Nos sentimosprivilegiados de poderconducir los destino dela Asociación y ayudaren su desarrollo yfortalecimiento

Quiero expresar mi agradecimiento y el de la Junta Directiva por laconfianza y apoyo permitidos para liderar Sovogin y velar por el bienestarde todos nuestros colegas. Nos sentimos privilegiados de poder conducirlos destinos de la Asociación y ayudar en su desarrollo y fortalecimiento. En este primer trimestre, estamos consolidando la Junta Directiva con laresponsabilidad de engrandecer nuestra institución, teniendo a nuestrosasociados como la mayor prioridad. En lo que resta de este 2014 continuaremos con la programación quegeneralmente realiza la asociación, buscamos fortalecer la parteeconómica y preparar las actividades del 2015. La programación del simposio del 23 de Agosto se enfocara en revisar enforma práctica algunas guías de nuestra especialidad (Son dadas por elministerio de la seguridad social) y finalizaremos con una charla especialsobre la mujer, “Todos tenemos madre, pero ¿Qué sabemos de la mujer?,dictada por la reconocida periodista y sicóloga Gloria H. La actividad del Lago Calima tendrá uno o dos invitados internacionales para hablar de temas de ginecología. AdemásPlaneamos presentar la Obrade teatro de Representaciones y Producciones Artescènicas,Show Comedy “Historias del SexoSentido” el día Viernes 17 de Octubreen la noche. Al finalizar la mañana del Sábado tendremos una expositora de talla internacional (preparadora decandidatospresidenciales,presentadoresdetelevisiónetc.)hablándonosde “Presentaciones médicas de alto nivel” Queremoscompartirlesqueestamoscreandolapáginaweb deSovoginypronto podrán acceder a ella. Con esta herramienta fortaleceremosla comunicación con nuestros asociados y cada uno de los ginecólogos denuestra sociedad tendrá una vía más expedita de comunicación. Los invitamos a que hagan planes para participar en nuestros próximoseventos y nos hagan llegar sus inquietudes. El éxito de SOVOGIN, es el éxito de todos, por eso contamos con suparticipación. RAFAEL ALBERTO CAMACHO MAFLA Presidente de SOVOGIN

EDITORIALMENSAJE DEL PRESIDENTE

No. 1 - Agosto 2014Santiago de Cali

Junta DirectivaRAFAEL ALBERTO CAMACHO MAFLA

Presidente

MARIA FERNANDA ESCOBAR VIDARTEVicepresidenta

LUZ BIBIANA PAZMIÑO NORTEÑASecretaria

DIANA MILENA MARTÍNEZ BUITRAGOTesorera

JOAQUIN IDROBO PIQUEROFiscal

VocalesEGBERT OSPINA SUESCUN

DARÍO SANTACRUZ VARGASMARCELA TAFUR

MILTON CESAR GÓMEZ

Calle 20 Norte No. 6AN-33Tel: 660 8599 - 667 88 70direccion@sovogin.com

www.sovogin.com

"Trabajamos de manera permanente por el crecimientoacadémico, laboral y social de nuestros asociados con el fin de mejorar la salud de nuestra comunidad." Misión de la Asociación Vallecaucana de Ginecología y Obstetricia

Nos sentimosprivilegiados de poderconducir los destinos dela Asociación y ayudar ensu desarrollo yfortalecimiento.

Dr. Fernando Sánchez Torres La vejez, un honor costosoLlegar a viejo es un privilegio, y es una fortuna si aún sepuededisfrutarlavidasinmolestaralosdemás.Cuandounose encuentra inmerso en el grupo etario de los viejos,meditar acerca de esa situación es algo inevitable. En virtud de los progresos de la medicina, del control de lanatalidadydelaaplicacióndepolíticassanitarias,hahabidouna marcada alteración de la estructura demográfica,caracterizada por una disminución de los nacimientos y unaumento de la duración de la vida. La consecuencia de talfenómeno es el incremento progresivo de la poblaciónprovecta, mejor conocida como <<de la tercera edad>>. Se considera que <<anciano>> es el individuo que tienemásde60años,calculándosequeestapoblación,queerade380 millones en 1980, llegará a 1200 millones en el 2025(para entonces la población mundial será de 8 mil millones). Según estudios de la Organización Mundial de la Salud, enel2007laesperanzadevidaenColombiaerade75añosparaloshombresy78paralamujer.Recientemente,elFondodePoblación de Naciones Unidas alertó sobre el crecienteritmo de envejecimiento mundial, que genera grandesdesafíos. Para el 2050 habrá más viejos que menores de 15años. Se ha dicho que la tercera edad se está convirtiendo en lamás larga (y la más costosa) de las edades de la vida, a talpuntoquesehablayade<<lacuartaedad>>.Sinduda,esefenómeno demográfico es preocupante por lasimplicaciones que apareja. En Estados Unidos de Norteamérica, el 80% de todos losrecursos destinados a salud se invierte en los últimos 15años de vida de los ciudadanos. Explicable, pues la vejezapareja merma natural de la salud. Las enfermedades másfrecuentesqueseobservanendichaetapasonladepresión,las demencias, las cardiopatías, los tumores, lasbroncopatías crónicas, las osteoartrosis, las enfermedadescerebrovasculares, como también la suma de varias deellas. Tales patologías están muy de acuerdo con los procesosnaturalesquesepresentanenelorganismohumanoporelpasodeltiempo.Esloqueuningenierollamaría<<fatigadematerial>>, o García Márquez, <<el óxido final>>. Suocurrencia causa impacto emocional entre quieneslaspadecen y también entre quienes responden por éstos.

Eseimpactoseveacrecentadoporlascondicionessocialesquesuelenrodearel transcurrirdelancianoyqueobliganareflexionar seriamente con criterio moral. Lafaltadeseguridadsocial,lamiseria,elabandonofamiliar,la incomprensión,suelenser loshabitualesacompañantesde los ancianos en casi todos los países del mundo. Aúnmás,elpersonalsanitarioqueesenúltimaselquetienequecuidardeellos,nosiempreestápreparadoparacumplirinteligentemente su labor. Quiero decir que las escuelas ofacultades de salud no educan adecuadamente a susalumnos para que aprendan a darles un trato digno,humanitario. Se hace imprescindible, por eso, que exista lacátedra de Geriatría.

¿Es la vejez una enfermedad?Esta pregunta la hizo el poeta cómico latino Terencio, casidoscientos años antes de Cristo (¿Senectus ipsa morbusest?). Hoy carece de vigencia. La vejez, por sí misma, no esuna enfermedad. Hay ancianos que gozan de cabal salud.

