La ejecución de revisiones sistemáticas de investigación ...
Revisiones Sistemáticas Recomendaciones Capítulo final Servicio Clínica Médica Centro Adherente...
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Revisiones SistemáticasRecomendaciones
Capítulo final
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Prof. Dr. Hugo N. CatalanoHospital Alemán - 2012
21
5
101
1 2
8
7
8
12
4
3
1
1
2
8
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2
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6
Not
Men
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Rou
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men
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Rare
/Never
Sp
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c
M
M
M
M
M
M
Textbook/ReviewRecommendations
Odds Ratio (Log Scale)
0.5 1.0 2.0
Favours Treatment Favours Control
RCTs Pts
1 23
2 65
3 149
4 316
7 1793
10 254411 265115 331117 392922 5452
P<.01
23 5767
27 612530 634633 657143 21 05954 22 051
67 47 53165 47 185
70 48 154
P<.001
P<.00001
CumulativeYear
1960
1965
1970
1980
1985
1990
Thrombolytic Therapy
Situación Clínica
Un experimentado médico de nuestro servicio sostenía, hace muchos años, que retirar la sal de la dieta a los pacientes, aún a los cardiópatas, era desaconsejable.
Los más jóvenes lo miraban con escepticismo casi con desprecio.
Decidimos que vamos a discutir con la mejor evidencia disponible
¿Y si buscamos una Revisión?
Algunas definiciones básicas
Revisión: resumen de un tema que incluye etiología, pronóstico y algunos tratamientos y puede responder a preguntas de conocimiento básico.
No hay una sistemática al realizarlo y ofrece el punto de vista del autor
Algunas definiciones básicas
Revisión sistemática: resumen que intenta responder a una pregunta específica con una metodología particular para reducir los sesgos.
Puede ser de Tratamiento, Pronóstico, Diagnóstico.
Análisis Cualitativo.
Overview = systematic review
Algunas definiciones básicas
Meta-análisis
Métodos cuantitativos para resumir los resultados
Riesgo de Sesgo - Diseño
Consistencia
Precisión
Evidencia Directa ó Indirecta
Sesgo de Publicación
El mejor diseño para generar Resultados que signifiquen Evidencia de Alta Calidad
Calidad Definición
Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado
Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente
Baja Limitada confianza en el Resultado
Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente
¿Qué queremos decir con Evidencia de Alta Calidad?
http://www.ims.cochrane.org/revman/gradepro
¿Qué queremos decir con Evidencia de Alta Calidad?
¿Tiene esta Revisión Sistemática un Diseño
Adecuado?
La quimioterapia ¿reduce la mortalidad en todos los tipos de cáncer?Los antibióticos ¿reducen la mortalidad en todas las infecciones?¿qué le parece mal en estas preguntas?
Primer criterio de validez
Primer criterio de validez
Hay algunas preguntas que son demasiado amplias y sus respuestas, demasiado ambiguas por lo que no nos podrán ayudar en nuestra práctica clínica.Algunos tipos de quimioterapia para determinados cánceres reducen la mortalidad mientras que en otros no.“Todas las infecciones” no pueden ser tratadas con antibióticos por lo que en algunas de ellas no podrá reducir la mortalidad.Estas dos preguntas son demasiado amplias para tener una sola respuesta
¿Cómo sabemos si la pregunta es adecuada?
Hay que preguntarse si en los diferentes tipos de pacientes, intervenciones, comparaciones y los desenlaces, las intervenciones tendrán el mismo resultado y esperar a ver los resultados para saber si fue adecuado agruparlos.
Debe haber criterios específicos definidos acerca de cada componente de la pregunta.
Pregunta adecuada
La pregunta adecuada es sinónimo de una buena hipótesis de trabajo.
Una pregunta adecuada es el punto de partida de una RS que buscará luego evitar sesgos (desvíos sistemáticos y procurará exactitud en sus resultados).
Pregunta adecuada
Desafortunadamente NUNCA la conoceremos.
El verdadero efecto en una investigación tiene dos amenazas: error sistemático (sesgos) y error por azar.
