

Hoja1

RuralesRurales

Decil pobreza casen. Ordeno por casen y acumulo personas inscritas. Excluyo del total a comunas sin CASEN.

12345678910Total

Poblacin incrita validada por FONASA sacada de www.minsal.cl 2005Sum69646360549616311315674796133230235149627197559107599289662431938

Remesa total anual (Remesa + Monto > 65 + Monto desempeo dificil). Salvo costo fijo***Sum16,815,240,15613,705,546,6563,741,358,9443,706,297,3442,011,670,2805,148,453,5883,426,486,9364,065,935,1962,637,758,868620,837,40055879585368

Aporte municipal para salud 2004. Datos de SINIMSum347780400027924600001013403000960209000341712000116216600059837000095192700038989000054835300012236294000

Remesa per capita 2005 + aporte municpal 2004Sum20293044156164980066564754761944466650634423533822806310619588402485693650178621963027648868116919040068115879368

per capita12345678910

Remesa total anual (Remesa + Monto > 65 + Monto desempeo dificil). Salvo costo fijo***Asignacin per cpita24,14422,63522,93723,64520,92622,36222,90020,58124,51521,43322977.3889663306

Aporte municipal para salud 2004. Datos de SINIMAporte municipal por inscrito4,9944,6126,2136,1263,5555,0483,9994,8183,62418,9315031.4991582845

Remesa per capita 2005 + aporte municpal 2004Aporte municipal por inscrito y aporte per cpita29,13727,24729,15029,77124,48027,40926,89925,39928,13840,364

Urbanas

OLAP Cubes


12345678910Total

Poblacin incrita validada por FONASA sacada de www.minsal.cl 20052194113187487488707487868285157101747854277436336929558503346646853

748111098831583

Remesa total anual (Remesa + Monto > 65 + Monto desempeo dificil). Salvo costo fijo***3,962,126,30462772781801343385236413718043468142266313561240999232413884687060130126112521227198384015029189904118226396052

Aporte municipal para salud 2004. Datos de SINIM119725400061864300030507490003987902000312962400042891260002565487000339613900020666060001058677400034888304000

Remesa per capita 2005 + aporte municpal 2004515938030468959211801648460136417705945468173562553561669911832416450174060164087502521433858984025615963904153114700052

12345678910

Asignacin per cpita18,05819,69417,93918,32017,17117,47517,67817,49917,71017,674

Aporte municipal por inscrito5,4571,9414,0745,3263,7776,0403,2664,5672,98212,450

Aporte municipal por inscrito y aporte per cpita23,51521,63422,01323,64620,94923,51420,94422,06620,69230,125

Nacional

OLAP Cubes


12345678910Total


Remesa total anual (Remesa + Monto > 65 + Monto desempeo dificil). Salvo costo fijo***20777366460199828248361717521130817424340812162383016361755844591217311173996170785464481490974270815650027304174105981420



6435242416251917918251

12345678910

Asignacin per cpita22,68621,62118,83319,24217,56218,67118,51418,14618,62417,79819,177

Aporte municipal por inscrito5,1043,6914,4565,4643,7545,7973,3844,6203,06812,6645,191

Aporte municipal por inscrito y aporte per cpita27,79025,31123,28924,70621,31624,46821,89722,76521,69330,46224,368