MEDITACIONES EN TORNO A LA VEJEZClaro que lo común es que se acompañe de algunaenfermedaddelasmencionadasatrás,sinqueporellodebageneralizarse el concepto de que los ancianos somos unosdiscapacitados, es decir, que tenemos disminucióntemporal o permanente de la capacidad funcional,biológica,psicológicaosocial,quenosimpidadesempeñarnuestras actividades cotidianas en forma útil eindependiente. Es curioso, el transcurrir vital de los humanos tiene muchodeparadójico,puesenalgunosaspectoslavejezsepareceala niñez, como si hubiera un proceso regresivo. Enlostiernosañosesimprescindibleladependenciadelosdemás: para trasladarnos de un lugar a otro se requierenbrazos ajenos, o el empleo del cochecito; carecemos dedientes,puesaúnnohandespuntado;paracontrarrestarlalaxitud de los esfínteres se echa mano del pañal. Llegada la ancianidad no es raro que otros tengan quedarnossuapoyoparacaminar,otenganqueempujarlasilladeruedas;confrecuenciasecarecedeladentaduranatural;además, existe la posibilidad de que regresemos al uso delpañal.Explicablequealosancianos,igualquealosniños,seno incluya entre <<los vulnerables>> y se nos dé un tratopreferencial, paternalista. ElescritorGabrielGarcíaMárquezdejóconstanciadeelloenElamorenlostiemposdelcólera,queesunhermosocantoal amor entre provectos. RefiriéndosealancianomédicoJuvenalUrbino,describeasíun pasaje de su vida diaria: "Ya para entonces se bastabamuymaldesímismo,yunresbalónenelbañoquepudoserfatal lo puso en guardia contra la ducha. La casa, con ser delas modernas, carecía de la bañera de peltre con patas deleónqueeradeusoordinarioenlasmansionesdelaciudadantigua. Él la había hecho quitar con un argumentohigiénico: la bañera era una de las tantas porquerías de loseuropeos, que sólo se bañaban el último viernes de cadames, y lo hacían además dentro del caldo ensuciado por lamisma suciedad que pretendían quitarse del cuerpo.Demodo que mandaron a hacer una batea grande sobremedidas, de guayacán macizo, donde Fermina Dazabañaba al esposo con el mismo ritual de los hijos reciénnacidos.Elbañoseprolongabamásdeunahora,conaguasterciadas en las que habían hervido hojas de malva ycáscaras de naranjas, y tenía para él un efecto tan sedanteque a veces se quedaba dormido dentro de la infusiónperfumada.Despuésdebañarlo,FerminaDazaloayudabaavestirse, le echaba polvos de talco entre las piernas, leuntaba manteca de cacao en las escaldaduras, le ponía los

calzoncillos con tanto amor como si fueran un pañal, yseguía vistiéndolo pieza por pieza, desde las medias hastael nudo de la corbata con el prendedor de topacio. Losamaneceresconyugalesseapaciguaron,porqueélvolvióaasumir la niñez que le habían quitado sus hijos. Ella, por suparte, terminó en consonancia con el horario familiar,porquetambiénparaellapasabanlosaños:dormíacadavezmenos, y antes de cumplir los setenta despertaba primeroque el esposo". Porsupuestoquenotodas laspersonasdelaterceraodelacuarta edad regresamos a la época infantil. Algunasmantenemos lucidez mental y podemos valernos por símismos, es decir, conservamos capacidad deautodeterminación. Connosotroselmédiconotendrámayoresdificultades.Encambio,conotras,conlasquehanllegadoalasituacióndeldoctor Juvenal Urbino, la relación médico-paciente ymédico-familia podrá ser conflictiva. Se debe tener presente que el anciano es un ser humano yque, por lo tanto, debe ser tratado con solícita atención ycon la dignidad debida. No por el hecho de ser viejo, y porfaltadepacienciadelosquelorodean,debesersegregadode su entorno familiar para confinarlo en el Cuarto de SanAlejo, como se hace con las cosas inservibles e insensibles,para que se las coman la polilla y el olvido. Sin duda, elproblema de la vejez, más que un problema de saludpública, es un asunto de carácter social y como tal debe serencarado. Corresponde,pues,notantoalpersonaldesaludcomosíala sociedad y al Estado propiciar los mecanismos quebrindenseguridadsocialalosancianosylespermitanquelaetapa final de la existencia transcurra de una maneratranquila, ojalá viviendo de manera útil, gratificante. Si lavejezdeunhombreesútila losdemás,quevivacienaños,ymás, decía el escritor ecuatoriano Juan Montalvo.Continua>>

Se debe tener presente que elanciano es un ser humano y que,por lo tanto, debe ser tratado consolícita atención y con la dignidad

debida.

Según estudios de laOrganización Mundial de la

Salud, en el 2007 laesperanza de vida en

Colombia era de 75 años paralos hombres y 78 para lamujer. Recientemente, elFondo de Población deNaciones Unidas alertó

sobre el creciente ritmo deenvejecimiento mundial,

que genera grandesdesafíos. Para el 2050 habrá

más viejos que menores de 15años.

Dr. Fernando Sánchez Torres La vejez, un honor costosoLlegar a viejo es un privilegio, y es una fortuna si aún sepuededisfrutarlavidasinmolestaralosdemás.Cuandounose encuentra inmerso en el grupo etario de los viejos,meditar acerca de esa situación es algo inevitable. En virtud de los progresos de la medicina, del control de lanatalidadydelaaplicacióndepolíticassanitarias,hahabidouna marcada alteración de la estructura demográfica,caracterizada por una disminución de los nacimientos y unaumento de la duración de la vida. La consecuencia de talfenómeno es el incremento progresivo de la poblaciónprovecta, mejor conocida como <<de la tercera edad>>. Se considera que <<anciano>> es el individuo que tienemásde60años,calculándosequeestapoblación,queerade380 millones en 1980, llegará a 1200 millones en el 2025(para entonces la población mundial será de 8 mil millones). Según estudios de la Organización Mundial de la Salud, enel2007laesperanzadevidaenColombiaerade75añosparaloshombresy78paralamujer.Recientemente,elFondodePoblación de Naciones Unidas alertó sobre el crecienteritmo de envejecimiento mundial, que genera grandesdesafíos. Para el 2050 habrá más viejos que menores de 15años. Se ha dicho que la tercera edad se está convirtiendo en lamás larga (y la más costosa) de las edades de la vida, a talpuntoquesehablayade<<lacuartaedad>>.Sinduda,esefenómeno demográfico es preocupante por lasimplicaciones que apareja. En Estados Unidos de Norteamérica, el 80% de todos losrecursos destinados a salud se invierte en los últimos 15años de vida de los ciudadanos. Explicable, pues la vejezapareja merma natural de la salud. Las enfermedades másfrecuentesqueseobservanendichaetapasonladepresión,las demencias, las cardiopatías, los tumores, lasbroncopatías crónicas, las osteoartrosis, las enfermedadescerebrovasculares, como también la suma de varias deellas. Tales patologías están muy de acuerdo con los procesosnaturalesquesepresentanenelorganismohumanoporelpasodeltiempo.Esloqueuningenierollamaría<<fatigadematerial>>, o García Márquez, <<el óxido final>>. Suocurrencia causa impacto emocional entre quieneslaspadecen y también entre quienes responden por éstos.

Eseimpactoseveacrecentadoporlascondicionessocialesquesuelenrodearel transcurrirdelancianoyqueobliganareflexionar seriamente con criterio moral. Lafaltadeseguridadsocial,lamiseria,elabandonofamiliar,la incomprensión,suelenser loshabitualesacompañantesde los ancianos en casi todos los países del mundo. Aúnmás,elpersonalsanitarioqueesenúltimaselquetienequecuidardeellos,nosiempreestápreparadoparacumplirinteligentemente su labor. Quiero decir que las escuelas ofacultades de salud no educan adecuadamente a susalumnos para que aprendan a darles un trato digno,humanitario. Se hace imprescindible, por eso, que exista lacátedra de Geriatría.