Hasta aquí intentamos controlar SESGOS: por lo tanto el error sistemático.
¿Qué hacemos con el ERROR por azar?
Buscamos la VERDAD
¿Qué hacemos con el ERROR por azar?
Calcular la p
Estimar el efecto (Magnitud)
Máximo y mínimo (Precisión)
Magnitud del efecto:
Reducción ó Aumento de Riesgo Absoluto (RRA, ARA)
Riesgo Relativo (RR)
Odds Ratio (OR)
Hazard Ratio (HR)
Reducción ó Aumento de Riesgo Relativo (RRR, ARR)
Número Necesario para Tratar (NNT)
Número Necesario para Dañar (NND)
Precisión del efecto:
Intervalos de Confianza
Medidas que evalúan Resultados
La Revisión Sistemática
Background
An earlier Cochrane review of dietary advice identified insufficient evidence to assess effects of reduced salt intake on mortality or cardiovascular events.
Objective
To assess the long term effects of interventions aimed at reducing dietary salt on mortality and cardiovascular morbidity.
Riesgo de Sesgo - Diseño
Consistencia
Precisión
Evidencia Directa ó Indirecta
Sesgo de Publicación
¿Pregunta adecuada?
Evidencia Directa ó Indirecta
La evidencia directa o indirecta indica hasta qué punto los sujetos, las intervenciones y las medidas de
resultado de los estudios son similares a aquellos de nuestro
interés.
Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerzade las recomendacionesGRADE Working Group
M. Marzo-Castillejo y P. Alonso-Coello
Por ejemplo, puede haber incertidumbre sobre si la evidencia es directa cuando la población de interés es mayor, está más enferma o presenta más comorbilidad que la población de los estudios.
Para determinar si la incertidumbre es importante, nos podemos preguntar sobre posibles motivos que justifiquen que encontremos diferencias importantes en la magnitud del efecto.
Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerzade las recomendacionesGRADE Working Group
M. Marzo-Castillejo y P. Alonso-Coello
Evidencia Directa ó Indirecta
No es necesario aplicar criterios excesivamente estrictos para decidir si la evidencia es directa, ya que muchas intervenciones tienen efectos similares en la mayoría de los grupos de pacientes.
Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerzade las recomendacionesGRADE Working Group
M. Marzo-Castillejo y P. Alonso-Coello
Evidencia Directa ó Indirecta
Evidencia Directa ó Indirecta¿Cómo lo calificamos?
GRADE
Alta
⊕⊕⊕⊕
Moderada
⊕⊕⊕
Baja
⊕⊕
Muy Baja
⊕
Alguna (–1) o máxima (–2) incertidumbre sobre si la evidencia es directa o indirecta
Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerzade las recomendacionesGRADE Working Group
M. Marzo-Castillejo y P. Alonso-Coello
Evidencia Directa ó Indirecta
Types of studies
Randomised controlled trials (RCTs; individual or cluster level) with follow up of at least six months.
Types of participantsStudies of adults (18 years or older), irrespective of gender or ethnicity. Studies of children or pregnant women were excluded.
Types of intervention
The desired intervention was reduced dietary salt and could include studies that involved participants receiving a dietary intervention that restricted salt or studies where the intervention was advice to reduce salt intake. The comparison group could include usual, control or placebo diet, or no intervention.
GRADE
Alta
⊕⊕⊕⊕
Moderada
⊕⊕⊕
Baja
⊕⊕
Muy Baja
⊕
Evidencia Directa ó Indirecta¿Cómo lo calificamos?
¿Les parece que este artículo cumple el primer
criterio de validez?
¿Pregunta adecuada?
Riesgo de Sesgo - Diseño
Consistencia
Precisión
Evidencia Directa ó Indirecta
Sesgo de Publicación
Evidencia de Alta Calidad
Existe una pregunta clínica explícita y sensata
¿Se realizó una búsqueda exhaustiva y detallada?
¿Eran los estudios primarios de alta calidad metodológica?
¿Existió consenso en la evaluación de los estudios?
