REVISION SOBRE

DIABETES

Y ANESTESIA

'Doctora NUBlA de DEVIA ,,;

., Departamento de Anestesia - Hospital San José, Bogotá, Colombia.

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Definición. Enfermedad metabólica crónica, que se manifiesta por defi­ciencia insulínica, insensibilidad a ella, hiperglicemia y glicosuria. En esta­dos avanzados puede desarrollar ke­tosis y acidosis; y un as;pecto im­portante de la enfermedaid es el des­arrollo de la degeneración de los pe­queños vasos o microangio,patías que afectan en forma más marcada la retina, el riñón y el SNP. Es una en­fermedad transmitida hereditaria­mente.

PATOGENESIS y PATOFlSlOWGIA

El mayor factor en la diabetes ju­venil puede ser la deficiencia insu­línica. En cambio, en la diabetes del adulto, los niveles insulínicos de la sangre se encuentran altos o norma­les, lo cual sugiere que el problema inicial en la mayoría de los diabéti ­coo no es deficiencia de insulina sino resistencia a ella. Otro factor que agrava el estado del paciente es que los grandes vasos se tornan atero­matosos y la microangiopatía ocurre por degeneración de la membrana ba­sal principalmente en los glomérulos.

Cuando se hace deprivación brus'ca de la insu1lina, se manifiesta el au­mento de la glicemia por gluconeogé­nesis; esto es, a costa de los amino­ácidos, principalmenbe del músculo esquelético.

Cuando los niveles de glucosa so­brepasan la capacidad de fHtración de los glomérulos, apar ece la glico­suria y en estados avanzados y sin control, la cetonemia y cetonuria, lle­gándose a la acidosis y al coma dia­bético. Uno de los efectos específicos de la insulina, es el control del me­tabolismo de los ácidos grasos, por consiguiente, al faltar este control, aumentan los niveles sanguíneos apareciendo la cetonemia y la aci­dosis.

DIAGNOSTICO

1) Demostmción en la alteración del metabolismo de los hidraJtos de carbono.

2) Glicemia anormal.

3) Curva de tolerancia a la glu­cosa.

4) Respuestas del metabolismo de los hidratos de carbono a la insulina.

CURSO CLINICO CLASIFlCACION

Estado 1: Rrediaibético. Historia fa­miliar de diabetes . Obesos. Aborto habituaJl. Fetos macrosómicos. Hiper­glicemia. Polihidramnios. Toxemia.

Estado ll: Pacientes aparent emen­te normales, y que presentan alguna manifestación por: trauma, infección o be1rapia con tiazidas y corticoides.

Estado III: Individuos asintomáti­cos, con glicem~a post;prandial eleva­da y curva de tolerancia anormal.

Estado IV: Poliuria, polidipsia, po­lifagia.

Estado V: Cetonuria.

Estado VI: Acidosis.

Estado VII: Coma diabético.

CIRUGlA EN EL PACIENTE DIABETICO

CIRUGlA ELECTIVA

1. Dextrosa al 5 % en A. D. con 10 a 15 U 'de insulina cristalina en caida litro. Esta preparación se debe apiUcar durante el procedimiento qui­rúrgico procurando no pasar de 2 li­tros.

2. En la mañana de la cirugía sus­pender la vía oral, y dar 50 gr. de glucosa por vía venosa. Este proce­dimiento puede continu8irse durante la cirugía y en el postoperatorio in­mediato , hasta instaurar la vía oral.

3. Si la operación es en la maña­na: s'e debe dar media hora antes de la ci.rugía la mitad de la dosis usual de insu<lina, y administrar durante el proceso quirúrg.ico uno a dos litros de dextrosa 5% A. D. Si la cirugía

es en la tarde: se debe administrar en la mañana la tercera parte de la dosis usual de insulina. Previo a la cirugía A. L. de dextrosa 5% en A. D. Y cada 4 a 6 horas siguientes a la dosis inicial de insulina, dar peque­ñas dosis de 5 a 10 U. dependiendo del grade de glicGsuria.

En el postoperaJ1:orio hay que prac­ticar evaQuaciones cuidadosas del ba­lance hidroelectrolítico y de glicosu­ria, porque puede desarrollarse hipo­glicemia, o algún grado de descom­pensación sin estar en franca acido­sis.

Cetosis severa. An te una deplesión del bicarbonato plasmático requiere grandes dosis de insulina, 50U o más.

Con res·pecto a la cirugía electiva, si el peciente está recibiendo hipo­glicemiantes orales, deben suspender­se 24 horas antes, excepto la clorpro­pamida; en el preoperatorio se puede dar 5 a 10 U. de insulina NPH ; sin embargo, arlguno de los métodos anteriormente anotados, puede ser elegido en este tipo de problemas. Ahora, s,i se trata de un diabético incipiente, es posible abolir el uso de insulina. No obstante, si la cetosis se presenta, se impone la terapia insu­línica.

CIRUGIA DE URGENCIA

En la cirugía de urgencia del pa­ciente descompensado, si hay una ce­to acidosis significativa, debe retra­sarse el procedtmiento quirú['gico 8 a 12 horas, hasta que se restaure el equilibrio ácido-básico. Es indispen­sable la aplicación inmedia'ta, de in­sulina de acción rápida, 50 a 100 U, IV o SC y dar dosis meno['es cada 2 horas con control cuidadoso de ce­tonuria y glicosuria.