Hoja2

Hoja3

APS. Aporte por inscrito 2005

rural

24143.76665522794993.522986863629137.2896420915

22635.23897102544611.855404494827247.0943755202

22937.22109212636212.889224034929150.1103161612

23645.09269076926125.852488404929770.9451791741

20925.90764877833554.575431953624480.4830807319

22361.73295980195047.738180554627409.4711403566

22900.19138257133999.077706563626899.269089135

20580.86544272854818.44411036725399.3095530955

24514.71545274583623.546687236928138.2621399827

21433.314920941818930.919008492740364.2339294345

Asignacin per cpita






urbano

18058.01123918135456.672637196923514.6838763781

19693.54530851961940.852962214721634.3982707342

17938.83099069264073.803196816522012.6341875092

18320.37921114985325.82339947623646.2026106257

17171.2417469813777.389667054920948.631414036

17474.5799254836039.54242199823514.122347481

17677.88357161143266.359572563720944.2431441751

17498.70063862154566.955742953822065.6563815753

17709.64036625762982.309096550320691.9494628078

17674.454865970312450.136064181830124.5909301521

Asignacin per cpita






nacional

22685.83501660715104.477253421327790.3122700284

21620.72443640423690.695314224425311.4197506286

18832.81958983894456.390086218723289.2096760576

19242.08263199685464.307761285324706.3903932822

17561.60358969033754.22431022421315.8278999143

18671.07387530325796.724616629624467.7984919328

18513.5553625783383.608861092521897.1642236705

18145.65619767274619.743899225722765.4000968984

18624.28107035883068.49506716621692.7761375248

17798.279658819512663.6267485530461.9064073695

Asignacin per cpita



Promedio

Decil de poblacin inscrita ordenados por nivel de pobreza comunal CASEN 2003 (decil 1 mayor pobreza y decil 10 menor pobreza)