Riesgo de Sesgo - Diseño
Segundo criterio de validez
En un meta-análisis se intenta conocer la respuesta del Bacilo de Koch a los antibióticos.
Para contestar esta pregunta se seleccionan artículos en Inglés.
¿le parece adecuada esta estrategia?
¿por qué?
Búsqueda exhaustiva y detallada
Debe hacerse una búsqueda detallada para evitar el sesgo de publicación.Sesgo publicación: sólo se analizan artículos publicados.La mayoría de los artículos que se publican son aquellos con resultados positivos, o sea que cumplen la hipótesis planteada.La búsqueda debe ser lo más amplia posible: todas las bases de datos, manual, mirar las referencias, contactar autores en búsqueda de material no publicado, no limitarse por idioma.
Sesgo de Publicación
Funnel Plot
Analicemos el segundo criterio de validez
¿Dónde se realizó la búsqueda?
¿Búsqueda exhaustiva y detallada?
Search methods for identification of studies Electronic searches
Randomised controlled trials were identified by searching the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library (Issue 4, 2008), MEDLINE (Ovid, 1950 to 29 October 2008), EMBASE (Ovid, 1980 to 30 October 2008), CINAHL (Ovid, 2001 to 3 November 2008), and PsycINFO (Ovid, 1806 to October 2008), Health Technology Assessment (HTA) and Abstracts of Reviews of Effects (DARE) databases were searched via The Cochrane Library (Issue 4, 2008).
Searches conducted in MEDLINE, EMBASE, CINAHL, and PsycINFO included a controlled trials filter. Additional filters were applied to restrict searches to non-animal studies in MEDLINE and EMBASE and to exclude certain publication types from the search results [Medline: case reports/letters, EMBASE: letters/editorials, and PsycInfo: editorials/letters]. No language or additional limits or filters were utilized..Searching other resources
Reference lists of all eligible trials and relevant systematic reviews were searched for additional studies.
Sesgo de Publicación
Las pruebas derivan de un pequeño número de estudios.
La mayor parte de los cuáles han sido comercialmente sustentados.
Revisiones con pocos estudios tiene un riesgo de discrepancia del 20 % respecto a
grandes revisiones.
Sesgo de Publicación¿Cómo lo calificamos?
GRADE
Alta
⊕⊕⊕⊕
Moderada
⊕⊕⊕
Baja
⊕⊕
Muy Baja
⊕
Alta probabilidad de
sesgo de información (–1)
Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerzade las recomendacionesGRADE Working Group
M. Marzo-Castillejo y P. Alonso-Coello
Muy difícil de evaluar: “no detectado” ó “fuertemente
sospechado”.
GRADE
Alta
⊕⊕⊕⊕
Moderada
⊕⊕⊕
Baja
⊕⊕
Muy Baja
⊕
Sesgo de Publicación
¿Les parece que este artículo cumple este segundo criterio de
validez?
¿Búsqueda exhaustiva y detallada?
Existe una pregunta clínica explícita y sensata
Se realizó una búsqueda exhaustiva y detallada
¿Eran los estudios primarios de alta calidad metodológica?
¿Existió consenso en la evaluación de los estudios?
Riesgo de Sesgo - Diseño
Riesgo de Sesgo - Diseño
Consistencia
Precisión
Evidencia Directa ó Indirecta
Sesgo de Publicación
Calidad de las pruebas que soportan los resultados
Tercer criterioEstudios Primarios de Alta calidad
metodológica
• ¿Cómo podemos saber que un estudio es de alta calidad metodológica?
• Hagamos un pequeño paréntesis y repasemos cuáles son las posibilidades de sesgos y de error por azar que puede haber en los distintos tipos de estudios y los criterios de validez de un estudio de terapéutica...
Randomización
Enmascaramiento
CIEGOS (Pacientes,
médicos, recolectorde datos, adjudicador,
estadistas)
Seguimiento completo
Finalización del estudio. Análisis de eventos
Intención de tratar
No detener tempranamente por Beneficio
Estudios Primarios de Alta calidad MetodológicaRevisión Sistemática de Tratamiento
Duda diagnóstica en la población ( pacientes/muestras) del estudio.