¿Es la vejez una enfermedad?Esta pregunta la hizo el poeta cómico latino Terencio, casidoscientos años antes de Cristo (¿Senectus ipsa morbusest?). Hoy carece de vigencia. La vejez, por sí misma, no esuna enfermedad. Hay ancianos que gozan de cabal salud.

MEDITACIONES EN TORNO A LA VEJEZClaro que lo común es que se acompañe de algunaenfermedaddelasmencionadasatrás,sinqueporellodebageneralizarse el concepto de que los ancianos somos unosdiscapacitados, es decir, que tenemos disminucióntemporal o permanente de la capacidad funcional,biológica,psicológicaosocial,quenosimpidadesempeñarnuestras actividades cotidianas en forma útil eindependiente. Es curioso, el transcurrir vital de los humanos tiene muchodeparadójico,puesenalgunosaspectoslavejezsepareceala niñez, como si hubiera un proceso regresivo. Enlostiernosañosesimprescindibleladependenciadelosdemás: para trasladarnos de un lugar a otro se requierenbrazos ajenos, o el empleo del cochecito; carecemos dedientes,puesaúnnohandespuntado;paracontrarrestarlalaxitud de los esfínteres se echa mano del pañal. Llegada la ancianidad no es raro que otros tengan quedarnossuapoyoparacaminar,otenganqueempujarlasilladeruedas;confrecuenciasecarecedeladentaduranatural;además, existe la posibilidad de que regresemos al uso delpañal.Explicablequealosancianos,igualquealosniños,seno incluya entre <<los vulnerables>> y se nos dé un tratopreferencial, paternalista. ElescritorGabrielGarcíaMárquezdejóconstanciadeelloenElamorenlostiemposdelcólera,queesunhermosocantoal amor entre provectos. RefiriéndosealancianomédicoJuvenalUrbino,describeasíun pasaje de su vida diaria: "Ya para entonces se bastabamuymaldesímismo,yunresbalónenelbañoquepudoserfatal lo puso en guardia contra la ducha. La casa, con ser delas modernas, carecía de la bañera de peltre con patas deleónqueeradeusoordinarioenlasmansionesdelaciudadantigua. Él la había hecho quitar con un argumentohigiénico: la bañera era una de las tantas porquerías de loseuropeos, que sólo se bañaban el último viernes de cadames, y lo hacían además dentro del caldo ensuciado por lamisma suciedad que pretendían quitarse del cuerpo.Demodo que mandaron a hacer una batea grande sobremedidas, de guayacán macizo, donde Fermina Dazabañaba al esposo con el mismo ritual de los hijos reciénnacidos.Elbañoseprolongabamásdeunahora,conaguasterciadas en las que habían hervido hojas de malva ycáscaras de naranjas, y tenía para él un efecto tan sedanteque a veces se quedaba dormido dentro de la infusiónperfumada.Despuésdebañarlo,FerminaDazaloayudabaavestirse, le echaba polvos de talco entre las piernas, leuntaba manteca de cacao en las escaldaduras, le ponía los

calzoncillos con tanto amor como si fueran un pañal, yseguía vistiéndolo pieza por pieza, desde las medias hastael nudo de la corbata con el prendedor de topacio. Losamaneceresconyugalesseapaciguaron,porqueélvolvióaasumir la niñez que le habían quitado sus hijos. Ella, por suparte, terminó en consonancia con el horario familiar,porquetambiénparaellapasabanlosaños:dormíacadavezmenos, y antes de cumplir los setenta despertaba primeroque el esposo". Porsupuestoquenotodas laspersonasdelaterceraodelacuarta edad regresamos a la época infantil. Algunasmantenemos lucidez mental y podemos valernos por símismos, es decir, conservamos capacidad deautodeterminación. Connosotroselmédiconotendrámayoresdificultades.Encambio,conotras,conlasquehanllegadoalasituacióndeldoctor Juvenal Urbino, la relación médico-paciente ymédico-familia podrá ser conflictiva. Se debe tener presente que el anciano es un ser humano yque, por lo tanto, debe ser tratado con solícita atención ycon la dignidad debida. No por el hecho de ser viejo, y porfaltadepacienciadelosquelorodean,debesersegregadode su entorno familiar para confinarlo en el Cuarto de SanAlejo, como se hace con las cosas inservibles e insensibles,para que se las coman la polilla y el olvido. Sin duda, elproblema de la vejez, más que un problema de saludpública, es un asunto de carácter social y como tal debe serencarado. Corresponde,pues,notantoalpersonaldesaludcomosíala sociedad y al Estado propiciar los mecanismos quebrindenseguridadsocialalosancianosylespermitanquelaetapa final de la existencia transcurra de una maneratranquila, ojalá viviendo de manera útil, gratificante. Si lavejezdeunhombreesútila losdemás,quevivacienaños,ymás, decía el escritor ecuatoriano Juan Montalvo.Continua>>

Se debe tener presente que elanciano es un ser humano y que,por lo tanto, debe ser tratado consolícita atención y con la dignidad

debida.

Según estudios de laOrganización Mundial de la

Salud, en el 2007 laesperanza de vida en

Colombia era de 75 años paralos hombres y 78 para lamujer. Recientemente, elFondo de Población deNaciones Unidas alertó

sobre el creciente ritmo deenvejecimiento mundial,

que genera grandesdesafíos. Para el 2050 habrá

más viejos que menores de 15años.

Es bueno aclararque con el nombre de <<demencia>> se identificala pérdida de algunasfunciones del cerebro,particularmente la memoriala memoria

profesor Gambettii

s

Entre los 70 y 74 años, menos del 5 % de las personas sufre dedemencia; entre los 75 y los 84 años se eleva al 30%

Hoy se sabe que el morbo de Alzheimer es el culpable del70% de los casos. Se trata de la mayor calamidad, del peordesastrequepuedapadecerunanciano.Cadadíaesmayorelnúmerodepersonasqueconocemos,habitantesdeesemundo miserable en que se vive con la demencia deAlzheimer.Ysonmásporcuantoasimismocadadíasomosmásnumerosaslaspersonasquetrasponemoslos70añosde edad, y porque no se cuenta con un tratamientopreventivo. Lo que caracteriza al cerebro anciano son los depósitosamorfos de proteínas no solubles, conocidos como<<placas amiloideas>>, localizadas en el espacioextracelular de la corteza cerebral. En el cuerpo de lasneuronas (que son las células nerviosas) se acumulantambién agregaciones de proteínas insolubles, formandoestructuras filamentosas: las neurofibrillary tangles(marañas o nudos neuro-fibrilares). El diagnóstico definitivo del mal de Alzheimer sólo sepuedehacerexaminandoalmicroscopioeltejidocerebral.Se observarán al menos cuatro tipo de lesiones: placasamiloideas, <<neurofibrillary tangles>>, pérdida deneuronasenregionescerebralesselectivasydegeneracióny pérdida de neuritas (o cilindroejes) y sinapsis (que es larelación funcional entre las neuronas).La evidencia másaceptada es que el depósito de amiloides causantes de la

formación de placa es el principal acontecimiento en lapatogénesis de la enfermedad de Alzheimer. Elcomponente primordial de la placa amiloidea es unaproteínaidentificadacomo<<proteínaamiloideb(Ab)>>,que es un largo fragmento de 40 a 43 aminoácidos de unaproteína mucho más larga, denominada <<proteínaprecursora del amiloide>>. Mehedetenidoameditarsobreestosmecanismosíntimosdel envejecimiento del cerebro, para familiarizarme máscon el tan odiado Alzheimer, sobre todo sabiendo quehasta ahora no hay forma de evitarlo ni tratarlo y que notendría nada de raro que el destino me tenga reservadocaer en sus garras. En el 2009 hubo una noticia alentadora: según NatureGenetics,dosgruposdecientíficos–unoenelReinoUnidoyotroenFrancia-descubrierontresgenescomprometidosen la aparición del Alzheimer. Sinduda,esunavanceesperanzador.EnAntioquiasevieneestudiando una familia entera que padece una forma deAlzheimer de aparición precoz, lo que confirma elcomponente genético de la enfermedad. Fin.