Monto anual por inscrito

Grfico1

24143.766655227918058.011239181322685.8350166071

22635.238971025419693.545308519621620.7244364042

22937.221092126317938.830990692618832.8195898389

23645.092690769218320.379211149819242.0826319968

20925.907648778317171.24174698117561.6035896903

22361.732959801917474.57992548318671.0738753032

22900.191382571317677.883571611418513.555362578

20580.865442728517498.700638621518145.6561976727

24514.715452745817709.640366257618624.2810703588

21433.314920941817674.454865970317798.2796588195

Rural

Urbano

Nacional

Deciles de pobreza *


Asignacin per cpita por tipo de comuna 2005

Hoja1

RuralesRurales


12345678910Total









Urbanas

OLAP Cubes


12345678910Total


748111098831583




12345678910




Nacional

OLAP Cubes


12345678910Total





6435242416251917918251

12345678910




Hoja2

Hoja3

Decil de poblacin inscrita ordenados por pobreza comunal CASEN

rural

24143.76665522794993.522986863629137.2896420915

22635.23897102544611.855404494827247.0943755202

22937.22109212636212.889224034929150.1103161612

23645.09269076926125.852488404929770.9451791741

20925.90764877833554.575431953624480.4830807319

22361.73295980195047.738180554627409.4711403566

22900.19138257133999.077706563626899.269089135

20580.86544272854818.44411036725399.3095530955

24514.71545274583623.546687236928138.2621399827

21433.314920941818930.919008492740364.2339294345

Asignacin per cpita






urbano

18058.01123918135456.672637196923514.6838763781

19693.54530851961940.852962214721634.3982707342

17938.83099069264073.803196816522012.6341875092

18320.37921114985325.82339947623646.2026106257

17171.2417469813777.389667054920948.631414036

17474.5799254836039.54242199823514.122347481

17677.88357161143266.359572563720944.2431441751

17498.70063862154566.955742953822065.6563815753

17709.64036625762982.309096550320691.9494628078

17674.454865970312450.136064181830124.5909301521

Asignacin per cpita






nacional

22685.83501660715104.477253421327790.3122700284

21620.72443640423690.695314224425311.4197506286

18832.81958983894456.390086218723289.2096760576

19242.08263199685464.307761285324706.3903932822

17561.60358969033754.22431022421315.8278999143

18671.07387530325796.724616629624467.7984919328

18513.5553625783383.608861092521897.1642236705

18145.65619767274619.743899225722765.4000968984

18624.28107035883068.49506716621692.7761375248

17798.279658819512663.6267485530461.9064073695

Asignacin per cpita



Promedio




Grfico1

24143.766655227918058.011239181322685.8350166071

22635.238971025419693.545308519621620.7244364042

22937.221092126317938.830990692618832.8195898389

23645.092690769218320.379211149819242.0826319968

20925.907648778317171.24174698117561.6035896903

22361.732959801917474.57992548318671.0738753032

22900.191382571317677.883571611418513.555362578

20580.865442728517498.700638621518145.6561976727

24514.715452745817709.640366257618624.2810703588

21433.314920941817674.454865970317798.2796588195

Rural

Urbano

Nacional



Hoja1

RuralesRurales


12345678910Total









Urbanas

OLAP Cubes


12345678910Total


748111098831583




12345678910




Nacional

OLAP Cubes


12345678910Total





6435242416251917918251

12345678910




Hoja2

Hoja3

R2 Indicador pobreza Correlacin entre actual ajuste y el indicador de pobreza comunal de CASEN (251 comunas) R2=,384(**). Correlacin entre personas del grupo A FONASA y el indicador de pobreza CASEN R2=,596(**).Falta explorar ficha CAS, y grupo A FONASA

Recomendacin

Revisar la definicin de pobreza y estudiar el uso de la clasificacin FONASA grupo A y CAS

Recomendacin

Para avanzar hacia una frmula per cpita ms progresiva se debe tener presente las distintas fuentes de financiamiento de la APS

Comunas - Tamao

Comunas costo fijo o super-ruralesExisten 52 comunas de costo fijo, que no se encuentran en el sistema per cpita Se definen como costo fijo por:Pequea cantidad de poblacin beneficiaria (inferior a 3.500 personas)dificultad para acceder a las atenciones de salud condiciones geogrficas adversas

Variacin del presupuesto efectivo vs estimado segn poblacin

Grfico1

20-20

10-10

7.5-7.5

5-5

Poblacin

Variacin del presupuesto efectivo respecto al estimado(%)

Hoja1

1000020-20

5000010-10

1000007.5-7.5

1500005-5

Hoja2

Hoja3

El gasto efectivo no es muy predecible en poblaciones menores de 50.000 MINSAL otorga este estatus a comunas inferiores a 3.500 personas

Crecimiento per-capita %

Equidad y comunas de costo fijo

Comunas de costo fijo tienen una posicin desventajosa en lo financiero respecto a comunas capitadas (45/56)=80%Revisar pertinencia de esta definicin, su objetivo original fue favorecerlas por consideraciones de equidad

Costo fijoComo primer resultado de las simulaciones se puede afirmar que actualmente 40 de las comunas de costo fijo estn recibiendo una transferencia menor que si estuvieran en el sistema de asignacin per cpita

Equidad y comunas de costo fijo

33 de las 56 comunas han crecido y en promedio tienen 9000 habitantes, entre las que se destaca Casablanca con 22.000 personas. Los fondos no han crecido proporcionalmente al percapita

Ruralidad

Ruralidadmayores costos unitarios por la baja densidad demogrfica y la mayor distancia a las principales ciudades del pas y el acceso a mercados de sus pobladores es ms difcil evidencia muestra que las mayores distancias impactan negativamente las tasas de utilizacin para adultos mayores, mujeres y personas de bajos ingresos

Definicin INE

Tamao de poblacin y % actividad primaria El rea rural queda definida como el conjunto de viviendas concentradas o dispersas con 1.000 habitantes o menos, o Entre 1.001 y 2.000 habitantes, con ms del 50 % de su poblacin dedicada a actividades primarias (agricultura, ganadera)

Definicin Minsal Comuna es rural si la poblacin rural estimada por el INE supera el 30% de la poblacin total y no posee un hospital tipo 1

Definicin estudio Banco Mundialuna densidad de 150 personas por Km. cuadrado (utilizada por la OECD) y un criterio de tiempo de viaje (distancia a centros urbanos de 100.000+) Para Chile, esta redefinicin eleva la poblacin rural de aproximadamente 14% a algo ms de 30% de la poblacin total.