Aplicación de una Prueba de Oro adecuada en forma ciega e independiente.
Aplicación de la Prueba de Oro en todos los pacientes/muestras sin importar los resultados de la prueba en estudio.
Estudios Primarios de Alta calidad MetodológicaRevisión Sistemática de Diagnóstico
Tercer criterioEstudios Primarios de Alta calidad
metodológica
Risk of bias in included studies
A number of studies failed to give sufficient detail to assess their potential risk of bias. Details of generation and concealment of random allocation sequence were particularly poorly reported. However, in all cases there was objective evidence of balance in baseline characteristics of intervention and control participants. While studies reported loss to followup and reasons for loss for follow, only a few undertook a sensitivity or imputation analysis to assess the impact of these losses, followed up participants for event outcomes and described reasons for loss to follow up for other outcomes.
¿Les parece que este artículo cumple este
Tercer criterio de validez?
¿Estudios Primarios de Alta calidadmetodológica?
Riesgo de Sesgo – Diseño¿Cómo lo calificamos?
Ensayo aleatorizados: alta
Estudio observacional: baja
Cualquier otra evidencia: muy baja
Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerzade las recomendacionesGRADE Working Group
M. Marzo-Castillejo y P. Alonso-Coello
Limitación importante (–1) o muy importante (–2) en la calidad del
estudio
GRADE
Alta
⊕⊕⊕⊕
Moderada
⊕⊕⊕
Baja
⊕⊕
Muy Baja
⊕
GRADE
Alta
⊕⊕⊕⊕
Moderada
⊕⊕⊕
Baja
⊕⊕
Muy Baja
⊕
Estudios Primarios de Alta calidadmetodológica
Existe una pregunta clínica explícita y sensata
Se realizó una búsqueda exhaustiva y detallada
Los estudios primarios eran de alta calidad metodológica
¿Existió consenso en la evaluación de los estudios?
Riesgo de Sesgo - Diseño
Riesgo de Sesgo - Diseño
Consistencia
Precisión
Evidencia Directa ó Indirecta
Sesgo de Publicación
Calidad de las pruebas que soportan los resultados
Cuarto criterio de validez
Así como , a veces, no podemos con certeza decidir si estamos de acuerdo en la lectura de un estudio, si un paciente tuvo o no una convulsión, también podemos no estar de acuerdo si los estudios son válidos o no, si tenemos que incluirlos o no, etc..Idealmente las revisiones sistemáticas deberían tener dos o más personas evaluando los estudios y debería obtenerse alguna medida objetiva de acuerdo
Consenso en la evaluación de los estudios.
Métodos para determinar el acuerdo más allá del azar. Una de los usados es el Coeficiente Kappa:
0 no acuerdo0 a 0,2 acuerdo mínimo0,2 a 0,4 acuerdo medio
0,4 a 0,6 acuerdo moderado0,6 a 0,8 acuerdo sustancial0,8 a 1 acuerdo casi perfecto
Nuestro artículo
Selection of studiesThe titles and abstracts of studies identified by the search were independently screened by two reviewers (KA & RST) andclearly irrelevant studies discarded. In order to be selected, abstracts had to clearly identify the study design, anappropriate population and a relevant intervention/exposure, as described above. The full text reports of all potentiallyrelevant studies were obtained and assessed independently for eligibility, based on the defined inclusion criteria, by tworeviewers (KA & RST). Any disagreement was resolved by discussion or where agreement could not be reached, byconsultation with an independent third person (LH).
Nuestro artículo
Data extraction and managementStandardised data extraction forms were used. Relevant data regarding inclusion criteria (study design, participants,intervention/exposure, and outcomes), risk of bias (see below) and outcome data were extracted. Data extraction wascarried out by a single reviewer (KA or RST) and checked by a second reviewer (RST or KA). Disagreements were resolved bydiscussion or if necessary by a third reviewer (LH). We extracted outcomes at the latest follow up point within the trial, and also at the latest follow up after the trial where this was available, as we reasoned this would maximise the number ofevents reported. All included authors were contacted to clarify any missing outcome data or issues of risk of biasassessment.