Meditando sobre las condiciones lastimosas en que sueletranscurrir la vejez, recuerdo la propuesta de la escritoraEsther Vilar de fundar un partido político, Partido de losAncianos,conelfinderepresentarlosinteresesdeéstosentodoslossectoresdelmundopolíticosocial.EstherVilarfue–como muchos sabrán- la autora de la polémica obra Elvarón domado. En 1981 apareció otro libro suyo tituladoViejos, igual de polémico al anterior. En su momento fue calificado por la crítica como “unmanifiesto a favor de la tercera edad”, pues es una especiede protesta, de rebeldía de los viejos contra lasgeneraciones más jóvenes, que fingen tenernos afecto yconsideración, pero que en el fondo son manifestacionesde hipocresía. A los hogares de la tercera edad los llama<<ghettos>>. A nombre de los viejos dice: “No somos ninguna especie imbécil quehay que esconder en asilos. No somos enfermoscontagiosos que hay que tener en cuarentena

La Demencia CenilEntre los morbos que asedian a la vejez, uno de los mástemidos y frecuentes es la <<demencia senil>>. No meestoy refiriendo, por supuesto, a la descrita jocosamentepor Daniel Samper Pizano, vale decir, la tendencia dealgunosancianosaenloquecerporlossenosfemeniles.No,meditosobrelaenfermedadcaracterizadaporeldepósitode placas amiloides y la pérdida de neuronas en regionesseleccionadas del cerebro. En otras palabras, estoy pen-sando en el <<mal de Alzheimer>>. Este personaje sevolvió el <<trompo de poner>>, pues a él se le achacantodas las fallas de la memoria, desde el olvido másintrascendentehastaignorarquiénessomosoquiénessonlos caros afectos que nos rodean. Borges dice que el único consuelo de la vejez es la divinaMnemosina,locualescierto,noobstantequeelfenómenodelolvidoseaunacompañantenaturaldelasenectud,unademostracióndeflaquezadelcerebro.Rescatarnombresyfechas se convierte con frecuencia en un proceso lento, avecesfrustrado,quenosllevaasentirangustiaaltemerqueestamos entrando en los dominios de Alzheimer. De todas maneras, los olvidos son manifestaciones de lasarrugas del cerebro, que deben preocupar más que las delrostro, pues afectan uno de los dones más preciados ymaravillosos de la vida: la memoria. Triste final aquelcuando el cerebro muere antes de que el corazón deje delatir. Una consecuencia inevitable del envejecimientodel cerebro es la pérdida de sustancia (atrofia cerebral).

Según los estudios realizados, después de los 50 años la pérdida de peso de un cerebro sano es del 2.3% en cadadecenio.Talfenómeno esconsecuenciadelareducciónde

las neuronas, es decir, del andamiaje del cerebro,especialmenteeneláreallamada<<hipocampo>>,queesdonde anidan las funciones del aprendizaje y la memoria. Para el profesor Perluigi Gambetti, de la Case WesternReserveUniversity,enCleveland,Ohio,“elcerebrohumanoes capaz de responder al envejecimiento normalremodelando su conectividad hasta una edadtardía”.Menos mal, medito yo. Al mencionar al profesor Gambetti viene a mi meditacióntambiénelnombredeGabriel GarcíaMárquez.ResultaquecuandoGambettileyóenCienañosdeSoledadque en Macondo había ocurrido una epidemia o peste delinsomnio, solicitó la cooperación de Gabo para estudiargenéticamente a los descendientes de la familia Buendíapues, de seguro, eran portadores del gen de dichaenfermedad. LoqueignorabaelprofesorGambettieraqueparaescribirsu novela esa enfermedad no había existido sino en elmagínfantasiosodenuestrolaureadoescritor.Retomandoeltemadeloscambioscerebralesenlavejez,hayquedecirque la fatiga del material neuronal es la causa de lademencia observada, la que aumenta de modo dramáticodurante el octavo y noveno decenios de la vida. Entre los 70 y 74 años, menos del 5 % de las personas sufrede demencia; entre los 75 y los 84 años se eleva al 30%, y seacercaal50%cuandolaedadsuperalos85años.Secalculaqueparaelaño2020lapoblaciónquesufrirádemenciaseráde aproximadamente 37 millones de personas en elmundo, y en el 2040 alcanzará la cifra de 80 millones.Esbueno aclarar que con el nombre de <<demencia>> seidentifica la pérdida de algunas funciones del cerebro,particularmente la memoria. En otra época se inculpaba a la arterioesclerosis de ser lacausante única de la enfermedad. Hoy se sabe que elmorbo de Alzheimer es el culpable del 70% de los casos.

Es bueno aclarar

que con el nombre de

<<demencia>> se identifica

la pérdida de algunas

funciones del cerebro,

particularmente

la memoria.

Me sorprendió recientemente a leer en el NewYork Times que una mujer se había sometidoa una cesárea a pesar de su negativa a dar su

consentimiento al procedimiento.

Me sorprendió recientemente a leer en el New York Times que una mujer sehabíasometidoaunacesáreaapesardesunegativaadarsuconsentimientoalprocedimiento.Losdetallesdelcasonosondeltodoclaroenelartículo,asíqueloquesiguenoesuncomentarioespecíficoenestecaso.Dichoesto,loquemesorprendió fue mi suposición de que la ética de la "denegación deconsentimiento" no estaba en disputa. El Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) ha tomado unaposiciónclarasobreesto:Noespermisiblerealizarlacirugíaenunpacienteconla capacidad de decisión sin su consentimiento. En un dictamen del comité, ACOG fuertemente desalienta incluso intentarobtener una orden judicial para recibir tratamiento cuando una mujerembarazadaseniega alacesáreayconcluyeconlasiguientedeclaración:"Lasdecisionesautónomasdelasmujeresembarazadasdebenserrespetadas.Laspreocupaciones sobre el impacto de las decisiones maternas en el bienestardel feto deben ser discutidos en el contexto de las pruebas médicas yentendidas en el contexto de la amplia red social de cada mujer, las creenciasculturales y valores. En ausencia de circunstancias extraordinarias,circunstancias que de hecho, el Comité de Ética no puede imaginar en laactualidad,laautoridadjudicialnodebeserutilizadaparaponerenprácticalaspautas de tratamiento encaminadas a proteger al feto, porque este tipo deacciones violan la autonomía de la mujer embarazada “. Estecomité deopinióndaseisargumentosfuertesyconvincentesparaestasconclusiones, que no voy a repetir aquí, pero animo a los lectores a revisarlassobre ellas. Lo que quiero abordar es el pensamiento que puede llevar aalgunos médicos a creer que es éticamente permisible anular la elecciónautónoma de un paciente.

