RGEP HLS 25-02-2013
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REFLUJO GASTROESOFGICO
PATOLGICO
Dr. Francisco Rodrguez VegaR1 Ciruga General
Universidad Catlica del [email protected]
La Serena, lunes 25 de febrero de 2013
HOSPITAL REGIONAL LA SERENASERVICIO DE CIRUGA
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Introduccin
La funcin del tratamiento quirrgico sufriuna transformacin radical durante el deceniode 1990.
Las intervenciones antirreflujo son habitualesen la actualidad.
El motivo principal de este incremento de la
derivacin al tratamiento quirrgico ha sido lapopularidad de la ciruga de invasividadmnima.
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Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.
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Fisiopatologa
Esfnter Esofgico Inferior
I. Sistema muscular intrnseco del esfago
distal.
II. Fibras oblicuas del cardias.
III. Diafragma.
IV. Cavidad abdominal.
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Capas Musculares de la Regin Esofagogstrica
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Sntomas
Pirosis
Regurgitacin (alimentos digeridos)
Disfagia (estenosis pptica)
Sntomas Extra-esofgicos
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SYMPTOM PREDOMINANCE (%)
Pirosis 80
Regurgitation 54
Abdominal pain 29
Tos 27
Dysphagia for solids 23
Ronquera 21
Eructos 15
Flatulencia 15
Aspiration 14
Sibilancias 7
Globo histrico 4
*Symptoms reported occurred more
frequently than once a week.
Prevalence of Symptoms in >1000 Patients Evaluated forGastroesophageal Reflux Disease[*]
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Gastroenterol Hepatol. 2006;29(Supl 3):23-30
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Endoscopa Digestiva Alta (EDA)
Excluir otras enfermedades (neoplasias) y
documentar lesiones ppticas.
Eritema (primeras evidencias)
Esofagitis, esofagitis erosiva, ulceraciones
(enfermedad avanzada)Estenosis esofgica (estado final)
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Esofagograma con Bario
Anatoma, motilidad esofgica, contracciones
gstricas, anatoma del vaciamiento gstrico y
enfermedades clnicamente ocultas (ulcera).
Su importancia no debe exagerarse, aunque
es un componente importante del algoritmo
diagnstico. Algunos hallazgos deben ser
analizados con moderacin (Hernia Hiatal).
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Radiografa decontraste de la reginGI superior querevela una HH grande
y en el que lospliegues sobresalenclaramente de lasombra del
hemidiafragma Izq
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Hernia Hiatal (HH)
No es sine qua non de RGE o ERGEP.Decenas de millones de EEUU tienen HH.
Considerado anatmicamente normal en >50
aos (+ sobrepeso)
Endoscopa Digestiva Alta
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Monitorizacin pH Esofgico
Componente esencial en el diagnstico.
The DeMeester Score
Normal Alterado
En bipedestacin y supino.
Frecuencia de episodios de reflujo.
% de tiempo con pH 5 min.
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The DeMeester Score
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Datos comprimidos de
una pHmetra de 24 hrs.
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MONITORIZACIN PH ESOFGICO
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Test de Impedancia Esofgica
Nueva tcnica desarrollada para detectar el
movimiento intraluminal.
Se basa en la medicin de la corriente alterna
del contenido esofgico (impedancia).
No detecta el contenido cido o volumen.
Combinado con Test pH detecta contenido
cido y no cido, mejor sensibilidad de Test pH
solo.
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Test de Impedancia Esofgica
Pacientes que no respondieron a IBP.
Paciente con estudio normal 24-48 hrs de Test
de pH.
Reflujo Post-prandial (contenido No cido).
Mejor relacin entre reflujo y sntomas que
pH (nios).
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Comparacin entre la medicin de pH esofgico sola y
combinada con Impedancia
Rev Colomb Gastroenterol 18 (3) 2003
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TEST DE IMPEDANCIA ESOFGICA
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Tratamiento Mdico
Anticidos
Pro cinticosAntagonistas de los receptores H2
Inhibidores de la bomba de protones
Cambios en el estilo de vida (tabaco, OH,sobrepeso, etc.)
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HOSPITAL REGIONAL LA SERENA
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INDICACIONES PARA LA APLICACIN DELA TERAPIA DEFINITVA
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Sntomas
Esofgicos y Extra-esofgicos.
Diferente respuesta a tratamiento.
Acidez desaparece generalmente con el cese
del reflujo cido.
Extra-esofgicos: tos, asma inducida porreflujo, sintomatologa pulmonar de
aspiracin incluyendo neumona, sinusitisinducida por reflujo, dolor torcico yronquera.
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Asintomticos que en la EDA de control seevidencia esofagitis u otros hallazgosrelaciones a reflujo cido.
Asintomticos con otros problemas queconducen a EDA (sangrado GI oculto).
