RHC en pacientes con: enfermedad valvular y...
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RHC en pacientes con: enfermedad valvular y enfermedad pulmonar.
Programas domiciliarios y de entrenamiento físico.
•Presenta: Dra. Norma Cerón Enríquez•Especialidad: Cardiología.•Subespecialidad: Rehabilitación Cardiaca.
Curso de Postgrado en RehabilitaciónCardiaca
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio ChávezDepartamento de Rehabilitación Cardiaca
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Curso de postgrado enRehabilitación Cardiaca
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Dra. Norma Cerón Enríquez RHC en valvulopatias y HAP
RHC en Valvulopatías• Inicio de programa de RHC
– Prueba de esfuerxo– Ecocardiograma– Cateterismo cardiaco– Holter de 24 horas
• Valoración de CF• Valorar FC máxima con que se asocian síntomas
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RHC en Valvulopatías• Valvulopatías ligeras asintomáticas
– Sin contraindicación para cualquier actividad física que no sea de competencia
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Lesiones estenóticas• Aórtica y mitral
• Larga evolución-repercusión hemodinámica-síntomas-bajo gasto
– Durante ejercicio: incrementa el gasto cardiaco a expensas de la FC disminuyendo el tiempo de llenado e incrementando el gradiente transvalvular
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Estenosis mitral moderada– Ajuste del gasto cardiaco en 3 situaciones:
• Pc jóvenes en ritmo sinusal– Presión capilar pulmonar– Onda A prominente– AI pequeña– En ejercicio se eleva el gasto cardiaco con incremento de
la presión capilar pulmonar y con riesgo de edema agudo pulmonar
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Estenosis mitral moderada– Ajuste del gasto cardiaco en 3 situaciones:
• Pc en FA– Incremento menor de la PCP en reposo– El GC en reposo es normal– Elevan en menor grado el gradiente y el gasto cardiaco en
esfuerzo– La FA aislada no limita la capacidad de ejercicio en si,
sino la cardiopatía de base.
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Estenosis mitral moderada– Ajuste del gasto cardiaco en 3 situaciones:
• Pc que ha desarrollado enfermedad vascular pulmonar con HAP reactiva.
– Gasto cardiaco en reposo reducido– El GC no incrementa ni se reduce con el ejercicio– HAP siempre grave– El gradiente transmitral se reduce con el gasto– Síntomas de falla derecha e insuficiencia tricuspídea
acompañan a este tipo de situación.
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INCIChEstenosis mitral moderada– Los pacientes con ES limitan su actividad física
por disnea, aunque los síntomas no se correlacionan con la capaciad de esfuerzo o los cambios comentados.
• Recomendaciones• Actividad física dinámica: caminar, marcha,
jogging, ciclismo, natación, esquí, golf.• Siempre por debajo del umbral de disnea
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Estenosis mitral moderada• Recomendaciones deportivas
– EM ligera en FA, EM moderada sinusal o en FA y PSAP en reposo o ejercicio <50 mmHg:
• Bajo o moderado componente estático• Bajo o moderado componente dinámico
– IA, IB, IIA y IIB
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Estenosis mitral moderada• Recomendaciones deportivas
– EM ligera en sinusal o FA pero con PSAP >50mmHg y <80mmHg
• Bajo o moderado componente estático• Bajo componente estático
– IA y IIA
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Estenosis mitral moderada• Recomendaciones deportivas
– EM grave en sinusal o FA con PSAP >80mmHg en ejercicio
• Ningún deporte competitivo
– Cualquier grado de estenosis pero anticoagulado
• Contraindicado deportes de competencia• Deportes de baja intensidad no de contacto físico
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Estenosis aórtica• Graves <1cm
– Obstrucción a la salida del flujo– Incrementado el gradiente transvalvular– Incremento de la presión sistólica del VI– Hipertrofia, alteración de la distensibilidad e
incremento de la D2VI y del consumo miocárdico de óxígeno.
• Intolerancia al ejercicio
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Estenosis aórtica• En fase de dilatación
– Incremento de volumenestelesistólico/diastólico
– Disminución de la FE– Aumento de la presión diastólica– Disminución de la presión sistólica, del
gradiente transaórtico y del gasto cardiaco.
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Estenosis aórtica• Moderada a grave
– Se mantiene el gasto cardiaco en ejercicio incrementando el gradiente transvalvular = síntomas
• Angina: por incremento del VO2 en VI hipertrófico y con hipoperfusión subendicárdica hasta infartos con coronarias sin lesiones.