"Las decisiones autónomas de las mujeresembarazadas deben ser respetadas" - ACOG

NEGARSE A UNA CESáREA ¿Hacia donde está tu brújula Moral?

Paul Burcher, MD, PhD.Traducción Dr. Milton Cesar Gómez

Respetando La Elección Del Paciente Enseñamos la negación a una cesárea como un caso éticodurante la pasantía de tercer año en Obstetricia yGinecologíaparaestudiantesdemedicina.Sepresentauncasohipotéticodeunamujerjovencon preeclampsiayuntrazado fetal no tranquilizador que se niega a una cesáreacon el argumento de que ella había esperado tener unaborto,perosepresentamuytardeaunaclínicaparalograrsu evacuación. Por lo tanto, ella llevaba un embarazo nointencionado y que no deseaba. Una respuesta coherente en al menos un estudiante demedicina en cada grupo es que la embarazada se estácomportando de forma poco ética alnegarse a tomardecisiones en el mejor interés de su feto y, por lo tanto,estamos justificados en anular sus deseos. Dejando a unladolosexcelentesargumentosqueACOGhaceacercadelas limitaciones de nuestro propio conocimiento en laprediccióndelosresultadosfetalesylaarroganciadecreerque el médico pueda atender los intereses del feto mejorque la propia mujer embarazada, no es un simple error delógica en este razonamiento. El dictamen del comité de ACOG en la toma de decisionesde la madre pone en duda la segunda proposición. Miproblema es en realidad la tercera proposición-laconclusión. Hay una falacia lógica aquí. Es decir, no sedesprende necesariamente, que porque creemos que lamujer está actuando sin ética, que estamos justificados aviolar su derecho a la autonomía y la integridad corporal. Dicho de otra manera, podemos estar de acuerdo que lasmujeresembarazadasmásalládelaviabilidadfetal,tienencierta responsabilidad con sus fetos sin saltar a laconclusión de que tenemos el derecho o el deber deobligar a ello. Pendiente Resbaladiza Pero no es el daño potencial de una muerte fetal un dañomayor que la pérdida de autonomía que padece elpaciente?Unavezmás, remitoaloslectoresalaopinióndel

comité de ACOG sobre la toma de decisiones por la madre, con una extensa argumentaciónen contra de este punto, pero voy a reiterar y ampliar unade sus respuestas. La lógica que lo justifica es también laque justifica el encarcelamiento de las mujeresembarazadasquetienencomportamientosqueponenenpeligro sus fetos, y no es difícil ver a dónde esta lógica noslleva en última instancia. Fumar durante el embarazo, por este argumento, deberíaserilegal.Talvezinclusoatenciónprenatalinadecuadaylaelección de un parto en casa podría dar lugar a leyes omedidas que restringen la libertad de una mujerembarazada. Cuando los críticos de esta lógica argumentan quetransformalasmujeresdeagentesmoralesenimpotentes"vasosparabebés,"estánsólosiguiendoelargumentoasusconclusiones lógicas, pero injustas. Esta lógica no es sólouna preocupación teórica; mujeres en varios estados hansido encarcelados por consumo de drogas durante elembarazo. Es importante tener en cuenta que no es el consumo dedrogas per se por lo cual fue arrestada, fue el estado deembarazoencombinaciónconlaadicciónalasdrogas(ylapobreza,ylafaltadeunbuenasesorlegal)queresultóenlapérdidadelalibertad.Además,eslaevidenciadenuestrosprejuicioshistóricosqueelusodedrogasilegalesdacomoresultadolacárcelmientrasquelaadicciónaltabacono.Yosugeriría que la evidencia no apoya este punto. Noeslógicamentenecesarionisabioquelapolíticapúblicapotencie a los médicos en esta vía. La historia está repletade ejemplos de estos que con poder abusaron de el conconsecuencias trágicas, y siempre las víctimas fueron losmás vulnerables. Portanto,podemosexperimentarremordimientomoralsisomos el médico de guardia cuando una mujer se niega auna cesárea por indicación fetal y el feto muere o sufredaño,prefieroverestoaunamujerforzosamentesedadaoconminada mientras que entrego su feto , contra suvoluntad llevando a cabo una cesárea. Ninguna preocupación por el bienestar del feto puede

justificar este acto de agresión contra un paciente. Estaviolación flagrante de "primero, no hacer daño" no tienelugar en las artes curativas. Acerca del Autor: Publicado en el Blog | June 26, 2014 | Pregnancy andBirth - Traducción con fines académicos del Dr. Milton Cesar Gómez.Docente asociado Universidad Javeriana. Vocal SOVOGIN

Es más fácil ver si usted lo presenta como unaserie de proposiciones, que son:

1. Una mujer que tiene un feto más allá de laviabilidad tiene un deber para el feto,

incluyendo actuar para asegurar mejor subienestar.

2. Si ella está actuando en contra de los consejosmédicos o rechaza un procedimiento

recomendado, no está cumpliendo con sudeber.

3. Por lo tanto, los médicos están justificados enanular su elección autónoma con el fin de

garantizar el bienestar fetal.

¿CUÁL ES EL CONCEPTO?CUIDADO CRÍTICO OBSTÉTRICO:

La muerte de una mujer duranteel embarazo, el parto o el puerperioconstituye un evento común alrededor del mundo.

el aporte de flujo constante de sangre que permita eltransporte de oxígeno y nutrientes de la madre al feto. Las modalidades terapéuticas en cuidado crítico puedenafectar negativamente al feto e impedir las estrategias deresucitación intrauterina. La vasoconstricción periférica que ocurre tras laadministracióndeagentesvasoactivosylapresiónpositivaal finaldelaespiración(PEEP)enventilaciónmecánicacondisminución del gasto cardiaco son algunos ejemplos deintervencionesquepuedeninterrumpirel flujouterino.Larespuesta fetal a este tipo de intervenciones debeasegurarse mediante pruebas de bienestar fetal comomonitoria fetal continua, perfil biofísico y ecografíaDoppler. La decisión de finalizar el embarazo puede ser necesariaconel findeestabilizar lascondicionesmaternasy/otratarde disminuir los riesgos fetales en útero. La continuacióndel embarazo depende de las condiciones clínicas de lamadre, el pronóstico de sobrevida de la madre y el feto, elriesgo que para la madre implica la continuación delembarazo y las estadísticas locales de sobrevida neonatal.Lasopcionespuedenrepresentardilemasmédicosyéticoscon los cuales los obstetras pueden están másfamiliarizados pero que en todos los casos indica unmanejo multidisciplinario. Las tasas de mortalidad perinatal reportadas en UCIobstétrica son bajas (Rango de 1 a 6.6%). Esto se debe enpartealaaltaproporcióndepacientesadmitidasduranteelpuerperio,almanejomedicoporunequipoconelconceptode que la reserva funcional de ambos pacientes (Madre yfeto),a losmecanismosfetalesparatolerar losperiodosdehipoxia y la vigilancia estricta del bienestar fetal bajomonitoria fetal continua (11-19). El concepto de la unidad de alta dependencia obstétricanace de la iniciativa de algunos hospitales británicos parareducir potencialmente el traslado a UCI de gestantescríticas. Este tipo de unidades son zonas físicas especiales dotadascon equipos y personal médico y paramédico concompetenciasencuidadoscrítico-medicinamaternofetal,destinadas a mejorar la interfase entre servicios dehospitalización, cirugía y cuidados intensivos con énfasiseneltrabajomultidisciplinario.EsteconceptodeterminolacreacióndelaUnidaddeAltaComplejidadObstétricaenlaFundación Valle del Lili. La utilización varia en rangos que van del 1,1 al 2,67 %. Lasprincipales características de este tipo de unidades son: • Muy bajo umbral de admisión en consideración con lascaracterísticas de la población gestante