Comparacin de definiciones de ruralidadFuente: Elaboracin en base a INE, MINSAL, Banco Mundial, OECD

Hoja1

Hoja2

Tramo de ajuste por ingreso municipalN de comunas en cada tramoIncremento del per cpitaPoblacin inscritaPorcentaje del total de poblacin inscrita

15418%960.35310,3%

23112%848.6069,1%

3246%948.73510,2%

41590%6.548.53970,4%

Total2689.306.233100%



Hoja4

GrupoNmero de personas% del total de inscritos

Grupo A3.102.46632

Grupo B2.584.21727

Grupo C1.452.08115

Grupo D1.163.98912

No clasificados1.43929414

Total9.742.047100

Hoja3

Tramo de ajuste por ingreso municipalNo de comunas en cada tramoAjuste del per cpitaPoblacin inscrita% del total de poblacin inscrita

15418%960.35310,3%

23112%848.6069,1%

3246%948.73510,2%

41590%6.548.53970,4%

Total2689.306.233100%


INEMINSALDefinicin ruralidad propuestaBanco MundialOECD

Poblacin rural2.022.1344.184.2014.630.3185.139.5436.548.225

% del total de poblacin1327313443


MBD003E0629.xls

rural

24143.76665522794993.522986863629137.2896420915

22635.23897102544611.855404494827247.0943755202

22937.22109212636212.889224034929150.1103161612

23645.09269076926125.852488404929770.9451791741

20925.90764877833554.575431953624480.4830807319

22361.73295980195047.738180554627409.4711403566

22900.19138257133999.077706563626899.269089135

20580.86544272854818.44411036725399.3095530955

24514.71545274583623.546687236928138.2621399827

21433.314920941818930.919008492740364.2339294345

Asignacin per cpita






urbano

18058.01123918135456.672637196923514.6838763781

19693.54530851961940.852962214721634.3982707342

17938.83099069264073.803196816522012.6341875092

18320.37921114985325.82339947623646.2026106257

17171.2417469813777.389667054920948.631414036

17474.5799254836039.54242199823514.122347481

17677.88357161143266.359572563720944.2431441751

17498.70063862154566.955742953822065.6563815753

17709.64036625762982.309096550320691.9494628078

17674.454865970312450.136064181830124.5909301521

Asignacin per cpita






nacional

22685.83501660715104.477253421327790.3122700284

21620.72443640423690.695314224425311.4197506286

18832.81958983894456.390086218723289.2096760576

19242.08263199685464.307761285324706.3903932822

17561.60358969033754.22431022421315.8278999143

18671.07387530325796.724616629624467.7984919328

18513.5553625783383.608861092521897.1642236705

18145.65619767274619.743899225722765.4000968984

18624.28107035883068.49506716621692.7761375248

17798.279658819512663.6267485530461.9064073695

Asignacin per cpita



Promedio




Grfico1

24143.766655227918058.011239181322685.8350166071

22635.238971025419693.545308519621620.7244364042

22937.221092126317938.830990692618832.8195898389

23645.092690769218320.379211149819242.0826319968

20925.907648778317171.24174698117561.6035896903

22361.732959801917474.57992548318671.0738753032

22900.191382571317677.883571611418513.555362578

20580.865442728517498.700638621518145.6561976727

24514.715452745817709.640366257618624.2810703588

21433.314920941817674.454865970317798.2796588195

Rural

Urbano

Nacional



Hoja1

RuralesRurales


12345678910Total









Urbanas

OLAP Cubes


12345678910Total


748111098831583




12345678910




Nacional

OLAP Cubes


12345678910Total





6435242416251917918251

12345678910




Hoja2

Hoja3

Estos criterios son muy relevantes, baja densidad y distancia significa que los costos unitarios son ms altos para la entrega de servicios sociales (salud, educacin, infraestructura), para las inversiones y para el acceso a servicios de sus pobladores

Recomendaciones finalesRevisar indicador ruralidad y adoptar una perspectiva territorial vs sectorial Avanzar en la digitalizacin de distancia a centros de salud (Minsal, MOP)Actualizar la clasificacin de comuna de costo fijo

Revisión Crítica de la Fórmula de Financiamiento en la Atención Primaria Veronica Vargas Prof....

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