Nuestro artículo
Assessment of risk of bias in included studies
Factors considered included random sequence generation and allocation concealment, description of drop-outs andwithdrawals, blinding (participants, personnel and outcome assessment) and selective outcome reporting. In additionevidence was sought that the groups were balanced at baseline, that intention to treat analysis was undertaken andwhether the period over which the salt intervention lasted and follow up of outcome were equivalent. The risk of bias ofincluded studies was assessed by a single reviewer (KA) and checked by a second reviewer (RST). Disagreements wereresolved by discussion or if necessary by a third reviewer (LH).
¿Les parece que este artículo cumple este
Cuarto criterio de validez?
Consenso en la evaluación de los estudios.
GRADE
Alta
⊕⊕⊕⊕
Moderada
⊕⊕⊕
Baja
⊕⊕
Muy Baja
⊕
Consenso en la evaluación de los estudios.
¿Existe una pregunta clínica explícita y sensata?
¿Se realizó una búsqueda exhaustiva y detallada?
¿Eran los estudios primarios de alta calidad metodológica?
¿Existió consenso en la evaluación de los estudios?
Riesgo de Sesgo - Diseño
Riesgo de Sesgo - Diseño
Consistencia
Precisión
Evidencia Directa ó Indirecta
Sesgo de Publicación
Calidad de las pruebas que soportan los resultados
Resultados
Los resultados de los estudios pueden ser distintos porque los estudios son diferentes entre sí. (HETEROGÉNEOS)
¿Qué hace a la diferencia entre estudios?
Diferentes pacientes, diferente patología de base, diferencias en la intervención, cointervenciones farmacológicas , tipos de procedimientos.
¿En cuál de las siguientes revisiones sistemáticas haría un meta-análisis?Resultados
¿Cómo distinguir la heterogeneidad de un vistazo?
Ö Mirar los intervalos de confianzaÖ Mirar la estimación del efectoÞ IC no se superponen Þ Estimación del efecto a ambos lados de la línea de no efecto
Resultados
Resultados
Resultados
Pruebas que estiman Heterogeneidad
Análisis estadísticos que evalúan la diferencia entre las muestras.
Cuando el valor de la P asociado al test es <0.05 la diferencia observada es real y no se debe al azar.
Es decir, una P< 0,05 nos dice que los trabajos son muy distintos entre sí.
Hay que buscar la explicación de las diferencias por parte de los autores: pacientes, intervenciones, medición de desenlaces o metodología.
Pruebas que estiman Heterogeneidad
¿Se plantearon a priori
Hipótesis
De
Heterogeneidad?
Resultados
Resultados
Subgroup analysis and investigation of heterogeneity
It was planned to use stratified meta-analysis to explore the differential effects that occur as a result of: individual advice vs. population level interventions, baseline risk of cardiovascualr disease (CVD), and salt reduction only interventions vs. multi-component dietary interventions that include salt restriction; and meta-regression to assess the effects of level of salt reduction achieved, baseline blood pressure (BP) and change in BP on mortality and CV event outcomes.
Consistencia
La consistencia se refiere a la similitud en las
estimacionesdel efecto entre los
estudios.
Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerzade las recomendacionesGRADE Working Group
M. Marzo-Castillejo y P. Alonso-Coello
Riesgo de Sesgo - Diseño
Consistencia
Precisión
Evidencia Directa ó Indirecta
Sesgo de Publicación
10.8 102 50.50.3
DIRECCIÓN DIFERENTE PERO CONSISTENTE
10.8 102 50.50.3
INCONSISTENCIA DE DUDOSA IMPORTANCIA CLÍNICA
10.8 102 50.50.3
INCONSISTENCIA OBVIA DE IMPORTANCIA CLÍNICA
Consistencia¿Cómo lo calificamos?