• Unidad de al menos 5 camas, en especial parainstituciones de alta complejidad y con más de 400 partosal mes• Grado de sofisticación similar a U. C. I• Turno presencial de ginecólogos y anestesiólogos• Interconsultas las 24 horas por medicina interna(especialidades) y cirugía• Interconsultas las 24 Horas por el Servicio dePerinatología• Disponibilidad permanente de Banco de sangre -Radiología• Implementación de sistemas de vigilancia de morbilidadmaterna extrema•EstablecimientodecriteriosdeingresoyderemisiónaUCI(20-21). El manejo correcto de la embarazada crítica se logra conequipo multidisciplinario que tenga conocimiento yexperiencia en el manejo de estas pacientes y unaadecuada red interinstitucional que permita el transporteoportuno entre las unidades de los centros hospitalarioscercanos disponibles. Implicalaparticipacióndeunginecólogointensivistaounanestesiólogo – internista con competencias enobstetricia, un perinatologo y un obstetrapermanentemente ubicados de manera estratégica cercaaláreaquirúrgica.Elgrupodeenfermeríaprincipalpilardelcuidado continuo, debe contar con competencias en elárea del cuidado intensivo y de medicina materno fetal. En estas condiciones, las unidades han demostrado tenerun real impacto en la reducción de la mortalidad maternacuando los ingresos se dan en las primeras 24 horas delinicio enfermedad. Además, permiten la disminución en reingresoshospitalarios, la mejor utilización camas de U.C.I y lareducción en los costos asociados al cuidado y lascomplicaciones.

independientemente del lugar donde se realice laatención. Esta propuesta, genera un cambio para elmejoramiento de las competencias de quienes debenliderar los procesos médicos y de la infraestructura-organización de las unidades que deben asegurar laexcelencia del manejo. La paciente gestante crítica amerita un manejo conenfoque multidisciplinario de atención sustancialmentediferente de la paciente no embarazada. En parte, porquelas consideraciones del tratamiento que estánencaminados a la optimización de las variables clínicas deun paciente en el campo del cuidado intensivo de adultosdeben ser aproximadas con gran flexibilidad a lasnecesidadesdecadaunodeloscomponentesdelaunidadmaterno-fetal. Por eso, el enfoque de manejo de lapaciente gestante, no es comparable ni extrapolable a lapoblación femenina adulta. La paciente embarazada puede necesitar soporteintensivo por dos de las siguientes condiciones: por lapresenciadeenfermedadespropiasdelagestación,comoPreeclampsia/Eclampsia o Síndrome HELLP o por lapresentación de enfermedades críticas que no sonexclusivas de la gestación y que pueden precipitarse,agravarse o tener diferentes manifestaciones -tratamiento durante el embarazo (Cardiopatía, Anemia,Enfermedades del Colágeno, Diabetes, Endocrinopatías,etc). La prevalencia de pacientes obstétricas que requierencuidado critico durante el embarazo varía entre 1 a 9pacientes por 1000 embarazos. Sin embargo, la tasa deprevalencia real de pacientes admitidas en unidad decuidadointensivo(UCI),esdifícildeestimarenla literaturamundialdebidoalosdiferentesdenominadoresutilizados(total de admisiones en el hospital, admisiones totales enUCI o total de nacimientos), diferentes criterios deadmisión utilizados y la variabilidad interinstitucionalentrecentrosdeatenciónobstétricadegranenvergadurafrente a hospitales de nivel II de atención. La presunción respecto a Latinoamérica es que las tasasutilización de UCI, varían considerablemente entre paísesdesarrollados y aquellos en vía de desarrollo, de la mismamanera como se comporta la mortalidad materna. EnEuropayenEstadosUnidos,lasadmisionesdepacientesobstétricas representan alrededor del 0.5% de todos losnacimientos. La categorización de las causas de admisiónen UCI difiere en la mayoría de los estudios, pero lahemorragia obstétrico y los trastornos hipertensivos delembarazo, son las principales indicaciones (Tabla 2).

*Valores dados en porcentajesTabla 2. Indicaciones de admisión en UCI en pacientesobstétrica.Entre el 58 y 93% de los casos reportados de laliteratura actual corresponden a pacientes trasladadas aUCI durante el puerperio. Un estudio de casos y controles realizado con 375 casos y750 controles, encontró mediante análisis de regresiónlogística multivariados, que la admisión en UCI obstétricaestaba estadísticamente asociada a edad materna mayorde 35 años (OR 1.6, IC del 95% de 1.1-2.2), antecedentesmédicos positivos (OR 2.3 IC del 95% de 1.8-3.0), ausenciade control prenatal (OR 3.2 IC del 95% de 1.8-5.8) yembarazo múltiple (OR 2.5 IC del 95% de 1.3-4.56) (11-19). La mortalidad materna en UCI varía en un rango de 4.5 a20% del total de pacientes admitidas en la mayoría de lasseries. Los factores ya descritos, que impiden ladeterminación real de la prevalencia de gestantes encuidado critico, afectan las tasas de mortalidad maternaentre las diferentes instituciones y por tanto no permitensacar conclusiones globales. La principal causa directa de muerte es el síndrome dedisfunción orgánica múltiple que se presenta hasta en el65%, seguida de falla respiratoria en del 12 al 55% de loscasos. Lapacienteembarazadarequiereadicionalmenteunplandemanejorelacionadoconelparto:elmomento yelmodode realizarlo. El manejo del feto depende del tratamientode soporte dado a la madre. La placenta puede ser vista entérminos de cuidado crítico como un órgano más deperfusión, al igual que los riñones o el cerebro.Requiere por tanto, el mantenimiento del gasto cardiacomaterno la ventilación para alcanzar