En presencia de coma diabético franco, debe administrarse NaC1 0.9% aplicado en ra.zón del 10% del peso cOil'poral para corregir la de­p:le'sión del volumen extracelular. Se­rio decrecimiento del Ph (7.2), de­be emp}earse solucion'es alcalinas que tengan bicarbonato y sodio. En caso

de colapso vascular se puede admi­nistrar sangre, plasma o expansores del plasma.

En lo que respecta a la deplesión de K., si la función renal es acepta­ble, 40 mEq en dextrosa 5% en A.D. corregirá adecuadamente la hipoka­lemia. A veces, por la insulina, ba­jan rápidamente los niveles de azú­car hasta la hipoglicemia; aunque persista la cetonemia, en este mo­mento hay que dar glucosa con el KCL porque: 1) Hay que continuar aplicando insulina para controlar la cetosis. 2) La glucosa misma tiene poder anticetónico; 3) Los depósitos de glicógeno son repletados.

DIABETES MELITUS: PROBLEMAS EN CIRUGIA

Tanto el período prequirúrgico co­mo la anestesia y la cirugía misma agravan el estado del paciente:

Premedicación y preparación: La preparación debe hacerse como para toda cirugía. En cuanto a la preme­dicación, hay que tener en cuenta que los narcótticos tienen mayor po­der depresivo respiratorio sobre el paciente diabético. La atropina pue­de ser empleada; y es de gran im­pOJ:1tancia prevenir la. náusea y el vómito pos,top'errutorio en orden a dis­minuiT la cetosis y promover la in­gesta de ):üdratos de' ca.rbono. Los barbitúricos en dosis anestésicas in­hiben la hiperglicemia postoperato­ria, pero no en dosis sedantes y son usados frecuentemente.

ANESTESICOS: AGENTES y METODOS

Algunos agentes aneSJtésicos alte­ran el metabolismo de los hidratos de carbono pero su efecto y sitio de acción se des'conocen.

Eter: Hirperglicemia, aumento de los niveles de A. Láctico, A. Pirú­vico y cuel1pos cetónicos.

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La hiperglicemj.a se presenta co ­mo un efec,to indirecto del aumento de la actividad s,impática causando aumento en la glucogenólisis hepáti ­ca y por liberación de epinefrina en­dógena. Otro efecto indirecto es la liberación de corticoides, cambios en en el flujo renal, stress del procedi­miento quirúrgico, en la tensión ga­seosa de los tejidos, aum'ento en el C02 tis'ular, produciendo marcados cambios en el metaboli'smo de los hi­,dratos de carbono. Además, no se ha comprobado, pero existe la hipótesis de que el éter: 1) Inhibe directamen­te la insulina. 2) Inhibe la fosfarila­ción de la glucosa en las mitocon­drias. S~n embargo, Greene opina que el éter no 'es un anestésico con­traindicado en el diabético siempre y cuando se vigile s'u equilibrio A-B y recuperación pronta de la conciencia con buen control de náusea y vómito postoperatorio.

Ciclopropano. Cambios comparables a los producidos por el éter pero me­nos duraderos. Se adjudkan a estÍ­mulos simpáticos y liberación de cor­ticostero'¡des.

Halotano. Hay hiperglicemia aso­ciada a otras variables como la pre­medicación y la ventilación pulmo­na:r; se sabe que diSllllin uye la acción de la insulina y la utilización de la glucosa, pero también se ha encon­trado hipoglicemia. Es evidente que en parte su efecto inotrópico negati ­vo sobre el cnrazón es eII resultado de la interferencia con la toma de glucosa o metabolismo previo a la fosfofrutokinasa.

Metoxifurano: Las experiencias en perros no han aportado ningún da­to.

Fluorane: En una casuística de do­ce pacientes se encontró hiperglice­mia.

Oxidonitroso: No se conocen cam­bios.

Tiopental: Con oxígeno y oxidoni- , troso no produce cambios en la gli­cemia; tan solo un ligero aumento en el fósfo,ro inorgánico-serico.

Anestesia regional: No tiene con­traindicaciones.

Cuidados en la sala. de operaciones: 1) Hacer una elección cuidadosa de la técnica anestésica y el anestésico que se VR 8~ emiplear.

Sin embargo, la técnica más acon­sejada es e1 oxidonitroso más oxíge­no más relajante. 2) Prevenir la ce­toacidosis y la hipoglicemia (glucosa más insulina, más cloruro de pO'tasio). 3) Prevenir la acidosis respiratoria con una adecuada ventilación y bue­na eliminación de C02. 4) Monitori­zación y administracién correcta de flúidos y electro'litos con frecuentes chequeos paraclínicos.

BIBLIOGRAFIA

l. Anesthesia and Uncommon Diseases. Katz and Kadis , 1973. Philadelpia -London - Toronto,

2, Anesthesia. Analgesie, Reanimation, Julio, 1969, N9 4.

3. Tratamiento Pre y Postoperatorio. American College of Surgeons, Cap. 8-1969.

4. Clínicas QUirúrgicas de Norteaméri­ca. Agosto, 1965.