Inconsistencia importante (–1)
GRADE
Alta
⊕⊕⊕⊕
Moderada
⊕⊕⊕
Baja
⊕⊕
Muy Baja
⊕
Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerzade las recomendacionesGRADE Working Group
M. Marzo-Castillejo y P. Alonso-Coello
Resultados
Resultados
GRADE
Alta
⊕⊕⊕⊕
Moderada
⊕⊕⊕
Baja
⊕⊕
Muy Baja
⊕
Consistencia
Precisión
No se dispone de una base empírica para definir los datos como
imprecisos o escasos
Los datos son escasos si los resultados incluyen únicamente unos pocos eventos u
observaciones.
Los datos son imprecisos si los intervalos de confianza son suficientemente amplios como para poder estimar tanto los riesgos como los
beneficios.Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza
de las recomendacionesGRADE Working Group
M. Marzo-Castillejo y P. Alonso-Coello
Riesgo de Sesgo - Diseño
Consistencia
Precisión
Evidencia Directa ó Indirecta
Sesgo de Publicación
Precisión¿Cómo lo calificamos?
GRADE
Alta
⊕⊕⊕⊕
Moderada
⊕⊕⊕
Baja
⊕⊕
Muy Baja
⊕
Información imprecisa o escasa (–1)
Cumulating Evidence from RandomizedTrials: Utilizing Sequential Monitoring
Boundaries for Cumulative Meta-AnalysisJanice M. Pogue ,Salim Yusuf. Controlled Clin Trials 1997;18:580-593
Más de 400 eventosMás de 4000 pacientes
“Tamaño Información Óptima”
Resultados
Resultados
GRADE
Alta
⊕⊕⊕⊕
Moderada
⊕⊕⊕
Baja
⊕⊕
Muy Baja
⊕
Precisión
Riesgo de Sesgo - Diseño
Consistencia
Precisión
Evidencia Directa ó Indirecta
Sesgo de Publicación
Calidad de las pruebas que soportan los resultados
Calidad Definición
Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado
Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente
Baja Limitada confianza en el Resultado
Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente
Conclusiones
Calidad Definición
Alta Mucha confianza en el Resultado encontrado
Moderada Confiamos, pero el Resultado puede ser diferente
Baja Limitada confianza en el Resultado
Muy Baja Muy poca confianza, el Resultado puede ser diferente
Conclusiones
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Prof. Dr. Hugo N. CatalanoHospital Alemán - 2011
¿Qué Recomendamos?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
EVALUACION COMENTARIO
ANALISIS CRÍTICO CALIDAD ESTUDIOS
RESULTADOS IMPORTANTES Mortalidad – Riesgo CV
EFECTO IMPRECISO
CALIDAD DE EVIDENCIA BAJA
VALORES Y PREFERENCIAS A DEFINIR
RECURSOS POSIBLES
RECOMENDACIÓN ????
¿Cómo decidir?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
MAGNITUD DEL EFECTO?
IMPORTANCIA DEL EFECTO DEL TRATAMIENTO?
CALIDAD METODOLOGICA
DE LO LEIDO?
MÍNIMO O MÁXIMO EFECTO?
RIESGOS DEL
TRATAMIENTO?
MOLESTIAS PARA EL
PACIENTE?
COSTOS?RIESGOS
INHERENTES A LA ENFERMEDAD?
VALORES DE GRUPOS
O INDIVIDUOS
?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Optativa para no disminuir la sal en pacientes
que tienen dicha sugerencia
¿Recomendación?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
¿Se pueden tomar Decisiones Clínicas
solamente por Intuición/Experiencia?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
Se puedePero…..
¿se debe?
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
La buena medicina no consiste, en la aplicación indiscriminada de estudios a los pacientes, sino en la clara comprensión de su situación clínica, el diagnóstico probable y el conocimiento de qué estudios se espera ofrezcan información de valor para tomar decisiones terapéuticas.
G.W. Peabody, The physician and the laboratory.Boston Med Surg J 1922; 187:324–327
Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana
¿Cómo tomamos decisiones clínicas?
Medicina basada en la Experiencia e Intuición
Medicina basada en las Evidencias (Pruebas)
2012