POBLACIÓNOBSTÉTRICA EN UCI

POBLACIÓN PACIENTE EN UCI

UNIDADES DE ALTADEPENDENCIA

Adicionalmente...deben contar con sistemas de monitoria materna

y fetal continua, oportunidad de medición detensión arterial con línea arterial y monitoria dePVC, soporte con oxígeno y succión, bombas de

infusión, análisis de gases arteriales, kit deemergencias obstétricas para hemorragia

obstétrica y preeclampsia, monitor de transporte,opción de ventilación mecánica no invasiva

permanente e invasiva durante los procesos detransferencia a UCI, oportunidad de reporte de

laboratorios y pruebas radiológicas, protocolos demanejo actualizados y opción de desfibrilación y

equipos de vía aérea difícil en situaciones de

el aporte de flujo constante de sangre que permita eltransporte de oxígeno y nutrientes de la madre al feto. Las modalidades terapéuticas en cuidado crítico puedenafectar negativamente al feto e impedir las estrategias deresucitación intrauterina. La vasoconstricción periférica que ocurre tras laadministracióndeagentesvasoactivosylapresiónpositivaal finaldelaespiración(PEEP)enventilaciónmecánicacondisminución del gasto cardiaco son algunos ejemplos deintervencionesquepuedeninterrumpirel flujouterino.Larespuesta fetal a este tipo de intervenciones debeasegurarse mediante pruebas de bienestar fetal comomonitoria fetal continua, perfil biofísico y ecografíaDoppler. La decisión de finalizar el embarazo puede ser necesariaconel findeestabilizar lascondicionesmaternasy/otratarde disminuir los riesgos fetales en útero. La continuacióndel embarazo depende de las condiciones clínicas de lamadre, el pronóstico de sobrevida de la madre y el feto, elriesgo que para la madre implica la continuación delembarazo y las estadísticas locales de sobrevida neonatal.Lasopcionespuedenrepresentardilemasmédicosyéticoscon los cuales los obstetras pueden están másfamiliarizados pero que en todos los casos indica unmanejo multidisciplinario. Las tasas de mortalidad perinatal reportadas en UCIobstétrica son bajas (Rango de 1 a 6.6%). Esto se debe enpartealaaltaproporcióndepacientesadmitidasduranteelpuerperio,almanejomedicoporunequipoconelconceptode que la reserva funcional de ambos pacientes (Madre yfeto),a losmecanismosfetalesparatolerar losperiodosdehipoxia y la vigilancia estricta del bienestar fetal bajomonitoria fetal continua (11-19). El concepto de la unidad de alta dependencia obstétricanace de la iniciativa de algunos hospitales británicos parareducir potencialmente el traslado a UCI de gestantescríticas. Este tipo de unidades son zonas físicas especiales dotadascon equipos y personal médico y paramédico concompetenciasencuidadoscrítico-medicinamaternofetal,destinadas a mejorar la interfase entre servicios dehospitalización, cirugía y cuidados intensivos con énfasiseneltrabajomultidisciplinario.EsteconceptodeterminolacreacióndelaUnidaddeAltaComplejidadObstétricaenlaFundación Valle del Lili. La utilización varia en rangos que van del 1,1 al 2,67 %. Lasprincipales características de este tipo de unidades son: • Muy bajo umbral de admisión en consideración con lascaracterísticas de la población gestante

• Unidad de al menos 5 camas, en especial parainstituciones de alta complejidad y con más de 400 partosal mes• Grado de sofisticación similar a U. C. I• Turno presencial de ginecólogos y anestesiólogos• Interconsultas las 24 horas por medicina interna(especialidades) y cirugía• Interconsultas las 24 Horas por el Servicio dePerinatología• Disponibilidad permanente de Banco de sangre -Radiología• Implementación de sistemas de vigilancia de morbilidadmaterna extrema•EstablecimientodecriteriosdeingresoyderemisiónaUCI(20-21). El manejo correcto de la embarazada crítica se logra conequipo multidisciplinario que tenga conocimiento yexperiencia en el manejo de estas pacientes y unaadecuada red interinstitucional que permita el transporteoportuno entre las unidades de los centros hospitalarioscercanos disponibles. Implicalaparticipacióndeunginecólogointensivistaounanestesiólogo – internista con competencias enobstetricia, un perinatologo y un obstetrapermanentemente ubicados de manera estratégica cercaaláreaquirúrgica.Elgrupodeenfermeríaprincipalpilardelcuidado continuo, debe contar con competencias en elárea del cuidado intensivo y de medicina materno fetal. En estas condiciones, las unidades han demostrado tenerun real impacto en la reducción de la mortalidad maternacuando los ingresos se dan en las primeras 24 horas delinicio enfermedad. Además, permiten la disminución en reingresoshospitalarios, la mejor utilización camas de U.C.I y lareducción en los costos asociados al cuidado y lascomplicaciones.

independientemente del lugar donde se realice laatención. Esta propuesta, genera un cambio para elmejoramiento de las competencias de quienes debenliderar los procesos médicos y de la infraestructura-organización de las unidades que deben asegurar laexcelencia del manejo. La paciente gestante crítica amerita un manejo conenfoque multidisciplinario de atención sustancialmentediferente de la paciente no embarazada. En parte, porquelas consideraciones del tratamiento que estánencaminados a la optimización de las variables clínicas deun paciente en el campo del cuidado intensivo de adultosdeben ser aproximadas con gran flexibilidad a lasnecesidadesdecadaunodeloscomponentesdelaunidadmaterno-fetal. Por eso, el enfoque de manejo de lapaciente gestante, no es comparable ni extrapolable a lapoblación femenina adulta. La paciente embarazada puede necesitar soporteintensivo por dos de las siguientes condiciones: por lapresenciadeenfermedadespropiasdelagestación,comoPreeclampsia/Eclampsia o Síndrome HELLP o por lapresentación de enfermedades críticas que no sonexclusivas de la gestación y que pueden precipitarse,agravarse o tener diferentes manifestaciones -tratamiento durante el embarazo (Cardiopatía, Anemia,Enfermedades del Colágeno, Diabetes, Endocrinopatías,etc). La prevalencia de pacientes obstétricas que requierencuidado critico durante el embarazo varía entre 1 a 9pacientes por 1000 embarazos. Sin embargo, la tasa deprevalencia real de pacientes admitidas en unidad decuidadointensivo(UCI),esdifícildeestimarenla literaturamundialdebidoalosdiferentesdenominadoresutilizados(total de admisiones en el hospital, admisiones totales enUCI o total de nacimientos), diferentes criterios deadmisión utilizados y la variabilidad interinstitucionalentrecentrosdeatenciónobstétricadegranenvergadurafrente a hospitales de nivel II de atención. La presunción respecto a Latinoamérica es que las tasasutilización de UCI, varían considerablemente entre paísesdesarrollados y aquellos en vía de desarrollo, de la mismamanera como se comporta la mortalidad materna. EnEuropayenEstadosUnidos,lasadmisionesdepacientesobstétricas representan alrededor del 0.5% de todos losnacimientos. La categorización de las causas de admisiónen UCI difiere en la mayoría de los estudios, pero lahemorragia obstétrico y los trastornos hipertensivos delembarazo, son las principales indicaciones (Tabla 2).

*Valores dados en porcentajesTabla 2. Indicaciones de admisión en UCI en pacientesobstétrica.Entre el 58 y 93% de los casos reportados de laliteratura actual corresponden a pacientes trasladadas aUCI durante el puerperio. Un estudio de casos y controles realizado con 375 casos y750 controles, encontró mediante análisis de regresiónlogística multivariados, que la admisión en UCI obstétricaestaba estadísticamente asociada a edad materna mayorde 35 años (OR 1.6, IC del 95% de 1.1-2.2), antecedentesmédicos positivos (OR 2.3 IC del 95% de 1.8-3.0), ausenciade control prenatal (OR 3.2 IC del 95% de 1.8-5.8) yembarazo múltiple (OR 2.5 IC del 95% de 1.3-4.56) (11-19). La mortalidad materna en UCI varía en un rango de 4.5 a20% del total de pacientes admitidas en la mayoría de lasseries. Los factores ya descritos, que impiden ladeterminación real de la prevalencia de gestantes encuidado critico, afectan las tasas de mortalidad maternaentre las diferentes instituciones y por tanto no permitensacar conclusiones globales. La principal causa directa de muerte es el síndrome dedisfunción orgánica múltiple que se presenta hasta en el65%, seguida de falla respiratoria en del 12 al 55% de loscasos. Lapacienteembarazadarequiereadicionalmenteunplandemanejorelacionadoconelparto:elmomento yelmodode realizarlo. El manejo del feto depende del tratamientode soporte dado a la madre. La placenta puede ser vista entérminos de cuidado crítico como un órgano más deperfusión, al igual que los riñones o el cerebro.Requiere por tanto, el mantenimiento del gasto cardiacomaterno la ventilación para alcanzar