• Síncope y mareos: por vasodilatación periférica y falta de incremento del gasto cardiaco. Estimulación de receptores miocárdicos por las altas presiones
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Estenosis aórtica• Actividad física
– Dependera de la evolución– Ejercicio moderado, dinámico, no extenuante con
FC<120 o menor a aquella donde inician síntomas
• Deportes– EAo ligera, participación en todos los deportes.– EAo ligera/moderada asintomático participar a nivel
competitivo en deportes de baja intensidad (IA). Casos seleccionados en IA, IB, IIA y IIB.
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INCIChEstenosis aórtica• Deportes
– EAo ligera/moderada con ESV o EV frecuentes solo en deportes IA.
– EAo grave asintomática o EAo moderada sintomática no pueden participar.
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Estenosis tricuspidea• Deportes
– Sin limitación para todo tipo de deporte.
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Insuficiencias• Aórtica y mitral
– Síntomas determinados por la velocidad de instauración
• Agudas y graves– Contraindicada la actividad- cirugía
• Crónicas de larga eovlución– Seguimiento
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Insuficiencia Mitral• Aumento progresivo y lento del volumen de
AI sin aumento significativo de la presión auricular ni la pulmonar.
• Hasta la FA o falla ventricular .• Incremento del volumen diastólico por
reomodelación del VI sin incremento de la presión ventricular en estapas iniciales con FE normal y eyección hiperdinámica.
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INCIChInsuficiencia Mitral• Dilatación descompensada: disminuye FE y
aumenta volumen telesistólico.• Inicialmente el GC es nomral en reposo y
esfuerzo, pero al final con la FA el gasto disminuye y no incrementa adecuadamente con el esfuerzo.
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Insuficiencia Mitral• Actividad física
– Siempre de nivel moderado• Deportes
– Ritmo sinusal con FE conservada. Cualquier deporte
– Sinusal o FA, con FE normal en reposo y igeramente dilatados en IA,IB,IIA y IIB.
– VI dilatado y disfunción sistólica o anticoagulados no participan.
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Insuficiencia Tricuspidea• La funcional secundaria a patologia izquierda,
dará la pauta sintomática el daño izquierdo.• Las IT aisladas (ausencia de VT o rupturas
espontáneas) toleran adecuadamente la actividad por largos años. – No se contraindican deportes en estos pacientes.– Para competencia se requiere solo ausencia de HAP,
VD de tamaño normal y presión de AD menor de 20mmHg.
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Insuficiencia Aórtica• Aguda• Crónica
– Buena tolerancia a la actividad física, se recomienda la moderada.
– Pocos llegan a la IC por IAo antes de cirugía.
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Insuficiencia Aórtica• Deportes• IAo lig a moderada, con VI normal o
ligeramente dilatado– IA, IB, IC, IIA, IIB, IIC
• IAo ligera con arritmias ventriculares en reposo– IAo grave o moderada sintomatica no participa– IAo con dilatación de raíz Ao no participa.
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Enfermedad Pulmonar• HAP
– Leve. Todo tipo de ejercicio y deporte.– Moderada (>40mmHg) a grave: contraindicado
el deporte• PSAP >40mmHg:
– Actividad física poco intensa: aceptada / Intensa: Prohibia. – Deporte de competencia intenso: en PE normal permitido /
Intenso: Prohibido– Eisenmenger: prohibida la actividad física.
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INCIChGuias inglesas• Poca evidencia de la eficacia de la RHC en
valvulopatas postcirugia.• Un estudio pequeño, no aleatorizado no
mostro mejoría pre y postRHC en pc posoperados.
• J Cardiopul Rehab 1995;15-424.
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INCIChGuias Australianas
• Todos los pacientes con enfermedad cardiaca o vascular pueden iniciar programas de RHC, educación, consejo e intervención en conductas (nivel de evidencia 4).
• Pc con otras cardiopatias incluyendo valvulopatías deben ingresar a RHC pues existe poca duda sobre el beneficio del ejercicio.
• Best practice guidelines for cardiac rehabilitation and secundary prevention. 1999
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Guias Australianas• Nutrición
– Líquidos• Medicamentos
– Digoxina– Anticoagulación
• Apoyo psicológico– Familia, duelo de la enfermedad
• Ejercicio • Actividad física orientada – reintregración a la sociedad• Factores de riesgo
• Best practice guidelines for cardiac rehabilitation and secundary prevention. 1999
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