Esofagitis (agudo) Esfago de Barrett
(avanzado)Ablacin mucosa, reseccin endoscpica de
mucosa, en algunos casos esofagectoma.
Indicaciones de Endoscopa
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Disfagia y estenosis presentan un pronstico
ominoso.
Pacientes con estenosis no dilatable es
necesario considerar la esofagectoma.
En pacientes candidatos a ciruga antireflujo
deben ser dilatables (56-60 Frech).
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Indicaciones de Endoscopa
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Persistencia de Sntomas post-Medicamentos
Estos pacientes requieren terapia anti reflujo y
no terapia anticida.
Paciente con sntomas extra esofgicos
requieren ms que terapia anticida.
Las opciones actuales son la fundoplicatura
endoscpica y laparoscpica.
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Condiciones Generales
IMC < 26 Kg/mt2
Tabaco StopNo altitudes elevadas o bajas presiones
atmosfricas (vivir a nivel del mar)
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Molestias Post Fundoplicatura
1) Omalgia (neumoperitoneo).
2) Disfagia (nueva vlvula en EGE)
3) Distensin abdominal (aerofagia)
4) Flatulencia
5) Diarrea
6) Nauseas
7) Saciedad precoz
8) Dolor incisional
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INTERVENCIONES NO MDICAS
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CIRUGA ANTI REFLUJO
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Aspectos Histricos
Nissen (Rudolph Nissen, 1936)
Allison (Philip Allison, 1951)Belsey (Ronald Belsey, 1967) Mark IV
Hill (Lucius Hill)
Rossetti
CIRUGA ANTI REFLUJO
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Surg Clin N Am 85 (2005) 931947
CIRUGA ANTI REFLUJO
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CIRUGA ANTI REFLUJO
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Esophyx: procedimiento endoscpico que
controla el reflujo gastroesofgico
Consiste en la introduccin de un dispositivo que recoge una parte delestmago, para formar un pliegue que funciona como una especie devlvula que evita que los jugos cidos del estmago retornen al esfago.
Esta RGEP de larga evolucin con buena respuesta al uso de bloqueadoresde la secrecin de cido. Permite mejorar la calidad de vida y evitadependencia a los medicamentos.
Este tratamiento no se puede realizar en pacientes con hernias hiatalesmayores de 3 cm. dao esofgico severo, esfago de Barret y dismotilidadesofgica.
Los resultados son buenos (80% a 3 aos), y tiene la ventaja de noproducir dao a los nervios vagos, disfagia e incapacidad de eructar.
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E h
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La fundoplicatura transoral sin incisiones antirreflujo. UsoEsophyX: 12-Meses Los resultados de un estudio multicntrico
prospectivoLos eventos adversos graves se compona de dos perforaciones esofgicas tras lainsercin del dispositivo y un caso de sangrado postoperatorio intraluminal. A los 12meses el 86% de los pacientes con 50% de mejora en la ERGE relacionados con lacalidad de vida (CVRS), el 85% suspensin del uso diario PPI, y el 81% cese completode los IBP, 37%-48% normalizacin de la exposicin esofgica al cido, el 60%-89% dereduccin de hernia hiatal, y el 62%-80% de reduccin de la esofagitis,respectivamente. Presin de reposo del esfnter esofgico inferior (EEI) mejorsignificativamente ( p
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FUNDOPLICATURA DE 360 GRADOS(ABORDAJE DEL PILAR DIAFRAGMTICO IZQUIERDO)
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REFLUJO GASTROESOFGICO PATOLGICO
Dr. Rudolph Nissen (18961981)
FUNDOPLICATURA DE NISSEN
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ResultadosSe encontraron en total 13 trabajos relacionados con los resultados a ms de10 aos. La recurrencia de la pirosis se present entre 20 a 23%, la aparicinde sntomas post fundoplicatura, como el meteorismo, en un 47%. A los 10aos cerca de 25% comenz a ingerir nuevamente IBP y hubo necesidad deuna reoperacin en un 9%. En 8 trabajos no hubo ninguna evaluacinobjetiva de los resultados quirrgicos. En 1 trabajo slo evaluaron radiologa
en algunos casos. Slo en 3 trabajos europeos y 1 estudio nuestro serealizaron evaluaciones objetivas, con endoscopia y manometra esofgica.
Conclusiones: La fundoplicatura de Nissen es una tcnica quirrgica quecontrola el reflujo gastroesofgico en el 75% de los pacientes a ms de 10
aos de la ciruga. Sin embargo, muy pocos trabajos efectan evaluacionesobjetivas, en la mayora de las publicaciones, las evaluaciones son slosintomticas y subjetivas.
Rev. Chilena de Ciruga. Vol 64 - N 5, Octubre 2012; pg. 483-486
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Gracias
Dr. Francisco Rodrguez VegaR1 Ciruga General
Universidad Catlica del Norte
La Serena, lunes 25 de febrero de 2013
SERVICIO DE CIRUGA