POBLACIÓNOBSTÉTRICA EN UCI

POBLACIÓN PACIENTE EN UCI

UNIDADES DE ALTADEPENDENCIA

Adicionalmente...deben contar con sistemas de monitoria materna

y fetal continua, oportunidad de medición detensión arterial con línea arterial y monitoria dePVC, soporte con oxígeno y succión, bombas de

infusión, análisis de gases arteriales, kit deemergencias obstétricas para hemorragia

obstétrica y preeclampsia, monitor de transporte,opción de ventilación mecánica no invasiva

permanente e invasiva durante los procesos detransferencia a UCI, oportunidad de reporte de

laboratorios y pruebas radiológicas, protocolos demanejo actualizados y opción de desfibrilación y

equipos de vía aérea difícil en situaciones de

Los protocolos de manejo en Unidades de AltaComplejidad Obstétrica permiten mejorar la calidad deatención, detectar tempranamente problemas asociadosal manejo y prevenir complicaciones secundarias al mismo. Esta vigilancia, debe darse en un sistema ágil en eldesarrollo de procedimientos, toma de muestras,procesamiento de datos y cambios en los enfoquesestablecidos. Las características organizacionales delcuidado crítico obstétrico son los mayores determinantesde la variación en el riesgo ajustado a mortalidad ymorbilidad para cada institución; por ejemplo los análisisde ruta de sobrevida han mostrado que eventoscatastróficos (en ocasiones fatales) ocurren comoconvergencia de fallas en múltiples sistemas. Laausenciaderevisionesmédicasdiariasincrementantresveceslamortalidadintrahospitalaria,elriesgodefallarenalagua, septicemia, trasfusiones plaquetarias y reintubación, así como los costos derivados de la atención(20-21). Cualquier propuesta para UAD-UACO, debe estarrespaldada en los conceptos modernos de calidad de laatención obstétrica y seguridad de gestantes de altoriesgo. Incluye la utilización de revisión de eventosadversosconlametodologíadelprotocolodeLondresconénfasis en el desarrollo de un clima de seguridad,protocolos de seguridad en parto vaginal y de cesárea,procesosestandarizadoscomoelusodeoxitocina-sulfatode magnesio en bomba de infusión y listas de chequeos. La educación continuada utilizando escenarios desimulaciónenobstetriciayelentrenamientoentrabajoenequipo ofrecen adicionalmente la oportunidad deidentificar aéreas que deben ser mejoradas en situacionescatastróficasquenosoncomunesdelassalasdeparto.Porúltimo, el desarrollo de los equipos de respuesta rápida enobstetricia ha tenido gran impacto en los mejoresresultadosinstitucionalesparalareduccióndemortalidadmaterna y perinatal. Estas experiencias en hospitales como Magee WomenHospitalenPittsburgh yBirchMedicalCenterenSanDiegoha desarrollado una cultura de cooperación entra losdiferentes servicios capaces de ofrecer soporte enemergencias obstétricas, con disminución progresiva delos tiempos de respuesta (22-26).

BENEFICIOS ADICIONALESDEL CUIDADO CRÍTICOOBSTÉTRICO1. Entrenamiento en cuidado crítico.El cuidado critico obstétrico es un escenario ideal deaprendizajeclínicoyepidemiológicoparalosresidentesenobstetricia, los subespecialistas en entrenamiento en

perinatologíaycuidadointensivoyelgrupodeenfermeríaencargado del cuidado de las pacientes. Por ejemplo, elentendimiento de las medidas de monitorización enobstetricia, requiere conceptos claros de los principiosfisiológicoscardiopulmonares,asícomoelusodeagentesinotropicos, medicamentos no corrientes en el área deobstetricia, amerita conocimientos farmacológicos y desus posibles repercusiones a nivel fetal. 2. Estudios de investigaciónLa mortalidad materna es en la mayoría de los casos unevento prevenible. Los resultados de estudios deinvestigaciónrealizadosenUCIobstetriciassoportadasensistemas de vigilancia de MME-ME pueden ser utilizadospara tratar de identificar determinantes de las mismas yplantear de acuerdo a ello estrategias preventivas y deintervención a nivel institucional e interinstitucional. Porejemplo, un estudio realizado en Sirilanka en este tipo depoblación permitió establecer que la transferencia depacientes a instituciones del nivel de atención III y IV eradeficiente, siendo responsable de demora en admisión aUCI.

CONCLUSIONESCada una de las decisiones alrededor de pacientesobstétricas críticas requiere un equipo multidisciplinariodeespecialistasencuidadocriticodeadultosyenmedicinamaterno-fetal, paraeldifícilentendimientoymanejodelahistorianaturaldelasenfermedadesysuscomplicacionesdurante la gestación, el parto y el puerperio. No existen guías detalladas en nuestra especialidad quedescriban los planes de acción frente a una pacienteembarazada en condiciones críticas. Por eso es razonablecontinuar laaplicacióndelaspautasdelcuidadointensivoen adultos como base del cuidado critico obstétrico. Esta revisión puede servir para continuar el ímpetu en laformalización del cuidado critico obstétrico en nuestropaís. Las experiencias citadas pueden ser las bases para larealizacióndeproyectosdeinvestigaciónqueestablezcanen las diferentes instituciones la frecuencia y exactitud depacientes obstétricas graves, y la necesidad de establecerlaUCIobstétrica(UACO-UAD)dentrodelensamblajedelosservicios de obstetricia. Acerca del Autor: Dra. María Fernanda Escobar Vidarte.Ginecóloga y Obstetra- Universidad del Valle. Maestríaen Epidemiologia Clínica – Universidad de la Frontera,Chile. Especialista en Cuidado Intensivo - Universidaddel Valle, University of Pittsburgh. Jefe de la Unidad deAlta Complejidad Obstétrica- Fundación Valle del Lili. Coordinadora de la Sección de Cuidado Crítico Obstétrico– Asociación Colombiana de Medicina Crítica y CuidadoIntensivo

Queremos invitarlos a ser parte del"Simposio de Actualización en

Ginecología y Obstetricia"dirigido a Especialistas, Médicos Generales

y Enfermeras.

Sábado 23 de Agosto8:00 am a 12:00 M

Santiago de Cali- Hotel Dann Carlton

Costos:Asociados a Sovogin a Paz y Salvo - Sin Costo

No Asociados - $ 100.000Médicos Generales y Enfermeras - $ 50.000

LA FEDERACIÓN COLOMBIANA DEOBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

-FECOLSOG- realizará el "IV Congreso deGinecología y Obstetricia para MédicosGenerales" del 6 al 8 de Agosto de 2014en el Hotel Dann Carlton de Barranquilla.

EVENTOS

ASOCIACIÓN VALLECAUCANA DE

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA - SOVOGIN -HACER POSIBLE LA VIDA

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